Os gastos públicos em saúde foram eficientes para a melhoria do bem-estar social
na América Latina?
Documento para su presentación en el VIII Congreso Internacional en Gobierno, Administración y Políticas Públicas GIGAPP. (Madrid, España) del 25 al 28 de
septiembre de 2017.
Autor(es):
Campoli, Jessica Suárez
Email: [email protected]
Zambianco, Wilson Milani
Email: [email protected]
Campoli, Stephanie Suárez
Email: [email protected]
Rebelatto, Daisy Aparecida do Nascimento
Email: [email protected]
Resumen/abstract:
O objetivo deste artigo é avaliar a eficiência dos países latino americanos na utilização de recursos públicos para a saúde em melhorias sociais, no período de 2004-2014. A eficiência é definida como a máxima saída atingível (outputs) a partir de um dado nível de entrada (inputs). Esta fronteira de eficiência é estimada utilizando o método de Análise Envoltória de Dados (DEA). Os resultados demonstraram que os países considerados eficientes foram: Belize, Chile, Costa Rica, Cuba, Haiti, Jamaica, Nicarágua e Uruguai. Além disso, a gestão governamental deve priorizar medidas direcionadas a educação e saneamento básico para promover a melhoria nos indicadores de saúde. Como sugestão para pesquisas futuras, recomenda-se utilizar o índice de Malmquist, além de analisar a eficiência de medidas educacionais e a combinação de outras variáveis.
Palabras clave: Eficiência, Gastos públicos com saúde, América Latina, Análise
Envoltória de Dados (DEA)
1. Introdução
Os indicadores dos gastos na área da saúde na América Latina encontram-se
relativamente abaixo dos indicadores mundiais. De acordo com dados do Banco
Mundial, os gastos com saúde no ano de 2014 foram da ordem de US$ 712,56 per
capita, um valor 33% inferior ao que foi gasto pelo mundo no mesmo ano. É verdade
que o crescimento dos investimentos na área da saúde nos países que compõem o bloco
tem crescido nos últimos anos, mas ainda assim apresenta um crescimento modesto
quando comparado com outras regiões do planeta. A título de exemplo, os gastos com
saúde em 2014 nos países desenvolvidos somaram US$ 3.612,45 per capita, mais de 4
vezes que a América Latina e Caribe. Mas ainda há regiões em que os gastos com saúde
são ainda menores, como o Leste da Ásia e o Pacífico. Comparado à China, ainda
apresenta um gasto 70% superior; comparado à Índia, ultrapassa em 850%.
Historicamente, sob efeito das crises econômicas que afetaram a região a partir
da década de 1980, os gastos públicos em saúde sofreram com cortes e deterioramento
do seu sistema, assim como em vários setores sociais, segundo Bianquin (2008). De
acordo com a autora, esse cenário impactou negativamente nos investimentos dessas
áreas, resultando na deterioração da qualidade dos serviços prestados. Essa situação
ocorreu de maneira praticamente generalizada na região, e somente não se confirmou
em alguns países que anteciparam reformas e conseguiram compensar a redução dos
recursos com maior eficiência.
Na área de saúde pública, a América Latina se destaca por algumas
particularidades em relação ao restante do mundo, conforme citado por Stepan (1997). É
importante relevar que os principais estudos voltados à área da saúde pública e medicina
dessa região possuem certa autonomia em relação às demais regiões. Uma das suas
principais características é em relação ao clima, que por ser tropical quente e úmido,
guardam diferenças em relação a lugares, povos e doenças.
As Políticas Públicas na área da saúde têm a função de garantir à população o
acesso aos tratamentos e prevenções de doenças aos diferentes segmentos da sociedade
(MACHADO, GELINSKI, PRÁ, 2016). Contudo, seus objetivos nem sempre podem
estar sendo alcançados. Trevisan e Bellen (2008) destaca que é importante a avaliação
das políticas públicas, a fim de investigar os impactos negativos e os efeitos colaterais
indesejados para mudar a rota das ações que estejam em deficiência e direcione os
programas futuros.
Esta pesquisa busca investigar quais países latino americanos são os mais
eficientes em relação aos seus gastos públicos, e de que maneira esses gastos se
revertem em melhorias nos indicadores de saúde da população, como expectativa de
vida, taxas de mortalidades e incidências das principais doenças, como tuberculose e
HIV. De maneira mais específica, o objetivo desse trabalho é determinar a eficiência
relativa dos países latino americanos na conversão de gastos públicos em melhoria da
saúde.
A hipótese defendida por esse trabalho é que os países que possuem um elevado
padrão de gastos públicos na área da saúde tenham como resultado uma população
usufruindo de uma qualidade de vida melhor, refletido em melhores indicadores de
longevidade, menores taxas de mortalidades e incidência de doenças contagiosas. A
contribuição deste artigo se dá pela criação de um indicador de eficiência que permita a
comparação dos países latino americanos. Além disso, a partir do ranking de eficiência
será possível identificar os países mais eficientes em melhorar a saúde da população a
partir do investimento público.
A metodologia aplicada para mensurar a eficiência é a Análise Envoltória de
Dados (DEA) - modelo Slack-BasedMeasure (SBM). Para incluir o fator temporal
dentro da DEA, se utilizará a Análise em Janela para o período de 2004 a 2014. Nesse
cenário, a DEA já foi utilizada amplamente para analisar a eficiência do setor público
(Afonso, Schuknecht e Tanzi, 2006).
O presente trabalho está organizado em cinco seções, incluindo esta introdução.
Na seção dois é apresentada uma revisão da literatura acerca da saúde, relevando
estudos que utilizaram a Análise Envoltória de Dados (DEA) como método. A seção
três descreve o ferramental econométrico, a Análise Envoltória de Dados (DEA), a
Análise de Janela, a base de dados e a seleção das variáveis para o modelo de eficiência.
A seção quatro analisa e discute os resultados deste estudo. Finalmente, a seção cinco
apresenta as considerações finais.
2. Revisão de Literatura
O presente capítulo apresentará a revisão de literatura, por meio do método de
Revisão Sistemática de Literatura (RSL), com conteúdo relacionando à Análise
Envoltória de Dados (DEA), gastos públicos, assim como políticas públicas e efeitos na
área da saúde.
De acordo com Sampaio e Mancini (2007), a RSL é uma pesquisa estruturada que
utiliza como fonte de dados a literatura disponível sobre uma área de conhecimento.
Para os autores, a elaboração de uma RSL deve ser a primeira ação do pesquisador,
antes de iniciar seu trabalho, pois assim adquire-se familiaridade com o tema e com o
conteúdo cientifico publicado.
21. Análise Envoltória de Dados (DEA) e gastos públicos
Para a presente pesquisa, por meio de uma revisão sistemática da literatura,
procurou-se abordar o conteúdo relacionado à eficiência de gastos públicos para gerar
benefícios nos indicadores de saúde da população, por meio da ferramenta de Análise
Envoltória de Dados (DEA). Buscou-se revisar artigos nacionais e internacionais que
utilizaram DEA, tendo em vista a relevância do método para a Engenharia de Produção
e sua recorrente aplicação em problemas sociais.
Ventelou e Bry (2006) analisaram a correspondência entre os gastos públicos e o
crescimento econômico de países desenvolvidos no período de 1989 a 1999, com o
propósito de realizar a correção das despesas governamentais para atingir a "eficiência
produtiva". Os países situados na fronteira de eficiência foram: Austrália, Estados
Unidos, Grécia e Japão. Sendo assim, esta correção possibilita uma reavaliação da
alocação das despesas públicas no processo de crescimento econômico, como medidas
direcionadas ao nível geral de impostos e gastos relacionados com as metas sociais para
promover o bem estar da população
Lavado e Cabanda (2009), por sua vez, mensuraram a eficiência dos gastos
públicos em educação e saúde nas Filipinas, que em 2008 correspondem
respectivamente a apenas 1% e 3% do orçamento total. Os resultados mostraram que em
províncias onde a desigualdade de renda é mais elevada, além daquelas que recebem
ummais recursos, apresentaram os resultados menos eficientes. Portanto, os autores
recomendam uma melhor aplicação dos gastos públicos para incrementar a eficiência.
Chan e Karim (2012) analisaram a eficiência da despesa pública e o efeito de
fatores políticos e econômicos nos países do leste asiático para o período 2000-2007. A
interpretação dos dados demonstrou que a China é relativamente eficiente nas despesas
públicas em educação, saúde e estabilidade econômica, o Japão em infraestrutura e
Cingapura na promoção de serviços públicos. Por outro lado, verificou-se que os países
do Leste Asiático são relativamente menos eficientes nas despesas públicas para
promover a igualdade de distribuição de renda. Os resultados também indicam que a
estabilidade política e a liberdade financeira têm um efeito positivo na eficiência da
despesa pública. Em contrapartida, a prestação de contas e as liberdades civis, foram
fatores que causaram um efeito negativo na eficiência da despesa pública.
Kozun-Cieslak, (2013) avaliaram a eficiência das despesas públicas em capital
humano nos países membros da União Europeia (UE). Sendo o capital humano um dos
principais responsáveis pelo desenvolvimento econômico, aceleração do progresso e
aumento da competitividade internacional é interessante verificar o desempenho dos
gastos direcionados a educação. Os resultados demonstraram que entre os 25 países da
UE, não há diferenças significativas na eficácia da despesa pública para o capital
humano, sendo relevantes para o debate sobre as reformas das finanças públicas e do
modelo desejado de cuidados de saúde e do sistema educativo.
Fonchamnyo e Sama (2014) investigaram a eficiência da despesa pública nos
setores de educação e saúde de Camarões, Chade e República Centro-Africana. Os
resultados da estimativa mostram que Camarões é mais eficiente do que o Chade e a
República Centro-Africana. O Chade é o menos eficiente nas despesas públicas na
educação, embora gaste mais na educação em comparação com os outros países no
estudo. Além disso, verifica-se que a qualidade da gestão orçamentária e financeira tem
uma influência positiva e estatisticamente significativa na eficiência, enquanto a
corrupção tem uma influência negativa e significativa na eficiência da despesa pública
nos setores de educação e saúde. Os resultados reunidos recomendam que sejam
desenvolvidos esforços para travar a corrupção e melhorar a qualidade da gestão
orçamentária e financeira.
Sun et al (2017) examinaram a eficiência dos sistemas nacionais de saúde
usando dados longitudinais de 173 países. As variáveis utilizadas foram: despesas de
saúde per capita, taxa de mortalidade infantil, taxa de mortalidade em menores de anos
e expectativa de vida entre 2004 e 2011. As análises de envolvimento de dados foram
utilizadas para avaliar a eficiência. Os resultados demonstraram que a África apresentou
a menor eficiência de 67%, enquanto os países do Pacífico Ocidental apresentaram a
maior eficiência de 86%. Fatores como o status econômico nacional, a prevalência do
HIV/AIDS, os mecanismos de financiamento da saúde e a governança foram associados
à eficiência dos sistemas nacionais de saúde. Os autores destacam a necessidade de
aumentar a eficiência dos sistemas nacionais de saúde para atender às necessidades da
população e destaca a importância do financiamento e governança para melhorar os
resultados da saúde.
Conforme os trabalhos apresentados, encontra-se na literatura vasto conteúdo da
aplicação da Análise Envoltória de Dados (DEA) para mensurar a eficiência de gastos
públicos em melhorias sociais, como na área da saúde. Contudo, não foram encontrados
estudos que priorizem os países latino americanos. O próximo tópico discorre sobre o
método utilizado no presente estudo.
2.2 Políticas públicas e saúde no Brasil
Para o presente artigo, por meio de uma revisão sistemática da literatura,
procurou-se por conteúdo relacionando as políticas públicas no Brasil e seus efeitos nos
indicadores de saúde.
Nesse contexto, Gouveia (1999) analisou as problemáticas referentes ao
saneamento, coleta e destinação adequada de lixo e condições precárias de moradia,
somadas à poluição química e física do ar, da água e da terra. Segundo o autor, para
melhorar essa conjuntura é necessária a inserção de aspectos ambientais nas políticas de
saúde numa ampla estratégia de desenvolvimento sustentável para melhorar a qualidade
de vida e saúde da população.
Sob o panorama das grandes e médias cidades do Brasil, Tauil (2001) constatou
que 20% da população desses aglomerados viviam em favelas, que carecem de
habitação, saneamento básico, água e destinação de lixo adequada. Essa combinação
favorecia a proliferação de criadouros do mosquito Aedes aegypti, transmissor da
dengue. Assim, o autor conclui que são necessárias iniciativas e investimentos públicos
em pesquisa e desenvolvimento para a criação de uma vacina, além de medidas
preventivas mais eficazes contra a dengue.
Ainda sobre a temática da saúde, Frei et al. (2008) fizeram um levantamento
epidemiológico das parasitoses intestinais na cidade de Assis, São Paulo. Nesse cenário,
confrontando dados de 1991, verificou-se que antiparasitários distribuídos
profilaticamente, estariam ocultando as condições sanitárias e/ou educacionais
desfavoráveis. Sendo a baixa incidência de parasitoses devida ao tratamento profilático
e não em razão da melhoria das condições de saneamento básico, educação sanitária da
população ou políticas públicas adequadas.
Diante da problemática da dengue, Flauzinol et al. (2011) pesquisaram os fatores
socioambientais que impactam a incidência dessa enfermidade em Niterói, Rio de
Janeiro. Verificou-se que às condições de saneamento e processos de degradação
ambiental estão associados à transmissão da dengue. Além desses, destacam-se
indicadores referentes ao abastecimento de água e coleta de lixo, que contribuem para a
ocorrência da enfermidade, assim como a necessidade de iniciativas governamentais
mais eficazes.
Saucha et al. (2012) pesquisaram sobre as localidades hiperendêmicas para
esquistossomose no estado de Pernambuco. Nessa amostra, verificou-se que 60,5%
carecia de água encanada, em 92,4% não havia coleta de esgoto e em 97,5% inexistia
tratamento do esgoto. Conclui-se que a região estudada é caracterizada por condições de
saneamento básico precárias, o que demanda providências públicas para melhorias
sanitárias que garantam o controle da esquistossomose.
Sob o aspecto econômico, Saiani et al. (2013) verificaram a relação entre
desigualdade de renda e o acesso a serviços de saneamento ambiental. A interpretação
dos dados ilustrou que o aumento do acesso a tais serviços beneficia a população
economicamente mais favorecida. Por outro lado, destaca-se que são serviços
essenciais, de competência públicas, e que aplicados adequadamente geram retornos
sociais satisfatórios e desenvolvimento econômico. Além disso, segundo os autores, são
necessárias políticas públicas voltadas para a ampliação desses serviços, que viabilizem
o acesso da população de menor renda.
Levando em consideração a saúde e ambiente, Buhler et al. (2014) construíram
indicadores correlacionando tais aspectos com a incidência de diarreia em crianças
menores de um ano no Brasil. As dimensões utilizadas foram: força motriz, pressão,
estado do meio ambiente, exposição e efeito à saúde humana. Os resultados
demonstraram que nas regiões Norte e Nordeste, a probabilidade de crianças serem
hospitalizadas ou chegarem a óbito por doença diarreica aguda é mais elevada.
Ademais, a taxa de internação dessa enfermidade relacionou-se com o percentual da
população sem coleta de lixo. Concluiu-se que a falta de saneamento básico é uma
problemática socioambiental persistente nessas regiões, e a redução da diarreia infantil
depende de políticas públicas nesse setor.
Em relação ao acesso a água potável, Gomes e Heller (2016) pesquisaram o
Programa de Formação e Mobilização Social para Convivência com o Semiárido.
Observou-se que, devido aos sistemas de aproveitamento de água de chuva, o tempo
gasto para a busca da água se reduziu em 90%. Contudo, em virtude da precariedade
socioeconômica, há problemas relacionados à qualidade e à quantidade de água
disponibilizada, sendo um limitante para o desenvolvimento do programa. Dessa forma,
os autores ilustram a importância de que as políticas públicas de abastecimento de água
alinhem aspectos técnicos com a gestão, levando em conta fatores sociais, climáticos e
econômicos, que impactam diretamente na saúde e bem estar da população.
Sousa e Costa (2016) discutiram a política de saneamento básico no Brasil.
Dessa forma, foi constatado o domínio das empresas estaduais de saneamento para a
trajetória decisória de políticas sanitárias. Essa dinâmica é explicada devido ao processo
histórico, ainda presentes no Plano Nacional de Saneamento, que carrega fatores
estruturais na política atual de saneamento e resiste às inovações propostas no contexto
democrático.
Nessa conjuntura, observa-se uma riqueza de conteúdo que engloba a temática
de políticas públicas e ações governamentais e seus efeitos para a qualidade de vida e
desenvolvimento humano do país.
3. Método de Pesquisa
Nessa seção, será feita uma breve abordagem sobre a base de dados, a seleção de
variáveis e aplicação no modelo, além da apresentação do ferramental econométrico
aplicado, a Análise Envoltória de Dados (DEA) para o cálculo da eficiência e Análise
de Janela.
3.1 Base de Dados
Para este estudo, foram pesquisados dados dos indicadores de saúde de vinte e
cinco países latino americanos. A escolha do período de 2004 a 2014, se deve a
disponibilidade de dados, dando preferência a base mais atual e padronizada. Os dados
são públicos e se encontram disponíveis na internet (WORLD BANK, 2017).
3.2 Seleção de variáveis e aplicação no modelo
Com base na seleção de dados disponíveis em combinação a literatura
consultada, as variáveis selecionadas para o presente seguem no modelo em destaque
(FIGURA 1):
FIGURA 1 – Variáveis selecionadas
O modelo apresenta apenas um input, sendo os gastos públicos em saúde per
capita. Por outro lado, os outputs selecionados foram os seguintes indicadores de saúde:
expectativa de vida, mortalidade infantil, mortalidade em menores de 5 anos,
mortalidade materna, incidência de tuberculose e incidência de HIV.
3.3 Matriz de Correlação
A análise da matriz de correlação consiste em uma matriz bidimensional
representada por gráficos que permite que sejam visualizadas as correlações existentes
entre todas as variáveis analisadas. É bastante utilizada para iniciar a análise estatística
dos dados utilizados no estudo, com a finalidade de analisar simultaneamente a
associação entre variáveis aleatórias, considerando que a correlação mede o grau de
associação entre as variáveis, não implicando em qualquer relação de causa e efeito
entre elas (Silva, 2009).
3.4 Análise de Regressão Linear Múltipla
A análise de Regressão Linear Múltipla é umas das principais ferramentas da
análise estatística, utilizada para relacionar duas ou mais variáveis de forma que uma
variável possa ser predita a partir das outras. De acordo com Hill (2006) a maioria dos
problemas envolve duas ou mais variáveis explanatórias que influenciam a variável
dependente. O modelo que representa a Regressão Linear Múltipla utilizando múltiplas
variáveis independentes pode ser escrito de acordo com a equação a seguir:
Y i=β0+β1 X i 1+β2 X i 2+⋯+ β p−1 X ip−1+εi
Onde,
Y i= valor da variável de resposta no ensaio ou medida i;
β0 , β1 , β2 ,⋯ , β p−1 = parâmetros da regressão;
X i 1 , X i 2,⋯ , X ip−1 = valores das variáveis independentes no ensaio ou medida i;
ε i = termo relativo ao erro aleatório com média E(ε i) = 0 e variância σ²(ε i)= σ²;
i = 1, 2, 3, ..., n
Os parâmetros de regressão β0 , β1 , β2 ,⋯ , β p−1 são desconhecidos e são determinados
através de dados experimentais ou não experimentais, utilizando métodos como o dos
mínimos quadrados, da máxima semelhança, etc.
3.5 Análise Envoltória de Dados
A Engenharia de Produção desenvolve que para fazer a análise de um sistema
produtivo é necessário determinar seus inputs e outputs, sendo a Pesquisa Operacional a
chave para o desenvolvimento de ferramentas para determinar a eficiência (Charnes,
Cooper, & Rhodes, 1981).
Dentre essas técnicas, emergiu a Análise Envoltória de Dados (DEA),
amplamente utilizada para mensurar a eficiência de sistemas produtivos (VILELA,
2004). De acordo com Almeida, Mariano e Rebelatto (2006), a DEA é considerada uma
técnica de excelência, pois a medida que mede a eficiência, contribuiu para estratégias
de planejamento e tomadas de decisões.
Baseada em programação matemática e classificada como um método não
paramétrico, a DEA mede a eficiência relativa de Unidades tomadoras de decisão
(DMU). Sua escore de eficiência é medido de 0 a 1. Uma DMU é considerada eficiente
quando atinge 1. Nesse processo, é gerado um ranking das DMUs, sendo eficientes
aquelas que apresentem a mínima proporção a que podem reduzir seus inputs sem
diminuir a quantidade produzida de outputs (COELLI, RAO, O’DONNELL, &
BATTESE, 2005).
Fundamentada em estudos prévios de Farrell (1957), a DEA foi apresentada pela
primeira vez por Charnes, Cooper e Rhodes. Assim, foi desenvolvido o modelo CCR ou
de retornos constantes de escala. Este consiste em um problema de programação linear e
Max=∑i=1
m
ui . y i 0
em sua formulação consta a função objetivo que deve ser otimizada e as restrições ao
problema. (ALMEIDA, MARIANO, REBELATTO, 2006). Segue-se a formulação para
o modelo CCR orientado ao input:
Sujeito a:
Onde:ui
= peso calculado para o produto iv j
= peso calculado para o insumo jx jk
= quantidade do insumo j para unidade k y ik
= quantidade do produto i para unidade k x j 0
= quantidade do insumo j para unidade em análise y i0
= quantidade do produto i para unidade em análise
z = número de unidades em avaliação
m = número de tipos de produtos
n = número de tipos de insumoui e v j ≥ 0
Em 1984 Banker, Cooper & Rhodes (1978) apresentaram o modelo de Retornos
Constantes de Escala (CRS). Assim, é possível observar se o retorno à escala é variável,
crescente ou decrescente. (ALMEIDA, MARIANO, REBELATTO, 2006). Pela
primeira vez foi incorporado o conceito de eficiência de escala (CHARNES et al.,1994).
Sujeito a:
Max=∑i=1
m
ui . y i 0
∑j=1
n
v j . x j0=1
∑i=1
m
u i. y ik−∑j=1
n
v j . x jk≤0 para k=1,2 ,. .. , z (1)
Max P0=∑i=1
m
ui . y i0+u
∑j=1
n
v j . x j0=1
∑i=1
m
u i. y jk+u−∑j=1
n
v j . x jk ≤0 para k=1,2, . .. , z (2 )
Onde: ui
= peso calculado para o produto iv j
= peso calculado para o insumo jx jk
= quantidade do insumo j para unidade k y ik
= quantidade do produto i para unidade k x j 0
= quantidade do insumo j para unidade em análise y i0
= quantidade do produto i para unidade em análise
z = número de unidades em avaliação
m = número de tipos de produtos
n = número de tipos de insumo
u = coeficiente de retorno de escala, sem restrição de sinalui e v j ≥ 0
Portanto, a unidade avaliada ur 0 é considerada eficiente se w0 = 1 e se o
conjunto de restrições é atendido. Logo, se k 0 = 0, ur 0 opera a rendimentos constantes a
escala, se k 0 > 0, então ur 0 opera a rendimentos crescentes e se k 0 < 0, decrescentes a
escala. A eficiência obtida com base nessa fórmula é a eficiência técnica pura (ETP).
Contudo, a eficiência técnica global (ETG) se descompõe em produto da ETP e da
denominada eficiência de escala (EE). Sendo assim, ETG = ETP * EE. Da formulação
dos problemas anteriores se constata que a fronteira do problema CCR (1) é mais
restritiva que a obtida pelo problema BCC (2) e também que as eficiências input e
output pelo BCC não são necessariamente iguais.
De forma análoga, segue os modelos output orientado CCR e BCC:
Sujeito a: Sujeito a:
Minμ , δ
w0=∑i=1
m
δi .x i 0 Minμ ,δ
w0=∑i=1
m
δi . x i 0−k0
∑i=1
m
μ i. y i0=1
∑i=1
m
δi . xij+k0−∑r=1
s
μr . yrj ≥0 (3 )
μr, δ i , ≥ εk0
∑i=1
m
μ i. y i0=1
∑i=1
m
δi . xij+k0≥∑r=1
s
μr . yrj (4 )
μr, δ i , ≥ εk0
Conforme Mariano e Rebelatto (2014), existem diversos modelos da DEA que
se distinguem-se pelo tipo de retorno de escala (crescente, constante ou decrescente),
sua orientação (ao input ou output) e a própria combinação de variáveis (inputs e
outputs).
3.6 O Modelo Slack-Based Measure (SBM)
Para o presente artigo, optou-se pelo modelo Slack Based Model (SBM) com
retornos variáveis à escala, que visa minimizar inputs e maximizar outputs. Baseado em
folgas, esse modelo foi elaborado por Tone (2001) e empregado em análises sobre
gastos públicos em saúde (CHANG, 2012; HSU, 2014; ZHANG, 2017). Nesse modelo
as folgas são utilizadas para construir um índice de eficiência. O SBM é caracterizado
por ser um modelo não radial, ou seja, visa minimizar as entradas (inputs) e maximizar
as saídas (outputs).
Segundo Choi et al. (2012), o SBM projeta as combinações de desempenho ao
ponto mais distante da fronteira de eficiência, com a finalidade de minimizar a função
objetivo relativa as folgas. Para o modelo SBM, a eficiência representa a redução média
dos inputs e o aumento médio dos outputs para se chegar a fronteira de eficiência. Além
disso, pode ser dividido em dois componentes, sendo de eficiência relativa aos inputs ou
aos outputs. Logo, sua eficiência global é a multiplicação dos dois componentes
Nessa conjuntura, o modelo SBM proporciona como resultado a eficiência
global do sistema analisado, baseada nas folgas relativas de cada DMU. Além disso, é
possível determinar as metas para que cada DMU se aproxime da eficiência. Assim,
para determinar a eficiência de uma DMU (x0 , y0
), pelo modelo SBM com retornos
variáveis de escala segue formulação , pelas expressões 5, 6, 7, 8 e 9:
∑i=1
m
μ i. y i0=1
∑i=1
m
δi . xij+k0−∑r=1
s
μr . yrj ≥0 (3 )
μr, δ i , ≥ εk0
∑i=1
m
μ i. y i0=1
∑i=1
m
δi . xij+k0≥∑r=1
s
μr . yrj (4 )
μr, δ i , ≥ εk0
Min 1 −1m
∑j=1
m
S j
x j 0 (5)
1 + 1n
∑i=1
n
Si
y i0
Sujeito a:
Onde:
λk , = Participação da DMU k na meta da DMU em análise;x jk = Quantidade de input j da DMU k;y ik = Quantidade do output i da DMU k;x jo = Quantidade do input j da DMU em análise;y io = Quantidade de output i da DMU em análise;z = Número de unidades analisadas;m = Número de outputs;n = Número de inputs;S j = Folga do output i;Si = Folga do input j.
Na presente pesquisa, o modelo SBM propiciou o cálculo da eficiência relativa
dos países latino americanos referente aos gastos públicos em saúde para promover uma
melhoria da qualidade devida e benefícios sociais. A orientação do modelo se justifica,
à medida em que se espera que os gastos públicos (input), maximizem os indicadores
sociais (outputs).
3.7 Análise de Janela (Window analysis)
O presente trabalho analisará o período de 2004-2014. Sendo assim, com o
intuito de incluir o fator temporal será aplicada a Análise de Janela (window analysis).
∑k=1
z
x jk .λk + S j= x jo, para j=1,2…n (6 )
∑k=1
z
y ik . λk − Si= yio, para i=1,2…n (7 )∑k=1
z
λk =1 (8 )
λk , S j e Si ≥ 0 (9 )
Essa abordagem empírica foi proposta inicialmente por Charnes et al (1985) e consiste
em uma técnica para inserir dados em painel de uma DMU distribuídos em vários
períodos. Assim, é possível analisar a evolução na eficiência técnica relativa, pois
considera cada DMU da série temporal como uma unidade distinta.
Para cada aplicação, esse técnica separa os períodos analisados em janelas, ou
seja, em diferentes grupos de dados. Assim, determina-se o tamanho de cada janela e o
número de janelas a serem agrupadas. Segue expressão 10 e 11, onde k corresponde ao
número de períodos e p a amplitude da janela (COOPER et al., 2000, apud CAMIOTO
et al., 2014):
Tamanho da janela (p) = (k + 1)/2 (10)
Número de janelas = k – p + 1 (11)
O presente trabalho abrangerá o período de 2004 a 2014, logo com a aplicação
das fórmulas expostas, a amplitude de cada janela equivalerá a 5, e a quantidade de
janelas equivalerá a 6. Pela análise de janela, o resultado final da eficiência de cada
DMU corresponderá a média total das eficiências de todas as janelas para o período em
análise
4 Resultados e discussões
Foi avaliada a eficiência relativa, por meio da Análise Envoltória de Dados
(DEA) em converter gastos públicos em melhorias nos indicadores de saúde de 25
países latino americanos. A matriz de correlação e as regressões lineares foram
mensuradas pelo software STATA. O software utilizado para calcular as eficiências
pelo DEA foi o MATLAB, sendo o Excel utilizado para tabular os resultados.
A matriz de correlação demonstrou que os gastos públicos com saúde estão
altamente correlacionados com as variáveis de longevidade, e redução de doenças e
mortalidade, sendo que a relação entre as variáveis se mostrou estatisticamente
significativa ao nível de 1%, 5% ou 10%. Neste sentido, destaca-se a correlação positiva
entre os gastos com saúde com as variáveis expectativa de vida (78,7%), redução da
mortalidade infantil (79,9%), redução da mortalidade materna (75,6%) eredução da
mortalidade de menores de 5 Anos (70,4%) (ver TABELA 1). Por meio da regressão
linear múltipla pode-se inferir que a equação é estatisticamente significativa através do
teste F, e com grau de explicação entre a variável dependente e as independentes. O R²
Ajustado foi de 0,6652. As principais variáveis que se relacionam com a variável gastos
com saúde são incidência de HIV, redução da taxa de mortalidade materna eredução da
mortalidade infantil, conforme se pode verificar na Tabela 2.
Após o processo de validação feito por meio das ferramentas econométricas foi
possível calcular a eficiência relativa dos países latino americanos em converter gastos
públicos que promovam melhorias e benefícios sociais refletidos nos indicadores de
saúde. Dessa forma, utilizando o método não paramétrico de Análise Envoltória de
Dados (DEA), foi possível calcular a eficiência relativa entre os países citados. Para
englobar o fator temporal do período de 2004 a 2014, foi utilizada ferramenta de
Análise de Janela (window analysis), que permite verificar a evolução da eficiência ao
longo do tempo. Os resultados desses procedimentos podem ser observados na tabela 3,
sendo possível verificar os scores de eficiência e o ranking dos países latinos
americanos analisados, que eludida a posição de cada país nesse período de tempo.
Dentro desse contexto, os achados revelaram que dos vinte e cinco países
selecionados para essa análise, podemos destacar oito países que foram consideradas
eficientes, ou seja, países que alcançaram o score de 1, sendo considerados modelos de
referência (benchmarkrs) para aprofundar suas melhores práticas governamentais nesse
aspecto. Portanto os países situados na fronteira de eficiência foram: Belize, Chile,
Costa Rica, Cuba, Haiti, Jamaica, Nicarágua e Uruguai. Pode-se averiguar que seis
países eficientes encontram-se na América Central e Caribe, e apenas dois na América
do Sul.
Por outro lado, seis países apresentaram uma eficiência considerada baixa, onde
o grau de eficiência corresponde a um valor inferior a 70%. Esses países, que estão nas
últimas posições do ranking foram: Argentina com 63,34%, Venezuela com 57,31%,
Guiana com 51,28%, Panamá com 48,72%, Suriname com 47,48% e na última posição
do ranking o Brasil com 43,96%. Observa-se que cinco desses países encontram-se na
América do Sul e apenas um na América Central.
Ademais, nota-se que nem todos os países que possuem um gasto público em
saúde elevado em relação aos demais obtiveram um desempenho eficiente. É o caso do
Brasil e da Argentina, que são responsáveis por dois dos maiores gastos com saúde
nesse bloco de países. Dessa forma, nesses países pode estar ocorrendo um desperdícios
de recursos públicos que poderiam estar sendo melhor aplicados e gerando ganhos no
bem-estar da população. Nesses países, é sugerida um estudo mais profundo para
averiguar os fatores que estão levando a um enfraquecido grau de eficiência.
Particularmente o Brasil, apresentando no contexto internacional como um país
de magnitudes continentais, com a capacidade de realizar significativos progressos na
economia, contraste com a última colocação no ranking de eficiência apresentado. Em
2014, de acordo com dados do Fundo Monetário Internacional – FMI, o país era
considerado a sétima maior economia mundial, atrás de Estados Unidos, China, Japão.
Alemanha, Reino Unido e França. Apesar disso, é um país marcado por profundas
desigualdades sociais entre suas regiões e seus habitantes. Esses fatores específicos do
Brasil devem ser analisados sob uma perspectiva mais detalhada a fim de delimitar as
causas que contribuem para a ineficiência e graves entraves nesse quesito, que levam a
perda de bem-estar social.
Além disso, o modelo permite inferir que possa haver outras variáveis que
também estejam influenciando a eficiência dos gastos com saúde nesses países,
sobretudo naqueles com uma densidade populacional, um PIB e uma extensão territorial
mais elevados. Tais fatores não estão presentes no modelo talvez por maior
complexidade no sistema de saúde, como citado o caso do Brasil, além da Argentina e
da Venezuela, que apresentaram baixa eficiência. No caso desses países, seriam
necessários fazer estudos de casos para chegar a uma análise mais aprofundada a
respeito de alguns fatores, como por exemplo: a importância do sistema de saúde
suplementar e o impacto dos convênios particulares na saúde pública desses países;
além da questão de envelhecimento da população, que ocasiona um aumento dos gastos,
que já pode ser percebido pela variável longevidade; o aumento do portfólio de
atendimento de outras doenças não captadas pelo modelo, como câncer e outras doenças
cardiovasculares ou de tratamento crônico que demandam grandes gastos da área da
saúde.
TABELA 1 – Matriz de correlação entre inputs e outputs
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Health expenditure per capita (current US$) 1
Expectativa de Vida 0,787 1
Redução de Incidência HIV 0,334 0,465 1
Redução de Incidência Tuberculose 0,685 0,773 0,190 1
Redução da Taxa de Mortalidade Materna 0,756 0,864 0,311 0,820 1
Redução da Taxa de Mortalidade em Menores
de 5 anos 0,704 0,803 0,255 0,793 0,822 1
Redução da Mortalidade Infantil 0,799 0,905 0,328 0,850 0,908 0,944 1
Fonte: elaborada pelos autores
TABELA 2 – Coeficientes das variáveis resultantes da estimativa da regressão linear múltipla.
Variáveis CoeficientesInterseção -428,79Expectativa de vida 3,029343Redução de Incidência HIV 38,10387Redução de Incidência Tuberculose 2,861889Redução da Taxa de Mortalidade Materna 41,27255Redução da Taxa de Mortalidade em Menores de 5 anos -13,2863Redução da Mortalidade Infantil 56,32757
Fonte: elaborada pelos autores
TABELA3 – DMUs, Scores e Ranking.
País
Eficiência Análise de Janela
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Média
(%) Ranking
Argentina 0.42 0.47 0.45 0.63 0.53 0.54 0.60 0.82 0.87 0.90 1.00 63.34 12
Belize 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 100.00 1
Bolívia 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.57 0.57 0.56 0.60 0.58 0.57 75.05 11
Brasil 0.37 0.38 0.35 0.44 0.43 0.44 0.46 0.46 0.44 0.52 0.55 43.96 17
Chile 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 100.00 1
Colômbia 1.00 1.00 0.91 0.94 0.79 0.85 0.72 0.70 0.51 0.66 0.74 79.34 9
Costa Rica 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 100.00 1
Cuba 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 100.00 1
El Salvador 0.47 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 98.53 3
Equador 0.65 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.75 98.34 4
Guatemala 0.72 0.80 0.75 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 96.04 6
Guiana 1.00 0.74 0.54 0.53 0.49 0.49 0.47 0.45 0.43 0.49 0.48 51.28 14
Haiti 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 100.00 1
Honduras 0.85 1.00 0.88 0.95 0.96 0.94 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 96.49 5
Jamaica 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 100.00 1
México 0.44 0.49 0.48 0.67 0.62 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 82.33 7
Nicarágua 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 100.00 1
Panamá 0.32 0.41 0.39 0.71 0.55 0.53 0.44 0.44 0.41 0.44 0.46 48.72 15
Paraguai 1.00 1.00 0.84 0.93 0.83 0.81 0.72 0.70 0.61 0.64 0.69 79.08 10
Peru 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.84 1.00 1.00 98.66 2
Rep. Dominicana 1.00 1.00 0.71 0.77 0.76 0.75 1.00 0.71 1.00 0.72 0.71 81.98 8
Suriname 0.30 0.52 0.35 0.61 0.54 0.49 0.44 0.50 0.35 0.43 0.52 47.48 16
Uruguai 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 100.00 1
Venezuela 0.43 0.75 0.51 0.71 0.68 0.44 0.48 0.60 0.51 0.70 0.59 57.31 13
Fonte: elaborada pelos autores
5 Considerações finais
Este artigo contribuiu para a área acadêmica pois procedeu com os cálculos da
eficiência dos países latino americanos em converter gastos públicos destinados a esfera
da saúde em melhorias nos indicadores de bem-estar da população, no período de 2004
a 2014, com dados do WORLD BANK. Sendo assim, a matriz de correlação e as
regressões lineares foram viabilizada pelo software STATA. O software, por sua vez,
foi utilizado para calcular as eficiências pelo DEA foi o MATLAB, sendo o Excel
utilizado para tabular os resultados.
Observou-se que os países situados na fronteira de eficiência, ou seja as DMUs
que alcançaram o score de 1 (medido de 0 a 1) foram: Belize, Chile, Costa Rica, Cuba,
Haiti, Jamaica, Nicarágua e Uruguai. Esses países podem servir como referência
(benchmarks) para os demais países desse bloco analisado, para determinar os aspectos
e melhores práticas governamentais aplicadas nessas localidades.
No entanto, constatou-se que nem todos os países que possuem um gastos
público elevado conseguiram ser eficientes e incrementar os indicadores de saúde da
população. Este resultado traz um importante debate sobre o desempenho dos gastos do
governo como forma de gerar qualidade de vida para seus habitantes. Uma vez que os
recursos públicos são escassos e é necessário encontrar o ponto ótimo para gerar um
benéficos social com um orçamento sustentável. Sendo assim, a hipótese defendida por
esse trabalho de que os países que possuem um elevado padrão de gastos públicos na
área da saúde tenham como resultado uma população usufruindo de uma qualidade de
vida melhor, refletido em melhores indicadores de longevidade, menores taxas de
mortalidades e incidência de doenças contagiosas, não pode ser sustentada.
Nessa dinâmica, as análises dos dados por meio do ferramental econométrico,
primeiramente apoiado pela Matriz de Correlação demonstraram significativa
correlação entre os gastos com saúde e as variáveis independentes de longevidade e
erradicação de mortalidades e infecções por doenças contagiosas. Depois aplicou-se
uma análise da regressão múltipla, que por sua vez, também se mostrou importante para
a validação dos modelos. Esses resultados validam a relação e o comportamento das
variáveis utilizados como input e outputs, o que corrobora para o procedimento de
cálculo da eficiência por meio da Análise Envoltória de Dados (DEA). Contudo,
ressalta-se que modelos econométricos mais sofisticados podem ser desenvolvidos para
melhor ajuste das regressões e incrementar as análises.
Além disso, seria enriquecedor para o estudo e contribuiria positivamente para a
robustez do modelo a análise de variáveis que permitam captar a influência da
complexidade no sistema de saúde atual, considerando, inclusive, o envelhecimento da
população e o atendimento de tratamento de doenças mais complexas e de tratamento
crônico. A partir dessa análise seria possível verificar a situação em países que foram
considerados menos eficientes, como é o caso do Brasil, Argentina e Venezuela.
Conclui-se que os países situados na fronteira de eficiência podem servir como
benchmarks (referência) para os menos eficientes melhorarem sua performance. Além
disso, a gestão governamental deve priorizar medidas direcionadas a educação e
saneamento básico para assim promover a melhoria nos indicadores de saúde. Contudo,
reconhece-se também a relevância de políticas sociais, por gerarem qualidade de vida.
Defende-se, portanto, a necessidade de políticas preventivas para o promoção da saúde e
sociais se complementem, além de investimentos em saneamento básico e melhorias na
situação de habitação da população.
Como sugestão para pesquisas futuras na perspectiva acadêmica, recomenda-se
utilizar a combinação de outros modelos da Análise Envoltória de Dados (DEA), para
mensurar a eficiência técnica, a eficiência de escala, assim como a eficiência global do
sistema, o que seria viabilizado pela aplicação dos modelos de retornos constantes
(CCR) de escala em conjunto com os modelos de retornos variáveis de escala (BCC).
Além desses, recomenda-se a aplicação do índice de Malmquist, que possibilita
mensurar a eficiência da produtividade o efeito das alterações da tecnologia (AT) e das
eficiências técnica (AE).
Para o âmbito de políticas públicas e medidas governamentais eficientes e que
gerem mais bem-estar social, são necessários averiguar um conjunto de fatores, desde as
particularidades de cada país até questões que transcendem as fronteiras. Assim, por
meio de trabalhos dessa natureza, é possível verificar onde foram aplicadas políticas que
resultaram em melhores práticas e tais medidas podem ser transpassadas a outros países.
Além de determinar as políticas consideradas mais eficientes e apropriadas nesses
benchmarks, são importantes procedimentos direcionados a esfera da educação
populacional para prevenir enfermidades, assim como para a formação e aumento do
corpo clínico (médicos, enfermeiros, agentes de saúde). Ademais, considera-se
relevante os aspectos referentes a segurança alimentar, acesso a saneamento básico,
habitação adequada, investimentos em infraestrutura de hospitais e logística,
aprimorando o estudo da eficiência além de empregar a combinação de outras variáveis.
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