CDC Diapositivas para Trabajadores de la Salud de EE.UU *
31 de octubre 2014
Enfermedad Virus del Ébola EVE
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Oficina del Director
La presentación es actual al 31 de octubre de 2014 y será actualizado todos los viernes a las 5pm. Para
obtener la información más actualizada, por favor visite www.cdc.gov/ebola.
* Presentación contiene materiales de los CDC, MSF y la OMS
1
Virus del Ebola
Patógenos Prototipo de la
Fiebre Hemorrágica Viral
Filovirus: virus envuelto en
ARN? no segmentado, de
cadena negativa
Enfermedad grave? con alta
Letalidad
La ausencia de tratamiento o
vacuna específica
>20 brotes de virus
anteriores Ébola y Marburg
2014 Brote de Ébola África
Occidental causada por
especies de virus Ébola
Zaire (cinco especies de
virus de Ébola conocidos)
2
Virus del Ebola Virus zoonótico - el reservorio más probable es que sea
murciélagos, aunque las especies es desconocida
Evento Spillover de animales salvajes infectados (por ejemplo, los murciélagos de la fruta, mono, antílope) a los seres humanos, seguido de la transmisión humano-humano
3
Figura. Fiebre hemorrágica del Ébola (EVE) incidencia
acumulada * - África Occidental, 18 de octubre 2014
* Número acumulado de casos EVD reportados por cada 100.000 personas desde 22 de diciembre 2013
MMWR 2014;63(43):978-981
4
2014 Brote de Ebola, África Occidental
WHO Ebola Response Team. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1411100
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411100?query=featured_ebola#t=articleResults
5
EVE Casos y muertes *
Fecha de
Referencia Total Casos
Casos
Confirmado
Total
Muertes
Guinea 27 Oct 14 1,906 1,391 997
Liberia 25 Oct 14 6,535 2,515 2,413
Sierra Leone 27 Oct 14 5,235 3,700 1,500
Nigeria** 15 Oct 14 20 19 8
Spain 27 Oct 14 1 1 0
Senegal** 15 Oct 14 1 1 0
United States 24 Oct 14 4 4 1
Mali 23 Oct 14 1 1 1
TOTAL 13,733 7,632 4,920
Caso Actualizado cuenta disponible en: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/case-counts.html.
*Reportado por la OMS a partir de datos de los Ministerios de Salud
**Los brotes de EVE en Senegal y Nigeria fueron declaradas sobre el 17 de octubre y 19, respectivamente.
6
EVE Casos (United States) Al 24 de octubre de 2014, EVE se ha diagnosticado en los Estados
Unidos a cuatro personas, una (la paciente índice) que viajaron a Dallas, Texas, desde Liberia, dos trabajadores de la salud que se preocupaban por el paciente índice, y un trabajador de ayuda médica que viajado a la ciudad de Nueva York desde Guinea
Paciente índice– Los síntomas desarrollados el 24 de septiembre 2014
aproximadamente cuatro días después de la llegada, buscaron atención médica en el
Hospital Presbiteriano de Salud de Texas de Dallas, el 26 de septiembre fue admitido
en el hospital el 28 de septiembre, las pruebas confirmaron EVE el 30 de septiembre,
el paciente murió el 8 de octubre.
Caso 2 TX Asistente sanitario– Control del paciente índice, fue auto-monitorización
y presentación de informes en el hospital, con fiebre de bajo grado, con diagnóstico
de EVE el 10 de octubre, recuperado y liberado de NIH Clinical Center 24 de octubre..
Caso 3 TX Asistente sanitario– Control del paciente índice, fue auto-monitoreo y
reportado fiebre de bajo grado, con diagnóstico de EVE el 15 de octubre, recuperado
y liberado del Hospital Universitario de Emory en Atlanta 28 de octubre.
Caso 4 NY Medical Ayuda trabajador– Trabajó con los pacientes de Ebola en
Guinea, fue auto-monitoreo y reportado fiebre, con diagnóstico de EVE el 24 de
octubre, en la actualidad de manera aislada en el Hospital Bellevue de Nueva York
7 La información sobre casos EE.UU. EVE disponibles en Ihttp://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/united-states-imported-
case.html.
EVE Casos (Estados Unidos)
31 de octubre de 2014, cuatro trabajadores de la salud de
Estados Unidos y un periodista que se infectaron con el
virus de Ébola en África occidental fueron transportados a
los hospitales en los Estados Unidos para su atención.
Todos los pacientes se han recuperado y han sido puestos de
Alta desde el hospital, después de las pruebas de laboratorio
confirmaron que ya no tienen el virus de Ébola en la sangre.
8
Transmision Virus Ebola
Virus presente en gran cantidad en la sangre, fluidos corporales, y los excrementos de los pacientes infectados por EVE sintomáticos
Oportunidades para la transmisión de humano a humano
El contacto directo (a través de la piel lesionada o las mucosas de las membranas sin protección) con sangre o fluidos corporales de un paciente infectado por el EVE
Lesiones corto punzantes (con aguja contaminada con EVE u otro material o equipo infectado)
El contacto directo con el cadáver de una persona que murió de EVE
Contacto indirecto con sangre o fluidos corporales de un paciente infectado por el EVE a través de un objeto contaminado (sucio ropa o utensilios utilizados)
9
Ébola también se puede transmitir a través del contacto
con sangre, fluidos, o la carne de un animal infectado
Las pruebas limitadas de que los perros se infectan con el virus del
Ébola
No hay informes de que los perros o los gatos se enferme o
transmiten el virus del Ébola
Transmision Virus Ebola
La detección de virus del Ebola es diferente? Fluidos Humanos en el cuerpo con el tiempo
11
De humano a humano su transmisión
Las personas infectadas no son contagiosas hasta la
aparición de los síntomas
La infectividad de los líquidos corporales (por ejemplo, la
carga viral) aumenta a medida que el paciente se vuelve
más enfermo
Restos de las personas infectadas fallecidos son altamente
infecciosa
No se ha demostrado de Humano-a humano la transmisión
del virus del Ébola a través de inhalación (aerosoles)
12
EVE Evaluación de riesgos
**CDC sitio web para comprobar las zonas afectadas actuales: www.cdc.gov/vhf/ebo
Patogénesis Virus Ebola
La infección directa de los tejidos
Desregulación inmune
La hipovolemia y colapso vascular
Anomalías electrolíticas
Fallo multiorgánico, shock séptico
Coagulación intravascular diseminada (CID) y coagulopatía
Lancet. Mar 5, 2011; 377(9768): 849–862.
14
Presentación clínica temprana
La aparición aguda; normalmente 8-10 días después de la
exposición? (rango 2-21 días)
Signos y sintomas
Inicial: Fiebre, escalofríos, mialgias, malestar general, anorexia
Después de 5 días: síntomas gastrointestinales, tales como
náuseas, vómitos, diarrea acuosa, dolor abdominal
Otros: Dolor de cabeza, conjuntivitis, hipo, erupción cutánea,
dolor de pecho, dificultad para respirar, confusión, convulsiones
Síntomas hemorrágicos en el 18% de los casos
Otras posibles causas infecciosas de los síntomas
Infecciones de malaria, fiebre tifoidea, meningococcemia, la
fiebre de Lassa y otras bacterias (por ejemplo, neumonía) - muy
común en África
15
Características clínicas
Primeros síntomas inespecíficos progresan a:
El shock hipovolémico y fallo multiorgánico
Enfermedad hemorrágica
Muerte
Casos no fatales mejoran típicamente 6-11 días después
de inicio de los síntomas
Enfermedad mortal asociada con síntomas tempranos
más severos
Las tasas de mortalidad de 70% se han registrado en zonas
rurales de África
Cuidados intensivos, especialmente al principio de gestión
por vía intravenosa y de electrolitos, puede aumentar la tasa
de supervivencia 16
Manifestaciones clínicas por sistema de órganos?
Brote de Ébola África Occidental
Sistema
Órganos
Manifestacion Clinica
General Fiebre (87%), fatiga (76%), artralgia (39%), mialgias (39%)
Neurológico Dolor de cabeza (53%), confusión (13%), dolor ocular (8%), coma
(6%)
Cardiovascular Dolor en el pecho (37%),
Pulmonar Tos (30%), disnea (23%), dolor de garganta (22%), hipo (11%)
Gastrointestinal Vómitos (68%), diarrea (66%), anorexia (65%), dolor abdominal
(44%), disfagia (33%), ictericia (10%)
Hematológico
Cualquier inexplicable sangrado (18%), melena / hematoquecia
(6%), hematemesis (4%), sangrado vaginal (3%), sangrado
gingival (2%), hemoptisis (2%), epistaxis (2%), sangrado en sitio
de la inyección (2%), hematuria (1%), petequias / equimosis (1%)
Tegumentario Conjuntivitis (21%), erupción (6%)
Equipo de Respuesta Ébola OMS. NEJM. 2014 17
Ejemplos de signos hemorrágicos
Sangrado en Sitio IV
Hematemesis
Sangrado gingival
18
Datos de laboratorio
Trombocitopenia (50,000–100,000/mL rango)
Lleucopenia seguido por neutrofilia
Elevación de las transaminasas: suero elevación de
aspartato aminotransferasa (AST)> alanina transferasa
(ALT)
Anomalías electrolíticas de cambio de líquidos
Coagulación: PT y PTT prolongados
Renal: proteinuria, aumento de la creatinina
19
viremia
3
IgM
ELISA IgM
0 10
IgG
IgM: hasta 3 – 6 meses
ELISA IgG
IgG: 3 – 5 años o más (persistencia de toda la vida?)
Días después de la aparición de los síntomas
RT-PCR
Información crítica: Fecha de inicio de la fiebre / síntomas
Fiebre
EVE: Resultado esperado de las pruebas de
diagnóstico a través del tiempo
20
Diagnostico Virus Ebola
PCR en tiempo real (RT-PCR)
Se utiliza para diagnosticar la infección aguda
Más sensible que la detección de antígeno ELISA
Identificación de fragmentos genéticos virales específicas
Realizado en algunos laboratorios de certificación de CLIA
Recogida de muestras RT-PCR
Volumen mínimo de 4 ml de sangre completa: Volumen
Tubos de recolección de plástico (no de vidrio o tubos
heparinizados)
Se prefiere sangre entera conservada con EDTA
• Toda la sangre conservada con polyanethol sulfonato de sodio
(SPS), citrato, o con activador de coágulo es aceptable
21
Diagnóstico otros virus Ébola
El aislamiento del virus
Requiere laboratorio de Bioseguridad Nivel 4;
Puede tardar varios días
Tinción inmunohistoquímica y la histopatología
El tejido recogido o animales silvestres muertas; localiza
antígeno viral
Las pruebas serológicas para anticuerpos IgM e IgG
(ELISA)
Detección de anticuerpos virales
en muestras?, Tales como sangre,
suero, o suspensiones de tejidos?
Monitorear la respuesta inmune?
En pacientes EVD confirmados
22
Laboratorio
CDC ha desarrollado una guía provisional para los trabajadores de laboratorio de los Estados Unidos y otro personal de salud que recogen o manipulan especímenes
Esta guía incluye información acerca de las medidas apropiadas para la recogida, el transporte, y el análisis de muestras de pacientes que se sospecha que están infectados con el Ébola
Las muestras no deben ser enviados a los CDC y sin consulta con los CDC y los departamentos de salud locales / estatales
Información disponible en :
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/interim-guidance-specimen-
collection-submission-patients-suspected-infection-ebola.html
23
Embalaje y envío de muestras clínicas a los CDC para las
pruebas del Ébola
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/packaging-diagram.html
24
Interpretación Resultado Negativo Ébola
RT-PCR Si los síntomas comenzaron ≥3 días antes de que el
resultado negativo
EVE es poco probable considerar otros diagnósticos
Las precauciones de control de infecciones para la EVE pueden
suspenderse a menos que la sospecha clínica para EVE persiste
Si los síntomas comenzaron <3 días antes del resultado
negativo? RT-PCR
Interpretar resultado con precaución
Repita la prueba en ≥72 horas después de la aparición de los
síntomas
Mantenga en forma aislada como caso sospechoso hasta una repetición
de RT-PCR ≥72 horas después de la aparición de los síntomas si es
negativo
25
Gestión Clínica de EVE: apoyo, pero agresivo
La hipovolemia y sepsis fisiología Reanimación agresiva con líquidos por vía intravenosa
Apoyo hemodinámico y la gestión de cuidados críticos en caso
de necesidad
Electrolitos y anomalías ácido-base La reposición agresiva de electrolitos
La corrección de alteraciones ácido-base
Manejo sintomático de la fiebre y síntomas
gastrointestinales Evite los AINE
Falla orgánica multisistémica puede desarrollar y puede
requerir Oxigenación y ventilación mecánica
La corrección de la coagulopatía grave
Terapia de reemplazo renal
Referencia: RA Fowler et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014 26
Terapias en investigación en pacientes EVE
Sin profilaxis o el tratamiento específico aprobado Ebola
La ribavirina no tiene in vitro o in vivo el efecto sobre el virus del
Ebola
Terapéutica en desarrollo con datos de ensayo clínico en humanos
limitados
• Suero convaleciente
• Medicamentos terapéuticos
o Zmapp –anticuerpos monoclonales quiméricos humano-ratón
o Tekmira –Nanopartículas de lípidos pequeños ARN de
interferencia
o Brincidofovir – análogo de nucleótido oral con actividad antiviral
Vacunas - en los ensayos clínicos
• Adenovirus Chimpancé derivados con un gen insertado en el virus del
Ébola
• Virus de la estomatitis vesicular atenuada con un gen insertado en el
virus del Ébola Referencias: 1Huggins, JW et al. Rev Infect Dis 1989; 2Ignatyev, G et al. J Biotechnol 2000; 3Jarhling, P et al. JID 2007 S400; 4Mupapa, K et al. JID 1999 S18; 5Olinger, GG et al. PNAS 2012; 6Dye, JM et al. PNAS 2012; 7Qiu, X et al. Sci Transl Med 2013; 8Qiu, X et al. Nature 2014; 9Geisbert, TW et al. JID 2007; 10Geisbert,
TW et al. Lancet 2010; 11Kobinger, GP et al. Virology 2006; 12Wang, D JV 2006; 13Geisbert, TW et al. JID 2011; and 14Gunther et al. JID 2011. 27
Recuperación del paciente
La tasa de letalidad del 71% en el brote del Ébola 2014
La tasa de letalidad es probablemente mucho más baja con acceso
a cuidados intensivos
Los pacientes que sobreviven a menudo tienen signos de
mejoría clínica en la segunda semana de la enfermedad Asociado con el desarrollo de anticuerpos específicos del virus
Anticuerpos con actividad neutralizante contra el Ébola persiste más
de 12 años después de la infección
Convalecencia prolongada Incluye artralgia, mialgia, dolor abdominal, fatiga extrema y la
anorexia; muchos síntomas se resuelven por 21 meses
Artralgia y mialgia significativa pueden persistir durante> 21 meses
Descamación de la piel y pérdida de cabello también se ha
informado
Referencia: 1WHO Ebola Response Team. NEJM 2014; 2Feldman H & Geisbert TW. Lancet 2011; 3Ksiazek TG et al. JID
1999; 4Sanchez A et al. J Virol 2004; 5Sobarzo A et al. NEJM 2013; and 6Rowe AK et al. JID 1999.
28
Consideraciones prácticas para la evaluación
de pacientes para EVE en los EE.UU
CDC anima a todos los profesionales de la salud de EE.UU a: Pedir a los pacientes con síntomas de una historia de los viajes a
África Occidental en los 21 días antes de inicio de la enfermedad
Conozca los signos y síntomas de la EVE
Conozca los primeros pasos a seguir si se sospecha de un
diagnóstico de EVE
CDC ha desarrollado documentos para facilitar estas
evaluaciones
El algoritmo de EVE para la evaluación de un viajero devuelto.
Disponible en http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/ebola-algorithm.pdf
La lista de verificación para la evaluación de un paciente que está
siendo evaluado para EVE. Disponible en
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/checklist-patients-evaluated-us-
evd.pdf
29
Algoritmo EVE
para la Evaluación
del Viajero
devuelto?
**CDC sitio web para comprobar las zonas afectadas actuales : www.cdc.gov/vhf/ebola Algoritmo disponible en http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/ebola-algorithm.pdf Lista de verificación de una disposición http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/checklist-patients-evaluated-us-evd.pdf
30
Guía provisional para la vigilancia y el
movimiento de personas con exposición EVE
CDC han creado una guía para el seguimiento de las personas expuestas? Al virus del Ébola, pero sin síntomas
www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/monitoring-and-movement-of-persons-with-exposure.html
NIVEL DE
RIESGO MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA
Monitoreo
Actividades
Públicas
restringida
Viajes
Restringido
ALTO
riesgo Monitoreo Activo Directo Si Si
ALGUN
riesgo Monitoreo Activo Directo
Valoración
Caso por caso
Valoración
Caso por caso
BAJO
riesgo
Monitoreo activo
para algunos;
Monitoreo Activo Directo
para otros
No No
NO riesgo No No No
Resumen EVE
El brote de Ébola 2014 en África Occidental es la más
grande en la historia y ha afectado a varios países
Piense Ébola: los proveedores de salud de EE.UU deben
ser conscientes de los factores de riesgo clínico de
presentación y para EVE
De humano a humano transmisión por contacto directo
No hay transmisión de persona a-persona a través de la
inhalación (aerosoles)
No hay transmisión antes de inicio de los síntomas
La identificación temprana caso, el aislamiento, el
tratamiento y el control efectivo de infección son esenciales
para prevenir la transmisión del Ébola
32
For more information, please contact Centers for Disease Control and Prevention
1600 Clifton Road NE, Atlanta, GA 30333
Telephone: 1-800-CDC-INFO (232-4636)/TTY: 1-888-232-6348
Visit: www.atsdr.cdc.gov | Contact CDC at: 1-800-CDC-INFO or www.cdc.gov/info
The findings and conclusions in this report are those of the authors and do not
necessarily represent the official position of the Centers for Disease Control and
Prevention.
CS252465 Centers for Disease Control and Prevention
Office of the Director 33
Traducido y adaptado por: Javier Estigarribia Linares*
*Técnico en Emergencias Médica PY