DR. GUSTAVO ROMERO HANY
Pediatra Gastroenterólogo
Barranquilla - 2010
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
Buda (563 a.C. – 483 a.C)
“No creas en lo que has oído. No creas en la tradición porque provenga
de muchas generaciones.No creas en nada de lo que se ha hablado muchas
veces.No creas en algo porque haya sido escrito por algún
viejo sabio.No creas en las conjeturas.
No creas en la autoridad, en los maestros o en los ancianos.
Cuando hayas observado y analizado detenidamente una cosa,
que esté de acuerdo con la razón y beneficie a uno y a otros,
entonces acéptala y vive conforme a ella”.
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DEFINICIÓN DISCORDANCIA UNIVERSAL
SÍNDROME vs. ENFERMEDAD
COMPONENTES EN LA DEFINICIÓN:
¿Cuál es el número (Por día) y las consistencias de las evacuaciones que definen a la diarrea?
¿Cuál es el lapso, o sea el número mínimo de días sin enfermedad después de un día con diarrea, que debe transcurrir para establecer que el siguiente es un nuevo episodio diarreico?
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EDAY AGENTES
BIOTERAPEUTICOS“Conceptos y Reflexiones
Semiológicas”
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DIARREA
DEFINICION:EL AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y
VOLUMEN CON DISMINUCIÓN DE LA CONSISTENCIA DE LAS HECES FECALES
EL AUMENTO DEL GASTO FECAL, CALCULADO COMO NORMAL A NIVELES SUPERIORES A 2 a 4 gr./Kg./Hr
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EDA DEFINICION
CONCEPTO MODERNO Y FISIOLÓGICO
EL PESO DE LAS HECES ES SUPERIOR A LOS 200 GRAMOS POR DIA
CONTENIDO ACUOSO POR ENCIMA DE 70%
LA FRECUENCIA DE EVACUACIÓN ES SUPERIOR A TRES VECES POR DIA DURANTE MAS DE DOS O TRES DÍAS
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DIARREASREFLEXIONES
SEMIOLÓGICASIMPORTANTE: EL VALOR DE LA HISTORIA CLÍNICA.
LA LESIÓN DEL TUBO DIGESTIVO PUEDE SER SUGERIDO POR LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS EVACUACIONES.
LA LOCALIZACIÓN Y EL TIPO DE DOLOR ABDOMINAL.
ES ÚTIL DETERMINAR LA CANTIDAD DE HECES EVACUADAS.
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TIPOS DE DIARREAS
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TIPOS DE DIARREAS
EVACUACIONES DE MAYOR CUANTÍA:
INTESTINO DELGADO O COLON PROXIMAL. MÁS AUN SI SE ACOMPAÑA DE DOLOR PERIUMBILICAL
DE MENOR CUANTÍA:
CON MOCO O COMO SUSTANCIA GELATINOSA, CON DOLORES EN CUADRANTES INFERIORES , CON TENESMO , SE PUEDE PENSAR EN COLON DISTAL
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REFLEXIONES SEMIOLÓGICAS
OTRAS CARACTERÍSTICAS :
EVACUACIONES ABUNDANTES, COLOR PÁLIDO, MUY FÉTIDAS, LIBRES DE SANGRE Y CON PARTÍCULAS DE ALIMENTOS SIN DIGERIR. INDICAN CLARAMENTE UN ORIGEN DEL INTESTINO DELGADO
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DIARREAS
EL PASO DE LAS EVACUACIONES SANGUINOLENTAS, PUEDEN ORIENTAR A LA CAUSA POSIBLE DE LA DIARREA, COMO UNA “INFLAMATORIA Y / O INFECCIOSA” O TAMBIÉN LA PRESENCIA DE PUS
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DIARREAS LAS EVACUACIONES DIARREICAS
ABUNDANTES CON AYUNO, NOS INCLINAN A UNA DIARREA SECRETORA
LA PRESENCIA DE “GRASA” NOS SUGIERE UNA MALA ABSORCIÓN?
LA DIARREA CON FLATOS Y “PAÑALITIS” NOS SUGIERE UNA INTOLERANCIA A LOS AZUCARES
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DIARREAS
SIN OLOR FÉTIDO, PERO CON SANGRE EN LA DIARREA, PUEDE HACER PENSAR EN SHIGELLA
HECES VERDOSAS Y MUY FÉTIDAS SE ASOCIAN CON SALMONELLA Y EN LOS NIÑOS MAYORCITOS CON E. COLI
LAS HECES DIARREICAS CON MOCO Y SANGRE NO FÉTIDAS HACE PENSAR EN INTESTINO IRRITABLE
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DIARREASHAY QUE TENER EN CUENTA SIEMPRE
QUE EL RECIÉN NACIDO TIENE HECES
FRECUENTEMENTE “DIARREICAS” ,
ABUNDANTES BLANDAS
O “AGUADAS” CON GRUMOS ,
MÁS QUE NADA EN LOS PRIMEROS DÍAS Y MÁS AUN SI SOLO SE ALIMENTA DE LA LECHE DEL SENO MATERNO. Y SON: “NORMALES”
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DIARREAS
EN NIÑOS LACTANTES MENORES
DIARREAS ACUOSAS, ACOMPAÑADAS DE VÓMITOS, MUCHAS VECES FIEBRE Y ATAQUE AL ESTADO GENERAL MUY RÁPIDAMENTE PROGRESIVA, HAY QUE PENSAR EN …
ROTAVIRUS
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DIARREASMecanismos de Proteccion
Intestinal1. NO ESPECIFICOS:a. Mucopolisacaridos:• Glucoproteinas-Mucinas>Adherencias
Enteropatogenas
b. Flora bacteriana:• Bacterias Anaerobicas del
Colon>Interferenciasc. Factores solubles:• Lactoferrina-Lisozimas-
Peroxidasas>Bactericidas
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DIARREASMecanismos de Proteccion
Intestinald. Componentes Celulares:• Macrofagos-Linfocitos citotoxicos-PIV
(polipeptidos intestinal vasoactivo)
e. Celulas Cebadas: I. Delgado y Grueso• Histamina (Motilina-Pentagastrina)
f. Anticuerpos biliares:• La colecistocinina (estimulo alimentario
duodenal)........Vesicula Biliar........IgA
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DIARREASMecanismos de Proteccion
Intestinal2. ESPECIFICOS.a. Anticuerpos IgA dimericos en secrecionesb. Inmunoglobulinas IgM, IgG, IgEc. Linfocitos Td. Macrófagos Activadose. Células Citotoxicas y antìgenos
específicosf. Citocinas, Interleucinas: 1,3,7.
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DIARREASAgentes Bacterianos-
Enterobacterias1. Origen y sitio de infección endógeno
(luz Intestinal)• Shiguella-Vibrio-Campilobacter-Helicobacter2. Dentro y fuera de luz Intestinal• Eschericia-Salmonella3. Fuera del Intestino• Kleibsella-Enterobacter-Serratia-Proteus-
Pseudomonas-Providencia-Bordetella4. Enterobacterias OPORTUNISTAS
NOSOCOMIALES:• Post Qx- Inmunodeprimidos
(citrobacter-Edwarsella-Hafnia-Morganella-Providencia)
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DIARREA
• CONCEPTO DE DAÑO ENTERICO BACTERIANO
1. Visión Integral de Agentes Participantes
2. Visión Incluyente (Virus, Bacterias, Protozoos, Helmintos, Hongos, etc)
3. El estudio único bacteriano TRUNCA el Dx final
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DIARREA
• TIPOS DE ENTERITIS BACTERIANAS.1. Enteritis entero hemorrágica• E. Coli O 157:H 7 (Verotoxina I,II)
(Heces Hemorrágicas-SIN LEUCOCITOS)(SUH-PT)-Generalmente afebrilesDx Diferencial: E.coli Enteroinvasiva y campilobacter.
2. Enteritis entero toxigénicas• E. Coli O6, 8, 15, 20, 25, 27, 60, 78, 114, 128ac, 148, 153,
159, y 167, Vibrio, Clostridium y Staphylococcus.(DIARREA DEL VIAJERO-LACTANTES-CÓLERA-I. ALIMENTARIA)
• Diarrea acuosa profusa sin moco o sangre • Vómitos abundantes, cólicos, postración, DHT y ácidosis• Afebriles o febrículas.
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DIARREA
• TÍPOS DE ENTERITIS BACTERIANAS3. Enteritis enteroinvasora:• E. Coli O 29, 112, 124, 136, 143, 144• SHYGELLA • Caracteristicas: Alta frecuencia, cólicos intensos, malestar
general y FIEBREDIARREA SANGUINOLENTA, MUCOSA, TENESMO Y PUJO.ABUNDANTES LEUCOCITOS
4. Enteritis enteropatogena:• Escherichia más antíguas (055, 86, 11, 119, 125, 126,
127, 142)Lactantes- salacunas- epidemias en lactantes menores
• Evacuaciones abundantes acuosas, con moco, DHT, FIEBRE
• Formulas de leche, destete y contaminación• LACTANCIA MATERNA, sufren poco este típo de enteritis5. Enteritis entero agregativa:• Ecoli (toxina termoestable.
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Proteínas VP7 y VP4 : Inmunidad protectora
Circulan 10 diferentes tipos antigénicos VP7 y 9 VP4.
P1A[8]G1, P1B[4]G2,
P1A[8]G3, P1A[8]G4
Las proteínas de la cápside externa confieren inmunidad
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IMPACTO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL MUNDO
Junto con las infecciones respiratorias representan la causa más frecuente de infección en lactantes provenientes de países en desarrollo (~1 billón de episodios al año)
Causa aproximadamente de 3 – 3.5 millones de muertes al año
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Bacteria
Desconocido Rotavirus
Calicivirus
Rotavirus
Escherichia coli
Parásitos
Otrasbacterias
Países DesarrolladosPaíses Desarrollados
Adenovirus
CalicivirusAstrovirus
AdenovirusAstrovirus
Desconocido
Países en vías de desarrolloPaíses en vías de desarrollo
DISTRIBUCIÓN DE PATÓGENOS CAUSANTES DE GASTROENTERITIS
INFANTIL
Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.
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EPIDEMIOLOGIA EN EL MUNDO
EPIDEMIOLOGIA EN EL MUNDO
Rotavirus es el patógeno más común de diarrea en el mundo.1
Globalmente causa más de 125 millones de casos de diarrea infantil.2
440,000 muertes por año, principalmente en países en desarrollo.3
Cada minuto muere un niño debido a Rotavirus en el mundo1Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561–570;2Linhares and Bresee, Pan Am J Public Health 2000 8(5) 305–331;3Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572
Distribución global estimada de 440,000 muertes anuales en niños <5 años de edad causadas por diarrea por rotavirus 3
1 punto = 1000 muertes
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INFECCIÓN POR ROTAVIRUS EN NIÑOS PEQUEÑOS
Para la edad de 5 años
casi todos los niños tienen la infección
1 de 5 visitará una clínica
1 de 65 será hospitalizado
1 de 293 morirá 440.000 muertes anuales, 13.000 en
América Latina Cada minuto, un niño muere debido
a Rotavirus . En América Latina cada 3 min.
Enfermedad “Democrática”, afecta a todas las clases socioeconómicas
Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572
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PATOGÉNESIS
Rotavirus se adhieren al
epitelio del tracto GI (mucosa
yeyunal)
Produce daño a las microvellosidades
apicales
**
Expresa una Enterotoxina
viral la “NSP4”
Produce una Activación del
sistema nervioso entérico
Zuckerman A et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. London: John Wiley & Sons; 990:182.
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FISIOPATOLOGÍA DE LA GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS
Acidosis metabólica
Secreción de aguaY electrolitos
Diarrea osmótica
Alteración de actividad de
disacaridasas
Mala absorción dehidratos de carbono
Pérdida de agua yelectrolitos
Disminución deabsorción agua
y electrolitos
NSP4, unaenterotoxina?
Infección de célulasaplicales intestinales
Ingestion de virus
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RESUMEN EPIDEMIOLOGIA
Rotavirus está presente en el 95% de niños afectados por Diarrea a los 3–5 años de edad
Rotavirus es la causa más común de hospitalización por vómito y diarrea
Rotavirus en países en desarrollo y desarrollados
Incidencia similar
Edad de infección – menor en países en desarrollo
Enfermedad temporal en la mayoría de los climas templados - todo el año
en los países tropicales
Costo – alto en los países desarrollados
Tipos antigénicos – Nuevos tipos emergen con más frecuencia en los
países en desarrollo
Mortalidad – mayor en los países en vías desarrollo
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DIARREAReflexiones Semiólogicas en el
apoyo Dx:1. HISTORIA CLINICA COMPLETA.• Antecedentes epidemiológicos, clínicay examen físico
(estado de hidratacion, signos vitales, neurológico, general y nutricional)
• Hábitos alimentarios (patrones normales previos a la diarrea)
• Patron y características de las evacuaciones (olor, color, volumen, consistencia, moco o sangre)
• Edad del paciente (primario o secundario (otitis, sepsis, neumonias, meningitis, IVU.....aumentan peristalsis....evacuaciones líquidas) CONTENIDO DE AGUA DE ACUERDO A LA EDAD......RAPIDEZ EN LA DHT.
2. LABORATORIOS• Enterocolitis......leucocitos > a 5 x C (PMN)- moco-pus o
sangre• Enteritis............leucocitos < a 5 x C –líquidas sin moco o
sangre• CALIDAD DE LA MUESTRA (tiempo de recoleccion –
estudio)si es por hisopado de algodon – esteril que no sea del esfinter anal sino del recto.
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DIARREAReflexiones semiológicas en el
apoyo Dx• LABORATORIOS• COPROSCOPICO:
- examen en fresco- recuento diferencial de leucocitos- tincion de gram- prueba de latex para rotavirus- pH de materia fecal- azucares reductores (mayor a 0.5%)- sangre oculta
• COPROCULTIVO: alto valor de orientacion la presencia de leucocitos mayores de 5 por campo y predominio de PMN mucho mas importante que la presencia de sangre y moco........Salmonella, Shigella y Campilobacter
• Sangre oculta: enterocolitis > enteritis• pH < o igual a 5: enteritis > enterocolitis• Azucares reductores > 50%: enterocolitis > enteritis
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ESTRATEGIAS POTENCIALES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
MEJORAR LA HIGIENE - NO ES SUFICIENTE MEJORAR LA NUTRICIÓN - DISMINUYE LA SEVERIDAD
- IMPACTO MENOR EN INCIDENCIA ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO
- DISMINUYE LA SEVERIDAD E INCIDENCIA
- POSPONE LOS ATAQUES INICIALES
TERAPIA ORS - MEDIDA TERAPÉUTICA IMPORTANTE
- NO HAY IMPACTO EN LA INCIDENCIA
PROBIOTICOS-AGENTES BIOTERAPEUTICOS
VACUNA - MAYOR PRIORIDAD PARA OMS
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PREVENCIÓN PREVENCIÓN
ALIMENTACIÓN AL SENO
MATERNO
DESINFECCIÓN REGULAR DE
ÁREAS DE JUEGO Y JUGUETES
LAVADO DE MANOS
FRECUENTE
PRÁCTICAS DE HIGIENE
RIGUROSAS EN SALAS DE
HOSPITAL
VACUNA CONTRA ROTAVIRUS
MEDIDAS DE
PREVENCIÓN:
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TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA EDA VIRAL
LA TERAPIA SE FUNDAMENTA EN MANTENER UNA ADECUADA HIDRATACIÓN:
1. TERAPIAS DE HIDRATACIÓN ORAL
2. FALLA EN LA HIDRATACIÓN ORAL-DESHIDRATACIÓN SEVERA
A. TERAPIA DE HIDRATACION ENDOVENOSA
3. REALIMENTACION PRECOZ.
4. OCASIONALMENTE SE REQUIERE DE FÓRMULAS SIN LACTOSA
5. NO EXISTE UN TRATAMIENTO ANTIVIRAL EFECTIVO.
6. UTILIDAD CON LOS “PROBIÓTICOS – AGENTES BIOTERAPEUTICOS”.
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SOLUCIONES USADAS PARA HIDRATAR
CHO
g/dl
Na+mEq/
L
K+mEq/
L
Cl-mEq/
L
BasemEq/
L
mOsm/
Kg
OMS/Unicef 2.0 45 20 80 30 310Pedialyte 45
2.5 45 20 35 30 250
Coca-Cola 10.9
4.3 0.1 - 13.4 656
Ginger ale 9.0 3.5 0.1 - 3.6 565Gatorade 5.9 21 2.5 17 - 377Jugo Manzana
11.9
0.4 26 - - 700
Leche 4.9 22 36 28 30 260Caldo pollo - 250 8 240 - 500
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Durante la hidratación se debe continuar con la lactancia
materna?
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SRO (–•–)Seno + SRO (--•--)
Day 1Day 1 Day 2Day 2
11 22 33 44 55 66 77 88
Volumen deposiciones (ml/kg/6 horas)
Volumen deposiciones (ml/kg/6 horas)
2828
2626
2424
2222
2020
1818
1616
1414
1212
1010
88
66
44
22
• Menor número de deposiciones: 17.4 vs 12.1 (p<0.05)
• Menor SRO requerido para rehidratación (p<0.05)
Khin MU. Effect of clinical outcome of breast feeding during acute diarrhea. Br Med J 1985;290.
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Qué fórmula láctea se debe emplear?
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Moderate / severedehydration
Moderate / severedehydration
Mild dehydration
Mild dehydration
Study (Reference number)Study (Reference number)
55 66 77 99 1010 1111 1212 1313 1515 1717
100100
1010
11
00
Rela
tive r
isk
Rela
tive r
isk 4.94.9
7.07.0
3.83.8 3.53.5
1.81.82.42.4 1.01.0
0.70.7
0.80.80.50.5
2.62.6
1.01.02.12.1
Su
bg
rou
pS
ub
gro
up
Su
bg
rou
pS
ub
gro
up
AII
AII
Brown KH. Use of non human milks in the dietary managment of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93
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RIESGOS RELATIVOS DE UN TRATAMIENTO FALLIDO CON LA LACTOSA VS. UN TRATAMIENTO SIN LACTOSA INICIANDO UNA SEVERA DHT.
Fórmulas con o sin Lactosa
• Falla en Tto < 1985: F(+) 22% vs F(-) 12% p<0.001
• Falla en Tto > 1985: F(+) 13% vs F(-) 15% NS• Falla en Tto: no diluída 16% vs diluida 12%
p=0.05• Falla en Tto: no diluída 14% vs diluída 12% NS• No diluída: ganan más peso 0.25 DS Lo que contribuye a la reducción del volumen fecal es
introducción de sólidos y no la fórmula sin lactosa. Es inecesario diluir la leche durante la realimentación Usar fórmulas sin lactosa en intolerancia comprobada
Brown KH. Use of non human milks in the dietary managment of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93
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EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA ES LA PREVENCION• Primero hidrate diariamente• Continúe la leche materna• No cambie la leche del niño• Reinicie sólidos tempranamente• Higiene y vacunación• Red de acueducto y alcantarillado• Evitar sobretratamiento y
manipulación
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“LA SOLA MEDIDA DE DAR AGUA POTABLE Y LECHE LIMPIA SALVABA MAS VIDAS QUE LA MEDICINA CURATIVA INDIVIDUAL, QUE ERA LA UNICA QUE QUERIAN PRACTICAR LA MAYORIA DE SUS COLEGAS, EN PARTE POR ENRIQUECERSE Y EN PARTE PARA AUMENTAR SU PRESTIGIO DE MAGOS DE LA TRIBU”.
“LA SOLA MEDIDA DE DAR AGUA POTABLE Y LECHE LIMPIA SALVABA MAS VIDAS QUE LA MEDICINA CURATIVA INDIVIDUAL, QUE ERA LA UNICA QUE QUERIAN PRACTICAR LA MAYORIA DE SUS COLEGAS, EN PARTE POR ENRIQUECERSE Y EN PARTE PARA AUMENTAR SU PRESTIGIO DE MAGOS DE LA TRIBU”.
Héctor Abad Faciolince
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AGENTES BIOTERAPEUTICOS
ALTERNATIVA?
BOOM?
REALIDAD?
COMERCIO?
ESTUDIOS?
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EVENTOS HISTORICOS • 2010 CONGRESO ASOMEGA• 150.000 años AC homo sapiens• 0.5 millón de años AC Invento de la
alfarería• 0.8 millón de años AC Dominio del
fuego• 1.5 millón de años AC Fermentación
acidoláctica• 2 millón de años AC Hominis erectus• 2.5 millón de años AC Herramientas de
piedra• 7 millón de años AC Hominus se
separa del mono
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FLORA BACTERIANA NORMAL
UN JUGADOR CLAVE EN LA HOMEOSTASIS INTESTINAL
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FLORA INTESTINAL HUMANA NORMAL
300 – 500 ESPECIES DE BACTERIAS DISTINTAS
CÉLULAS MICROBIANAS DEL INTESTINO SON 10 VECES SUPERIORES A LA CANTIDAD DE CÉLULAS DEL CUERPO HUMANO
ESTOMAGO E I. DELGADO – POCAS ESPECIES (ACIDO GÁSTRICO Y BILIS – ACTIVIDAD MOTORA PROPULSIVA HACIA EL EXTREMO ILEAL – BAJA COLONIZACIÓN
INTESTINO GRUESO: CONCENTRACIONES ELEVADAS DE MICROORGANISMO (10
11
-
1012
CÉLULAS/GRAMOS DE CONTENIDO LUMINAL)
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COMPOSICIÓN DE LA FLORA INTESTINAL
LA COLONIZACIÓN DEL I. HUMANO COMIENZA INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL NACIMIENTOFACTORES:
TIPO DE PARTO (NATURAL O CESÁREA) TIPO DE ALIMENTACIÓN (NATURAL O
ARTIFICIAL) PAÍS: DESARROLLADO O EN DESARROLLO TIPO DE FLORA DE LA SALA DE
NACIMIENTO
FLORA INTESTINAL NORMAL
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FLORA INTESTINAL NORMAL
ANAEROBIAS:
BACTEROIDESBIFIDOBACTERIUMEUBACTERIUMCLOSTRIDIUMPEPTOCOCUSPEPTOSTRETOCOCU
SRUMINOCOCCUS
AERÓBICAS:
ESCHERICHIAENTEROBACTERENTEROCOCCUSKLEBSIELLALACTOBACILLUSPROTEUSBACILLUS
GÉRMENES
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PRINCIPALES FUNCIONES DE LA FLORA INTESTINAL
METABÓLICAS
FERMENTACIÓN DE LOS RESIDUOS ALIMENTARIOS NO DIGERIDOS Y MOCO ENDÓGENO: RECUPERACIÓN DE ENERGÍA EN FORMA DE ÁCIDOS GRASOS DE CADENA CORTA, PRODUCCIÓN DE VITAMINA K, ABSORCIÓN DE IONES
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PRINCIPALES FUNCIONES DE LA FLORA INTESTINAL
TRÓFICAS
CONTROL DE LA PROLIFERACIÓN Y DIFERENCIACIÓN DE CÉLULAS EPITELIALES; DESARROLLO Y HOMEOSTASIS DEL SISTEMA INMUNITARIO. SCFA (BUTIRATO) NEOPLASIAS.
INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN. DENSIDAD DE CÉLULAS LINFOIDES, Ig.
RECEPTOR TIPO PEAJE
PROTECTORAS
PROTECCIÓN CONTRA PATÓGENOS (EL EFECTO BARRERA). BACTERIAS OPORTUNISTAS MECANISMOS:
1.ADHESIÓN2.NUTRIENTES3.BACTERIOCINAS
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Un sistema intestinal
confiable es más
importante para el
hombre que
cualquier cantidad de
cerebros!
Un sistema intestinal
confiable es más
importante para el
hombre que
cualquier cantidad de
cerebros! Josh Billings 1875
Josh Billings 1875
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‘Todos lo animales son iguales, pero algunos son más iguales que otros’George Orwell
Todos los probióticos parecen iguales, pero algunas cepas son más iguales que otras
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
DEFINICIÓN:INGREDIENTE ALIMENTICIO NO DIGERIBLE QUE INFLUYE POSITIVAMENTE EN EL BIENESTAR DEL HUÉSPED POR ESTIMULACIÓN SELECTIVA DEL CRECIMIENTO DE LA ACTIVIDAD DE UN GRUPO DE BACTERIAS EN EL COLON O POR OTRAS SITUACIONES
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NATURAL
Vegetales Frutas
Cebolla, Alcachofa, Ajo, Puerro
Plátano
Industria azucarera (oligosacaridos)
Alimentos Dieteticos y de Mascotas
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIÓTICOS
MICROORGANISMO NO PATÓGENO RESISTENTE A LA DIGESTIÓN NORMAL, QUE AL LLEGAR AL COLON EN FORMA VIABLE, DONDE TIENE UN EFECTO PROMOTOR DE LA SALUD DEL HUÉSPED
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
CARACTERÍSTICAS DE LOS PROBIÓTICOS
• Propiedades no Patógenas
• Resistencia a Productos tecnológicos
• Viabilidad en Productos Comerciales
• Estable en secreciones gástricas y biliares
• Adherencia al epitelio intestinal
• Producción de sustancias antimicrobianas
• Influir en las actividades metabólicas
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
INCONVENIENTES
DEPOSITOS DE FRIO
VIDA MEDIA LIMITADA
NUMERO DE MICROORGANISMOS BAJA
INGESTA TERAPÉUTICA POSITIVA SI SE HACE
EN GRANDES CANTIDADES
NO RESISTENTES A LOS ACIDOS GASTRICOS
Y BILIAR
NO RESISTEN ATBS
PROBIÓTICOS NATURALES
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CONCLUSIÓN
SE INTERVIENE EN EL DESARROLLO DE LA FLORA INTESTINAL NO SIGNIFICA TENER EFICACIA TERAPÉUTICA
PROBIÓTICOS COMERCIALIZADOS
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EL ROL DE LOS PROBIÓTICOS – PREBIÓTICOS – SIMBIÓTICOS EN GASTROENTEROLOGÍA INFANTIL
PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA
BIOTERAPEUTICAMETCHNIKOV (1980) PREMIO NOBEL
DEFINICIÓN: “MICROORGANISMOS QUE TIENEN UN EFECTO TERAPÉUTICO DEMOSTRADO, SON MEDICAMENTOS O FORMAS, QUE TIENEN EFICACIA DEMOSTRADA” (GUARNER EN 1.998)
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ACTIVIDADES DE AGENTES BIOTERAPEUTICOS BACTERIANOS
ESTIMULA A LAS BIFIDO BACTERIAS. PROTEGE CONTRA COLONIZACIÓN DE MICROORGANISMOS
PATÓGENOS. LIMITA LA TRASLOCACIÓN BACTERIANA. MEJORA TRANSITO INTESTINAL. MEJORA EL CICLO ENTERO HEPÁTICO. MEJORA LA DEGRADACIÓN DEL C.H. NO DIGERIBLE. DISMINUYE LA FLATULENCIA, DOLOR Y DIARREA. AUMENTA LA SÍNTESIS DE VITAMINA B Y ENZIMAS DIGESTIVAS. ESTIMULA LAS DEFENSAS INMUNOLÓGICAS. AUMENTA LA IGA SECRETORIAS.
PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EL ROL DE LOS PROBIÓTICOS – PREBIÓTICOS – SIMBIÓTICOS EN GASTROENTEROLOGÍA INFANTIL
* SOLO SE CONOCE UN AGENTE NO BACTERIANO
- LEVADURA SACCHAROMYCES BOULARDII
(S. CEREVISIAE)
BIOTERAPIA NO BACTERIANA
PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
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AGENTES BIOTERAPÉUTICOS
EFECTOS
AUMENTA LA LONGITUD Y EL PESO DEL INTESTINO
MEJORA LA ADAPTACIÓN FUNCIONAL DEL INTESTINO (YEYUNO E ILEON) A PROTEÍNA, SACAROSA GLUCOAMILASA Y AMINOPEPTIDASA
ESTIMULAN LAS ENZIMAS DE MADURACIÓN (LACTASA SACARASA MALTASA Y AMINOPEPTIDASA
INCREMENTA LA SECRECIÓN DE IGA (LUCHA CONTRA MICROORGANISMOS)
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
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Mecanismos de los Bioterapéuticos
Compite con bacterias patógenas
• - Nutrientes• - Receptores y adhesión a moléculasAcidificación del colon Producción de diferentes
factores• - vitaminas• - factores tróficos• - sustancias antimicrobianas• - producción de enzimas
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Immunomodulación• - Ig A Secretora• - Citoquinas Anti-inflamatoria
(IL-10, TGF beta)• - Reducción de la permeabilidad
intestinal• - Cascada inflamatoria mediada por
NFkB• - Interacción con células dendríticas
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS
META-ANALISIS DE McFarland 2006.(facultad de farmacia de la Universidad
de Washington). OBJETIVOS: a. Poblacion pediatricab. Eficacia de los probioticos en el
tratamiento y prevencion de la diarrea pediatrica con base en ensayos clinicos controlados y de asignacion aleatoria.
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PROBIOTICOS EN EDA - SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
TIPOS DE ESTUDIO: Revisión de la literatura disponible, estableciendo
criterios de inclusión.
EDAD: Pacientes menores de 18 años.
CONSIDERACIONES:1. 940 Citaciones (160 Pediátricas)2. De los 160 artículos 39 (24.4%)
cumplieron criterios de inclusión.
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PROBIOTICOS EN EDA - SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
3. De los 39 articulos, 5422 sujetos controlados
4. 41 tratamientos con probioticos analizados
5. Ninos hospitalizados 59%
Paises desarrollados : 69%Paises en via de desarrollo 31%
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1. Duración de la diarrea
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
-0,56-0,61
0,28
-0,44-0,61
-0,67-0,46
-0,75-0,47-0,6
-0,840
-1,37-1,06-1,1-0,91
-0,43-0,46
-0,3
-2 -1 0 1
1
Guandalini 2000Shomikova 1997Guarino 1997Isolauri 1991Isolauri 1994Kalla 1992Costa Ribeiro 2003Pant 1996Shomikova 1997Shomikova 1997Shomikova 1997Simakachom 2000Lee 2001Rosenfeldt 2002RosenfeldtChicoine 1973Pearce 1994Shamir 2005Global
A favor de los probioticos A favor del control
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
CONCLUSION
• # de ensayos = 18
• Se demostro reduccion significativa de la duracion de la diarrea vs controles.
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
2. Frecuencia de la diarrea despues de la falla del tratamiento
0,38
0,5
0,44
0,25
0,57
0,25
0,26
0,92
0,42
0 0,5 1 1,5 2
1
Raza 1995 LGG
Boulloche 1994 LALB
Cetina-Sauri 1994 SB
Chapoy 1995 SB
Chouraqui 1995 SB
Kurugol 2005 SB
Urganci 2001 SB
Guillot 1995 SB
Global
A favor de los probioticos A favor del control
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
CONCLUSION
• # de ensayos = 8
• Se concluyó que los probióticos reducen significativamente la frecuencia de la falla en el tratamiento vs controles.
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
3. Desarrollo de la diarrea al final del estudio
0,390,22
0,470,41
0,10,12
0,190,3
0,220,73
0,681,17
0,840,88
0,280,2
0 0,5 1 1,5
1
Szajewska 2001
Vanderhoof 1999
Oberhelman 1999
Mastretta 2002
Vaisanen 1998
Ruiz-Palacios 1999
Pedone 2000
Pancheva 2004
Erdeve 2004
Kotowska 2005
Seki 2003
Weizman 2005
Weizman 2005
Jirapinyo 2002
Saavedra 1994
Global
A favor de los probioticos A favor del control
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
CONCLUSION
• # de ensayos = 15
• Reducción significativa de la frecuencia de la diarrea vs controles
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006 PRUEBAS CONTROLADAS RANDOMIZADAS DE DIFERENTES
PROBIOTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA PEDIATRICA USANDO EL PORCENTAJE DE CURADOS COMO MEDIDA DE RESULTADO
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006PREVENCION DE DIARREA PEDIATRICA POR MEDIO DE
DIFERENTES PROBIOTICOS DE PRUEBAS CONTROLADAS RANDOMIZADAS
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
• CONCLUSION FINAL DEL ESTUDIO DE “McFARLAND“
• Los probioticos son seguros y efectivos en el tratamiento y prevencion de la diarrea pediatrica.
• Saccharomyces boulardii es efectivo en la reduccion de la duracion de la diarrea, normalizacion de la consistencia, frecuencia de las heces, acelera la recuperacion, reduciendo el riesgo de diarreas prolongadas.
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• Estudio doble ciego, aleatorio, controlado con placebo
• 130 niños, 3 meses a 3 años. Diarrea infecciosa aguda
• ORS + Saccharomyces Boulardii (600 mg/d)/placebo
Saccharomyces Boulardii En niños con diarrea agudaCetina-Sauri. Ann. Pediatr. Paris, 1994;41:397-400
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Cetina -1994
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
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0
25
50
75
100
48 h 96 h
012345678
0 1 2 3 4
p<0,01p<0,01
*p<0,05
NÚMERO DE DEPOSICIONES
PORCENTAJE DE RECUPERACIÓN
ORS + placebo ORS + S.
boulardii
*
**
Day
CETINA-SAURI G & al. Evaluación terapéutica de Saccharomyces boulardii en niños con diarrea agudaAnn Pediatr (Paris), 1994, 41 (6), p. 397-400
Saccharomyces boulardii en niños con diarrea agudaCetina-Sauri. Ann. Pediatr. Paris, 1994;41:397-400 Resultados
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Cetina - 1994
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PATÓGENOS
* : Entamoeba histolytica (6), Giardia lamblia (3), Cryptosporidium (2)
41,5
5,52,52
48,5
RotavirusParásitos*ShigellaSalmonellaDesconocido
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Kurugol - 2005
Efectos de S. boulardii en niños con diarrea aguda. Kurugol Z. Acta Paediatr 2005;94:44-7
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200 niños con 250 mg S. boulardii/placebo 5 díasdiarrea aguda
Boulardii Placebo Duración diarrea 4,7 5,5 días (p = 0,03)Duración estadía en hospital 2,9 3,9 días (p < 0,001)Diarrea persistente 1 4
200 niños con 250 mg S. boulardii/placebo 5 díasdiarrea aguda
Boulardii Placebo Duración diarrea 4,7 5,5 días (p = 0,03)Duración estadía en hospital 2,9 3,9 días (p < 0,001)Diarrea persistente 1 4
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Kurugol - 2005
Efectos de S. Boulardii en niños con diarrea aguda.Kurugol Z. Acta Paediatr 2005;94:44-7
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PAPEL DE UN PROBIOTICO (Saccharomyces Boulardii) en manejo y prevención de la
diarrea
•OBJETIVOS: Evaluar eficacia y seguridad en diarrea acuosa y su papel en la reduccion de la frecuencia de llos episodios diarreicos en los dos meses subsiguientes
PAPEL DE LOS PROBIÓTICOS (SACCHAROMYCES BOULARDII) EN EL TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA DIARREA.
A. G. BILLOO, MEMON Y MURTAZA (Pakistán-2006) World Journal gastroenterology
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
NUMEROS PROMEDIO DE DEPOSICIONES Y DURACION DE LA DIARREA
S. Boulardii Control Valor de P
# Promedio de deposiciones
reportado en d 0
9.5 8.8 0.37
# Promedio de deposiciones
reportado en d 3
2.8 4.4 0.01
# Promedio de deposiciones
reportado en d 6
1.6 3.3 0.001
Duracion de la
Diarrea 3.6 4.8 0.001
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
NUMEROS DE EPISODIOS DE DIARREA
S. Boulardii Control Valor de P
# De episodios al
mes 0.2 0.64 0.001
# De episodios a
los dos meses
0.32 0.56 0.04
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
INCREMENTO DE PESO
Grupo
% de promedio de
incremento de peso
Valor de P
% Incremento de peso al
mes
S. Boulardii 4.4
Control 4.2 0.902
% Incremento de peso a los
2 mes
S. Boulardii 9.9
Control 6.2 0.067
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
CONCLUSION DEL ESTUDIO DE BILLOO
• Sacchoramyce Boulardii reduce significativamente, la frecuencia y duracion de la diarrea aguda.
• La consistencia de las deposiciones tambien mejora . El farmaco fue bien tolerado
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Sacchoromyce Boulardii EN DIARREA AGUDA PEDIATRICA:
Estudio randomizado, placebo-control.Villarruel, martinez rubio;Universidad de salta Argentina.Ivan vandemplas Universidad de Bruselas, Belgica. 2006
• OBJETIVOS:
Evaluar eficacia del SB + ORS, en la disminucion de la duracion de la EDA en ninos menores de 2 años, ambulatorios.
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Villarruel - 2006
1.Duracion un año
# de pacientes: 100 ambulatoriosRango de edad: 3 a 24 mesesDuracion de la EDA menor de 7 diastipo de ensayo: Doble ciego, aleatorizado controlado con placebo.Tratamiento administrado: Placebo Vs SRO + SB, durante 6 dias# de pacientes analizados: 88 (44 placebo – 44SB)72 NINOS seguimiento durante un mes (37 placebo – 35 SB)
MATERIALES Y METODOS
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• Resultados:1. Duracion promedio de la diarrea:
SB = 4.7 DIASPLACEBO = 6.16 DIAS
2. Al cuarto dia:SB = 2.5 +- 1.4 deposiciones x dia.PLACEBO = 3.5 +- 1.8 deposiciones x dia.
3. Diarrea mayor a 7 diasSB = 3/44PLACEBO = 12/44
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Villarruel - 2006
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CONCLUSION
• Sacchoromyces Boulardii + ORS en cuidados ambulatorios en niños menores de 2 años con diarrea leve o moderada, disminuyo la duracion de la diarrea, acelero la recuperacion y redujo el riesgo de diarrea prolongada.
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Villarruel - 2006
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CONCLUSIONES DE ESTUDIOS REVISADOS SOBRE
SACCHOROMYCES BOULARDII
• Reduce significativamente la frecuencia y duracion de la diarrea aguda.
• mejora la consistencia en las deposiciones.
• Se destaca en la reducción de riesgo de falla del tratamiento.
• Reduce el riesgo de diarrea prolongada.
• Excelente perfil de seguridad.
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