Dra. Laura Rodríguez
Universidad Católica Argentina
Curso de Gerenciamiento Estratégico de Instituciones de Salud
Agenda
• Que sistemas de salud existen??
• Sistema de Salud Argentino
a) Obras Sociales Nacionales y Provinciales
b) INSSJP
c) Medicina Prepaga
d) Hosp. Público de Gestión Descentralizada
e) Prestadores Privados
f) Profesionales
Alternativas de Sistemas de Salud
CANADA EUROPA U.S.A.
Sistema Universal
Sistema de Seguridad Social
Sistema Privado
Modelos de Sistemas de Salud
Servicio Nacional de Salud
•Cobertura Universal•Financiado mediante Impuestos
•Proveedores Estatales
Seguro Social
•Cobertura Compulsiva (Empleo)•Financiado aportes y contribuciones de empleados
y empleadores.•Proveedores Estatales y Privados
Seguro Privado
•Cobertura Restritiva•Financiado mediante aporte individual o
aporte de empleadores•Proveedores Privados y Estatales
Modelos de Sistemas de Salud
Sistema de Salud Argentino
SubsectorSeguridad
Social
SubsectorPúblico
SubsectorPrivado
Mixto
Población según Cobertura
Fuente: SSS, Banco Mundial
30%
15%9%7%
39%
Obras SocialesNacionales
Obras SocialesPciales.
Pami
Prepagas
Sin coberturaexplícita
56%
44%
Prestadores públicos Prestadores privados
Capacidad Instalada
TotalSin
internaciónCon
internaciónCantidad de camas
Tamaño promedio
Prestadores públicos
7.767 6.493 1.274 81.885 64
Prestadores privados
10.078 8.040 1632 59.549 36
- Sin fin de lucro 891 802 89 8.500 95
- Con fin de lucro 9.187 7.258 1.543 51.049 33
Total 17.845 14.533 2.906 141.434 49
Capacidad Instalada Público - Privada
Camas 1.000 Hab.
Consultas Hab.
Internac. 100 Hab.
Cobertura c/O.S.
Grupo IV (Tucumán, Formosa, Sgo. Estero)
4,4 3,8 15,9 52,7
Grupo III (San Luis, Catamarca, Misiones, Chaco)
4,6 4,4 18,3 55,0
Grupo II (Córdoba, Bs. As., Mendoza, Sta. Fe)
4,1 5,0 13,0 62,9
Grupo I (Ciudad
de Bs. As. Tierra del Fuego, Neuquén, La Pampa)
6,6 11,3 28,0 74,6
Fuente: Financiamiento del sistema de Salud en Arg., PRESS-PROS
ESCENARIO ARGENTINO
Seguridad Social
Nacional
Obras Sociales SindicalesObras Sociales de Dirección
INSSJP
Provincial
Obras Sociales del personal
los 24 estados provinciales
Tipo de beneficiario Cantidad TotalRelacion de Dependencia 9,931,468
Empleado de Monotributista 87,162
Jubilado 3,392,511
Adherente 126,833
Monotributistas Autonomos 763,333
Empleado de Servicio Domestico 12,727
Total 14,314,034
Padrón de BeneficiariosPadrón de BeneficiariosDe Agentes Nacionales del Seguro de De Agentes Nacionales del Seguro de
SaludSalud
109
9585
64 61 57 56 56 55 54 50 50 49 48 47 46 45 42 42 4033 32
13%
11%11%
13%
10%
7%
12%12%11%
10%
11%10%
9%
11%
10%
8%9%
9%
8% 8% 8%
7%
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$ 20
$ 40
$ 60
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0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Obras Sociales ProvincialesObras Sociales ProvincialesFinanciaminetoFinanciamineto
Beneficiarios 6.000.000
OBRA SOCIAL PROVINCIANº DE
AFILIADOS
IOMA Buenos Aires 1.372.268
OSEP Catamarca 132.644
ObSBA C. de Buenos Aires 250.000
IPAM Córdoba 460.319
IOSCOR Corrientes 132.871
INSSSeP Chaco 189.071
SEROS Chubut 84.534
IOSPER Entre Ríos 240.000
IASEP Formosa 128.230
ISJ Jujuy 136.710
SEMPRE La Pampa 66.158
APOS La Rioja 117.500
OSEP Mendoza 306.000
IPSM Misiones 133.000
ISSN Neuquen 148.448
IPROSS Río Negro 127.814
IPS Salta 201.835
DOS San Juan 122.009
DOSEP San Luis 95.000
CSS Santa Cruz 97.989
IAPOS Santa Fe 463.826
IOSEP Santiago del Estero 156.335
IPAUSS Tierra del Fuego 33.969
IPSST Tucumán 285.494
TOTAL 5.482.024
LEY 23.660OBRAS SOCIALES
ABARCA A:
1. OBRAS SOCIALES SINDICALES (SIGNATARIAS DE CONVENIO COLECTIVO)
2. INSTITUTOS DE ADM. MIXTA(CREADOS POR LEYES DE LA NACION)
3. O.S. DE LA ADMINISTRACION CENTRALDEL ESTADO NACIONAL
4. O.S. DE EMPRESAS Y SOCIEDADES DEL ESTADO
5. O.S. DEL PERS. DE DIRECCION Y DE LAS ASOC.PROFESIONALES DE EMPRESARIOS
6. O.S. CONSTITUIDAS POR CONVENIOS CONEMPRESAS PRIVADAS
7. O.S. DEL PERSONAL CIVIL Y MILITAR DE LASFUERZAS ARMADAS, DE SEGURIDAD, ETC. Y LOS RETIRADOS Y JUBILADOS DEL MISMO AMBITO
LEY 23.660OBRAS SOCIALES
SON ENTIDADES DE DERECHO PUBLICO NO ESTATAL
“CUALQUIERA SEA EL ORIGEN Y NATURALEZA JCA.DE LAS O.S. SON SUJETOS DE DERECHO CON
TOTAL SEPARACION E INDEPENDENCIA DE OTRA PERSONA JCA.” art. 2
SUS RECURSOS DEBEN DESTINARSE
PRIORITARIAMENTE
A CUBRIR PRESTACIONES DE SALUD
TAMBIEN PODRAN BRINDAR OTRAS
PRESTACIONES SOCIALES
OBJETO DE LAS OBRAS SOCIALES
DOCUMENTACION QUE DEBEN PRESENTARANUALMENTE ANTE LA S.S.S.
1. PROGRAMA DE PRESTACIONES MEDICO-ASISTENCIALESPARA SUS BENEFICIARIOS
2. PRESUPUESTO DE GASTOS Y RECURSOS PARASU FUNCIONAMIENTO
3. MEMORIA Y BALANCE DEL PERIODO ANTERIOR
4. COPIA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIONESDE SALUD QUE CELEBREN
EL 80% DE SUS RECURSOS DEBERAN DESTINARSE COMO MINIMO A LOS
SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art. 5
DESTINARAN A SUS GASTOS ADMINISTRATIVOSHASTA UN 8% DE SUS RECURSOS
(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art.22
LAS O.S. DEBERAN INSCRIBIRSE EN UN
REGISTRO QUE FUNCIONARA
EN LA S.S.S.
ELLO SERA NECESARIO PARA APLICAR
LOS FONDOS PERCIBIDOS CON
DESTINO A LAS PRESTACIONES
DE SALUD
QUIENES SON LOS BENEFICIARIOS
1. LOS TRABAJADORES QUE PRESTEN SERVICIOS
EN RELACION DE DEPENDENCIA (GRUPO FLIAR)
2. LOS JUBILADOS Y PENSIONADOS NAC Y DE
LA MUNICIPALIDAD BS.AS.
3. LOS BENEFICIARIOS DE PRESTACIONES NO
CONTRIBUTIVAS NAC.
“LOS BENEFICIARIOS DEL INSSJP PODRAN OPTAR ENTREESTE Y CUALQUIER O.S.”
EL CARÁCTER DE BENEFICIARIO SUBSISTIRA HASTA:
1. DURANTE 3 MESES EN CASO DE EXTINCION DEL CONTRATO DE TRABAJO, SIN OBLIG.DE EFECTUAR APORTES
2. DURANTE 3 MESES EN CASO DE SUSPENSION SIN GOCEDE REMUNERACION
3. DURANTE 3 MESES LOS INTEGRANTES DEL GRUPO FLIAR.EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR SIN EFECTUAR APORTES. PASADO DICHO PLAZO PODRAN PERMANECERCUMPLIENDO CON LOS APORTES Y CONTRIB. DE LEY
APORTES Y CONTRIBUCIONES PARA ELSOSTENIMIENTO DE LAS O.S.
APORTESTRABAJADORES
3%
CONTRIBUCIONESEMPLEADOR
6%
SOLO PODRAN AUMENTARSE POR LEY
FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION
SALARIOS <1.000--- 10%SALARIOS> 1.000---15%
SALARIOS <1.000---15%SALARIOS >1.000---20%
Dec. 486/02
CAMBIOS FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION
Dec.281/04 $22 x Titular$20 x Benef. A cargo.
Aportes Insuficientes
F.S.R COMPENSA
Decreto 1901/06
Distribución de la automática por Riesgo
Edad Masculino Femenino
0 a 14 $ 22.- $ 22.-
15 a 49 $ 35.- $ 41.-
50 a 64 $ 41.- $ 41.-
65 en adelante $ 91.5.- $ 91.5.-
LA RUTA DEL DINERO
EMPLEADORES
PRESENTACIÓN Y PAGO DE
APORTES (3%) Y
CONTRIBUCIONES (6%)
AFIP
SSSSSS OBRA SOCIAL
APEPRESUP.
S.S.SF.S.R. GTO.
ADMIN.OTROSGTOS.
GTOS.MEDICOS
(80%)
LEY 23.661SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD
PROVEER AL OTORGAMIENTO DE PRESTACIONES
DE SALUD IGUALITARIAS, INTEGRALES Y
HUMANIZADAS, TENDIENTES A LA PROMOCION
PROTECCION, RECUPERACION Y REHABILITACION
DE LA SALUD, QUE RESPONDAN AL MEJOR NIVEL DE
CALIDAD DISPONIBLE, ELIMINANDO TODA
FORMA DE DISCRIMINACION
LEY 23.661SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD
SON AGENTES DEL SEGURO DE SALUD LAS
OBRAS SOCIALES NACIONALES CUALQUIERA SEA SU
DENOMINACION, LAS O.S. DE OTRAS JURISDICC.
Y DEMAS ENTIDADES QUE ADIHERAN AL SISTEMA,
LAS QUE DEBERAN ADECUAR SUS PRESTACIONES DE
SALUD A LA PRESENTE LEY Y A LA LEY DE O.S.
ADMINISTRACION DEL SEGURO
SERA LA SECRETARIA DE SALUD DE LA NACION
ANSSAL
ENTIDAD ESTATAL DE DERECHO PUBLICO, CON
PERSONALIDAD JCA. Y AUTARQUIA FINANCIERA
Y ADMINISTRATIVA
1996 SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD (S.S.S.)
LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE LOS
AGENTES DEL SEGURO
(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)
LOS AGENTES DEL SEGURO DEBERAN PRESENTAR
ANUALMENTE BALANCES, PROGRAMA DE
PRESTACIONES, CONTRATOS, ETC.
(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)
REGISTRO DE PRESTADORES
LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE PRESTADORES,
DONDE DEBERAN INSCRIBIRSE OBLIGATORIAMENTE
QUIENES CONTRATEN CON LOS AGENTES
(INDIVIDUAL – INSTITUCIONAL)
LAS PRESTACIONES DE SALUD GARANTIZADAS POR LA
PRESENTE LEY, QUE SEAN COMPROMETIDAS POR LOS
PRESTADORES SE CONSIDERAN SERVICIOS DE
ASISTENCIA SOCIAL DE INTERES PUBLICO
LA INTERRUPCION SIN CAUSA JUSTIFICADA SE
CONSIDERARA INFRACCION
HOSPITAL PÚBLICO DE AUTOGESTIÓN
AQUELLOS AGENTES QUE POSEAN COBERTURA
DE LA SEGURIDAD SOCIAL O PRIVADA DEBEN
PAGAR LAS PRESTACIONES QUE DEMANDEN EN
EL HOSPITAL PÚBLICO
OBJETIVOS:
1. PROMOVER ACCIONES TENDIENTES A INCREMENTARLOS PRESUPUESTOS HOSPITALARIOS
2. FOMENTAR LA GESTION EFICIENTE Y RACIONALDE SALUD
3. AUMENTAR EL COMPROMISO DEL PERSONALCON EL HOSPITAL.
EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA
PODRA:
1. REALIZAR CONVENIOS CON LOS AGENTES DEL SEGURO
2. COBRAR A TERCEROS PAGADORES LOS SERVICIOS
QUE BRINDE A USUARIOS DE O.S., MUTUALES,
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA, ART, ETC.
3. INTEGRARSE EN REDES DE SERVICIOS DE SALUD
CON OTROS ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS Y/O PRIVADOS
EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA
DEBERA:
1. CUMPLIR CON EL PROGRAMA NAC. DE GTIA DE CALIDAD
2. REALIZAR UN PROGRAMA DE GASTOS Y RECURSOS
3. CONTAR CON MANUALES DE FUNCIONAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS TECNICOS
4. EXTENDER EL HORARIO DE ATENCION, BRINDANDO
ASISTENCIA AMBULATORIA DE 8 A 20 HS.
LOS CONCEPTOS QUE EL HOSPITAL PERCIBE SE DESTINARAN A:
1. F.S.R. QUE DEBERA PRIVILEGIAR ACCIONES DE
PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD
2. FONDO PARA INVERSIONES, FUNCIONAMIENTO
Y MANTENIMIENTO DEL HOSP.
3. FONDO PARA DISTRIB. MENSUAL ENTRE EL PERSONAL
SIN DISTINCION DE CATEGORIAS Y FUNCIONES
LOS AGENTES DEL SEGURO ESTAN OBLIGADOS
A SALDAR LO FACTURADO POR EL HOSPITAL
DENTRO DE LOS 60 DIAS CORRIDOS DE
PRESENTACION DE LAS FACTURAS
VENCIDO DICHO PLAZO LA S.S.S. PROCEDERA
AUTOMATICAMNETE AL DEBITO DE LO FACTURADO DE
LA CUENTA RECAUDADORA DE LA OBRA SOCIAL
Y AL PAGO AL HOSPITAL DENTRO DE LOS 15 DIAS
Res.487/02
Reformula las normas existentes sobre
circuitos administrativos para la
atención de los beneficiarios y para cobrar
las prestaciones, ante la O.S.y el
cobro automático ante la SSS
INSSJPLey 25.615
Persona jurídica de derecho público No Estatal,
Con individualidad financiera y
Administrativa.
•Centraliza todos los Programas Sociales para Jubilados bajo la órbita del PAMI
•El INSSJP no podrá ser alcanzado la desregulación
•Crea Unidades de Gestión Local (reemplazan a las Delegaciones), cuyos Directores se elegiran mediante un concurso público y abierto
•Modifica la estructura del Directorio del Instituto (11 directores, 7 beneficiarios, 2 trabajadores activos y 2 representan al Estado)
•Sólo el Congreso queda facultado para disponer la intervención del Instituto, la que no podrá exceder de 180 días.
•Modifica la Sindicatura del Instituto (3 síndicos designados por el Poder Ejecutivo)
•Faculta al Poder Ejecutivo a “arbitrar los medios necesarios para establecer las deudas que el Instituto tuviere”
FINANCIAMIENTO DEL INSSJP
JUBILADOS•Mínima 3%
•S/excedente de la mínima 6%
AUTONOMOS •6%
ACTIVOS •3%
•2%EMPLEADORES
Aquellas que actuando en el ámbito privado, asumen
el riesgo económico y la obligación asistencial de
prestar los servicios de cobertura médico-asistencial,
conforme a un Plan de Salud para la protección, recuperación
y rehabilitación de la salud de los individuos que voluntariamente
contratan con las mismas, y que, como contraprestación,
se obligan al pago de una cuota periódica.
Empresas de Medicina Prepaga
Tipos de Empresas de Medicina Prepaga
Prepagas Gremiales: Un gremio se agrupa a fin de brindar coberturaMédica a sus asociados, generalmente de profesionales,
Por ejemplo la Fed. Médica de Bs.As.
Prepagas Comerciales: empresas comerciales con fin de lucro,Que se rigen según las reglas del mercado y tienen como meta
Obtener una ganancia económica (con y sin capacidad instalada)
Prepagas Sin Fines de Lucro: son entidades constituidas como Sociedades mutuales, o cooperativas, por ejemplo los sistemas de
Prepago de los hospitales de comunidad.
Formas de vincularse contractualmente con lasEmpresas de Medicina Prepaga
Forma Individual-Vínculo Directo
Forma Empresarial-Vínculo Indirecto
Forma Obra Social – Vínculo Indirecto
Características del Contrato
•Bilateral: “las partes se obligan recíprocamente”
•Oneroso: “las ventajas que se procura a una de las
partes le es concedida por una prestación que ha hecho”
•Atípico: No está regulado por ninguna ley específica (excp.24754)
•Ejecución continuada y tracto sucesivo: “de cumplimiento continuado,
periódico, sus efectos se prolongan en el tiempo”
•Aleatorio: “el propio objeto del contrato esta constituído por un
alea o riesgo”
Obras Sociales Medicina Prepaga
Financiadas mediante el aporte y contribución obligatorio
Financiadas mediante el aporte de particulares
Sujetas al contralor Estatal e integradas al Sistema Nacional de Seguro de Salud
No estan sujetas al contralor Estatal (Defensa Consumidor)
Obras Sociales Medicina Prepaga
Se constituyen a través de la fuerza jurídica de los CCT y ley de O.S. (18610)
Se constituyen por iniciativa de sus socios fundadores
Se desenvuelven en el ámbito de la Seguridad Social, regidas por los principios de Solidaridad, Universalidad e Integridad
Se desempeñan en el ámbito privado y los principios que las sustentan son: libertad de elección, libre competencia, fin de lucro y calidad de atención al afiliado
Obras Sociales Medicina Prepaga
Reciben subsidios y préstamos del Fondo Solidario de Redistribución
Son financiadas mediante el aporte inicial o extraordinario de los socios fundadores y con el capital que se va formando con las cuotas sociales
Gozan de exenciones impositivas (aún cuando captan socios voluntarios)
Tributan como cualquier empresa privada
Obras Sociales Medicina Prepaga
La adhesión al sistema es compulsiva, por ley, (libre elección dentro del sistema)
La adhesión es voluntaria
No existen las figuras de “Enfermedades Preexistentes” y “Períodos de carencias”
Existieron las figuras de “Enfermedades Preexistentes” y “Períodos de carencias”(“Amparos Judiciales”)
Obras Sociales Medicina Prepaga
Deben cumplir con un piso mínimo de prestaciones
Deben cumplir con un piso mínimo de prestaciones (Ley 24754)
Sujetas al control de la S.S.S. y Ley de Defensa de la Competencia
Sujetas al control por parte de la Secretaría de Industria Comercio y Minería, mediante la Ley de Defensa del Consumidor.
Seguro de Salud Comercial
“Hay contrato de seguro cuando el asegurador se obliga, mediante una prima, a resarcir un daño o cumplir la
prestación convenida”Ley 17418
•Órgano de contralor: Superintendencia de Seguros de la Nación•Fin del Contrato: Mantener al asegurado indemne frente al riesgo, yOcurrido éste, proveer la suma de dinero necesaria para afrontar losGastos, con los límites fijados en la póliza.
196Empresas de
MedicinaPrepaga
23%Interior
58%Capital Federal
19%Gran Bs. As.
Regulación del Sistema de Medicina Prepaga
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Ley 24.455 de Prestaciones Obligatorias (HIV, Drogadicción, Alcoholismo)
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Secretaría de Industria, Comercio y MineríaDefensa de la Competencia
Funciones de Regulación, Fiscalizacióny Control
Programa Médico Obrigatorio PMOPrograma Médico Obrigatorio PMO
Res. 247/96
Programa Médico Obligatorio ( PMO)
para los Agentes de la
Seguridad Social
Proporcionar a todos los beneficiarios un piso mínimo
de cobertura que maximice la utilidad del seguro
y minimice la incertidumbre
respecto de la enfermedad y
sus consecuencias financieras,
independientemente de las cotizaciones efectuadas.
Objetivo PMO
Res. 939/2000
Reformas al
Programa Médico Obligatorio ( PMO)
Dar mayores precisiones a su contenido y
señalar prioridades vinculadas a la prevención
y la racional utilización de los recursos del sistema
Se faculta al ministerio a definir un programa
Medico obligatorio de emergencia
Prestaciones básicas son las necesarias e
Imprescindibles para la preservación de la
Vida y la atención de las enfermedades
Resolución 201/02 (04/2002)Programa Médico Obligatorio de Emergencia
(PMOE)Res. 310/04
Modif. Formulario Terapeútico
Emergencia Sanitaria
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Programa Médico Obligatorio
“Los agentes del seguro de salud deberán desarrollar
Un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto
La autoridad de aplicación establecerá y actualizará
Periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría
De Salud las prestaciones que deberán otorgarse
Obligatoriamente” art. 28 Ley 23.661
“Las prestaciones básicas que deberán brindar las obras sociales
Serán determinadas por el Ministerio de Salud “ Dec. 9/93
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Programa Médico Obligatorio
•La ley 24754 modifica las prestaciones del PMO de los contratos de EMP desde su entrada en vigencia incluso los que están en curso.
•La ley 24754 al imponer el PMO a las EMP elimina las carencias y preexistencias, debiendo en caso de duda interpretar las cláusulas del contrato a favor del consumidor
•El Estado nacional tiene facultades para a través de normas de orden público equilibrar los contratos entre los particulares rebalsando el ámbito del derecho privado.
PrestadorProfesionalEfector
PMO
PacienteBeneficiarioCliente
FinanciadorOrganizador
Prestación
Insumos - Medicamentos
Estructura LitigiosidadLegislación
$ $
PrestadorProfesionalEfector
PMO E
PacienteBeneficiarioCliente
FinanciadorOrganizador
Prestación
Insumos - Medicamentos
Estructura
LitigiosidadLegislación
$ $
$
$Innovación tecnológica
Deuda delEstado
Caída dramática delpoder adquis.
Confiabilidad del Sistema
PREVISIBILIDAD
•Ecuación Económica
•Ecuación Financiera
•Ecuación Prestacional