EditorasKaren Jenkins Althea Mahon
Coordinadora de ProyectoMaría Cruz Casal
Enfermedad Renal Crónica (Estadios 4-5)
Guía de Práctica Clínica
Este manual de bolsillo es una iniciativa del Grupo de Interés de Enfermedad Renal Crónica (ERC) de la EDTNA/ERCA
Una edición limitada estará disponible en los siguientes idiomas: Inglés, Español, Griego,
Checo, Hebreo, Portugués y Turco
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética, traducción o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.
Primera Edición: Septiembre de 2008
European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA)Pilatrustrasse 35, Postfach 3052, 6002 Luzern, Switzerlandwww.edtnaerca.org
ISBN: 978-84-612-6721-7
D.L.: M-45449-2008
Diseño, Maquetación e Impresión: Imprenta Tomás HermanosC/Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Españawww.tomashermanos.com
5
Agradecimientos
6
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Agradecimientos
Este segundo libro sobre Enfermedad Renal Crónica (estadios 4-5) Guía para la Práctica Clínica es el complemento al primero editado el año pasado que abarcaba solamente los estadios 1-3 de ERC. Los principales autores una vez más han sido el Grupo de Interés de Enfermedad Renal Crónica (CKD) de la EDTNA/ERCA. Todos sus Miembros: Karen Jenkins, Anastasia Liossatou, Sue Teasdale, Tai Mooi Ho Wong y Nurit Cohen han prestado una extraordinaria colaboración. La contribución de Althea Mahon, Ex Presidenta de la EDTNA/ERCA ha sido una vez más fundamental en todas las tareas de producción y edición de este libro.
Editoras de la edición en InglésKaren Jenkins, RN PG Dip HE, MSc Nursing, Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK
Althea Mahon, RN, BSc Nursing, MSc Nursing Past President EDTNA/ERCA, Perth, Australia
Coordinadora del proyectoMaría Cruz Casal, RN, DUE, Laboratorio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain
7
Agradecimientos
Revisoras de la edición en InglésAnnemarie Visser, BSc, Dietetics Diploma in Hospital DieteticsBarts and The London NHS Trust, London, UK
Lesley Bennett,BA, RN, RM, Renal Cert Oxford Radcliffe NHS Trust, Churchill Hospital, Oxford, UK
Diane Green, BSc (Hons), RD, Salford Royal Hospitals NHS Trust, Manchester, UK
María Cruz Casal, RN, DUE, Laboratorio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain
Dr. Cordelia Ashwanden, PhD, MSc, BSc (Hons), Adult Ed. Cert, RGNEditor of the EDTNA/ERCA Journal of Renal Care
Ray James, BSc, MSc, Sub-editor of the EDTNA/ERCA Journal of Renal Care
Editora de la edición en EspañolMaría Cruz Casal, RN, DUE, Laboratorio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain
8
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Traductores y Revisores de la edición en Español
Cap.1 Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERCJuan Luis Chain de la Bastida,RN, DUE, Unidad de Hemodiálisis, Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Cristina Mendías Benítez, RN, DUE, Unidad de Hemodiálisis, Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Cap. 2 Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal CrónicaAnna Marti i Monros,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital General, Valencia
Cap. 3 Manejo Conservador Josép María Gutiérrez Vilaplana, RN DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida
Cap. 4a HemodiálisisTai Mooi Ho Wong, RN, DUE, Unidad de Hipertensión, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona
Carlota Hidalgo López, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona
Eva Barbero Narbona, RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona
9
Agradecimientos
Cap. 4b Calidad de los líquidos en Hemodiálisis Elena Cavero Porrero,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
María Antonia Alonso,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia
Cap.5 Diálisis PeritonealTai Mooi Ho Wong,RN, DUE, Unidad de Hipertensión, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona
Eva Barbero Narbona,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona
Cap.6 Trasplante de Riñón Xavier García Pujol,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida
Isabel Delgado Arranz, RN, DUE, Consulta de Trasplante, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Cap.7 Nutrición y ERC estadios 4-5María Antonia Alonso,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia
10
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Cap.8 Manejo de la Anemia en ERC estadios 4-5Ana María Gómez Romero,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
Cap.9 Manejo del Metabolismo mineral óseo Carlota Hidalgo López, RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona
Cap.10 Manejo de la DiabetesAntonio Cervera Barajas, RN, DUE, Unidad de Hemodiálisis,Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
11
Agradecimientos
Mención especial de agradecimientoUnidad de Hipertensión del Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Dr. LM Ruilope, Dr. J. Segura, Dr. J.A. García Donaire, María Luisa Fernández y Lucía Guerrero por su colaboración y apoyo.
Asociación Española de Enfermería de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular (EHRICA)
A la Empresa Farmacéutica P� zer por su apoyo a la Enfermería y su aportación en la edición de este libro � nanciando su impresión.
María Cruz CasalEDTNA/ERCA Executive Committee Member & Publications Link Miembro de la Junta Directiva de EHRICA
13
Índice
14
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Prólogo ............................................................................................................. 19
Althea Mahon, RN, BSc MSc Nursing, Past President EDTNA/ERCA
1. Elección de pautas de educación:Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERCD ....................................................................... 23
Sue Cox, RN BA( Hons), MSc, Guy’s & St Thomas NHS Foundation Trust, London, UK
Nichola Thomas, RN, BA MA, Senior Lecturer, Community and Health Sciences, City University, London UK
Anastasia Liossatou, RN, MSc, Dip Ed, Dialysis Unit of Kefalonia, Kefalonia, Greece
2. Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) ...................................... 47
Amanda Bevin, RN RNM Dip Psych Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK
15
Índice
3. Manejo Conservador .......................................................................... 73
Karen Jenkins, RN PG Dip HE, MSc, Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK
Dr. Fliss E M Murtagh, MBBS, MRCGP, MSc, King’s College London, Department of Palliative Care, Policy & Rehabilitation
4. Hemodiálisis ................................................................................................ 91
Tai Mooi Ho Wong, RN RM DUE, Hypertension Unit, Hospital del Mar, Barcelona, Spain
Calidad de los Líquidos en Hemodiálisis ............... 123
Gareth Murcutt, Renal Department, Royal Free Hospital, London, UK
5. Diálisis Peritoneal .............................................................................. 131
Nurit Cohen, RN, BN, Master of Public Health (MPH), Nephrology Department, Soroka University Medical Center, Beer-Sheva, Israel
Lina Schwarz, RN, BN, Nephrology Department, Soroka University Medical Center, Beer-Sheva, Israel
16
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
6. Trasplante de Riñón ......................................................................... 165
Ray Trevitt, RN, BSc Clinical Nurse Specialist, Renal Transplantation, Barts and The London NHS Trust, London, UK
7. Nutrición y Enfermedad Renal Crónica (Estadios 4-5) ................................................. 207
Jane Alderdice, BSc RD, Manchester Royal In� rmary, Manchester, UK
Kalliopi-Anna Poulia, Clinical Dietitian, Laiko University General Hospital, Athens, Greece
8. Manejo de la Anemia ...................................................................... 227
Lesley Bennett, RN, RM, BA, MSc, Oxford Radcliffe NHS Trust, Churchill Hospital, Oxford, UK
9. Manejo de Metabolismo Mineral Óseo ....................... 249
Claire Limrick, RN, BA (Hons), Oxford Radcliffe NHS Trust, Churchill Hospital, Oxford, UK
Dr. Michael Delaney, BSc MD FRCP, Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK
17
Índice
10. Manejo de la Diabetes ................................................................... 271
Sue Teasdale, RN, MA, BSc (Hons), Salford Royal Hospitals NHS Trust, Manchester, UK
19
Prólogo
20
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Este manual de la EDTNA/ERCA trata sobre el cuidado y manejo en estadios 4-5 de la Enfermedad Renal Crónica (ERC). El manual está destinado principalmente a enfermeros nefrológicos, dietistas, consejeros, trabajadores sociales y farmacéuticos. El cuidado renal es un área especializada de la práctica clínica, y el objetivo de este manual es el de proporcionar información del manejo en el día a día de los pacientes con ERC en estadios 4-5, incluyendo el cuidado para el paciente que decide no elegir ninguna terapia renal sustitutiva y opta por un tratamiento conservador. Por tanto, es importante reconocer el tratamiento conservador como una opción para los pacientes que alcanzan un estado terminal de fallo renal.Las complicaciones asociadas con los estadios 4-5 de ERC son cubiertas en este manual, e incluye: desórdenes mineral-óseos, manejo de la anemia y diabetes y la importancia del asesoramiento y apoyo para una dieta efectiva. Se abordan también los principios de la hemodiálisis y diálisis peritoneal y asesoramiento en la práctica clínica, el cuidado y manejo de los pacientes con trasplante renal y, en particular, una revisión de los actuales medicamentos inmunosupresores.No debemos olvidar que, además de ser unos profesionales de la salud que proporcionemos asesoramiento y cuidado expertos, el paciente necesita estar envuelto en un apoyo psicológico mientras vive con una enfermedad crónica como es la ERC. Aunque se requieren habilidades clínicas competentes, también es importante ser capaz de entender el impacto psicológico de la ERC y poder proporcionar la educación e� caz a los pacientes, sus familias y cuidadores para ayudarlos a tomar decisiones informadas, que participen activamente en su cuidado y los anime a vivir una vida lo más normal posible.Aunque se están haciendo esfuerzos para mejorar la detección precoz y manejo de la ERC mediante la aplicación de mejores guías de práctica clínica y estándares más adecuados, el
21
Prólogo
número de las personas que requieren el tratamiento sustitutivo renal, diálisis o trasplante, está creciendo considerablemente.
El rango en la tasa de trasplante oscila desde menos de 5 por millón en Bangladesh, Rusia, Bosnia y Herzegovina, Turquía y Malasia a 59-67 en los Estados Unidos, Francia y España1. Una iniciativa importante está actualmente siendo trasmitida a través de la European Kidney Health Alliance (EKHA), que ha identi� cado el trasplante del riñón como un área de acción de prioridad debido a la escasez de órganos disponibles, prevención del trá� co de órganos y la necesidad de mejorar la calidad, acceso a los servicios de trasplante a lo largo de Europa (www.ekha.eu). No es una organización con ánimo de lucro y está compuesta por miembros de asociaciones renales líderes en Europa, que incluye: la European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association (EDTNA/ERCA), la European Kidney Patients’ Association (CEAPIR), European Renal Association/European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), y la Internacional Society of Nephrology (ISN). Esta organización está trabajando hacia la mejora en el cuidado y en la detección precoz de la ERC y mejorar la tasa de trasplante. Con iniciativas como esta, se podrá ayudar a la mejora de la calidad de vida de todos los pacientes renales. Sin embargo, también es esencial que los profesionales del cuidado renal sean provistos de herramientas como el conocimiento y habilidades necesarios para proporcionar una elevada calidad de cuidado especializado.
Bibliografía1. U.S. Renal Data System, USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of
End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2006 (available from www.usrds.org accessed 01.08.2008.)
23
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
24
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Objetivos de aprendizaje
• Comprender la necesidad de una educación adecuada para los pacientes con ERC en estadios 4 y 5 y continuar la formación cuando inicien tratamientos de diálisis
• Comprender los diferentes estilos de aprendizaje, así como los requerimientos educacionales de las diferentes poblaciones de pacientes
• Ser capaz de desarrollar y utilizar una amplia información y herramientas formativas
• Evaluar la efectividad de lo enseñado y aprendido en la fase de Prediálisis
Introducción
El aumento en la prevalencia de la ERC ha llevado a un incremento en las necesidades de educación del paciente. En el Reino Unido (UK), el 10% de la población adulta tiene ERC en fases iniciales, de los cuales, la mitad se encuentra en estadio 3. Este porcentaje se incrementa con la edad hasta el 20%, aproximadamente, sobre los 65 años, y más del 30% alrededor de los 80. La National Kidney Foundation (NFK) estima que al menos 20 millones de americanos -1 de cada 9 estadounidenses adultos- tiene ERC, y 20 millones más se encuentran en riesgo1.La prevalencia de la enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en los EEUU ha superado en el doble las cifras de la década 1991-2001, afectando a casi 400.000 pacientes2. Estos pacientes requieren de diálisis o trasplante
25
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
para permanecer vivos, y se estima que el número superará los 700.000 en el 20103. Este extraordinario crecimiento de la población renal en diálisis ha creado no sólo la necesidad de información a pacientes, familiares y población en general. Los profesionales del cuidado renal deben estar preparados para trasmitir la información necesaria de la forma más adecuada y entendible posible para que ésta sea efectiva.
Cuando empezarHay varias guías disponibles que sugieren cuando iniciar la intervención especializada y la educación. La UK Renal Association4 sugiere que el paciente con enfermedad renal progresiva deba manejarse en un medio sanitario con apoyo multidisciplinar de dietistas y enfermeros especialistas. Las guías de la UK Renal Association4 y la UK National Service Framework5 especi� can que los pacientes deben estar bajo control médico al menos 12 meses antes de comenzar el tratamiento renal sustitutivo. Las European Best Practice Guidelines6 (Guías Europeas para la buena práctica) recomiendan que los pacientes cuyo � ltrado glomerular (GFR) sea < 30 mL/min x 1.73m2 y con función renal disminuida deban estar bajo el cuidado de un nefrólogo y estar preparados para la entrada en Tratamiento Renal Sustitutivo. Las guías K/DOQI recomiendan que los pacientes sean derivados a los nefrólogos y unidades pre-diálisis para facilitar información acerca de las opciones de tratamiento y preparación para acceso vascular cuando esté indicado.Las guías K/DOQI7 sugieren realizar una fístula arteriovenosa (FAV) cuando el GFR< 25 ml/min x 1.73m2 ; para la colocación programada de un catéter peritoneal (Tenckhoff) cuando el GFR es 12-15ml/min x 1.73m2 y para los pacientes en preparación previa al trasplante, 6 meses antes de la terapia sustitutiva o con GFR<20 ml/min x 1.73m2.Las guías de la UK Renal Association4 plantean que una FAV debe establecerse 6 meses antes del comienzo de la
26
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
diálisis, un catéter Tenckhoff insertado 4 semanas antes del inicio de la diálisis peritoneal y añadir a la lista de espera para trasplante de cadáver 6 meses antes del inicio de la diálisis. En algunas unidades del Reino Unido se recomienda el trasplante preventivo de donante vivo, familiar o no, cuando el GFR <20ml/min x 1.73m2.Estudios de investigación han demostrado los bene� cios de la educación para la salud en general, incluyendo mejoras en la satisfacción del paciente, mejoras en los objetivos de salud, mayor adherencia, más potenciación en la toma de decisiones del paciente y mejor conocimiento de las indicaciones médicas8.El diagnóstico para muchos pacientes con ERC puede ser muy traumático y esto puede impedirles a menudo oír o entender los consejos para el cuidado de la salud. Como resultado, ellos pueden perder la oportunidad de estabilizar y o mantener su salud, y prepararse adecuadamente para la diálisis. En particular los pacientes en fase 4-5 de ERC están en el riesgo de sufrir unos niveles insoportables y no controlados de stress que puedan impedirles tomar parte de su propio cuidado. Esto puede llevar a una situación donde la salud de un paciente se deteriore sin un adecuado cuidado profesional de la ERC, dejando al paciente con las opciones de terapia de diálisis muy limitadas y un costo elevado por las intervenciones en situaciones agudas. Sin embargo, esta situación puede aliviarse si ponemos en práctica programas educacionales, los bene� cios incluidos son9, 10, 11, 12:
• Retrasar la progresión de la ERC y la necesidad de diálisis• Reducir la mortalidad temprana• Manejar los factores de riesgo cardiovasculares y otras
condiciones de co-morbilidad• Mejorar el control de la anemia• Elevar los niveles de albúmina• Comenzar la diálisis con la función renal residual más alta• Promover opciones terapéuticas de autocuidado que
incluyen el trasplante preventivo
27
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
• Reforzar la autoestima del paciente• Dar la oportunidad al paciente de NO someterse a diálisis
Aquellos pacientes que se forman y adquieren conocimientos sobre su condición y opciones de tratamiento tienen menos complicaciones13,14 y como resultado, menos hospitalizaciones agudas y visitas clínicas y médicas. Ellos probablemente se encontrarán más satisfechos con su experiencia respecto al cuidado de su salud si se consideran adecuadamente formados en el manejo de su enfermedad. Esto puede llevar a un impacto signi� cativo en los objetivos clínicos y de calidad de vida15, así como en el costo global del desarrollo de los cuidados16. Un resultado directo del fortalecimiento del paciente es el aumento en la adopción de tratamientos de diálisis de autocuidado, junto con un aumento en trasplante de donantes vivos, ambos datos contribuyen positivamente en los resultados para los pacientes y costes de salud.
Métodos para proporcionar información y educación a los pacientesLa educación del paciente puede ser responsabilidad de una variedad de profesionales de la salud. Cada unidad renal debe tener una estrategia especí� ca para proporcionar la educación y debe proporcionar apoyo al paciente, familiares y cuidadores. Es importante que la información sea dada de una manera coherente y consistente, y en condiciones que puedan entenderse fácilmente.
Entre las facilidades ofrecidas al paciente se debe incluir el apoyo para éstos y su familia, para capacitarlos a enfrentarse al impacto del diagnóstico y futuro tratamiento.
En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud y Seguridad Social crearon un Modelo de Condiciones de Larga Duración sobre las innovaciones y casos locales e internacionales para mejorar la salud y calidad de vida para aquellos con enfermedades de larga duración usando un acercamiento
28
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
multidisciplinar y dirigiéndose a los aspectos sociales del cuidado17. El equipo multidisciplinar (MDT) encara el cuidado renal con un modelo que involucra a doctores, enfermeras, dietistas, educadores de la diabetes, farmacéuticos, consejeros y asistentes sociales. El MDT trabaja de forma colaboradora para lograr objetivos de tratamiento basados en la evidencia y manejar los factores de riesgo para la progresión de la ERC. Los objetivos con la educación son retrasar la diálisis y/o trasplante, prevenir y tratar las complicaciones de la enfermedad renal, y preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo si es necesario.
AsesoramientoMuchos profesionales de la salud desarrollan su propio estilo de enseñanza, pero es importante evaluar las diferentes formas en que se enseña18 a las personas y cómo éstas aprenden, para poder desarrollar las verdaderas oportunidades educativas centradas en el paciente. En otros términos, el profesional debe planear la educación para la salud alrededor del paciente y familia y no alrededor de los propios profesionales. Esto puede resultar un reto, pero signi� ca que la enseñanza y habilidades aprendidas son dinámicas y que el profesional de la salud necesita responder a las nuevas formas en las cuales las personas aprenden, como el creciente uso de Internet.
Estilos de aprendizajeTodos aprendemos nuevos conocimientos y habilidades de formas diferentes. Especialistas han de� nido las diferentes formas y “estilos de aprendizaje”.
Peter Honey y Alan Mumford19 han identi� cado principalmente cuatro opciones de estilo de aprendizaje. Es imprescindible conocer las características individuales de cada paciente para que la educación alcance su objetivo.
Los cuatro principales estilos de aprendizajes son.
29
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
Tabla 1: Estilos de aprendizaje
ActivistasA los activistas les gusta involucrarse en nuevas experiencias. Abiertos y entusiasmados con nuevas ideas, disfrutan haciendo las cosas y trabajando con otros. Les gusta dominar la situación. Sacan lo mejor cuando están envueltos en nuevas experiencias, problemas y oportunidades, lanzándose hasta el fondo en una tarea difícil. Aprenden menos escuchando lecturas o largas explicaciones; leyendo, escribiendo o pensando por si mismos.
Re� ectoresA los re� ectores les gusta retroceder y mirar una situación desde perspectivas diferentes. Ellos disfrutan observando a otros y escuchan antes de ofrecer su propio punto de vista. Aprenden mejor al observar a los individuos o grupos de trabajo pero aprenden menos desempeñando el papel de líder delante de otros, y haciendo las cosas sin tiempo para prepararlas.
TeóricosLos teóricos adaptan e integran las observaciones en las lógicas teóricas. Resuelven los problemas paso a paso. Tienden a ser perfeccionistas. Aprenden mejor cuando se ponen en situaciones complejas dónde desarrollar sus habilidades y conocimientos; ofrecen ideas o conceptos interesantes, aunque no sean inmediatamente relevantes. Sin embargo, aprenden menos cuando tienen que participar en situaciones que dan énfasis a la emoción y sentimientos o cuando tienen que hacer las cosas sin saber los principios o conceptos implicados.
PragmáticosLos pragmáticos son perspicaces para resolver las cosas. Quieren conceptos que puedan aplicarse a su trabajo. Tienden a ser impacientes con las discusiones largas y son prácticos y con los pies en la tierra. Ellos aprenden mejor cuando tienen la oportunidad de probar técnicas con los métodos de retroalimentación o feedback, también si tienen un modelo que ellos pueden copiar, como mirar una película con otras personas en la misma situación. Sin embargo los pragmáticos no aprenden tanto cuando no hay ningún bene� cio inmediato u obvio que ellos pueden reconocer, o si no hay ninguna práctica o guías de cómo hacerlo.
30
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tipo de receptor Actividad adecuada Actividad inadecuada
Activista Animarse a preguntar a otros pacientes sobre sus experiencias en punciones
Largas sesiones de aprendizaje donde el paciente tiene que tomar la palabra
Re� ector Puede gustarle observar como los enfermeros cuidan la FAV de otros pacientes
Pedir quitar las agujas sin una adecuada preparación ni explicación
Teórico Búsqueda de material de lectura o págs. web donde encontrar como funciona y los cuidados que necesita la FAV
Invitar al pacientes a preguntar a otros pacientes como se sienten con una FAV
Pragmático Animado al autocuidado tan pronto como sea posible, pero asegurando un adecuado feedback de lo práctica
Animado al autocuidado sin tener en cuenta guías o información escrita
La tabla 2 da ejemplos de diferentes actividades usadas para determinar los diferentes estilos de aprendizaje. Este ejemplo trata de un paciente que está aprendiendo acerca de su propia FAV.
Table 2: Learning styles in practice
31
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
La mayoría de las personas tiene elementos de más de un estilo de aprendizaje. Es recomendable pensar sobre el estilo más fuerte y el más débil de un paciente para identi� car cómo aprenden. Podemos encontrar más información sobre estos estilos de aprendizaje en www.peterhoney.com.
Consejo prácticoAunque es interesante leer sobre maneras diferentes en las que las personas aprenden, a menudo es difícil de evaluar el estilo de aprendizaje de las personas en una situación clínica. Sin embargo se necesita poco tiempo para preguntar a alguien cuánto necesitó para aprender una nueva habilidad, cómo manejar un automóvil. Así por ejemplo, si usted está intentando enseñar a alguien cómo llevar a cabo un intercambio de diálisis, es útil dar varias posibles experiencias de aprendizaje preguntándoles si pre� eren primero:
• Leer o mirar los sitios recomendados en Internet• Ver a otro paciente realizar el intercambio• Enseñarle paso a paso a hacerlos ellos mismos
La disponibilidad para el aprendizajeOtra consideración a tener en cuenta es la de cómo están las personas preparadas para aprender nuevas habilidades. Existen muchas barreras para aprender: medioambientales, físicas y psicosociales20.
En la tabla 3 se desarrollan algunas posibles barreras a tener en cuenta antes de que la enseñanza y aprendizaje tengan comienzo.
32
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tipo de barrera Ejemplo de barrera Valoración
Medioambiental Temperatura de la habitación
Preguntar si hace demasiado frío o calor
Falta de intimidad/privacidad
Preguntar al paciente si está incómodo en ese lugar
Físicas Dolor Preguntar grado de dolor y administrar analgesia
Anemia/cansancio Periodos cortos para enseñanza (alrededor de 5 minutos)
Falta de visibilidad Valorar el tamaño de la letra en la información escrita
Accidente cerebrovascular
Uso de tablas de signos
Deterioro cognitivo
Uraemia (cortos periodos de pérdida de memoria)
Asegurarse de que lo aprendido es asimilado
Psicosocial Incapaz de concentrarse para aprender por preocupación en otras cosas: trabajo, economía, pariente enfermo, etc...
Comprobar si existe alguna preocupación e intentar darle solución antes de iniciar el aprendizaje
Alfabetización IdiomaHabilidad para la lectura
Valorar hasta donde entiende el paciente (puede ser necesario un intérprete)
Autocuidado El paciente puede no creer en la � losofía del autocuidado
Puede ser necesario discutirlo antes de la enseñanza- tendremos que enseñar a un familiar en lugar de al paciente
Tabla 3: Posibles barreras de aprendizaje
33
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
Tipo de barrera Ejemplo de barrera Valoración
Psicológica No aceptación de la enfermedad
Puede ser necesario retrasar la formación si el paciente está enfadado, con rechazo, etc. Puede ser necesario el apoyo adicional de un psicólogo o trabajador social
Resumen
Para asegurar el mejor clima de enseñanza y aprendizaje posibles debemos considerar los siguientes puntos:
• Valorar el estilo de aprendizaje• Valorar las barreras del aprendizaje• Desarrollar un plan de aprendizaje junto con el paciente.
Ej: objetivo de aprendizaje: cuánta información es requerida por el paciente
• Llevar a cabo el plan, revisar el grado de aprendizaje que ha asimilado, repetir hasta que el objetivo se haya logrado
La información y herramientas de educación
A lo largo de las diferentes fases de la enfermedad se deben satisfacer las necesidades educacionales del paciente, dando una gran variedad de información y las herramientas educativas pertinentes. Es vital que se dé información de una manera oportuna, individual y sensible a las necesidades de las personas involucradas. El individuo debe escoger cuánta y cuándo quieren la información. Hay que tener en cuenta que al � nal sólo retendrá una parte de la información proporcionada.
34
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Un estudio reciente mostró que sólo el 25% de los pacientes quieren tanta información como sea posible21.
La información necesita ser accesible para todos los pacientes, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
• Niveles de alfabetización• Idioma• Niveles educativos• Situación laboral• El género• Estatus social• Edad• Fase de la enfermedad• Nivel cognitivo
Por consiguiente se requiere un acercamiento del multi-método a adecuar la información para satisfacer las necesidades del individuo. La información necesita ser culturalmente sensible y relevante para la población local. Puede ser necesario proporcionar la información en los idiomas diferentes, impresión grande, Braille o métodos auditivos.
Sesiones educativas individuales y de grupoTanto las sesiones individuales como las de grupo juegan un papel vital y son a menudo el enfoque principal de un programa de educación de pre-diálisis. Un reciente estudio demostró que el 85% de los pacientes desean la información de manera verbal, cara a cara, con un 70% solicitando que esté presente un familiar. Muchas unidades tienen un programa de educación establecido que involucra a los miembros del equipo multidisciplinar que trabajan sobre una base mensualmente, incorporando la información de un día de sesión, o acoplando la información de diferentes sesiones en
35
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
el mes. Las ayudas visuales y las demostraciones prácticas son a menudo favorables para ayudar al paciente a ganar una comprensión mayor de la información proporcionada.
Muchos pacientes no asisten a las sesiones educativas de grupo a pesar de estar invitados. En la tabla 4 se muestran las posibles razones. Las sesiones educativas individuales 1:1 son, por consiguiente, vitales para superar algunos de estos aspectos. El contenido de la sesión puede ir dirigido a conocer las necesidades de un paciente y a menudo proporcionar una próxima cita sin hospitalización.
Una combinación de ambos tipos de sesiones han probado ser valiosas, ya que el paciente siempre se bene� cia de la red de discusión generada en las sesiones grupales. Después de esto, una cita con la enfermera puede proveer una educación individual 1:1 para discutir algunos aspectos de las sesiones de grupo, aclarando puntos y desarrollando un plan de tratamiento informado junto con el sujeto. La tabla 5 nos muestra los contenidos sugeridos de las sesiones educativas en grupo.
Los pacientes quieren a menudo llevarse a casa herramientas para reforzar el aprendizaje y compartirlo con su familia y amigos. La información mediante estas herramientas puede usarse después en las sesiones individuales y en las de grupo.
• Di� cultad para ir al hospital por distancia y/o movilidad• Pacientes que lo encuentran demasiado estresante• Pacientes con actitud de delegación en el médico• Pacientes que no asumen que se encuentran en esa situación• Pacientes que pre� eren las sesiones 1:1 para hacer preguntas especí� cas• Pacientes que se pueden encontrar avergonzados en grandes grupos• Pacientes que pueden necesitar intérprete o poseen alguna di� cultad
Tabla 4: Las razones para la NO asistencia a las sesiones educativas
36
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Sesión 1: Introducción a la enfermedad renal• Enfermeros presentan los diferentes aspectos de la
enfermedad renal hasta que se plantean las decisiones sobre opciones de tratamiento, incluyendo los factores de riesgo asociados a la ERC y la promoción de la salud para retrasarla
• Los dietistas describen su papel y la implicación dietética en la ERC
• Los farmacéuticos hablan sobre los medicamentos comunes y formas de actuación para mejorar el conocimiento y los bene� cios asociados en concordancia pese a la falta de síntomas
• El cirujano presenta la importancia de proteger los vasos del brazo en la preparación para la creación de la FAV
• Un representante de la asociación de pacientes renales y un paciente con experiencia les introduce en el conocimiento de los servicios y bene� cios del apoyo de los mismos
• Es importante también abordar los aspectos psicológicos
Sesión 2: Revisión de tratamiento y unidad de HD, incluyendo el autocuidado
• Todas las opciones de tratamientos e integración de terapias. Destacar las opciones de tratamiento óptimo con respecto a los objetivos clínicos. La opción del manejo conservador debe también ser comentada
• Describir aspectos prácticos de la hemodiálisis, formación sobre diferentes tipos de accesos, incluyendo educación sobre la FAV
Tabla 5: Ejemplo de contenidos sesiones de educación en grupo
37
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
• Autocuidado en la unidad de HD. Se recomienda comenzar a menudo con uno o dos aspectos del autocuidado para luego ir desarrollándolos en función de los deseos y habilidades del paciente
• Individuos de la unidad de HD hablan al grupo acerca de su experiencia y como in� uye en su estilo de vida
Sesión 3: diálisis en casa: peritoneal y hemodiálisis• La enfermera especialista en diálisis peritoneal (DP) discute
los aspectos prácticos, ventajas y desventajas de la DP, presentando una demostración tanto de CAPD como CCPD/DPI
• Una enfermera de diálisis domiciliaria presenta las facilidades de la hemodiálisis en casa. Se aconseja sobre las diferentes opciones tanto de convencional (3 o 4 por semana), diaria o nocturna
• Los pacientes de ambos métodos (HD y DP) hablan con el grupo y responden a sus cuestiones
Sesión 4: Trasplante• Todos los aspectos del trasplante renal, tanto de donante
vivo como de cadáver son discutidos por un enfermero de trasplante, un cirujano y un paciente trasplantado
• Se explican cuales son las pruebas que se realizan tanto al receptor como al donante, las realizadas durante la lista de espera, el procedimiento de la operación y la medicación posterior
• Los últimos avances y objetivos clínicos son también tratados
38
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
El material escritoUn estudio reciente demostró que la información escrita era la preferida para el 63% de pacientes tanto en pre-diálisis como los que recibían diálisis21. Este tipo de información puede variar desde los folletos introductorios hasta los libros más exhaustivos. Una selección de ambos puede ser lo más conveniente para satisfacer las necesidades de los pacientes. Los niveles de alfabetización pueden variar dentro de la población local y, basado en sus preferencias individuales y valores, sólo querer la información básica; otros pre� eren información más amplia y/o en más profundidad. Muchos pacientes querrán saber más22.
Muchas organizaciones renales de referencia proporcionan los recursos locales y nacionales en una amplia gama de temas asociados a los cuidados para individuos en fase 4-5 de ERC. Sin embargo, los pacientes se sienten a menudo con demasiada información disponible y esto puede superarlos. Es importante que la información recomendada a los pacientes esté veri� cada por médicos y cubrir todos los aspectos requeridos, pero sin ser repetitivos ni contradictorios.
Herramientas visualesLas herramientas pictóricas van más allá de los límites culturales y de alfabetización y atrae a las personas que aprenden mejor con imágenes. Estas herramientas son vitales en el soporte escrito, para sesiones conjuntas o individuales.
Biblioteca de imagénes:Usa imágenes de pacientes locales donde se muestran todos los aspectos del tratamiento que pueden guardarse en un archivo, � chero u ordenador.
DVDs:Muchos DVDs que se producen tienen una mezcla de explicaciones del médico e historias de pacientes junto con
39
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
demostraciones prácticas que cubren un rango de aspectos asociadas con la ERC en fases 4-5. Éstos pueden mostrarse en la unidad pero son ideales como herramientas para llevarse a casa y verlos con familiares y amigos dando pie a la discusión y diálogo.
Ejemplos de DVDs producidos:• Kidney Research UK – módulos uno (fase 1-3 ERC) y
dos (opción pre-dialisis)23
• “Your kidneys, Your choice” - proporciona información sobre la ERC y opciones de tratamiento, promoviendo la toma de decisiones conjuntas24
• “Living life to the full on dialysis” - promueve las opciones del autocuidado en diálisis como opciones separadas, proporcionando demostraciones prácticas e información de estilos de vida25
• “The Gift of Life” - provee información de donación en vivo24
• “La Dialse En Plus……Pourquoi? Comment?” Provee información sobre diferentes opciones de tratamiento26
Demostraciones prácticas:Incluye la visita a la unidad de diálisis y la demostración del equipo de Diálisis Peritoneal.
Material a través de internetLa información obtenida por internet puede proporcionar a menudo la información más amplia de los formatos alternativos, y en mayor profundidad, lo cual puede satisfacer al individuo. También pueden crearse redes de apoyo on line mediante los tablones de anuncios para pacientes que buscan consejo y apoyo de otros pacientes. De nuevo es vital que las páginas web estén acreditadas antes de recomendarlas. Renal Patient View es un proyecto de RIXG (Grupo de Intercambio de Información Renal), un grupo de REINO
40
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
UNIDO que representa a pacientes renales y al equipo renal. La Renal Patient View es un recurso on line para pacientes que proporcionan información “directa” sobre el diagnóstico de los pacientes renales, tratamientos, y los resultados de sus últimos análisis de sangre. Los pacientes pueden compartir esta información con cualquiera que ellos quieran, viéndolo en cualquier parte del mundo. Para más información, visite https://www.renalpatientview.org/
Apoyo paciente a pacienteEl apoyo paciente a paciente ocurre a menudo de manera informal en muchas unidades renales. Esta herramienta permite a pacientes ponerse en contacto con otros que ya han recibido un tratamiento particular y con experiencia importante y que han sido asesorados para intercambiar dicha experiencia. Además de las opciones de tratamientos similares, a la hora de intercambiar experiencia entre pacientes se debe observar también el estilo de vida, edad o nivel cultural -uno de los más grandes lazos en el apoyo de intercambio27. El apoyo y la información que proporcionan los pacientes que han vivido una experiencia real de un determinado procedimiento o tratamiento, proporciona una información individual que no tiene precio y un apoyo del paciente en prediálisis que con frecuencia no puede ser proporcionado por los clínicos27, 28. El apoyo de intercambio entre pacientes complementa la información de los médicos, enriqueciendo toda la información recopilada por el paciente que se ve bajo la decisión en la elección de una opción de tratamiento.
Desarrollo de herramientas educativas y de informaciónLos Gobiernos, sobre todo en el Reino Unido29, apoyan el trabajo con pacientes y usuarios de servicio como compañeros que se preocupan por una mejora del servicio de salud. Por
41
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
tanto, es indispensable que el paciente/usuario se involucre cuando se desarrollan o evalúan las herramientas para la educación e información. Es importante tener en cuenta las expectativas de un paciente respecto a un servicio, ya que, a menudo, di� eren de los clínicos respecto a lo que desean saber y sus prioridades (ejemplos en la tabla 620). Los días de consulta para pacientes y personal pueden sacar visiones actualizadas de los programas educativos entregados, identi� cando los huecos existentes y expresando las expectativas. Sin embargo se necesitan las entrevistas para llegar mejor a los grupos. Revisar la bibliografía y visitar otras unidades renales con reputación de buena práctica pueden ayudar en el desarrollo de las herramientas. Es importante que la política del hospital local se adscriba con respecto al consentimiento de aspectos, derechos de propiedad y gerencia clínica. Cualquier nueva herramienta introducida requerirá el entrenamiento apropiado del personal.
• Información de la ERC – causa, progresión y futuro• Información de cómo la enfermedad puede afectar al paciente,
reconocimiento de los síntomas y qué podemos esperar• Información acerca de las diferentes opciones de tratamiento• Información acerca de las facilidades para iniciar o cambiar
de opción de tratamiento y preparación para el tratamiento elegido (ej: FAV)
• Información acerca de las complicaciones o efectos del tratamiento elegido o de la medicación
• Información acerca del manejo o in� uencia de la propia condición del paciente
• Información de como afecta la ERC en la vida diaria, trabajo, economía y actividades sociales
• Información de otros pacientes diagnosticados que viven con ERC y con varias opciones de tratamiento
Tabla 6: Resumen modi� cado de prioridades identi� cadas y de importancia para los pacientes.
42
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Evaluación de los programas educativosLa evaluación y monitorización de los resultados clínicos como resultado del proceso de instrucción indicará si las mejoras son hechas en la salud y bienestar de pacientes con ERC. Éste es un aspecto importante en los programas de educación pre-renales que in� uirán en su mejora futura hacia la plani� cación de la educación más centrada en el paciente.
Las herramientas más importantes de un profesional renal para educar a los pacientes de cualquier tipo son la paciencia y una actitud positiva. El educador debe mostrar persistencia y voluntad para intentarlo todo por alcanzar el objetivo. Para saber que los resultados enseñados son exitosos necesitamos evaluar la cantidad de información obtenida por el paciente y la comprensión real de la misma. También es indispensable que nosotros evaluemos todas las herramientas educativas y de información y los estilos usados. Es deseable aumentar al máximo la validez de la implicación del usuario en la evaluación. De hecho, es un gran placer observar cómo se desarrolla el conocimiento y con� anza en la habilidad de manejar todos los aspectos de la fase terminal de la enfermedad renal en el paciente, y ésa es la señal real de éxito para ambos, el paciente y el educador renal.
La elección del paciente y la iniciación en el tratamientoEs importante capacitar a las personas a través de la educación para adoptar una actitud positiva hacia su cuidado y prognosis además de para ganar su cooperación en su cuidado. El paciente con ERC debe ser el centro de atención
• Información para afrontar la ERC y dónde encontrar apoyo
Nota: El orden de prioridad depende de la edad y circunstancias sociales. Ej: situación laboral
43
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
y mantenerlo completamente informado de todas las opciones de tratamiento disponibles. La modalidad de tratamiento que va a ser adoptada debe ser principalmente la opción del paciente. El paciente poseerá una opción informada si conoce las opciones existentes.
Promover el autocuidadoLa forma óptima para identi� car a los pacientes para el futuro autocuidado, sea el de hemodiálisis en casa, diálisis peritoneal o el trasplante, es a través de la educación prediálisis pro-activa. No todos los pacientes son los candidatos apropiados para las terapias de autocuidado; la evidencia en la investigación30 indica que estos tratamientos son signi� cativamente poco utilizados. Algunas barreras para la diálisis de autocuidado incluyen una falta de conocimiento, teniendo en cuenta que es demasiado complicado para aprender, miedo al aislamiento y pérdida del apoyo médico que pueden explicar el bajo índice de utilización en Canadá (33%) y el EE.UU. (9%)30. Educando activamente a los pacientes de ERC podemos ayudar a identi� car quiénes son los mejores candidatos para el autocuidado y ayudarles en la selección del tratamiento adecuado, así como de mantener su salud y bienestar. Continuar promoviendo el autocuidado en las unidades de hemodiálisis una vez que los pacientes han comenzado la diálisis, puede facilitar tiempo a las enfermeras para invertirlo en pacientes más dependientes. Alentar a los pacientes a participar en su cuidado puede mejorar los resultados y reforzar su calidad de vida.
44
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Bibliografía1. National Kidney Foundation. CKD. The Facts About CKD (CKD)
http://www.kidney.org/kidneyDisease/ckd/index.cfm Copyright 2008.2. US Renal Data System. USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas
of ESRD in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 2003.
3. Annual Dialysis Conference 2007 http://www.medscape.com/viewarticle/552489
4. Renal Association Guidelines. 2007. Available at www.renal.org/pages/pages/clinical-affairs/guidelines.php
5. National Service Framework Department of Health. National Service Framework for Renal Services, Part 2: CKD, Acute Renal Failure and End of Life Care. 2005. Available at www.dh.gov.uk/en/Healthcare/NationalServiceFramework/Renal
6. European Best Practice Guidelines 2005. Available at www.ndt-educational.org/guidelines.asp
7. K/DOQI Guidelines. 2000. www.kidney.org/professionals/KDOQI/8. Rankin, S.H., & Stallings, K.D. Patient Education: Principles and
Practice. (4th ed) 2001. Philadelphia: Lippincott. pp 78-129.9. Pilon B. Systemwide CQI and education as an integrative engine.
Chapter 10 in: Tonges M., ed. Clinical Integration: Strategies and Practices for Organized Delivery Systems 1998. San Francisco: Jossey-Bass.
10. Grone O. and M. Garcia-Barbero. Integrated care – A position paper of the WHO European Of� ce for Integrated Health Care Services. International Journal of Integrated Care 2001; 1 (3).
11. Schrijvers G. Integrated care bridges the care gap. International Journal of Integrated Care 2002; 2 (2).
12. Kodner D. and C. Spreeuwenberg. Integrated care: meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper. International Journal of Integrated Care 2002; 2 (3).
13. Yeoh, et. al. Impact of predialysis care on clinical outcomes. Hemodialysis International 2003; 7 (4): 338-341.
14. Klan, B. et. al. Predialysis patient education: effects on functioning and well-being in uraemic patients. Journal of Advanced Nursing, 1998; 28 (1): 36-44.
15. Donald LL. Pre-End-Stage Renal Disease and Dialysis Programs: The View of the Manager. Ronco C, La Greca G (eds): Hemodialysis Technology.Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2002, vol 137, pp 311-316 (DOI: 10.1159/000060252).
16. Crooks P. International Care Models for CKD: Methods and Economics - United States Kaiser Permanente Southern California,
45
Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC
Los Angeles, Calif., and Optimal Renal Care, New York, N.Y., USA Blood Puri� cation; 2004; 22: 13-20 (DOI: 10.1159/000074919).
17. Department of Health. Supporting people with Long Term Conditions: An NHS and Social Care Model to support local innovation and integration. Crown, January 2005: 1-43.
18. Smith S. Mitchell C. Bowler S. Patient-centered education: applying learner-centered concepts to asthma education. Journal of Asthma 2007; 44 (10): 799-804.
19. Honey, P. & Mumford, A. The Manual of Learning Styles 1982. Peter Honey Publications: London. www.peterhoney.com
20. Chang M. Kelly AE. Patient education: addressing cultural diversity and health literacy issues. Urologic Nursing. 2007; 27 (5): 411-7.
21. Ormandy P, Hulme C, Caress A-L, Macdonald J, O’Donoghue D, Crane D. Identifying CKD patients’ priorities and preferences for information topics. Executive Summary. Institute for Health and Social Care Research. 2007 University of Salford.
22. Ollerenshaw H. Patient information services: a strategic partnership approach. Health Expectations 2007; 10: 92-100.
23. Kidney Research UK www.kidneyresearchuk.orgModule 1: http://kidneyresearchuk.org/content/view/444/596/Module 2: http://kidneyresearchuk.org/content/view/450/602/
24. Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust & King’s College Hospital NHS Foundation Trust. 2007.
25. Guy’s and St Thomas’ Charity. 2007.26. Service de Nephrologie Cliniques universitaires Saint-Luc Avenue
Hippocrate 10-1200 Bruxelles.27. Colella T & King K. Peer support. An under-recognized resource in
cardiac recovery. European Journal of Cardiovascular Nursing 2004; 3: 211-217.
28. Brunier G, Graydon J, Rothman B, Sherman C & Liadsky R. The psychological well-being of renal peer support volunteers. Journal of Advanced Nursing 2002; 38 (1): 40-49.
29. Department of Health. Health and Social Care Act 2001 Section 11 Public Involvement and Consultation. London: Department of Health.
30. Manns B, Taub K, VanderStraeten C, et al. The impact of education on CKD patients’ plans to initiate dialysis with self-care dialysis: A randomized trial. Kidney Int 2005; 68: 1777-1783.
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
47
48
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Objetivos de aprendizaje
• Aumentar nuestro conocimiento sobre los aspectos psicológicos que afectan a la vida de los que padecen ERC
• Introducir los conceptos relativos a los cambios experimentados y al ciclo del dolor y su importancia para entender el impacto que supone vivir con ERC
• Aumentar la importancia de la denominada “perspectiva del usuario”
Introducción
El apoyo psicológico, tanto para los pacientes con ERC como para aquellos que se encuentran cerca de los mismos, es una área que se ha reconocido necesitada de desarrollo. Existen guías tanto a nivel nacional como internacional, de las que citamos la United Kingdom (UK) National Service Framework (2004)¹ y la NKF/DOQI (2006)² que recomiendan la necesidad de que los pacientes tengan acceso a servicios de apoyo psicológico, tanto para ellos como para sus familiares.
Los pacientes con ERC tienen que hacer cambios enormes en sus vidas adquiriendo un compromiso de por vida, como el incorporar y asumir que presentan una situación que supone cambios y tratamientos a largo plazo, que no van a suponer cura, sino que entran dentro de la naturaleza de los tratamientos paliativos, ej. prolongan la vida y reducen los síntomas de la enfermedad renal³. Además hay que tener
49
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
en cuenta la cantidad de decisiones que se espera que tome, incluyendo el tipo de tratamiento que va a recibir. Esta decisión es importante pero, en muchas ocasiones, no será la última. La vida y sus circunstancias están continuamente cambiando, especialmente en todo lo relativo al campo de la medicina. Algunas de las decisiones que tanto los pacientes como sus familiares tienen que tomar, incluyen el decidir si continuar en diálisis ó si aceptan el trasplante.
Ser informado de que se sufre una enfermedad renal es un shock, pero ser consciente de que el grado de enfermedad es tal que tienen que decidir acerca de modalidades de tratamiento para toda su vida, es algo muy difícil de sobrellevar. Algunos pacientes lo aceptan mejor que otros, esta toma de decisiones implica un aprendizaje que cada individuo afronta de manera diferente. Es importante ser consciente y respetuoso con los mecanismos de defensa que los individuos desarrollamos, tales como la negación, herramienta utilizada para bloquear emociones dolorosas y/o incómodas y que está presente hasta que la persona es capaz de controlarlas. Sin embargo ésta puede ser percibida por los profesionales sanitarios, como algo inútil que obstaculiza el proceso de toma de decisiones, y el uso prolongado de estos mecanismos puede ser nocivo para la salud psicológica.
Una de las primeras decisiones para el paciente es aceptar que ésto les está ocurriendo a ellos. Durante este periodo es cuando se espera que después de ser informados, tomen una decisión acerca del tipo de tratamiento ej: activo, conservador ó trasplante (antes ó después de iniciar diálisis); de donante vivo, cadáver ó combinado riñón páncreas. Lo más probable es que se sientan abrumados y que no tienen elección, que han perdido el control de la situación. Por otra parte, algunos consideran que están eligiendo y decidiendo sobre su tratamiento y sobre su futuro, por lo tanto, controlan la situación.
50
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
El consejero renal, normalmente se enfrenta a personas que tienen di� cultad para adaptarse al diagnóstico y a todo lo que supone vivir con ERC, este capítulo se ha escrito desde esta perspectiva. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con ERC se adaptan bien y son capaces de identi� car aspectos positivos en la ERC y en el tratamiento que deben seguir. En este capítulo, el término “consejero” será utilizado de forma indistinta tanto para describir a los Psicólogos, como a los Consejeros y Orientadores.
Aceptando el diagnóstico• Normalmente al paciente se le re� ere al nefrólogo
cuando se encuentra en ERC grado 3. Esto aporta el bene� cio, de que se va a establecer una relación con diferentes profesionales en las sucesivas visitas a la consulta, con lo que se facilita el poder hablar abiertamente y el recibir información sobre diferentes opciones de tratamiento y otros aspectos de la ERC
• Otros pacientes llegan al Servicio de Nefrología de forma aguada, sin haber sido informados previamente ni preparados para el tratamiento ni para los cambios que van a experimentar
Perspectiva del pacienteSe podría esperar que los pacientes que son informados previamente, y que disponen de tiempo para asimilar la información y todos los cambios que su vida va a experimentar, están mejor preparados para los mismos que aquellos que no han recibido información previa; sin embargo esto no siempre es así. Los individuos reaccionamos a las malas noticias de formas diferentes, algunos utilizamos estrategias que suponen negación, intelectualización (un mecanismo de defensa que utiliza el razonamiento para bloquear) supresión. Otros tienen actitudes consideradas
51
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
más pro-activas que suponen el intentar aceptar la situación y que implican visitas al médico, seguimiento de la dieta y de los consejos profesionales. Esto último se valora mucho y se estimula por parte de los profesionales de la salud. Sin embargo sean los que sean los mecanismos que los pacientes utilicen, deberán ser respetados dado que todos ayudan y permiten que el paciente se adapte. Cuando las personas se hallan en estado de shock, son capaces de funcionar de forma automática, utilizando herramientas previamente utilizadas para sobrellevar la situación. Esto hace que los que les rodean piensen que “lo están llevando bien”. Cuando se está en estado de shock los pensamientos se alteran y se experimentan una serie de sentimientos que en la tabla 1 podemos ver4.
Perspectiva de la familia¿Qué ocurre con la familia del paciente durante este proceso?. La familia también se verá afectada por el diagnóstico y por los cambios que van a producirse. ¿Entienden lo que le está ocurriendo a su ser querido y las implicaciones que tendrá para ellos?. Ven a la persona todos los días y reconocen los cambios que se están produciendo ej: estado físico ó cambio de humor. Es muy importante que la familia conozca el diagnóstico, dado que esto, le ayudará a disipar miedos y ansiedades. Se debe estimular la participación en el cuidado de sus parejas/cónyuges/hermanos, asistiendo a sesiones educativas ó a las consultas con sus familiares y participando dentro de sus posibilidades en lo que se les requiera. La persona con ERC puede que tenga que realizar algunas tareas especí� cas como la propia diálisis, sin embargo es importante ser consciente que este diagnóstico cambia la vida y afecta a todo el núcleo familiar. La forma en que una familia ó una pareja se comunica tendrá impacto en la persona afectada, especialmente después del diagnóstico y al inicio del tratamiento ej: ¿hablan entre ellos, ó hacen las cosas sin comunicarlas? Sea cual sea el motivo. Resulta
52
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tabl
a 1:
Em
ocio
nes
expe
rimen
tada
s
Mie
doRe
sent
imie
nto
Nega
ción
Dism
inuc
ión
de la
fu
nció
n se
xual
Re
spon
sabi
lidad
Culp
aPr
eocu
pació
n po
r la
imag
en c
orpo
ral
Fallo
Cam
bios
: -ru
tina
-diá
lisis
Verg
üenz
a
Sole
dad
Sust
o¿P
or q
ué a
mi?
Leta
rgia
Desc
onoc
imie
nto
Frus
traci
ónAn
sieda
dRe
chaz
oCa
rga
para
la fa
milia
Shoc
k
Rend
imie
nto
Perd
ida
del in
teré
s se
xual
Aisla
mie
nto
Pens
ar e
n la
mue
rte
prop
ia y
de
los
dem
ásDe
pres
ión
Inde
fens
ión
Falta
de
cont
rol
Abru
mad
oPé
rdid
a de
tiem
po
yend
o a
diál
isis
Páni
co
Rabi
a“L
a vid
a nu
nca
será
lo
mism
o”De
sesp
eran
zaCa
mbi
os e
n la
pro
pia
perc
epció
nPe
na
53
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
difícil para la familia apoyar a su ser querido cuando no sabe qué es lo que le pasa ni lo que siente.
El impacto del diagnóstico de ERC en el paciente y en su familia dependerá de muchos factores y cada individuo puede tener reacciones diferentes:
• Cómo y cuándo la enfermedad es percibida y los cambios requeridos. Lo importante es como la persona percibe que su calidad de vida se verá afectada ej: limitaciones funcionales5
• El nivel de control que el paciente siente que tiene sobre su vida. ¿Creen que controlan la situación ó consideran que es el destino ó que su vida está en manos de los profesionales de la salud?. Pueden consideran que los profesionales toman decisiones por él relativas a su tratamiento ó incluso a como � nalizar su vida6
• Sus experiencias anteriores con enfermedades y pérdidas así como la manera con que se enfrentaron a ellas in� uirá en las decisiones que tomen ahora7
• La habilidad para adaptarse a los cambios, así como su voluntad para realizarlos y un nivel de aceptación de los mismos8
• La información que tenga respecto a la función renal y las diferentes opciones de tratamiento de que dispone. Cuanta más información se tiene, mejor preparado se siente, especialmente ante lo desconocido y reducirá el miedo a futuros acontecimientos. Esto enfatiza la importancia de asistir a programas de educación9
• Resulta importante identi� car las creencias del paciente, referentes a su enfermedad, los hospitales, los profesionales de la salud, los tratamientos disponibles. Si esto no se realiza, los problemas de comunicación y la posibilidad de malentendidos entre ambas partes aumenta10
54
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
• Apoyo socio económico, redes de apoyo disponibles, impacto económico, posibilidad de apoyo � nanciero
• Estado de ánimo, depresión actual ó previa. Las enfermedades crónicas pueden predisponer a la persona hacia la depresión, especialmente en el caso de la enfermedad renal dado que esto no sólo afecta a los aspectos físicos sino también a los cognitivos y es ampliamente aceptado que la enfermedad crónica puede predisponer a la depresión y la ansiedad11, 12
• Tipo de personalidad: optimista, pesimista, realista
Las experiencias del paciente en las semanas, meses ó años antes de que inicie el tratamiento pueden condicionar como aceptará la enfermedad crónica y su habilidad para enfrentarse a los cambios en el futuro. Resulta por lo tanto de vital importancia que todo el equipo de salud sea consciente de los cambios que pueden estar ocurriendo desde la perspectiva del paciente y asegurarse de que se le ofrece el apoyo su� ciente durante este tiempo. Los pacientes renales son personas normales viviendo una situación anómala; no se les debería etiquetar por su enfermedad sino ser tratados de forma individualizada13. Las personas aceptan el estrés y los cambios de forma diferente. En esencia existen factores comunes dependiendo de si está en un ciclo de cambio ó en un ciclo de dolor y pena8,14. Se acepta que aunque estos procesos suponen ciclos ó etapas, el paso de uno a otro no es directo y en muchas ocasiones implican retrocesos a etapas anteriores antes de que el proceso � nalice.
Calidad de vida
Se de� ne como el “grado de bienestar” percibido por un individuo ó un grupo y está formado por dos componentes: físico y psicológico.
55
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
• El apartado físico incluye diversos aspectos como salud, dieta, protección contra el dolor y la enfermedad
• En el apartado psicológico se incluyen estrés, preocupación, placer y otros estados emocionales positivos y negativos
Resulta virtualmente imposible predecir la calidad de vida de un individuo especí� co, dado que la combinación de situaciones que hacen que una persona se sienta bien es difícilmente la misma para otra persona15. Sin embargo los profesionales sanitarios tienen conocimientos y experiencia para identi� car aquellos que pueden manejar tratamientos activos y los que se bene� ciarían de tratamiento conservador, así como del trasplante, y cómo éstos afectarán la calidad de vida del paciente debido a su estado actual que puede presentar factores físicos y psicológicos como problemas cardíacos ó demencia. Utilizando estas experiencias informarán al paciente de las opciones disponibles y de sus efectos. El estrés que la diálisis y el trasplante pueden originar en un paciente es tanto físico como psicológico, dado que incluye la dependencia de la máquina y del personal de enfermería, miedo al trasplante en sí y al fallo del órgano y esto puede desencadenar una reacción de ansiedad ó depresión.
La depresión es un problema bastante común en la población renal debido a los múltiples aspectos de los efectos de la ERC y de los tratamientos asociados16. Incluso si un paciente tiene un buen tratamiento dialítico con buenos aclaramientos ó recibe un trasplante, en ocasiones todavía sufre algunos de los síntomas de la ERC tales como alteración del sueño y disfunción sexual. La forma con que el individuo se enfrente a esto tendrá un efecto determinante en su calidad de vida ó en su percepción de la misma. Un sueño nocturno inadecuado puede afectar las funciones mentales y emocionales y si se presenta de forma inde� nida pondrá a prueba los mecanismos de adaptación de la persona.
56
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Una reacción positiva a esto podría ser el dormir una siesta mientras que otras personas encontrarán esto inaceptable y su reacción será de rabia, “¿por qué me tiene que pasar esto a mi?” y puede llevar a estados de ánimo depresivos.
Es importante como reaccionan los profesionales ante las preocupaciones del paciente sobre las alteraciones del sueño y del sexo. Nunca se deben desestimar o ridiculizar.Es realmente importante escuchar al paciente y ayudarle a buscar una solución. Pueden ser de ayuda la medicación y los consejos prácticos tales como: rutina nocturna de baño, bebidas calientes, ejercicios de relajación ó actos íntimos alternativos como besos, abrazos y masajes. En ocasiones el paciente sólo está exteriorizando su situación y no está buscando una solución por parte de los profesionales, dado que él sabe lo que tiene que hacer, en estas ocasiones lo que tendremos que hacer es dedicarle tiempo y escucharle, realizar preguntas abiertas y estimular al paciente a que hable de su problema.
DiálisisEn este apartado nos referiremos al impacto de iniciar el tratamiento y a cómo sobrellevar la diálisis. Este es el momento en el que, tanto el paciente como su familia, tendrán que poner en práctica los consejos que los diferentes profesionales les han dado. Es ahora cuando comenzarán a presentarse los cambios importantes y duraderos para todos.
• Los profesionales sanitarios in� uimos en el proceso de toma de decisiones, con lo que decimos, cómo lo decimos y en cómo esto es interpretado por el paciente
• Los cambios en la rutina incluyen el tratamiento en sí mismo, alteraciones en la dieta, ingesta de líquidos y medicación, equilibrio entre el trabajo y la vida doméstica (ej: tiempo en el hospital ó en la unidad satélite); diálisis
57
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
domiciliaria (el espacio dedicado es un recordatorio continuo del tratamiento y de lo que implica); acceso adecuado a la rutina del trabajo en casa; cambios continuos debido al tratamiento y al proceso de envejecimiento
• Ajustes emocionales tales como el hecho de que la vida está condicionada por la diálisis y por la rutina del hospital; consideraciones sobre la propia muerte, habilidades para hacer frente a emociones fuertes tales como el dolor, el suicidio, la satisfacción en la vida (ver tabla 1)
• El sentimiento de pérdida y sufrimiento por el ajuste a los cambios
• Los ajustes cognitivos incluyen el ser capaz de ver el tratamiento como algo positivo; controlar la situación17
• Los ajustes espirituales serán necesarios cuando surgen preguntas sobre el signi� cado de la vida
• El abordaje de lo desconocido, ej: la experiencia de la diálisis
• La familia incluye hasta donde el paciente será capaz de mantener su rol interno en la misma y los ajustes en el estilo de vida que todos tendrán que realizar
• Las consecuencias físicas de su situación y del tratamiento, tales como el sentirse exhausto, anemia, cansado, letárgico, dolor en los huesos, piernas inquietas, bajo apetito sexual, impotencia, infertilidad, expectativas no realistas tanto por parte de la familia como del paciente
• Alteraciones relativas a la vida social y laboral, tales como; abandono de la vida social tanto individual como por parte de los amigos, pérdidas económicas ó laborales, acceso al sistema de pensiones
58
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
• La habilidad de la familia para sobrellevar una enfermedad crónica que va a estar presente toda la vida, y las imprevisibles situaciones del tratamiento
• Las expectaciones, ej; si el paciente considera que después del tratamiento se va a sentir mejor y va a poder llevar una vida normal como antes, ó si considera que va a ser diferente. La forma en que cada uno se ajusta a esta situación física y psicológicamente
Los profesionales sanitarios no debemos asumir que por que el paciente está en diálisis meses ó años, supone que ya la ha aceptado, ó que está al � nal del proceso de aceptación. Esto puede estar lejos de la realidad, dado que los cambios son continuos y el proceso de ajustes es continuo y requerirá nuevos esfuerzos por parte del paciente y de la familia, para los que constantemente supondrá un reto y pondrá a prueba sus creencias y sentimientos8.
Perspectiva de la familiaAlgunas familias experimentan frustración y después culpa con la situación, se sienten abrumados por el nivel de atención ó cuidados requeridos y al mismo tiempo se sienten solos. Esta situación representa un cambio en la dinámica familiar ó una inversión de roles, ej; entre los cónyuges cuando uno de ellos pasa a ser considerado como un niño al que hay que cuidar en lugar de una pareja sexual. En ocasiones el único tiempo libre del que disponen los “cuidadores” es cuando el paciente está en su sesión de diálisis, está ingresado ó tiene otros tratamientos médicos. En estas situaciones ambas partes necesitan un descanso, bien de la situación ó entre ellos, para ser capaces de verse como individuos y no sólo como una enfermedad. Algunos familiares cuando el paciente está ingresado se sienten en la obligación de ir a visitarlo todos los días, en ocasiones durante horas y esto añade presión al cuidador, dado que tiene que hacerse
59
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
cargo de la casa y estar de buen humor durante las visitas, incluso cuando en ocasiones ha tenido que realizar largos desplazamientos para ir al hospital ó pedir a algún amigo ó familiar que los lleve al hospital.
Los niños en ocasiones se convierten en cuidadores de los padres con enfermedades crónicas, es importante que el niño sea capaz de crecer y de separar estas situaciones18. Los padres necesitan saber la ayuda de que disponen tanto por parte de familia y amigos como de los servicios de apoyo. Esto permitirá que el niño no sienta que abandona a sus padres.
Trasplante
El trasplante tiene implicaciones tanto para el donante como para el receptor, en las tablas 2 y 3 podemos ver los aspectos positivos y negativos para el receptor y en la 4 para el donante.
Decisiones sobre el � nal de la vida
La opción de tratamiento conservador se considera para aquellas personas que no desean o no se consideran adecuadas para un tratamiento de diálisis. Esto se desarrolla en el capítulo 3.
Cómo el paciente se prepara para su muerte, depende de diversos factores incluyendo:
• La habilidad para sentirse en paz consigo mismo, sus familiares y amigos y cómo ha sido su vida
• Despedirse de la familia y amigos• Cúal es su visión de la muerte• Mecanismos utilizados para enfrentarse a la situación
60
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tabla 2: Receptor pre-trasplante
Positivos NegativosOtra forma de tratamiento No supone una cura de la ERC,
(algunos así lo piensan)
Libertad para volver a “vivir” ej; trabajo, vacaciones, iniciar una familia
Pérdida de la relación con los pacientes y las enfermeras de diálisis, no saber qué hacer con el tiempo libre
Dos semanas de hospitalización Seguimiento hospitalario para toda la vida
Después de ser dado de alta seguimiento en consultas externas
Posibles efectos secundarios de la medicación que debe tomarse durante toda la vida para evitar el rechazo
En el caso de riñón/páncreas � n de la diabetes y las hipoglucemias
Expectativas no realistas, dado que todavía se puede sufrir de algún grado de ER y/o trastorno psicológico como depresión
Ausencia de los efectos secundarios de la ERC: anemia, letargia, disminución del apetito sexual
Riesgo de rechazo, vivir con la constante duda de “qué pasa si me falla.. y tengo que volver a diálisis”
Sentimientos positivos por haber recibido un órgano, querer que todos los días sean importantes
La presión de tener que ser positivo por el hecho de que alguien ha muerto ó nos ha regalado su riñón, sentir que tendríamos que hacer esto ó aquello…
Presión adicional de que el trasplante vaya bien y de vivir una vida plena después de haber recibido el riñón de un pariente ó amigo
Después del alta, seguimiento en consultas externas
Riesgo de cirugía, ataque cerebral, infarto
Mejora en la calidad de vida Posibles efectos secundarios como riesgo cardiovascular y cáncer de piel
61
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Tabla 3: Receptor post trasplante
Positivos NegativosNo necesidad de iniciar diálisis
Dudas ante la decisión dado que todavía no se ha asimilado el diagnóstico de ERC. Ej:, se puede estar negando… miedo a los efectos secundarios de la medicación antirrechazo en relación a los cambios en la imagen corporal: aumento de peso, bello corporal
Familiares y amigos se ofrecen para donar el riñón
- Sentirse valorado y querido
- Aumento de la autoestima
Ambivalencia sobre la posibilidad de solicitar a los familiares y/o amigos un riñón, pueden pensar que no merece la pena, miedo al rechazo… y si a quien se le pide lo niega
Cambio en el estilo de vida Miedo a lo desconocido, cirugía, vida futura...
Sentirse físicamente mejor y cercano a una función renal normal
Sentimientos asociados con experiencias negativas previas relacionadas con la cirugía, hospitalizaciones, separación de la familia...
Mejora en la calidad de vida Dudas sobre si el trasplante no funciona, sobre posibles complicaciones...
62
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tabla 4: Donante: (donante vivo y cadáver)
Positivos NegativosOportunidad de ayudar, sentirse importante y útil. Ser capaces de dar algo de uno mismo
Creencias.- que la persona contribuyera a su ERC, por ejemplo con su estilo de vida en el caso de diabetes tipo II, trastornos alimenticios, drogas, no siendo lo su� cientemente positivo.
Pueden sentirse presionados y/o obligados a donar.
Aspectos emocionales, ej: sentir que el proceso es una espiral de la que van perdiendo control, y poco valorados por el receptor y/o los profesionales
Oportunidad de llevar una vida normal, si mejora su relación con la persona con ERC, y aumentan sus oportunidades de vacaciones, independencia económica…
Miedo a lo desconocido y a lo conocido como la cirugía, y el ambiente hospitalario
Familia del donante cadáver.- saber que con su pérdida han ayudado a otros, esto puede ser un consuelo en su dolor y duelo
Tiempo fuera del trabajo que puede requerir alguna compensación económica. Cómo será aceptado y entendido por sus compañeros de trabajo
Puede ayudar a que la pareja se conozca mejor y a olvidar esquemas anteriores de relación13
Posibles complicaciones relacionadas con la cirugía, tales como: hernia, dolor
Sentirse sano Identi� car posibles problemas de salud que imposibilitan la donación, riesgo bajo ó alto de VIH.
Momentos de elevada ansiedad y estrés, como por ejemplo mientras se espera los resultados ó la fecha de la intervención
63
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Para algunos, este proceso se ve como “la espera de la muerte”, y en cada episodio de empeoramiento ó de pérdida de alguna función preguntan “¿es esto el � nal?”. En este momento el paciente y la familia se enfrentan a la perspectiva de la muerte y pueden estar ansiosos ó tener di� cultades para sobrellevarlo. Se puede sentir miedo, ansiedad y entrar en un proceso de re� exión sobre lo que se ha conseguido en la vida, arreglar todos los aspectos económicos y despedirse de familia y amigos. En la vida todos nos hemos enfrentado al � nal de algún proceso y cómo lo hayamos experimentado nos ayudará y determinará la forma en que el paciente acepta el � nal. Cómo el paciente habla del tema y cómo es desarrollado por el profesional tendrá un impacto en la � uidez del proceso, ej: si cuando la enfermera está iniciando un tratamiento de diálisis el paciente dice “creo que ya he tenido su� ciente diálisis” la enfermera dice “yo no creo eso” y ya no dicen nada más. Esto tendrá un efecto diferente a si la enfermera es capaz de analizar lo que hay detrás de esta a� rmación y consigue que el paciente siga hablando del tema y de sus sentimientos. Esto nos puede conducir a una discusión sobre la interrupción de la diálisis ó puede hacernos ver que el paciente está deprimido ese día por algo especí� co, y que lo que requiere, es que el profesional le escuche.
Abandono de diálisis
La vida es un proceso de cambio continuo y a menudo no sabemos lo que viene después. La naturaleza de la enfermedad crónica implica circunstancias cambiantes. Una persona en diálisis, puede decidir que su calidad de vida no ha mejorado lo que esperaba cuando decidió iniciar tratamiento, ó que sus circunstancias han cambiado por
64
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
empeoramiento de su salud por la presencia de un cáncer ó problemas cardíacos, esto puede suponer que no desee enfrentarse a otros cambios en su vida. Si los cambios suponen empeoramiento de su estado físico ó mental un abordaje positivo es tomar la decisión cuando la persona es consciente y no esperar a que el deterioro impida que el paciente tome su propia decisión. Es importante recordar que las personas en diálisis están continuamente decidiendo si quieren seguir en diálisis o no y que deben de forma activa aceptar el tratamiento.
No todos los profesionales se encuentran cómodos hablando de estos temas, y pueden ser reacios a estimular al paciente para que hable de ello. Existen diversas razones para esto: sentirse demasiado vinculado al paciente, incómodos con la idea de la muerte, sus propias creencias sobre la preservación de la vida3. Los debates sobre el � nal de la vida tales como la retirada de la diálisis, no se contemplan en algunos modelos médicos, pero los profesionales debemos tener en cuenta la calidad de vida y las creencias del paciente y su familia.
Enfermería puede preguntar al paciente si desea la visita de un consejero y/o psicólogo para hablar de este tema. El psicólogo si se le solicita, hablará individualmente con el paciente y con la familia, sobre las decisiones que habrá que tomar en las próximas semanas y les ayudará a decidir. En ocasiones se les referirá a los profesionales de Nefrología para que les expliquen con más detalles las opciones de tratamiento y cómo y cuándo retirar la diálisis de forma más adecuada. Si el paciente y/o la familia piden apoyo para este proceso se les ofrecerá. De igual forma se les ayudará a aceptar la pérdida y sobrellevar el duelo.
65
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Apoyo y consejo en la pérdida y duelo
Este servicio está disponible sólo en algunas partes de Europa. Sin embargo todos los pacientes renales, profesionales y aquellos relacionados de alguna forma con la Enfermedad Renal se ven afectados por la muerte y a menudo tienen que observar el deterioro y muerte de un ser querido y/o un paciente con ERC. Cuando un paciente fallece en la sala o en la Unidad de diálisis, ¿Cómo debe de mencionarse la muerte?, ¿hay que anunciarlo a los compañeros? o ¿tenemos que esperar a que pregunten, dónde está?. Esto en ocasiones se percibe por la silla vacía o la llegada de un nuevo paciente que ocupa el espacio del fallecido. Esto estará marcado por cómo de cómodos se sienten los profesionales con sus propios sentimientos de pérdida y con el hecho de tener que dar malas noticias. El apoyo en la Unidad Renal puede venir de diversas formas, otros pacientes, profesionales o del servicio de apoyo, todos apoyándose unos a otros.
En todo momento los profesionales de la salud deberían ser conscientes de las necesidades religiosas, culturales y espirituales de los otros, en todas las fases de la ERC desde el diagnóstico, hasta la muerte. Esto es especialmente importante cuando se re� ere a la muerte y al proceso de morir. Tenemos que mantener la mente abierta y ser respetuosos con todo aquello que es considerado extraño para una cultura, pero normal para otra, por ejemplo las demostraciones verbales y físicas de dolor. Los sanitarios seremos conscientes de nuestras propias creencias, prejuicios y no los impondremos ni esperaremos que los otros piensen lo mismo. Para ayudar a los pacientes a identi� car sus necesidades, hay que ser curiosos y realizar preguntas
66
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
abiertas que favorezcan averiguar qué hay detrás de lo que el paciente está diciendo, esto nos aportará a los profesionales información sobre las creencias de las personas y sobre lo que es importante para ellos, así como sobre sus rituales y comportamientos.
Como profesionales es imprescindible que mantengamos ciertas barreras con los pacientes dado que cuando expresamos nuestro interés y/o preocupación puede malinterpretarse por parte del paciente. Tenemos que ser conscientes de que trabajamos con personas vulnerables y los pacientes tienen que entender que desempeñamos un rol profesional, por ejemplo una relación personal es posible pero los cuidados se desarrollarán únicamente en el ámbito profesional. Esto no supone visitar a los pacientes en sus propios domicilios fuera del horario laboral.
Rol de los servicios de consejo psicológico
Los consejeros y psicólogos tienen una formación de 2 a 5 años en los cuales adquieren los conocimientos y estrategias necesarias para ofrecer consejo. Algunas Unidades y/o países no tienen acceso a los servicios de consejero renal y el apoyo lo realizan los trabajadores sociales y/o enfermería. A menudo los trabajadores sociales tienen estas tareas dentro de su rol. Enfermería pasa la mayor parte de su tiempo con los pacientes, por lo que lo más probable es que sea la primera persona a la que se acerca el paciente o sus familiares para pedir apoyo. Resulta importante ser capaz de identi� car los indicadores de que se necesita apoyo, existen pistas tanto verbales como no verbales, por ejemplo humor retraído, suspirar excesivamente, aspecto desaliñado. La formación especí� ca en comunicación y en
67
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
asesoramiento resulta muy útil. Sin embargo resulta esencial que conozcamos nuestros límites y a quién podemos referir nuestros pacientes. Si un paciente necesita consejo profesional y no se dispone del mismo, podemos contactar con el departamento de psicología de nuestro hospital y esto podrá implicar un traslado para el tratamiento. Es posible que el paciente pre� era hablar con su médico de familia el cual le podrá enviar a los servicios adecuados, así como el aconsejarle de forma continuada dentro de su rol de médico de familia.Los servicios cambian de consejero a consejero y también entre países dependiendo de cómo estén estructurados y de los estándares que se apliquen.
• Un servicio privado individualizado y con� dencial de 50-60 minutos de duración, hablando con los pacientes de sus sentimientos ej: el inicio de la diálisis, tratamiento y su adaptación a las situaciones de cambio
• Ofrecido en diversas instituciones tales como centros hospitalarios ó unidades satélite de diálisis, consultas externas, visitas a domicilio, despachos del hospital, salas y zonas de hospitalización
• No hay otros profesionales que dispongan del tiempo necesario para ofrecer estos servicios, tampoco existen profesionales que tengan los conocimientos y habilidades requeridos para realizar estas tareas sin que entren en con� icto con otras. Es importante respetar el denominado espacio terapéutico y que las sesiones se realicen sin interrupción
• Información referente a las opciones de tratamiento• Oportunidades para pedir consejo, o que el profesional
actúe como un abogado en nombre del paciente,
68
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
por ejemplo pidiendo más información relativa a una técnica, buscando más seguridad e información para disminuir la ansiedad y el estrés
• Apoyo para que aprendan cómo sobrellevar las situaciones y controlar la ansiedad
• Consejo para profundizar en los temas, tales como la imagen corporal y el control de la depresión
• Los contactos con el consejero o el psicólogo pueden requerir una o dos sesiones mientras el paciente está en el hospital o sufre una crisis; o un contacto formal entre el paciente y el consejero durante un número determinado de sesiones que dependerá de las necesidades de la persona
Estar ingresado en un hospital para muchas personas supone una situación estresante, pero no sólo por el hecho de estar enfermos sino por que hay pocas distracciones y se tiene mucho tiempo para pensar, especialmente cuando se tienen problemas para dormir por la noche. Para algunos que habitualmente están muy ocupados, esto supone un reto, tanto como el conseguir utilizar el tiempo de diálisis de forma productiva y no tener el sentimiento de que están perdiendo el tiempo.
Educación y apoyo
El consejero puede ser un recurso para:
• Formar al personal en temas como el abandono de diálisis, facilitar las discusiones entre profesionales y estimular la expresión de sus propias ideas y posicionamientos sobre estos temas. Algunos pacientes y profesionales tienen di� cultad para entender la
69
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
decisión de otros pacientes de abandonar el tratamiento de diálisis, o pueden sentirse especialmente tristes por la pérdida de un miembro del grupo o de la familia. También pueden ser una buena fuente de información acerca de los servicios de apoyo, recomendaciones y cómo seleccionar una consejero privadamente
• Pacientes y cuidadores después del diagnóstico de ERC. Presentando los servicios de apoyo y a ellos mismos a los pacientes y su familia en las sesiones educativas, y a otros miembros del equipo multidisciplinario al que pueden tener acceso. Normalizando el proceso por ejemplo, de que cada uno reaccionamos de forma diferente, ante los cambios que van desde el diagnóstico al inicio activo del tratamiento, los pacientes tendrán la oportunidad de hablar con el consejero sobre sus experiencias. Esto puede implicar hablar sobre las distintas opciones y las diferentes elecciones que pueden hacer y cómo les va a afectar a ellos; y para los otros por ejemplo, después de cinco años en diálisis sentir una variedad de sentimientos tales como resentimiento sobre los cambios que en su vida y en su salud ha provocado la ERC y desean hablar de esto de forma con� dencial con alguien que sea independiente y no implicado en la situación
70
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Bibliografía1. Department of Health. The National Service Framework for
Renal Services – Part One Dialysis and Transplantation 2004. Available from: http//.www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyandGuidance/DOH _4070359
2. The National Kidney Foundation Inc. National Kidney Foundation Advisory on KDOQI Clinical Practice Guidelines 2006. Available from: http://www.kidney.org/PROFESSIONALS/kdoqi/nkfAdvisory.cfm
3. Gabriel R. A Patient’s Guide to Dialysis and Transplantation. MTP Press Ltd: Lancaster 1980.
4. Chambers EJ, Germain M, Brown E. Supportive Care for the Renal Patient. Oxford University Press: Oxford 2004.
5. Covic A; Seica A; Gusbeth-Tatomir P; Gavrilovic O and Goldsmith DJA. Illness representations and quality of life scores in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant (2004); 19: 2078-2083.
6. http://personal.health.usf.edu/kmbrown/Locus_of_Control.htm7. Harding G, and Taylor K. Health, Illness and Seeking Healthcare.
The Pharmaceutical Journal 2002; 269: 526-528.8. Bundy C. Changing behaviour: using motivational interviewing
techniques. J R SocMed 2004; 97 (Suppl.44): 43-47. Available from www.rsmpress.co.uk/s44-43.pdf
9. Ravani P; Marinangeli G; Stacchiotti L and Malberti F. Structured pre-dialysis programs: More than just timely referral? Journal of Nephrology 2003; 16: 862-869.
10. Petrie KJ; Jago LA and Devcich DA. The Role of Illness Perceptions in Patients with Medical Conditions. Current Opinion in Psychiatry 2007; 20 (2): 163-167.
11. Kimmel PL and Peterson RA. Depression in Patients with End-Stage Renal Disease Treated with Dialysis: Has the Time to Treat Arrived? Clin J Am Soc Nephro 2006; 1: 349-352.
12. Christensen AJ and Ehlers SL. Psychological factors in ESRD: An Emerging Context for Behavioural Medicine Research. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2002; 70 (3): 712-724.
13. Dingwall R. Towards a closer understanding (A psycho/social handbook for all Renal Care Workers). European Dialysis and Transplant Nurses Association / European Renal Care Association: Switzerland 2003.
14. http://www.businessballs.com/elisabeth_kubler_ross_� ve_stages_of_grief.htm
15. http://en.wikipedia.org/wiki/Quality_of_life
71
Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
16. Burton HJ, Kline SA, Lindsay RM and Heidenheim AP. The Relationship of Depression to Survival in Chronic Renal Failure. Psychosomatic Medicine 1986; 48, (3/4): 261-269.
17. Phipps A and Turkington D. Psychiatry in the Renal Unit. Advances in Psychiatric Treatment 2001; 1: 426-432.
18. http://psychology.about.com/library/bl_psychosocial_summary.htm
73Manejo Conservador
74
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Objetivos de aprendizaje
Entender el signi� cado de los términos “Manejo • Conservador” y “Cuidados Paliativos”Ser conscientes de la in� uencia del manejo • conservador en la supervivencia y pronósticoEntender la importancia de la valoración rutinaria • de los síntomas y manejo proactivo de los mismosIncrementar la concienciación de las necesidades • psicológicas, sociales y espirituales de los pacientes y sus seres queridos
IntroducciónLas personas con Enfermedad Renal Crónica (ERC) deben tomar bastantes decisiones acerca de su tratamiento durante el proceso de su enfermedad. Como se ha discutido en el capítulo 2 existen muchos factores que van a in� uir en sus decisiones.
La opción de no iniciar o abandonar el tratamiento de diálisis es una decisión difícil y sus implicaciones necesitan ser compartidas con los pacientes mediante un proceso de consejo, con la � nalidad de permitirles tomar una decisión adecuada. Es importante que los pacientes entiendan que la decisión de no iniciar diálisis, es una opción reversible, deben estar seguros de que a pesar de tomar la decisión, siguen teniendo el derecho de volver a discutir sus opciones
75
Manejo Conservador
terapéuticas y recibir un pleno cuidado de apoyo por parte de las unidades renales1.
Debe quedar claro que la opción de no diálisis, no es una opción de no tratamiento, sino un plan de cuidados diferente. Este plan de cuidados debe ser denominado manejo conservador o de cuidados paliativos.
Tomar la decisión de no iniciar diálisis requiere del apoyo de los profesionales de la salud siendo muy importante la existencia de sistemas sanitarios para el cuidado de estos pacientes. La decisión de iniciar diálisis en pacientes de alto riesgo, altamente dependientes, puede tener un pequeño o nulo impacto sobre la supervivencia de estos pacientes, en cambio un manejo conservador de los mismos puede proporcionar una mejor calidad de vida2.
PronósticoExiste poca evidencia todavía sobre la supervivencia en pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) en estadio 5 con tratamiento conservador, por lo que es difícil estimar el pronóstico de estos pacientes. La comparación del tratamiento conservador con la diálisis mediante ensayos randomizados controlados, plantea grandes cuestiones éticas, por lo que la evidencia existente proviene de estudios observacionales.
La primera cuestión a considerar es, si la diálisis ofrece una mayor supervivencia frente al manejo conservador. Aunque la mayoría de pacientes claramente se incline por la opción de iniciar tratamiento renal sustitutivo, hay una creciente evidencia de que para pacientes mayores con unos altos niveles de comorbilidad y pobre estatus funcional puede no signi� car mayor supervivencia.
Existe un estudio que describe la supervivencia de 34 pacientes, los cuales escogieron o se les recomendó la elección de tratamiento conservador en lugar de diálisis.
76
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
De estos 34 pacientes, 28 estuvieron de acuerdo con la recomendación de un plan de cuidados paliativo, y 6 rechazaron la recomendación de diálisis y siguieron un plan de cuidados paliativo por decisión propia. Aunque la supervivencia fue mayor en aquellos pacientes en diálisis que en los pacientes en tratamiento conservador, no se evidenció, sin embargo diferencia estadísticamente signi� cativa en la supervivencia entre el grupo de pacientes que iniciaron tratamiento conservador por decisión propia y el grupo de pacientes que inició tratamiento conservador tras recomendación del equipo multidisciplinar.
En otro estudio con 37 pacientes mayores de 80 años en tratamiento conservador, éstos presentaron una pobre supervivencia, comparada con la de los pacientes en diálisis4, pero en el grupo de pacientes tratados con manejo conservador también se incluyeron pacientes con remisión tardía (con una notable peor supervivencia), por lo cual la interpretación de los resultados resultó difícil.
Una revisión de todos los pacientes en estadio 5 de ERC por encima de los 75 años de edad, atendidos en una consulta especializada de nefrología, de los cuales 77 (60%) fueron tratados sin diálisis, mostraron que aquellos manejados con tratamiento conservador tuvieron signi� cativamente peor supervivencia que aquellos que iniciaron o planearon iniciar diálisis5. Los pacientes con una previsible mayor supervivencia son más propensos a ser seleccionados para la diálisis. Sin embargo si consideramos solamente los pacientes con alta comorbilidad, la elección de iniciar diálisis no tendría un mayor impacto en el incremento de la supervivencia. Este hecho coincide con la experiencia clínica en otras unidades6. (Este estudio excluyó a aquellos pacientes remitidos tardíamente y aquello que no recibieron un plan de cuidados especí� co en el momento de alcanzar el estadio 5 de ERC).
Un cuarto estudio ha informado de la supervivencia de los pacientes manejados con tratamiento conservador, pero no
77
Manejo Conservador
compara la supervivencia con los que han recibido diálisis7. Sin embargo apoya la evidencia de que la supervivencia es signi� cativamente peor si existen mayores niveles de comorbilidad. La capacidad funcional es además una importante consideración ya que es conocida como un buen indicador de supervivencia en estadio 5 de ERC8.
Una segunda cuestión a considerar es cuánto tiempo se espera que van a vivir estos pacientes. Es importante considerar que los datos sobre la supervivencia en diferentes estudios puede no ser comparable debido a las diferentes formas de medida del tiempo de supervivencia.
La tabla 1 muestra la evidencia actual en el tiempo de supervivencia, incluyendo detalles de cómo se ha medido dicha supervivencia
Tabla 1: Supervivencia de los pacientes con ERC en estadio 5 tratados mediante manejo conservador
EstudioN.º de pacientes
en manejo conservador estudiados
Media de super-
vivencia(rango)
1 año de super-
vivencia
2 años de
super-vivencia
Smith1
26 (total 34, 8 murieron antes de alcanzar
estadio � nal)
6.3 meses1 ~19% -
Joly2 37 8.9 meses2 29% 15%
Murtagh3 77 540 días3
(4-2193 días)68% 47%
Wong5 73 712 días4 65% -
Medida de la supervivencia1 desde la fecha de inicio previsto de diálisis2 desde la fecha de consentimiento escrito de no inicio de diálisis3 desde el momento de la presencia del primer eGFR < 15 ml/min x 1.73m2
4 desde la primera cita al clínico de referencia
78
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
SíntomasLa evidencia en el manejo de los síntomas en estos pacientes es escasa. Sin embargo una revisión sistemática de los síntomas en estadio 5 de enfermedad renal mostró una extensa evidencia en pacientes en diálisis, pero muy pobre en pacientes manejados sin diálisis9. Uno o dos estudios recientemente publicados están empezando a demostrar cuáles son los síntomas más prevalentes en estos pacientes10,11. La � gura 1 resalta la prevalencia de los síntomas más comunes experimentados.
Existe evidencia sobre la falta de reconocimiento de síntomas en Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA)12. Este hecho, en parte es debido al manejo de la enfermedad en sí misma en lugar del manejo de los síntomas. Además los síntomas pueden ser debidos a la comorbilidad, en lugar de la propia enfermedad renal.
El paso más importante es identi� car la sintomatología cuando está presente. La mejor forma de hacerlo es preguntando al paciente por potenciales síntomas cada vez que acude a la consulta. Cuestionarios de síntomas como el Índice de
Fatiga o falta de energía 76%
Prurito 74%
Somnolencia 65%
Respiración entrecortada 61%
Edema 58%
Dolor 53%
Sequedad de boca 50%
Calambres musculares 50%
Piernas inquietas 48%
Anorexia 47%
Baja concentración 44%
Piel seca 42%
Trastornos del sueño 41%
Estreñimiento 35%
Figura 1: Prevalencia de los síntomas comunes
79
Manejo Conservador
Síntomas de Diálisis13 pueden ser útiles, especialmente si se utilizan antes de una cita médica y después son usados para centrar la discusión sobre el manejo de dichos síntomas en la consulta. La clave para un buen control de los síntomas es proactivo, detallado y a través de la valoración de los síntomas en intervalos regulares, sin esperar a que el paciente nos referencie los mismos.
Especial atención merece la causa subyacente de cada síntoma. Por ejemplo, el dolor puede ser debido a condiciones de comorbilidad en lugar de la propia enfermedad renal; como: dolor isquémico de la enfermedad vascular periférica, dolor neuropático debido a neuropatía (a menudo relacionada con diabetes mellitus), dolor óseo causado por osteoporosis, dolor músculo esquelético de variada etiología14, 15. Dolor especí� co relacionado con enfermedad renal como el dolor óseo relacionado con la osteodistró� a renal, dolor quístico relacionado con la poliquistosis renal, o el infrecuente pero agudo dolor causado por la calci� laxis12, 13.
El uso de medicación para el manejo de la sintomatología en la ERCA es complejo debido a la alteración farmacológica de los fármacos en el deterioro renal, el alto riesgo de toxicidad y efectos adversos. Un breve listado de los síntomas se remarca en la tabla 2 aunque más detallado se puede encontrar en la referencia16, particularmente en el manejo del dolor con opiáceos15.
Síntoma Causa TratamientoEstreñimiento Restricción
hídricaEscasa movilidad
Efectos secundarios de
los medicamentos
Ablandador de heces: Lactulosa, DocusateLaxantes: Senna, Bisocodyl
Fatiga/Falta de energía
AnemiaEnfermedad en sí
misma
Hierro y/o terapia con AEE Medidas de apoyo para afrontar los
síntomas
Tabla 2: Control de los síntomas
80
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Síntoma Causa TratamientoNáuseas y
vómitosGastroparesia-
movilidad gástrica reducida,
sensación de saciedad, vómito
después de la ingestión Uremia
Dosis reducida dependiendo del � ltrado glomerular estimado de MetoclopramidaDosis reducida dependiendo del � ltrado glomerular estimado de Haloperidol Dosis reducida dependiendo del � ltrado glomerular estimado de Levomepromazine – nota: Produce mucho estreñimiento Dosis reducida dependiendo del � ltrado glomerular estimado de Ondansteron
Prúrito Niveles altos de calcio, fósforo,
magnesio y hormona
paratiroidea en sangre
Antihistamínicos orales ej: clorfeniraminaCremas de uso tópico si el prurito está
localizado capsaicina19
Uso de quelantes del fósforo Uso de alfacalcidol
Dolor Factores de Co- morbilidad
Relacionados con ERC: hueso,
Calci� laxis
Organización Mundial de la Salud “Escala de analgesia” puede ser adoptado para el
paciente con ERCT:Estadio 1 Paracetamol• Estadio 2 Dolor Medio a moderado • opioides e.g. Tramadol a dosis reducida18 Evitar Codeina y Dihydrocodeina• Estadio 3 y 4 - Dolor Moderado a severo • - usar Mor� na y Diamor� na a dosis reducidas con intervalos de incremento de dosis, monitorizando toxicidad20.Estadio 5 - Alfentanil y Fentanil en • lugar de mor� na o diamor� na según disponibilidad21
Piernas inquietas
Trastorno del sueño
Niveles de Potasio y calcio
causantes de espasmos
musculares. El trastorno del
sueño a menudo coexiste con las piernas inquietas
Suprimir la cafeína y el alcohol por la noche Uso de hipnóticos como: Zolpidem,
Zopliclona, Temazepam a dosis reducidasClonazepam o agentes dopaminérgicos
* Organización Mundial de la Salud17 Más información sobre el uso de los opiáceos puede ser encontrada en revisión de su uso en enfermedad renal20, 21, 22
81
Manejo Conservador
Planes de cuidados
Los planes de cuidados varían de un país a otro dependiendo entre otras causas de la disponibilidad de recursos. Las actitudes frente a la muerte o el proceso de morir están in� uenciadas por muchos factores, y si son conocidas y entendidas, estas in� uencias pueden proporcionar al equipo renal la oportunidad de una evaluación y alta calidad de cuidados individualizados adaptados a las necesidades de cada persona. Estas in� uencias incluyen: creencias religiosas, cultura, estar soltero o casado, parejas del mismo sexo, circunstancias familiares. Decisiones como el manejo de la enfermedad, o el lugar de la propia muerte van a tener que ser discutidas.
Muchas unidades han designado equipos multidisciplinarios que supervisan el manejo de este grupo de pacientes, son conocidos como los equipos de Manejo Conservador/Cuidados paliativos. El equipo multidisciplinario está formado por:
• Nefrólogos• Enfermeras renales• Dietistas• Trabajadores sociales• Psicólogos• Fisioterapeutas• Terapeutas ocupacionales• Enfermeras de cuidados paliativos
Los pacientes pueden optar por acudir a una unidad renal mientras sean físicamente capaces y cuando llegue el caso en que esto no sea posible, van a ser apoyados por el equipo renal23 independientemente de la modalidad de tratamiento, lugar o manejo de su enfermedad renal.
82
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
El desarrollo de la comunicación y vínculos entre el equipo de cuidado renal en algunos casos va a permitir al paciente permanecer en su domicilio evitando ingresos hospitalarios innecesarios. Diferentes estudios muestran que el lugar preferido para la muerte es el propio domicilio y en la medida de lo posible esta decisión debe ser facilitada24.
En este grupo de pacientes una � uida comunicación resulta vital. La decisión de no inicio de diálisis debe ser claramente documentada y registrada en las historias médica y de enfermería, tanto en atención primaria como en atención hospitalaria. Es importante que el paciente tenga una copia de su decisión en caso de no ser tratado por el equipo de cuidados habitual. Esto evitará intervenciones innecesarias. Algunos pacientes pueden disponer de registros de voluntades anticipadas o testamento vital en los que claramente se re� ejan sus deseos en caso de que algo inesperado pudiera ocurrir.
Los pacientes que expresan su deseo de no iniciar diálisis, habitualmente hacen constar en registros su voluntad de no resucitación cardiopulmonar si se diera el caso.
Cuando un paciente expresa el deseo de no intervención activa debe compartir el mismo con el equipo comunitario de salud.
Manejo del paciente que elige no iniciar diálisisLos pacientes que optan por la opción de no iniciar diálisis, requieren de un manejo de las complicaciones de la ERC tales como la anemia, enfermedad del metabolismo óseo, de� ciencias nutricionales, al igual que ocurre con los pacientes en diálisis. El manejo de estos síntomas así como asegurar la mejor salud posible durante el resto de vida debe ser el objetivo clave. Para un paciente con una esperanza de vida corta, las restricciones dietéticas, o los grandes esfuerzos para controlar moderadamente los niveles de fósforo en sangre
83
Manejo Conservador
con el objetivo de prevenir complicaciones a largo término, pueden no ser efectivas; debemos además considerar que pueden tener poco apetito.
El manejo de este paciente debe estar centrado en el control de síntomas como las náuseas, el prurito, y el dolor. Las modi� caciones del cuidado médico deben ser apropiadas a cada situación. Es importante que, cuando sea posible, los pacientes se involucren en la toma de decisiones en torno a su tratamiento y sus preferencias en cuanto a su plan de cuidados. Es esencial el soporte de un equipo renal multidisciplinario, especialistas en cuidados paliativos y equipo de atención primaria para asegurar un adecuado cuidado psicológico y paliativo1. Muchos pacientes con ERC en estadio 5 pueden vivir durante varias semanas o meses sin diálisis. En pacientes ancianos el no iniciar diálisis puede no signi� car una disminución de su esperanza de vida3.
Abandono de diálisis/trasplanteLa carga de la enfermedad renal crónica y la diálisis pueden ser a menudo aplastantes para el paciente, incidiendo en el deterioro físico y psíquico, con lo cual se ve reducida su calidad de vida. No todos los síntomas se alivian con la diálisis; el prurito, la anorexia, o la fatiga pueden continuar causando malestar.Los pacientes cuyo trasplante ha fracasado se enfrentan nuevamente con un proceso de toma de decisiones. Si han experimentado previamente la diálisis pueden no desear volver a ella o si fueron trasplantados antes de iniciarla pueden decidir no optar a ella. Los pacientes que tras un fracaso de trasplante renal, deciden no iniciar diálisis, o no están clínicamente estables para iniciarla, son tributarios de manejo conservador.Si un paciente expresa su deseo de suspender la diálisis debe ser tomado en serio por el equipo que le atiende y no debe
84
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
ser infravalorado pensando en que “ha podido tener un mal día”. Se debe llegar a un acuerdo entre el paciente, médicos y el equipo de enfermería. La remisión a un psicólogo para discutir cómo se están sintiendo y por qué, puede cambiar la situación o con� rmar que realmente se desea abandonar la diálisis.Una vez tomada la decisión debe plantearse un plan de cuidados concreto. Este debe incluir:
• Documentación de la decisión de abandono de diálisis• Acordar fecha de abandono de diálisis• Determinación de lugar donde recibir los cuidados; hogar,
centro socio-sanitario, unidad de agudos en un hospital• Derivación a equipo de cuidados paliativos• Lugar elegido para morir• Cese de la medicación• Control de la sintomatología• Apoyo al cuidador en el proceso del duelo
En el Reino Unido existe un plan de cuidados especí� co para los pacientes que requieren cuidados para el � nal de la vida, se trata del llamado Trayectoria de Cuidados de Liverpool (LCP). La LCP ha sido adaptada para guiar en el control de la sintomatología y el � nal de la vida en el paciente con ERCA25.
El objetivo de los cuidados paliativos es el de proporcionar una muerte digna, la cual permite dar tiempo a los seres queridos/cuidadores para despedirse, mantener la dignidad y elección del lugar del fallecimiento26.
La supervivencia tras el cese de diálisis puede variar, desde horas, hasta días o incluso semanas si el paciente mantiene algún grado de función renal residual. La expectativa del tiempo de vida debe ser aclarada, en la medida de lo posible, con el paciente, seres queridos/cuidador.
85
Manejo Conservador
El buen manejo del control de la sintomatología debe ser proactivo y las evaluaciones, programadas en intervalos regulares, independientemente de si el paciente ha decidido no iniciar diálisis o abandonarla. En lugar de un enfoque centrado en la patología, debemos adoptar uno centrado en las necesidades holísticas del paciente. Además debe ser prioritario un tratamiento de cuidados centrados en el paciente y su calidad de vida por encima de los objetivos bioquímicos.
Aspectos psicológicos, sociales y espiritualesA medida que la ERC progresa se incrementa la importancia de proporcionar un cuidado centrado en el paciente en lugar de proporcionar un cuidado centrado en la enfermedad. Esto requiere de la consideración de necesidades más amplias, además de los síntomas físicos y las habituales medidas para enlentecer la progresión de la ERC o el control de sus complicaciones. La falta de consideración de estas necesidades más generales puede conducir a una pobre calidad de vida. Por ejemplo, un buen control del dolor no debe ser atribuido solamente a la intervención de factores físicos, cabe considerar la implicación de factores psicológicos, sociales y espirituales27. Un buen equipo multidisciplinar debe abordar los aspectos anteriormente mencionados, para ello es preciso un entendimiento mutuo y respeto de cada uno de los miembros del equipo.
Existe poca evidencia en torno a los pacientes tratados con manejo conservador. Los impactos psicológicos y sociales de la ERCA sabemos, sin embargo, que son considerables. Durante las diferentes etapas de la enfermedad, las demandas por parte del paciente y sus seres queridos van a ser numerosas por lo que se precisarán muchas negociaciones28, 29, 30. Se ha sugerido en muchos casos que un fracaso en el manejo de los temas psicológicos y sociales puede conducir a un cuidado puramente técnico31 tanto en pacientes en diálisis como en aquellos que están con manejo conservador. La
86
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
mayoría de los pacientes en tratamiento conservador son mayores de 75 años. La vejez y el aislamiento social pueden representar un incremento en las necesidades de cuidados. El avance de la enfermedad supone muchos cambios en los roles sociales, en la apariencia física, desafíos económicos, incremento de la dependencia física, pero estos cambios también están asociados a una disminución de recursos para afrontarlos.
La importancia del apoyo a la familia se incrementa conforme el paciente va empeorando su estado de salud31. La comunicación es vital32, 33 y todavía presenta muchos desafíos34, 35. Los pacientes quieren que sus seres queridos estén muy implicados pero sus preferencias pueden diferir36 requiriendo de una cuidadosa negociación. La provisión de soporte familiar y social mejora los resultados37, 38, aunque precisa de particulares recursos y modelos de cuidado.
Se recomienda que los pacientes con ERCA reciban cuidados espirituales como práctica habitual39, con el objetivo de proporcionar un cuidado holístico. La enfermedad y la proximidad de la muerte, incluida la incertidumbre asociada, a menudo pone de mani� esto necesidades existenciales y espirituales, por lo que es muy importante que esta parte de los cuidados no sea descuidada.
Muchas veces los cuidados espirituales se dejan para cuando se acerca el � nal de la vida.
Debemos tener presente que la muerte o la proximidad de la misma van a tener profundos y diversos efectos sobre el paciente, seres queridos y equipo de salud. La búsqueda de un signi� cado, sentimientos de culpabilidad, cuestiones acerca de pérdidas o duelos anteriores deberán ser abordados y tratados.
La receptibilidad y la capacidad de escuchar son las habilidades más importantes a la hora de proporcionar un buen cuidado espiritual39.
87
Manejo Conservador
Bibliografía
1. UK National Service Framework for Renal Services Part two CKD, Acute Renal Failure and End of Life Care www.dh.gov.uk/
2. Noble H, Lewis R Assessing palliative care needs in end stage kidney disease Nursing Times 2008; 104 (23): 26-27.
3. Smith C, Silva-Gane M, Chandna S, Warwicker P, Greenwood R, Farrington K. Choosing not to dialyse: evaluation of planned non-dialytic management in a cohort of patients with end-stage renal failure. Nephron Clinical Practice 2003; 95 (2): c40-c46.
4. Joly D, Anglicheau D, Alberti C, Nguyen AT, Touam M, Grunfeld JP, et al. Octogenarians reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. Journal of the American Society of Nephrology 2003 Apr; 14 (4): 1012-21.
5. Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P, Ekbal NJ, Sheerin NS, Harris FE. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with CKD stage 5. Nephrol Dial Transplant 2007 Jul; 22 (7): 1955-62.
6. Dasgupta I, Rayner HC. Dialysis versus conservative management of elderly patients with advanced CKD. Nat Clin Pract Nephrol 2007 Sep; 3 (9): 480-1.
7. Wong CF, McCarthy M, Howse ML, Williams PS. Factors affecting survival in advanced CKD patients who choose not to receive dialysis. Ren Fail 2007; 29 (6): 653-9.
8. Chandna SM, Schulz J, Lawrence C, Greenwood RN, Farrington K. Is there a rationale for rationing chronic dialysis? A hospital based cohort study of factors affecting survival and morbidity. BMJ 1999 Jan 23; 318 (7178): 217-23.
9. Murtagh F, Addington-Hall J, Higginson IJ. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Advances in CKD 2007; 14 (1): 82-99.
10. Murtagh F, Addington-Hall J, Edmonds P, Donohoe P, Carey I, Jenkins K, et al. Symptoms in advanced renal disease - a cross-sectional survey of symptom prevalence in stage 5 CKD managed without dialysis. Journal of Palliative Medicine 2007; 10 (6): 1266-76.
11. Saini T, Murtagh FE, Dupont PJ, McKinnon PM, Hat� eld P, Saunders Y. Comparative pilot study of symptoms and quality of life in cancer patients and patients with ESRD. Palliative Med 2006 Sep; 20 (6): 631-6.
12. Davison SN. Pain in hemodialysis patients: prevalence, cause, severity, and management. American Journal of Kidney Diseases 2003; 42 (6): 1239-47.
88
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
13. Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, Rotondi AJ, Fine MJ, Levenson DJ, et al. Development of a symptom assessment instrument for chronic hemodialysis patients: the Dialysis Symptom Index. Journal of Pain & Symptom Management 2004 Mar; 27 (3): 226-40.
14. Angelis M, Wong LL, Myers SA, Wong LM. Calciphylaxis in patients on hemodialysis: a prevalence study. Surgery 1997 Dec; 122 (6): 1083-9.
15. Rich A, Leach A, Ellershaw J. A case of dif� cult pain in a patient with chronic renal failure and calciphylaxis. Journal of Pain and Symptom Management 22(1):617-21, 2001 Jul (9 ref) 2001 Jul; (1): 617-21.
16. Levy JB, Chambers EJ, Brown EA. Supportive care for the renal patient. Nephrology Dialysis Transplantation 2004; 19 (6): 1357-60.
17. Barakzoy AS, Moss AH. Ef� cacy of the world health organization analgesic ladder to treat pain in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2006 Nov; 17 (11): 3198-203.
18. Davies G, Kingswood C, Street M. Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction. Clin Pharmacokinet 1996 Dec; 31 (6): 410-22.
19. Lugon JR. Uremic pruritus: a review. Hemodialysis International 2005; 9: 180-8.
20. Murtagh F, Chai MO, Donohoe P, Edmonds P, Higginson I. The Use of Opioid Analgesia in End-Stage Renal Disease Patients Managed without Dialysis: Recommendations for Practice. Journal of Pain and Palliative Care Pharmacotherapy 2007; 21 (2): 5-17.
21. Broadbent A, Khor K, Heaney A. Palliation and chronic renal failure: Opioid and other palliative medications - Dosage guidelines. Progress in Palliative Care 2003; 11 (4): 183-90.
22. Mercadante S, Arcuri E. Opioids and renal function. J Pain 2004 Feb; 5 (1): 2-19.
23. Jenkins KJ, Daniels J, John RI. Conservative Management -A Four Year Experience; British Renal Society/British Renal Association conference May 2008 www.britishrenal.org/abstracts/posters
24. Taylor D, Carter S, for Marie Curie Cancer Care. Valuing Choice – Dying at Home: a case for the more equitable provision of high quality support for people who wish to die at home. London: Marie Curie Cancer Care; 2004.
25. Liverpool Care Pathway (LCP) Guidelines for LCP Drug Prescribing in Advanced Kidney Disease; Dept of Health 2008. www.mpcil.org.uk
26. Germain M, Cohen L, Davison S. Withholding and Withdrawal from Dialysis: What We Know About How Our Patients Die Seminars in Dialysis 2007; 20: 3 195-199.
27. Davison SN. CKD: psychosocial impact of chronic pain. Geriatrics 2007 Feb; 62 (2): 17-23.
89
Manejo Conservador
28. Devins GM, Binik YM, Hutchinson TA, Hollomby DJ, Barre PE, Guttmann RD. The emotional impact of end-stage renal disease: importance of patients’ perception of intrusiveness and control. International Journal of Psychiatry in Medicine 1983; 13 (4): 327-43.
29. Hutchinson TA. Transitions in the lives of patients with ESRD: a cause of suffering and an opportunity for healing. Palliat Med 2005 Jun; 19 (4): 270-7.
30. White Y, Grenyer BF. The biopsychosocial impact of end-stage renal disease: the experience of dialysis patients and their partners. Journal of Advanced Nursing 1999 Dec; 30 (6): 1312-20.
31. Reiter GS, Chambers EJ. The concept of supportive care for the renal patient. In: Chambers EJ, Germain M, Brown E, editors. Supportive Care for the Renal Patient.Oxford: Oxford University Press; 2004. p. 15-26.
32. Swartz R, Perry E. Advance directives in end-stage renal disease inherently involve family and staff. Adv Ren Replace Ther 1998 Apr; 5 (2): 109-19.
33. Perry E, Swartz R, Smith-Wheelock L, Westbrook J, Buck C. Why is it dif� cult for staff to discuss advance directives with chronic dialysis patients? Journal of the American Society of Nephrology 1996; 7 (10): 2160-2168.
34. Holley JL, Stackiewicz L, Dacko C, Rault R. Factors in� uencing dialysis patients’ completion of advance directives. Am J Kidney Dis 1997 Sep; 30 (3): 356-60.
35. Holley JL, Hines SC, Glover JJ, Babrow AS, Badzek LA, Moss AH. Failure of advance care planning to elicit patients’ preferences for withdrawal from dialysis. American Journal of Kidney Diseases 1999 Apr; 33 (4): 688-93.
36. Hines SC, Glover JJ, Holley JL, Babrow AS, Badzek LA, Moss AH. Dialysis patients’ preferences for family-based advance care planning. Annals of Internal Medicine 1999 May 18; 130 (10): 825-8.
37. Devins GM, Hunsley J, Mandin H, Taub KJ, Paul LC. The marital context of end-stage renal disease: illness intrusiveness and perceived changes in family environment. Annals of Behavioural Medicine 1997; 19 (4): 325-32.
38. Ferrario SR, Zotti AM, Baroni A, Cavagnino A, Fornara R. Emotional reactions and practical problems of the caregivers of hemodialysed patients. Journal of Nephrology 2002 Jan; 15 (1): 54-60.
39. Davies C, Byock I. Spiritual care in the renal patient. In: Chambers EJ, Germain M, Brown E, editors. Supportive Care for the Renal Patient.Oxford: Oxford University Press; 2004. p. 15-26.
91
Hemodiálisis
92
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Objetivos de aprendizaje
• Conocer y comprender los principios básicos de la HD, incluyendo las complicaciones más comunes y la responsabilidad del personal de enfermería durante el tratamiento de diálisis
• Explicar el equipo y los requisitos de hemodiálisis• Conocer el control de la infección en el ámbito de
la diálisis
Introducción
La hemodiálisis (HD) es el proceso por el cual las sustancias de desecho metabólico en sangre son � ltradas y eliminadas de forma selectiva a través de una membrana semipermeable1,2.
Principios de la HD3
Difusión• Las moléculas se desplazan desde una alta concentración
a una baja concentración, a través de la membrana semipermeable, hasta que se igualan
• El tamaño de las moléculas en relación al tamaño de los poros de la membrana semipermeable determina la tasa de eliminación de las sustancias de desecho (es decir, las moléculas pequeñas se difunden más rápidamente que las grandes)
93
Hemodiálisis
Ultra� ltración• Una presión positiva (más alta) se produce en el
compartimento sanguíneo de la membrana como resultado del bombeo de la sangre a través del � ltro (dializador)
• La presión es negativa (más baja) en el compartimento de la solución de diálisis
• Esta diferencia en las presiones fuerza el paso del líquido de la sangre, a través de la membrana, a la solución de diálisis (es decir, de una presión alta a una baja). Por tanto, la cantidad de líquido ultra� ltrado depende del gradiente de presión
La diferencia en las presiones da lugar al término de la presión transmembrana (PTM), la cual se expresa como la suma de la presión positiva en el compartimento hemático y la presión negativa en el compartimento de la solución de diálisis. Por tanto, aumentando la presión negativa en el compartimiento de la solución de diálisis incrementará la ultra� ltración.
Convección• Un proceso que se produce con la ultra� ltración, en el
cual las moléculas disueltas en el agua (solutos) también atraviesan la membrana semipermeable y se eliminan por un “efecto de arrastre”
Osmosis• El paso del agua desde una solución de baja concentración,
a través de una membrana semipermeable, hacia una solución de mayor concentración
Factores que in� uyen en el aclaramiento• Un gradiente elevado incrementará la eliminación de los
solutos a través de la membrana
94
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
• La super� cie de la membrana (grosor) y su permeabilidad (tamaño del poro)
• La velocidad del � ujo (de la sangre y de la solución de diálisis)
• La geometría del � ujo (la dirección de la sangre y de la solución de diálisis). La más común es la de contracorriente (la sangre y la solución de diálisis en direcciones opuestas)
• La temperatura de la solución de diálisis• La duración de la sesión de diálisis
PlasmaféresisTambién conocido como intercambio plasmático, utilizada para tratar una variedad de enfermedades autoinmunes2, 4,5, tales como el síndrome de Goodpasture, el Guillan- Barré, la granulomatosis de Wegner y la enfermedad por anticuerpos anti-MBG.Se utiliza un � ltro especial para extraer el plasma con los anticuerpos y los inmuno- complejos. Se reemplaza el plasma extraído con la administración endovenosa de plasma fresco congelado o de solución de albúmina. Sin embargo, no previene el sistema inmunológico afectado en la producción de más anticuerpos. La terapia depende de la preferencia médica y las necesidades clínicas de los pacientes. Los medicamentos inmunosupresores (ej. corticosteroides y ciclofosfamida) son a menudo utilizados conjuntamente con la plasmaféresis.
Hemodiálisis Hemo� ltración Hemodia� ltraciónDifusiónOsmosis
Ultra� ltración
Ultra� ltración/ transporte convectivo
OsmosisDifusión
Transporte convectivo
La solución de diálisis atraviesa el
dializador, alrededor de la membrana, en dirección opuesta al
� ujo de la sangre
No se utiliza solución de diálisis. Por tanto,
no hay difusión
Como en Hemodiálisis
Tabla 1: Diferentes modalidades de Hemodiálisis
95
Hemodiálisis
Hemodiálisis Hemo� ltración Hemodia� ltraciónSe utilizan
dializadores convencionales de
medio-alto � ujo
El dializador utilizado es de alto � ujo
(más permeable al agua) y membrana
de alta e� cacia (más permeable a los solutos). Éstos
resultan en la eliminación de
grandes volúmenes de agua plasmática por ultra� ltración, y un aclaramiento signi� cativo del
producto de desecho por transporte
convectivo
Como en Hemo� ltración
Aunque se utiliza la ultra� ltración, el volumen de
líquido eliminado es comparativamente
bajo durante la sesión de diálisis: un promedio de
2000-3000ml. En consecuencia, la eliminación del
producto de desecho por convección es
también menor
Puesto que grandes volúmenes de
� uido pueden ser eliminados, al
mismo tiempo el paciente necesita el reemplazamiento del
� uido adecuado
Como en la hemo� ltración, el
� uido de sustitución para el paciente es
necesario durante el proceso. El � uido de sustitución contiene niveles � siológicos de sodio, potasio, magnesio, calcio y
bicarbonato
Características de la membrana de diálisis2
Membrana de bajo � ujo: Kuf <10mL/h/mmHg.Membrana de alto � ujo: Kuf >20mL/h/mmHg.Kuf es el coe� ciente de tasa de ultra� ltración que indica la permeabilidad hídrica del dializador, in� uenciado por el grosor y tamaño del poro de la membrana.Membranas de alta e� cicacia: KoA >600mL/minKoA es el coe� ciente de área de transferencia de masas (CATM), una constante que describe la e� cacia del dializador en eliminar la urea, la cual está in� uenciada por la super� cie, el grosor y el tamaño del poro de la membrana
96
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Equipo de diálisis y RequisitosMáquina de HemodiálisisTodas las máquinas están instaladas con componentes de seguridad estándar y constan de dos partes: el monitor sanguíneo y el monitor de la solución de diálisis. Algunas máquinas tienen añadidos mecanismos tecnológicamente avanzados para monitorizar al paciente y los resultados del tratamiento.
El monitor sanguíneo• Bomba de sangre: bombea la sangre desde el acceso
vascular del paciente hasta su retorno al mismo, a través el dializador. El � ujo normal para los pacientes adultos es de 200 – 500 ml/min
• Bomba de heparina: se incorpora (opcional) para la administración continua de heparina durante la diálisis
• Clamps arterial y venoso: un mecanismo de seguridad que pinza respectivamente las líneas de manera automática cuando la alarma se dispara. Su otra función es regular el � ujo de sangre en diálisis de modo “unipuntura”
• Presión venosa: un transductor monitoriza continuamente la presión venosa durante la diálisis por medio de un aislante situado en la parte superior de la cámara venosa. Los límites de la alarma deseados son pre� jados para alertar cualquier cambio en la presión venosa
• Presión arterial: En algunas máquinas, se monitoriza de la misma manera que la presión venosa. En otras, se monitoriza a través de un sensor incorporado; en la línea arterial hay una pequeña cámara expansora que se coloca sobre el sensor. Cuando existe un descenso de la presión arterial debido a la carencia de � ujo arterial, la cámara se colapsa y se dispara la alarma acústica
• Detector de aire: un sensor ultrasónico (situado en la cámara venosa) para detectar la presencia de burbujas de aire o descenso en el nivel de sangre en la cámara. Si hubiera alguna burbuja o un bajo nivel de sangre en la
97
Hemodiálisis
cámara, la alarma sonora se dispararía, la línea venosa quedaría pinzada automáticamente y, simultáneamente, la bomba de sangre se pararía6
El monitor de la solución de diálisis• Detector de fuga de sangre: utiliza un fotosensor para
detectar la sangre esparcida debido a la rotura de la membrana del dializador
• Temperatura: normalmente mantenida a 37ºC durante el tratamiento. Cualquier cambio signi� cativo en la temperatura activaría la alarma y la solución de diálisis pasaría automáticamente a drenar por la válvula de bypass
• Conductividad: normalmente se � ja entre 13 y 14 mS. La alarma se activa si la solución de diálisis es incorrecta y automáticamente se desvía al tubo de drenaje sin pasar por el dializador
• Válvula de bypass: sirve para desviar la solución de diálisis al drenaje, hecho provocado por cualquier alarma relacionada con un concentrado no adecuado. Esto permite que el paciente permanezca en la máquina sin riesgo mientras se soluciona el problema
• Control de ultra� ltración: la mayoría de los mecanismos avanzados utilizan control volumétrico
1 Entrada de suero 2 Monitor de presión arterial 3 Bomba de sangre 4 Bomba de heparina 5 Dializador 6 Salida de la solución de diálisis 7 Entrada de la solución de diálisis 8 Monitor de presión venosa 9 Cámara venosa con detector de aire 10 Pinza venosa
Retorno de flujo sanguíneo al paciente
Salida de flujo sanguíneo del paciente
12 3
46
5
78
910
Ilustración 1: Circuito extracorpóreo esquemático y componentes del monitor de sangre
98
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Dializador
El dializador (� ltro o membrana arti� cial) es la unidad funcional de la hemodiálisis.
El dializador de capilares o � bras huecas (Imagen 1) es muy utilizado en Europa. Cada dializador consta de 2 tomas sanguíneas y 2 tomas de solución de diálisis, ya que consiste en dos compartimentos (sangre y solución de diálisis) que están separados por una membrana semi-permeable. Se utilizan cuatro tipos de membranas: celulosa, sustituto de celulosa, celulosa sintética y sintética2. La membrana del dializador tiene millones de poros microscópicos que permiten eliminar ciertas sustancias de la sangre, como la urea, electrolitos y agua.
Imagen 1: Dializador de capilares
Entrada de sangre
Salida del dializado
Entrada de la solución de diálisis
Salida de sangre
99
Hemodiálisis
Solución de DiálisisLa solución de diálisis se utiliza para crear un gradiente de concentrado que facilita la difusión del producto de desecho en la sangre del paciente. Su preparación consiste en mezclar agua tratada con solución concentrada de electrolitos y glucosa. La solución con bicarbonato como tampón es el líquido preferido2.
Su composición electrolítica es relativamente semejante a la del plasma. Hay diferentes tipos de concentrado elaborados para adecuarse a las necesidades clínicas individuales de los pacientes (Tabla 2).
PotasioEl nivel estándar es 2,0mmol/l.
Se utiliza un nivel más alto (3,0mmol/l) para pacientes con potasio sérico prediálisis de <4,5
mmol/l o pacientes tratados con digoxina
Sodio El nivel estándar es 135 – 145 mmol/l
Calcio
Se utiliza el nivel de 1,25 mmol/l para pacientes que toman quelantes del fósforo con calcio
(puede que necesite un ajuste según la respuesta clínica individual y el estado de la hormona paratiroides; ej.
paratiroidectomía reciente).Se usa el nivel de 1,75 mmol/l en pacientes que
toman quelantes del fósforo sin calcio
Magnesio El nivel estándar es 0,25 – 0,5 mmol/l
BicarbonatoHay un rango entre 30 - 38 mmol/l. Se ajusta el nivel para lograr, en los pacientes, un nivel de
bicarbonato en plasma prediálisis de 20 – 23 mmol/l
DextrosaHabitualmente se usa el nivel de 11mmol/l para
todos los pacientes. Puede minimizar la incidencia de hipoglicemia durante la diálisis
Tabla 2: Selección de la solución de diálisis2
100
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
AnticoagulaciónLa heparina se utiliza en diálisis para prevenir la coagulación de la sangre del paciente cuando esta entra en contacto con el circuito extracorpóreo (líneas de sangre y dializador). La dosis a prescribir se debe ajustar a las necesidades individuales del paciente. Se debe hacer un estudio de coagulación del paciente antes de empezar la terapia. Se debe monitorizar el paciente y el circuito durante cada sesión de diálisis. Cualquier necesidad de cambio debe informarse:
• La mayoría de unidades de diálisis/ centros tienen sus propios protocolos de anticoagulación. Ejemplos: dosis en bolus de heparina de bajo peso molecular o infusión continua de heparina sódica
• Heparinización mínima: para pacientes que tienen riesgo de hemorragia (ej. durante la menstruación) o preoperatorios
• Diálisis sin heparina: para pacientes post operados, pacientes considerados como de alto riesgo (ej. reciben terapia anticoagulante oral) o los que padecen trastorno de coagulación
Nota: el uso excesivo a largo plazo de la heparina puede conducir al desarrollo de la osteoporosis2.
Acceso Vascular2,4,5,7,8
Hay dos tipos de acceso:Fístula arteriovenosa interna (FAVI)
• Se realiza a través de una intervención quirúrgica, uniendo una arteria y una vena, de manera que aumenta el � ujo arterial en el interior de la vena. El incremento del � ujo sanguíneo y la presión resultan la dilatación del vaso a lo largo del tiempo (madurar), entre 6-8 semanas postintervención. La canalización de la FAVI no debe realizarse antes de su maduración ya que podría provocar el fallo del acceso. El buff (incrementado por la turbulencia del � ujo sanguíneo), se palpa en la zona de la anastomosis
101
Hemodiálisis
• Las fístulas se colocan habitualmente en el brazo no dominante del paciente
Prótesis arteriovenosa• Creadas por una intervención quirúrgica, en que se
utiliza un material sintético (politetra� uoretileno [PTFE]) o Goretex en forma helicoidal (loop shaped) para unir una arteria y vena
• La prótesis se coloca normalmente en el brazo pero en algunos casos en el muslo de la pierna del paciente
Arteria
VenaSitios deanastomosis
Prótesis
Ilustración 3: prótesis AV
Ilustración 2: FAVI
Arteria
Vena
Anastomosi
102
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Cuidado de enfermería preoperatorio
• Asegurar que el paciente esté adecuadamente informado acerca de la cirugía y haya � rmado el consentimiento
• Hablar con el paciente sobre las posibles zonas de creación de la fístula
• Puede que se solicite una venografía preoperatoria si hay di� cultad en identi� car los vasos sanguíneos
• Explicar que una FAVI necesita tiempo para madurar antes que pueda ser pinchada
Cuidado de enfermería postoperatorioLa práctica puede variar, pero es esencial el cuidado especí� co de la FAVI / prótesis:
• Recomendar el reposo entre 12-24 horas postoperatorio de la extremidad afectada (controlar el apósito para signos de sangrado y la extremidad para edema)
• Monitorizar regularmente los signos vitales del paciente (mantener la presión arterial sistólica �100mmHg para prevenir que la FAVI / prótesis se trombose)
• Controlar regularmente el acceso vascular para veri� car el buff (el sonido de zumbido auscultado mediante el fonendoscopio colocado con cuidado sobre el apósito) y el “thrill” (la vibración sentida colocando una mano suavemente sobre el apósito en el sitio de anastomosis)
• Instruir al paciente en el control del buff y del thrill. Explicar que no se debe tomar la presión arterial o realizar analíticas en el brazo intervenido. Advertirles de que, para evitar constricción circulatoria, no debe llevar ropa con puños/mangas ajustados, reloj / brazaletes, colgar una bolsa por la muñeca o llevar cargas pesadas, y también, evitar dormir sobre la extremidad de la FAVI/prótesis
103
Hemodiálisis
• Una vez se haya retirado o disuelto la sutura, enseñar al paciente a hacer ejercicios suaves de la mano y del brazo para favorecer el desarrollo de la fístula
• Al alta, informar al paciente de contactar con la unidad de nefrología tan pronto como sea posible en el caso de hemorragia, o de no detección de vibración del acceso vascular
Complicaciones de la FAVI
• Trombosis: la más común en el postoperatorio inmediato, pero podría ocurrir más tarde. Normalmente es causada por la estenosis venosas como resultado de un descenso del � ujo sanguíneo (ej. hipotensión). La detección rápida (menor thrill & buff, dura a la palpación) y el tratamiento urgente (cirugía o trombolisis) prevendrá el daño permanente de la fístula
• Aneurisma: el adelgazamiento y la dilatación de la pared del vaso. No canalizar el aneurisma
• Síndrome del robo: dolor, frío, edema y entumecimiento de la mano debido a la reducción de la sangre que llega a causa de la fístula. Esto puede restaurarse por cirugía, pero a menudo se requiere una ligadura de la fístula
Canalización de la FAVI
• Profesional de enfermería: debe formarse y demostrarse competente en la canalización para prevenir complicaciones y favorecer la duración de la fístula
• Preparación de la piel: según el protocolo de la unidad• Selección de las agujas: al principio agujas pequeñas
(calibre 16-17). Más tarde, agujas más grandes (calibre 14-15) para conseguir � ujos altos
104
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
• Técnica: Punción escalonada: se realiza la punción a lo largo del
vaso; cada aguja se inserta aproximadamente 2 cm por encima de la última punción y así sucesivamente. Ésta técnica favorece el desarrollo de la FAVI
Punción del ojal: se utiliza un número de sitios de forma repetitiva, la aguja se inserta exactamente con el mismo ángulo y en el mismo agujero en cada diálisis
Punción por zonas: se utiliza una o dos zonas de forma regular para la inserción de la aguja (tiende a favorecer la formación del aneurisma)
Atención: Evitar punción repetida en la misma zona (para evitar la formación de pseudo-aneurisma / aneurisma). Se deben evitar más de tres intentos de canalización (para prevenir daño a la fístula)
Catéter percutáneo• Acceso creado por la inserción de un catéter en la vena
subclavia, vena yugular interna (preferiblemente) o vena femoral. Este tipo de acceso puede ser temporal (para diálisis en la insu� ciencia renal aguda, mientras la FAVI se madura o cuando se espera para la realización de un acceso) o permanente (normalmente catéter percutáneo tunelizado: ilustración 4). El catéter permanente se usa en los pacientes con fracaso de fístulas/prótesis o problemas vasculares
• El catéter utilizado puede ser de una o doble luz. Aunque el catéter puede ser utilizado para diálisis de forma inmediata, es importante realizar una radiografía de tórax antes de empezar la diálisis. Así para con� rmar la correcta colocación del catéter y descartar posible neumotórax, hemotórax y punciones de vasos sanguíneos adyacentes
105
Hemodiálisis
Responsabilidad del personal de enfermería• Utilizar técnicas asépticas durante la conexión y
desconexión del catéter para cada diálisis• Informar al paciente en el cuidado del catéter para
prevenir infección (higiene personal) y que el catéter sea únicamente utilizado para diálisis y por el personal de diálisis (p.ej. no para extraer muestra de sangre por otros)
Complicaciones durante la hemodiálisis y actuación de enfermeríaLa hemodiálisis es un procedimiento seguro, pero existen complicaciones potenciales que se pueden prevenir o minimizar adoptando las medidas adecuadas2, 4, 5, 6, 7.
Las complicaciones asociadas con la HD y el cuidado de enfermería se detallan en las Tablas 3 y 4.
subclaviaVena
Orificio(salida del catéter)
Punta del catéter
Vena yugular interna
Catéterde doble lumen
Ilustración 4: Catéter percutáneo
106
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Com
plic
acio
nes
y C
ausa
sPr
even
ción
Sign
os y
Sí
ntom
asA
ctua
ción
de
Enfe
rmer
ía
Hipo
tens
ión
Ultra
� ltra
ción e
xces
ivaUs
o de r
ápida
o alt
a tas
a de
��ult
ra� lt
ració
n par
a elim
inar u
n gr
an vo
lumen
Peso
seco
estim
ado
��de
masia
do ba
joNi
vel d
e sod
io de
la so
lución
��
de di
álisis
dema
siado
bajo
Falta
de va
soco
nstric
ción
Alta
tempe
ratur
a de l
a ��
soluc
ión de
diáli
sis
Incre
mento
del �
ujo
��sa
nguín
eo ha
cia lo
s órg
anos
dig
estiv
os de
bido a
la
inges
ta de
comi
da du
rante
el
tratam
iento
caus
ando
va
sodil
atació
n Fá
rmac
os an
tihipe
rtens
ivos
��Ne
urop
atía a
utóno
ma
��(p
.ej. e
n dia
betes
mell
itus)
Edad
avan
zada
�� Facto
res c
ardia
cos
Hipe
rtro�
a ven
tricula
r ��
izquie
rda d
ando
paso
a dis
funció
n dias
tólica
Falta
de au
mento
del
��ritm
o car
diaco
(por
ejem
plo:
tratam
iento
con b
eta-b
loque
antes
y e
dad a
vanz
ada)
Ultra
� ltra
ción e
xces
ivaSi
el pa
ciente
pres
enta
episo
dios d
e ��
hipote
nsión
por e
xces
iva ga
nanc
ia de
pe
so, s
i es p
osibl
e, op
tar po
r ses
iones
de
diáli
sis co
n un �
ujo m
ás le
nto y
una
dura
ción m
ás la
rga (
pued
e que
no se
a pr
áctic
o)Ins
truir a
l pac
iente
en el
autoc
uidad
o ��
y el m
anejo
para
evita
r una
gana
ncia
exce
siva d
e pes
o inte
rdiál
isis
Siem
pre q
ue se
a pos
ible,
utiliz
ar
��má
quina
s con
contr
ol de
ultra
� ltra
ción y
ev
itar u
na pé
rdida
de vo
lumen
que d
eje
el pa
ciente
por d
ebajo
de su
peso
seco
Usar
una s
olució
n de d
iálisi
s con
��
bicar
bona
toRe
visar
el pe
so se
co de
form
a ��
perió
dica,
sobr
e tod
o si h
ay ca
mbios
en
el ap
etito
del p
acien
te o e
l pac
iente
gana
peso
por in
creme
nto de
la m
asa
adipo
sa/m
uscu
larFa
lta de
vaso
cons
tricció
nUt
ilizar
temp
eratu
ra lig
eram
ente
baja
��de
l líqu
ido de
diáli
sisEv
itar la
inge
sta de
comi
da
��(2
hora
s an
tes y
dura
nte la
sesió
n) en
pacie
ntes
prop
enso
s a su
frir hi
poten
sión
Sería
acon
sejab
le no
admi
nistra
r los
��fár
maco
s anti
hiper
tensiv
os ha
sta qu
e la
sesió
n de h
emod
iálisi
s se h
aya
termi
nado
Pacie
nte pr
esen
ta ��
inquie
tud, p
alide
z y b
ostez
osSu
dora
ción,
��taq
uicar
dia y
mare
os
Coloc
ar al
pacie
nte en
decú
bito
��su
pino s
i no h
ay di
stres
s re
spira
torio
(si la
hipo
tensió
n es
seve
ra, c
oloca
r al p
acien
te en
posic
ión
Tren
delen
burg
)Ad
minis
trar u
n bolu
s de s
olució
n ��
salin
a al 0
’9% (d
e acu
erdo
con e
l pr
otoco
lo de
cada
unida
d) y
redu
cir la
tas
a de u
ltra� lt
ració
n a ce
roSi
la te
nsión
arter
ial no
resp
onde
��
rápid
amen
te, se
pued
e adm
inistr
ar
más s
olució
n sali
naAn
otar lo
suce
dido y
los
��pa
ráme
tros h
emod
inámi
cos d
el pa
ciente
El pa
ciente
debe
perm
anec
er
��ob
serva
do y
la ten
sión a
rteria
l y
frecu
encia
card
iaca m
onito
rizad
as
en un
inter
valo
regu
lar ha
sta qu
e el
pacie
nte es
té es
table
Reca
lcular
la ta
sa de
ultra
� ltra
ción
��y r
eajus
tarla,
si es
nece
sario
Aten
ción:
Algu
nas m
áquin
as tie
nen
incor
pora
das d
ispos
itivos
para
mi
nimiza
r la hi
poten
sión (
per� l
es de
so
dio) o
aler
tar cu
ando
el pa
ciente
es
tá en
riesg
o de s
ufrir h
ipoten
sión
(mon
itoriz
ación
de he
matoc
rito y
volum
en
de sa
ngre
)
Tabl
a 3:
Com
plic
acio
nes
dura
nte
HD
107
Hemodiálisis
Náus
eas
y vó
mito
sNo
rmal
men
te v
an
��as
ocia
das
a la
hip
oten
sión
Ansie
dad
debi
do a
��
la p
rimer
a se
sión
de
hem
odiá
lisis
Diál
isis
con
acet
ato,
per
o ��
rara
men
te s
e ut
iliza
hoy
en d
ía
Evita
r la
hipo
tens
ión
��Se
nsac
ión
de
naus
ea
Si e
stá
asoc
iado
con
la
��hi
pote
nsió
n, v
éase
lo d
escr
ito
ante
riorm
ente
Si p
ersis
ten
las
náus
eas,
��
se p
uede
adm
inist
rar u
n an
tiem
ético
vía
intra
veno
saEv
itar l
a br
onco
aspi
ració
n en
��
caso
de
una
hipo
tens
ión
seve
raTr
anqu
ilizar
y c
ontro
lar d
e ce
rca
��a
los
pacie
ntes
que
se
som
eten
a
una
prim
era
sesió
n
Cala
mbr
esFa
ctor
es p
redi
spon
ente
s:Hi
pote
nsió
n��
Por d
ebaj
o de
pes
o se
co��
El u
so d
e ba
jo n
ivel d
e ��
sodi
o co
n un
a al
ta ta
sa d
e ul
tra� lt
ració
n qu
e re
sulta
en
rápi
dos
cam
bios
de
� uid
os
Prev
enir
la h
ipot
ensió
n��
Usar
per
� les
de s
odio
y
��ul
tra� lt
ració
n du
rant
e la
ses
ión
Pued
e se
r de
ayud
a en
seña
r a lo
s pa
cient
es a
hac
er e
jerc
icios
de
estir
amie
ntos
cen
tránd
ose
en lo
s gr
upos
mus
cula
res
afec
tado
s
Dolo
r agu
do
en p
anto
rrilla
/pi
e, c
ontra
cció
n m
uscu
lar
Adm
istra
r una
peq
ueña
��
cant
idad
de
suer
o gl
ucos
ado
hipe
rtóni
co e
ndov
enos
o en
la
fase
agu
da o
sue
ro �
sioló
gico
(re
ferir
se a
l pro
toco
lo d
e ca
da
unid
ad)
Aplic
ar p
resió
n en
el p
ie/p
iern
a ��
afec
tado
/a o
apr
etar
con
tra u
na
supe
r� cie
resis
tent
eEl
uso
de
calo
r o m
asaj
e a
la
��pa
rte a
fect
ada
pued
e re
laja
r el
mús
culo
con
tract
urad
o
Aten
ción
: La
hipo
tens
ión
pued
e es
tar a
com
paña
da p
or c
alam
bres
: no
dej
ar e
l pac
ient
e le
vant
arse
y
apoy
arse
en
el s
uelo
sob
re e
l pie
af
ecta
do p
ara
alivi
ar e
l dol
or d
e ca
lam
bre,
ya
que
pued
e co
laps
arse
108
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Com
plic
acio
nes
y C
ausa
sPr
even
ción
Sign
os y
Sí
ntom
asA
ctua
ción
de
Enfe
rmer
ía
Cef
alea
Hip
erte
nsió
n��
Sín
drom
e de
l ��
dese
quili
brio
No
rela
cion
ada
a H
D��
Ase
gura
r un
ambi
ente
rela
jado
y
calm
ado
(evi
tar h
abla
r en
voz
alta
o
hace
r rui
dos
desa
grad
able
s). E
n al
guno
s ca
sos,
mús
ica
rela
jant
e pu
ede
serv
ir de
ayu
da
El p
acie
nte
está
in
quie
to y
se
que
ja d
e ce
fale
a
Adm
inis
trar u
n an
algé
sico
��
leve
seg
ún e
l pro
toco
lo d
e la
uni
dad
Tran
quili
zar a
l pac
ient
e��
Dol
or d
e pe
cho
y es
pald
aP
uede
est
ar a
soci
ado
con
la h
ipot
ensi
ón.
La c
ausa
com
ún e
s la
an
gina
de
pech
o
Evi
tar l
a hi
pote
nsió
n du
rant
e el
��
trata
mie
nto
Inve
stig
ar e
n ca
so d
e do
lor d
e ��
pech
o re
petid
o
El p
acie
nte
se
��qu
eja
de d
olor
en
el p
echo
y/
o la
esp
alda
Tom
ar la
s co
nsta
ntes
��
vita
les
Si h
ay h
ipot
ensi
ón,
��re
stau
rar l
a te
nsió
n ar
teria
l co
mo
se h
a de
scrit
o an
terio
rmen
teR
ealiz
ar y
ana
lizar
EC
G��
Adm
inis
trar O
��2,
si p
reci
saTr
anqu
iliza
r al p
acie
nte
y ��
prop
orci
onar
con
fort
Info
rmar
al m
édic
o��
Doc
umen
tar l
as in
cide
ncia
s ��
en e
l reg
istro
del
pac
ient
e
109
Hemodiálisis
Pico
r y P
rurit
oPu
ede
ser d
ebid
o a
una
reac
ción
alér
gica
loca
l, o
prur
ito g
ener
aliza
do d
ebid
o a:
Hipe
rcal
cem
ia,
hipe
rfosf
atem
ia o
ure
mia
. Po
sible
reac
ción
alér
gica
a
cierto
s pr
oduc
tos
[hep
arin
a, d
ializ
ador
es
o lín
eas
de s
angr
e es
teril
izada
s co
n ga
s óx
ido
de e
tileno
(ETO
)]
Reco
men
dar a
l pac
ient
e qu
e se
��
apliq
ue c
rem
a hi
drat
ante
en
la
piel
si e
stá
seca
Segu
ir al
pro
toco
lo d
e la
uni
dad
��pa
ra tr
atar
el p
rurit
o ge
nera
lizad
o du
rant
e el
trat
amie
nto
Inda
gar s
i el p
acie
nte
com
pren
de
��y
cum
ple
el ré
gim
en d
ieté
tico
y/o
farm
acol
ógico
. Si p
roce
de,
refo
rzar
la e
duca
ción
en e
l au
tocu
idad
oUs
ar d
ializ
ador
es c
on
��m
embr
anas
sin
tétic
as y
líne
as d
e sa
ngre
est
eriliz
adas
con
rayo
s ga
mm
a o
vapo
r
El p
acie
nte
��se
rasc
a y
se
quej
a de
pico
rPu
ede
��ap
arec
er ra
sh
cutá
neo
o ur
ticar
ia
Dife
renc
iar e
ntre
pico
r lo
caliz
ado
o ge
nera
lizad
oRe
visar
los
nive
les
de c
alcio
y
��fó
sfor
o en
pla
sma
Com
prob
ar q
ue e
l dia
lizad
or
��y
las
línea
s de
san
gre
esté
n bi
en c
ebad
os p
ara
cada
se
sión
Coag
ulac
ión
de la
s lín
eas
de s
angr
e/di
aliz
ador
He
mod
iális
is co
n ��
insu
� cie
nte
o sin
hep
arin
aBa
jo �
ujo
de s
angr
e��
Alto
nive
l de
Hb
��(�
vis
cosid
ad d
e la
san
gre)
Elev
ada
UF��
Tran
sfus
ión
de s
angr
e ��
a tra
vés
del c
ircui
to d
e he
mod
iális
is
Reaj
usta
r la
dosis
de
hepa
rina,
si
��co
rresp
onde
Real
izar “
lava
dos”
con
sue
ro
��� s
ioló
gico
seg
ún e
l pro
toco
lo d
e la
uni
dad
Evita
r el b
ajo
� ujo
de
sang
re��
Si e
l pac
ient
e di
spon
e de
una
vía
��
intra
veno
sa p
erifé
rica,
con
sider
ar
la tr
ansf
usió
n re
aliza
da p
or e
sta
vía
dura
nte
la d
iális
is
Pres
ión
veno
sa
��al
ta o
se
incr
emen
taLa
san
gre
��de
l circ
uito
ex
traco
rpor
eal
se o
scur
ece
Refe
rirse
al p
roto
colo
de
la
��un
idad
par
a el
man
ejo
del
circu
ito c
oagu
lado
Si la
pér
dida
de
sang
re
��es
sig
ni� c
ativa
, rev
isar l
os
nive
les
de H
b en
la s
igui
ente
se
sión
Arrit
mia
car
díac
aEs
tadi
o � n
al d
e ��
insu
� cie
ncia
rena
l as
ocia
da a
pat
olog
ías
card
íaca
sPa
cient
es q
ue re
ciban
��
digo
xina
Ajus
tar e
l nive
l de
pota
sio e
n la
��
solu
ción
de d
iális
is pa
ra e
vitar
la
hipo
pota
sem
ia A
dmin
istra
r dig
oxin
a de
spué
s ��
de d
iális
is o
en lo
s dí
as q
ue e
l pa
cient
e no
se
dial
iza
Pulso
arrí
tmico
��Pa
lpita
cione
s��
Tran
quiliz
ar a
l pac
ient
e��
Mon
itoriz
ar e
l ritm
o ca
rdía
co��
Adm
inist
rar O
��2,
si es
ne
cesa
rioIn
form
ar a
l méd
ico��
110
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Com
plic
acio
nes
y C
ausa
sPr
even
ción
Sign
os y
Sí
ntom
asA
ctua
ción
de
Enfe
rmer
ía
Fieb
reP
uede
est
ar a
soci
ada
con
infe
cció
n de
l acc
eso
vasc
ular
(esp
ecia
lmen
te e
n ca
téte
res)
Ase
gura
r una
técn
ica
asép
tica
��en
el m
anej
o de
la F
AVI,
prót
esis
o c
atét
erR
efor
zar l
a ed
ucac
ión
del
��pa
cien
te e
n el
aut
ocui
dado
del
ac
ceso
par
a ev
itar i
nfec
cion
esM
inim
izar
el u
so d
e ca
téte
res
��en
HD
Un
incr
emen
to
en la
te
mpe
ratu
ra
(� 3
7’5º
C)
dura
nte
la
diál
isis
Eva
luar
la z
ona
del a
cces
o ��
vasc
ular
par
a si
gnos
de
infe
cció
nR
efer
irse
al p
roto
colo
de
la
��un
idad
Hem
orra
gias
Exc
esiv
a ��
antic
oagu
laci
ón d
uran
te
la h
emod
iális
isS
alid
a ac
cide
ntal
de
la
��ag
uja
arte
rial/v
enos
a du
rant
e el
trat
amie
nto
Des
cone
xión
del
��
caté
ter d
e la
líne
a de
san
gre
dura
nte
la
diál
isis
Des
cone
xión
de
las
��lín
eas
de s
angr
e
Rea
just
ar la
dos
is d
e ��
antic
oagu
lant
e pa
ra la
s si
guie
ntes
ses
ione
sFi
jar b
ien
las
aguj
as c
on
��es
para
drap
oA
segu
rars
e de
que
toda
s la
s ��
línea
s es
tén
bien
con
ecta
das
a la
s ag
ujas
/cat
éter
es y
al
dial
izad
or, a
sí c
omo
todo
s lo
s ta
pone
s de
sal
ida
de
las
cám
aras
est
én b
ien
enro
scad
os
San
grad
o ��
visi
ble
Hip
oten
sión
��P
érdi
da d
e ��
conc
ienc
ia
Hem
orra
gia
debi
da a
ex
cesi
va a
ntic
oagu
laci
ón:
Par
ar la
bom
ba d
e he
parin
a�� H
emor
ragi
a de
bida
a la
de
scon
exió
n ac
cide
ntal
del
ci
rcui
to:
Par
ar la
bom
ba d
e sa
ngre
��S
oluc
iona
r el p
robl
ema
y ��
rein
icia
r la
sesi
ón, t
enie
ndo
en c
uent
a la
s co
ndic
ione
s ge
nera
les
del p
acie
nte
Tran
quili
zar a
l pac
ient
e��
Info
rmar
al e
quip
o m
édic
o��
Ano
tar l
as in
cide
ncia
s en
el
��re
gist
ro d
el p
acie
nte
Veri�
car
el n
ivel
de
Hg
��
111
Hemodiálisis
Reac
ción
al di
aliza
dor
(sín
drom
e del
prim
er u
so)
Tipo A
: rea
cción
ana
� lácti
ca
(raro
)Oc
urre
ent
re lo
s prim
eros
��
minu
tos h
asta
los 3
0 m
inuto
s de
la d
iálisi
sLa
s cau
sas p
uede
n se
r:��
Óxido
de
etile
no��
Soluc
ión d
e diá
lisis
��co
ntam
inada
por
piró
geno
s
Tipo
B: re
acció
n lev
eOc
urre
ent
re 3
0 y 6
0 m
inuto
s ��
desp
ués d
el ini
cio d
e la
HDLa
s cau
sas s
on
��de
scon
ocida
s, pe
ro p
uede
de
bers
e a
Activ
ación
del
��co
mple
men
to
Tipo A
: rea
cción
ana
� lácti
caAs
egur
arse
de
que
el dia
lizad
or e
sté
��bie
n ce
bado
inm
ediat
amen
te a
ntes
de
usa
rlo (�
el v
olum
en d
e ce
bado
)En
pac
iente
s con
sens
ibilid
ad,
��ca
mbia
r a m
embr
anas
sint
ética
s. Ta
mbié
n co
nside
rar e
l uso
de
dializ
ador
es y
línea
s este
riliza
dos c
on
rayo
s gam
ma
o va
por
Tipo
B: re
acció
n lev
eCa
mbia
r la
mem
bran
a ce
lulos
a po
r ��
la m
embr
ana
sinté
tica
o de
celul
osa
mod
i� cad
aEn
algu
nos c
entro
s pue
de q
ue
cons
idere
n la
reut
ilizac
ión d
e dia
lizad
ores
Tipo A
: rea
cción
an
a� lác
tica
Pico
r y u
rtica
ria��
Tos,
disne
a,
��ra
mpa
s ab
dom
inales
/dia
rrea
Sens
ación
de
��qu
emaz
ónCo
lapso
y m
uerte
�� Tipo
B: re
acció
n lev
e Dolor
de
pech
o/��
espa
lda
Tipo A
: rea
cción
ana
� lácti
caPa
rar l
a diá
lisis
inmed
iatam
ente
��
No re
torn
ar la
sang
re��
Busc
ar a
siste
ncia
méd
ica��
Adm
inistr
ar e
pinef
rina,
��
antie
stam
ínico
s EV
(bajo
ord
en
méd
ica)
Inici
ar re
anim
ación
��
card
iopulm
onar
, si e
s nec
esar
io
Tipo
B: re
acció
n lev
eDe
scar
tar o
tras c
ausa
s del
dolor
��
de p
echo
/esp
alda
Adm
inistr
ar O
��2
Cont
inuar
la d
iálisi
s y m
onito
rizar
��
al pa
cient
e
Sínd
rom
e del
dese
quilib
rioPu
ede
debe
rse
a un
a ��
brus
ca d
isminu
ción
de a
ltos
nivele
s de
urea
plas
mát
ica
(un
aum
ento
agu
do d
el co
nten
ido h
ídric
o en
el c
ereb
ro
caus
ando
ede
ma
cere
bral)
. No
rmalm
ente
ocu
rre e
n las
pr
imer
as se
sione
s de
diális
is co
n � u
jos a
ltos d
e la
bom
ba
de sa
ngre
En d
iálisi
s agu
das
��(p
acien
tes c
on
urem
ia se
vera
): ev
itar t
rata
mien
tos
agre
sivos
Para
los p
acien
tes e
n sit
uació
n de
��
riesg
o: u
sar d
ializa
dor p
eque
ño <
1.0
m2 , u
n � u
jo sa
nguí
neo
<150
ml/m
in y
sesió
n dia
ria d
e 2
hora
s has
ta q
ue la
an
alític
a de
sang
re re
sulte
favo
rable
Man
ifesta
cione
s lev
es Náus
eas,
vóm
itos
��In
quiet
ud��
Cefa
lea�� M
anife
stacio
nes
más
seve
ras:
Conv
ulsion
es
��Pé
rdida
de
��co
ncien
cia y
com
a
Dese
quilib
rio le
ve:
El tr
atam
iento
es s
intom
ático
�� Dese
quilib
rio se
vero
:Tr
atar
los s
ínto
mas
��
inmed
iatam
ente
y so
licita
r as
isten
cia m
édica
112
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Com
plic
acio
nes
y C
ausa
sPr
even
ción
Sign
os y
Sí
ntom
asA
ctua
ción
de
Enfe
rmer
ía
Embo
lia g
aseo
saE
ntra
da d
e ai
re
��en
el c
ircui
to
extra
corp
óreo
deb
ido
a un
pro
cedi
mie
nto
de
ceba
do p
oco
cuid
ados
oE
ntra
da d
e ai
re e
n el
��
circ
uito
san
guín
eo,
por d
escu
ido,
a
travé
s de
una
infu
sión
in
trave
nosa
Ret
orna
r el c
ircui
to c
on
��ai
re
Rev
isar
las
posi
bles
ent
rada
s ��
de a
ire m
ás c
omun
es: l
a re
gión
de
la a
guja
arte
rial
(esp
ecia
lmen
te s
i el �
ujo
de
succ
ión
es m
uy a
lto),
los
punt
os
de c
onex
ión
o a
travé
s de
l eq
uipo
de
infu
sión
Rev
isar
sie
mpr
e la
s al
arm
as
��cu
ando
se
prep
are
la m
áqui
na
para
el t
rata
mie
nto
y ev
itar
apag
arla
s du
rant
e la
diá
lisis
, a
pesa
r de
frecu
ente
s “fa
lsas
al
arm
as” (
sobr
e to
do la
ala
rma
de
dete
ctor
de
aire
)
Espu
ma o
burbu
jas
de ai
re pre
sente
s en
la lín
ea ve
nosa
y en
la
cáma
ra ve
nosa
. El
detec
tor de
aire
se ac
tiva (
duran
te la
diális
is)
Pacie
ntes e
n ��
sede
stació
n: el
aire i
nfund
ido
entra
dentr
o del
sistem
a ven
oso
cereb
ral, c
ausa
ndo
conv
ulsion
es, c
oma
e inc
luso l
a mue
rtePa
ciente
s en
��de
cúbit
o: el
aire
entra
a tra
vés d
el co
razón
y pa
sa
hacia
los p
ulmon
es,
produ
ciend
o dis
nea,
tos
y opre
sión o
do
lor to
rácico
s y �
nalm
ente
caus
ando
sign
os
neuro
lógico
s ag
udos
Aten
ción:
: La
entra
da de
1 ml
/kg de
air
e pue
de se
r fatal
Par
ar la
bom
ba d
e sa
ngre
��P
inza
r las
líne
as
��sa
nguí
neas
y d
esec
har l
a sa
ngre
Col
ocar
el p
acie
nte
en
��po
stur
a de
Tre
ndel
enbu
rg y
so
bre
el la
do iz
quie
rdo
Adm
inis
trar o
xíge
no c
on
��un
a Fi
O2 1
00%
.S
olic
itar i
nmed
iata
men
te
��ay
uda
méd
ica
e in
icia
r las
m
edid
as d
e re
anim
ació
n, s
i fu
era
nece
sario
113
Hemodiálisis
Hem
olis
is: d
año
de
los g
lóbulo
s rojo
s por
la
liber
ación
de
pota
sio e
n la
circu
lación
caus
ando
hip
erpo
tase
mia
y par
o ca
rdía
co.
Flujo
de
sang
re d
emas
iado
��alt
o qu
e ca
usa
turb
ulenc
ia (tr
aum
a)Ro
dillos
de
la bo
mba
de
��sa
ngre
está
n de
fectu
osos
Aguja
s de
unipu
ntur
a��
Líne
as d
e sa
ngre
reto
rcida
s��
Cont
amina
ción
de la
��
soluc
ión d
e diá
lisis
con
peró
xido
de h
idróg
eno,
lejía
o
form
aldeh
ído
proc
eden
te
de la
pur
i� cac
ión d
el ag
uaPr
esen
cia d
e co
bre,
nitr
atos
��
o clo
ram
ina e
n la
soluc
ión
de d
iálisi
sSo
lución
de
diális
is ��
dem
asiad
o ca
lient
eSo
lución
de
diális
is ��
hipot
ónica
Aseg
urar
se d
e qu
e los
rodil
los d
e la
��bo
mba
de
sang
re e
stén
en b
uena
s co
ndici
ones
Evita
r un
exce
sivo
� ujo
de b
omba
��
de sa
ngre
Aseg
urar
se d
e qu
e la
máq
uina
de
��he
mod
iálisi
s esté
bien
acla
rada
sig
uiend
o ca
da p
roce
so d
e de
sinfe
cción
hec
ho tr
as ca
da
trata
mien
toCo
mpr
obar
que
la te
mpe
ratu
ra y
��la
conc
entra
ción
de la
soluc
ión d
e diá
lisis
sean
las c
orre
ctas
Esta
blece
r un
cont
rol r
egula
r y
��rig
uros
o de
l sist
ema
de p
uri� c
ación
de
agu
a pa
ra a
segu
rar e
l cor
recto
su
mini
stro
de a
gua
La sa
ngre
tom
a ��
un a
spec
to
oscu
ro q
ue se
ob
serv
a a
travé
s de
las l
ínea
sEl
pac
iente
se
��qu
eja d
e:
• In
com
odida
d y
ansie
dad
• Ce
falea
• Ná
usea
s y
vóm
itos
• Di
snea
y do
lor
en e
l pec
hoHi
pote
nsión
��
y sho
ck
card
iogén
ico
(hem
olisis
seve
ra)
Aten
ción
: A n
o se
r que
el
prob
lema
sea
debid
o cla
ram
ente
a
un fa
llo e
n la
bom
ba ca
usan
do
un e
xces
ivo tr
aum
a en
la sa
ngre
, de
be a
sum
irse
que
la ca
usa
de
la he
moli
sis e
stá e
n la
soluc
ión
de d
iálisi
s. De
ben
saca
rse
mue
stras
de
la so
lución
de
diális
is y e
nviar
las in
med
iatam
ente
al
labor
ator
io pa
ra se
r ana
lizad
as y
con�
rmar
la ca
usa,
ya q
ue va
rios
pacie
ntes
pue
den
vers
e af
ecta
dos.
Tam
bién
debe
n co
mpr
obar
se
los n
iveles
de
pota
sio y
la he
mog
lobina
del
pacie
nte.
Para
r la
bom
ba d
e sa
ngre
: ��
NO
reto
rnar
la s
angr
e al
pac
ient
e.
Pinz
ar la
s lín
eas v
enos
a y
arte
rial. D
esec
har e
l circ
uito
ente
ro se
gún
el pr
otoc
olo d
e la
unida
dRe
staur
ar la
hipo
tens
ión y
��ad
mini
strar
O2 a
l pac
iente
, si e
s ne
cesa
rioAv
isar a
l méd
ico��
Empe
zar l
a he
mod
iálisi
s tan
��
pron
to co
mo
sea
posib
le pa
ra
trata
r la
hiper
pota
sem
ia
114
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tabl
a 4:
Cui
dado
de
Enf
erm
ería
Aso
ciad
o
Sesi
ón d
e D
iális
is: C
uida
do d
e En
ferm
ería
4, 5
, 8
Inic
ioE
valu
ació
n de
bas
eS
i es
la p
rimer
a se
sión
de
diál
isis
, exp
licar
el p
roce
dim
ient
o, tr
anqu
iliza
r al p
acie
nte
y di
sipa
r su
��an
sied
ad
Pes
o: c
álcu
lo d
e la
gan
anci
a de
pes
o in
terd
iális
is p
ara
dete
rmin
ar la
can
tidad
de
pérd
ida
de
líqui
do re
quer
ida
para
con
segu
ir el
pes
o se
co a
l � n
al d
el tr
atam
ient
o. (E
l pes
o se
co e
s el
est
ado
en
que
el p
acie
nte
no ti
ene
sign
os d
e ed
ema,
dis
nea,
pre
sión
ven
osa
yugu
lar e
leva
da o
hip
erte
nsió
n, a
vec
es
hipo
tens
ión)
. Es
esen
cial
que
se
eval
úe e
l pes
o se
co d
e fo
rma
regu
lar
P
resi
ón a
rteria
l (pa
cien
te):
el re
gist
ro in
icia
l sirv
e pa
ra m
edir
cual
quie
r cam
bio
sign
i� ca
tivo
dura
nte
la s
esió
n
Pul
so: p
ara
com
prob
ar a
rritm
ias,
esp
ecia
lmen
te e
n aq
uello
s pa
cien
tes
con
prob
lem
as c
ardí
acos
o
que
pre-
diál
isis
pre
sent
an n
ivel
es a
ltos
o ba
jos
de p
otas
io e
n sa
ngre
Te
mpe
ratu
ra: s
irve
para
des
carta
r pire
xia
ante
s de
inic
iar l
a di
ális
is
Res
ulta
dos
de la
bio
quím
ica
séric
a y
el h
emog
ram
a an
terio
res:
su
veri�
cac
ión
sirv
e pa
ra d
etec
tar
cual
quie
r ano
mal
ía q
ue s
ean
nece
sario
par
a in
form
arlo
s al
equ
ipo
méd
ico
Rev
isar
los
regi
stro
s y
pará
met
ros
de d
iális
is d
el p
acie
nte
��Ve
ri� c
ar s
i hay
pau
ta d
e m
edic
ació
n pa
ra a
dmin
istra
rse
dura
nte
la s
esió
n ��
(p. e
j. E
ritro
poye
tina
intra
veno
sa)
Pre
scrip
ción
de
diál
isis
La e
� cac
ia d
e la
diá
lisis
es
esen
cial
y s
e co
nsig
ue a
trav
és d
e un
a pr
escr
ipci
ón d
e di
ális
is
��in
divi
dual
izad
a pa
ra c
ada
paci
ente
, bas
ada
en la
s gu
ías;
por
eje
mpl
o, la
s de
l Kid
ney
Dis
ease
O
utco
me
Qua
lity
Initi
ativ
e (K
DO
QI)
que
reco
mie
ndan
un
Kt/V
de
1,2
por d
iális
isLa
may
oría
de
las
guía
s se
bas
an e
n co
nseg
uir v
alor
es a
decu
ados
de
Kt/V
��8
El K
t/V e
s la
frac
ción
de
acla
ram
ient
o de
ure
a (K
) de
su v
olum
en d
e di
strib
ució
n (V
) dur
ante
un
trata
mie
nto
(t). S
e ca
lcul
a m
idie
ndo
la c
once
ntra
ción
de
urea
pre
y p
ostd
iális
is, u
sand
o pr
ogra
mas
in
form
átic
os.
La ta
sa d
e re
ducc
ión
de la
ure
a (T
RU
) mid
e el
por
cent
aje
de u
rea
elim
inad
o du
rant
e el
trat
amie
nto.
[(U
rea
pred
iális
is � �
ure
a po
stdi
ális
is) �
100
%] �
ure
a pr
ediá
lisis
Veri�
car
que
la p
resc
ripci
ón d
e di
ális
is e
s co
rrec
ta a
ntes
de
inic
iar e
l tra
tam
ient
o��
115
Hemodiálisis
Dur
ante
Mon
itoriz
ar e
l est
ado
gene
ral d
el p
acie
nte
y lo
s si
gnos
vita
les
cada
hor
a (m
ás fr
ecue
nte
si e
stá
hem
odin
ámic
amen
te in
esta
ble)
. Las
sig
uien
tes
obse
rvac
ione
s de
ben
ser r
ealiz
adas
y d
ocum
enta
das:
Pre
sión
arte
rial
�� (p
acie
nte)
Pre
sion
es a
rteria
l y v
enos
a��
Tasa
de
UF
y vo
lum
en e
limin
ado
��D
osis
de
hepa
rina
infu
ndid
a��
(si p
roce
de)
Com
prob
ació
n de
l dia
lizad
or
��(p
ara
sign
os d
e co
agul
ació
n), d
e lo
s es
para
drap
os q
ue e
stén
bie
n � j
ados
E
valu
ació
n de
l est
ado
gene
ral d
el p
acie
nte
��A
dmin
istra
ción
de
la m
edic
ació
n pr
escr
ita��
Con
vers
ar c
on e
l pac
ient
e –
un b
uen
mom
ento
par
a ha
blar
sob
re c
ualq
uier
pre
ocup
ació
n,
��ad
emás
par
a pr
esta
r edu
caci
ón e
info
rmac
ión
sobr
e di
eta,
trat
amie
nto
farm
acol
ógic
o y
trasp
lant
e
Siem
pre
que
sea
posi
ble
fom
enta
r el a
utoc
uida
do: a
yuda
r a lo
s pa
cien
tes
a as
umir
resp
onsa
bilid
ad
sobr
e su
sal
ud [a
reso
lver
pro
blem
as, u
sar r
ecur
sos,
com
unic
arse
de
una
form
a ef
ectiv
a y
mon
itoriz
ar
su c
ondi
ción
de
salu
d cr
ónic
a (p
.ej.
las
rest
ricci
ones
híd
rica
y di
etét
ica)
]
Fina
l Ase
gura
r que
se
haya
term
inad
o la
ses
ión
��O
bten
er la
s m
uest
ras
sang
uíne
as p
ostd
iális
is s
egún
el p
roto
colo
de
la u
nida
d�� Ate
nció
n: L
as g
uías
KD
OQ
I rec
omie
ndan
mue
stra
s de
san
gre
pre
y po
stdi
ális
is p
ara
med
ir la
e�
cac
ia d
e la
diá
lisis
. La
mue
stra
de
sang
re p
ost-d
iális
is d
ebe
obte
ners
e 1-
2 m
inut
os d
espu
és d
e pa
rar l
a bo
mba
de
sang
re, c
on u
na v
eloc
idad
lent
a pr
evia
men
te. (
El e
fect
o de
rebo
te d
e lo
s el
ectró
litos
tie
ne lu
gar d
e 2-
30 m
inut
os tr
as la
ses
ión
de d
iális
is)8
Des
pués
de
cada
ses
ión,
la m
áqui
na u
sada
deb
e se
r lav
ada
��(e
xter
nam
ente
) seg
ún e
l pro
toco
lo
de c
ada
unid
ad y
des
infe
ctad
a (in
tern
amen
te) s
egún
las
indi
caci
ones
del
fabr
ican
te. C
ualq
uier
m
anch
a de
san
gre
en la
sup
er� c
ie d
ebe
limpi
arse
con
una
sol
ució
n al
1%
hip
oclo
rito
de s
odio
(le
jía) y
un
paño
des
echa
ble.
Ase
gura
r que
se
real
ize
un p
roce
dim
ient
o ad
ecua
do d
e de
sinf
ecci
ón
inte
rno
y qu
e la
máq
uina
hay
a co
mpl
etad
o de
form
a co
rrec
ta la
fase
de
acla
rado
ant
es d
el
sigu
ient
e us
o
116
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Control de InfecciónLos procedimientos de diálisis implican la propagación de las infecciones por el virus de transmisión sanguínea. Por lo tanto, es esencial la instauración de estrategias en el control de infección:
• Se debe proporcionar un tratamiento aislado y asignar unos monitores para pacientes positivos en hepatitis B (HbsAg).
• Algunos centros designan máquinas y áreas separadas de diálisis para pacientes infectados con el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunode� ciencia humana (VIH). Esto no es obligatorio en según qué legislaciones, por ejemplo, la del Departamento de Salud del Reino Unido9
Las unidades deben asegurar unas medidas adecuadas y rigurosas para prevenir la transmisión de la infección, adoptando las precauciones universales:
• En los procedimientos con una exposición potencial a sangre o � uidos corporales (p.ej. conexión y desconexión de la sesión de diálisis, cambiando el circuito extracorpóreo), el personal debe llevar batas impermeables, protección para los ojos, mascarillas/visores y guantes. Es importante que se cambien los guantes y se laven las manos entre pacientes
• No recapuchar agujas usadas. No deambular por la unidad con las agujas usadas en las manos. Desechar todos los materiales punzantes en un contenedor apropiado que esté cerca al paciente y al sitio de uso
• Adoptar las precauciones adecuadas con la sangre infectada de VIH. Evitar usar viales de heparina multidosis
• Todos los pacientes en HD deberían ser sometidos a un cribado regular de MARSA (p.ej. frotis nasal y del ori� cio del catéter). Los programas de cribado varían
117
Hemodiálisis
entre países. Prestar precauciones extras (uso de bata y guantes) para atender al paciente infectado que tiene diarreas, colostomía/ileostomía o un drenaje de una herida sin apósito. Asegurar correcto lavado de manos10
• El personal sanitario no debe comer o beber en el área de diálisis
Vacunación de la Hepatitis B• Hay diferentes regímenes de inmunidad para la vacuna
de la hepatitis B (consultar el protocolo de la unidad). Las dosis dependen de la vacuna utilizada. Generalmente, la vacunación estándar del adulto consiste en 3 inyecciones en 0, 1 y 6 meses, con o sin la cuarta dosis11,12. La vacunación se recomienda para todos los trabajadores sanitarios con riesgo y los pacientes en HD, excepto aquellos que tienen positivo HbsAg o anticuerpos HbsAb
• La respuesta a la vacuna de la hepatitis B varía entre los individuos. Los títulos de anti-HBs en suero deseables son >100miu/ml, aunque los títulos de �10miu/ml son aceptados como protectores
• Los profesionales sanitarios deberían tener los títulos de anticuerpos en suero evaluados entre 2 y 4 meses después de la primera dosis
• Se debería controlar anualmente los títulos de anticuerpos de los pacientes, si descienden <10miu/ml, se debería administrar una dosis de refuerzo de la vacuna
• Los pacientes que planean visitar países altamente endémicos en hepatitis B deberían vacunarse con una dosis de refuerzo
Los pacientes también necesitaran el cribado del Virus de la Inmunode� ciencia Humana (VIH) antes de iniciar HD, en algunos ámbitos esto requiere el consentimiento por parte del paciente para realizarse.
118
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tabla 5: Programa de cribado rutinario para la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) y por el virus de la hepatitis C (VHC), recomendado por la CDC13
Paciente Admisión en HD Mensual 6 meses Anual
Todos los pacientes
Nota: Antes de empezar la diálisis, se debe conocer
el resultado del cribado de VHB
HBsAgAnti-HBc-
total (IgM & IgG)Anti-HBsAnti-HCV
ALT
Pacientes susceptibles a
VHB, incluyendo aquellos que no responden a la
vacunación
HBsAg
Anti-HBs positivo (nivel >10 mIU/ml) y pacientes
con anti-HBc negativo
Anti-HBs
Pacientes con Anti-HBs y anti-
HBc positivoNo requieren más cribado de VHB
Pacientes con Anti-VHC
negativoALT Anti-VHC
HbsAg (antígeno de super� cie de hepatitis B)Anti-HBc (anticuerpo para el antígeno de core de la hepatitis B)
Anti-HBs (anticuerpo para el antígeno de super� cie de la hepatitis B)Anti-VHC (anticuerpo para el virus de la hepatitis C)
ALT (alanina aminotransferasa)
119
Hemodiálisis
Hemodiálisis DomiciliariaLa disponibilidad de hemodiálisis domiciliaria variará en función de los recursos y los criterios de selección. La aptitud del paciente y la necesidad de tener alguien que pueda darle apoyo y responder a cualquier emergencia son las principales consideraciones.
La condición de la vivienda debería ser adecuada, con su� ciente espacio para alojar la máquina y el suministro del material entregado periódicamente por la unidad renal asignada. Las adaptaciones de suministro de electricidad y fontanería pueden ser necesarias.
El paciente y el cuidador recibirán un entrenamiento intensivo que suele durar de 6 a 12 semanas y tiene competencias para apoyar sus necesidades en la formación. Algunos centros optimizan el entrenamiento y las oportunidades de aprendizaje en la unidad, durante los días que no se dializa el paciente, con el � n de practicar el montaje del circuito y su cebado. La educación del paciente se centra en asumir el manejo global de diálisis y no depender de su cuidador, salvo en situación de necesidad.
120
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Bibliografía1. Nissenson A, Fine R. Dialysis Therapy (3rd Edition). 2002. Hanley &
Belfus, Inc: Philadelphia.2. Daugirdas J, Blake P, Ing T. Handbook of Dialysis (4rd Edition). 2007.
Lippincott Williams & Wilkins / Wolters Kluwer Health: Philadelphia.3. Kallenbach J, Gutch C, Stoner M, Corea A. Review of hemodialysis
for nurses and dialysis personnel (7th Edition). 2005. Elsevier/Mosby: St. Louis.
4. Levy J, Morgan J, Brown E. Oxford Handbook of Dialysis. 2001. Oxford University Press: Oxford.
5. Thomas N, Renal Nursing (2nd Edition). 2002. BaillièreTindall: Edinburgh.
6. Valderrábano F. Tratado de Hemodiálisis. 1999. JIMS: Barcelona.7. Andrés J, Fortuny C. Cuidados de Enfermería en la Insu� ciencia
Renal. 1993. Gallery/ HealthCom: Madrid.8. KDOQI 2006 clinical practice guidelines for haemodialysis adequacy
update http://www.kidney.org/PROFESSIONALS/kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/hd_guide3.htm
9. Good Practice Guidelines for Renal Dialysis/Transplantation Units: Prevention and Control of Blood-borne Virus Infectionhttp://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4059511.pdf
10. CDC Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patientshttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5005a1.htm
11. Immunisation against infectious disease 2006 http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/DH_4097254
12. Sociedad Española de Nefrología. Guías sobre Enfermedades Víricas en hemodiálisis http://www.senefro.org/modules/subsection/� les/guiasvirusb.pdf?check_id� le=816
13. Recommended Infection Control Practices for Hemodialysis Units http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/resource/PDFs/hemo_poster.pdf
121
Hemodiálisis
Lectura adicional• Blokker C. Custom-made Raster Method for Fistula and Graft.
EDTNA ERCA J. 2005 Oct-Dec; 31 (4): 212-4.• Davies J, Casey J, Li C, Crowe AV, McClelland P. Analysis of rt-
PA infusion in tunnelled dialysis catheters. EDTNA ERCA J. 2005 Apr-Jun; 31 (2): 75-8.
• Gaspar LJ, Moreira NM, Moutinho AA, Pinto PJ, Lima HB, Rodrigues F. Puncture of the arteriovenous � stula: bevel upward or bevel downward? EDTNA ERCA J. 2003 Apr-Jun; 29 (2): 104.
• Hurst J. On-line education from the EDTNA/ERCA Education Board: Infection Control. http://www.associationhq.com/edtna/pdf/eb_modules/InfectionControl.pdf
• Maduell F, Puchades MJ, Navarro V, Torregrosa E, Rius A, Sánchez JJ. Monitoring hemodialysis dose with ionic dialisance in on-line hemodia� ltration. Nefrología 2005; 25 (5): 521-6.
• Morgan I, Technicians Special Interest Group. Quality assurance for dialysis-quality water and dialysis � uid. Guidelines for the control of chlorine and chloramine in water for haemodialysis using activated carbon � ltration. EDTNA ERCA J. 2004 Apr-Jun; 30 (2): 106-12.
• Kesziová A, Kinská H, Pilbauerová K, Svárová B, Nejedlý B, Lopot F. Monitoring parameters of dialysis dose. EDTNA ERCA J. 2003 Jul-Sep; 29 (3): 118-22.
• Stragier A, Jadoul M. Should dialysis machines be disinfected between patients’ shifts? EDTNA ERCA J. 2003 Apr-Jun; 29 (2): 73-6.
• Stragier A. The conductivity of dialysis � uid. EDTNA ERCA J. 2005 Apr-Jun; 31 (2): 118-9.
• Van Waeleghem JP, Elseviers M, De Vos JY. EDTNA/ERCA vascular access recommendations for nephrology nurses. EDTNA ERCA J. 2004 Apr-Jun; 30 (2): 97-105.
123
Calidad de los Líquidos en Hemodiálisis
124
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Introducción
¿Por qué importa la calidad de los líquidos en hemodiálisis?Las máquinas de hemodiálisis (HD) producen el baño de diálisis diluyendo dos soluciones de sal de composición controlada con muy alta calidad de agua en un concentrado de agua a razón de entre 35:1 y 45:1. El líquido de diálisis pasa por un lado de la membrana dializante, y debido a la difusión simple algunas sustancias pasan al torrente sanguíneo. Esto proporciona una relación entre la química y pureza microbiológica del líquido de diálisis y los resultados en los pacientes.
Contaminantes químicosEl reglamento de control de la calidad química del agua potable se basa en una estimación media de la ingesta de dos litros por día1. En personas sanas el torrente sanguíneo está protegido de contaminantes por el estómago y las células del epitelio que recubren el tubo digestivo, sin embargo ninguno de estos mecanismos está disponible para los pacientes en hemodiálisis.
• Debido al proceso de dilución en las máquinas de HD, los pacientes sometidos a diálisis pueden estar expuestos a 40 veces más agua que una persona sana
• Durante HD, únicamente el dializador con membrana semipermeable no selectiva separa el agua del torrente sanguíneo
• Se han producido numerosos incidentes de pacientes que han enfermado o incluso muerto en diálisis por la mala calidad del agua
Los contaminantes microbiológicosAlgunas bacterias son demasiado grandes para pasar a través de la membrana dializadora hacia el torrente sanguíneo
125
Calidad de los Líquidos en Hemodiálisis
sin embargo, muchas bacterias producen endotoxinas (pequeñas secciones la pared celular de lipopolisacárido). Estos fragmentos de bacterias son capaces de atravesar la membrana y desencadenar una respuesta del sistema inmunológico en los pacientes causando efectos tanto agudos como crónicos2,3,4. Hay dos tests principales utilizados para poner a prueba la pureza microbiológica del agua, un recuento de las bacterias vivas y una medición del contenido de endotoxina.
• Una muestra de agua se coloca sobre una placa de agar y después de algunos días se cuentan el número de colonias bacterianas vivas. El resultado se llama el recuento viable total (TVC) y se mide en unidades formadoras de colonias por mililitro de agua (ufc / ml)
• Se añade una muestra de agua a un vial que contiene extractos de la sangre de un cangrejo herradura. Si están presentes endotoxinas se desencadena una cascada de coagulación en el vial. Este ensayo, llamado Limulus Amoebocyte Lisado prueba (LAL) puede ser usado para dar información cualitativa o cuantitativa sobre la presencia de endotoxinas. Las endotoxinas se miden en unidades de endotoxina por mililitro de agua (EU / mL)
Normas de Calidad de � uidos en HemodiálisisHay una serie de normas diferentes en todo el mundo donde se marcan los límites para la química y la contaminación microbiológica en el agua para diálisis, aunque estas normas no han sido plenamente universalizadas. Dos de las principales normas utilizadas son: la European Pharmacopoeia (EP) y la US Association for the Advancement of Medical Instru-mentation (AAMI)5, 6. Estas guías disponen de diferentes directrices para el agua en la diálisis, baño de diálisis (agua + concentrado), líquido ultrapuro de diálisis y el líquido de re-infusión utilizado en Hemodia� ltración (HDF), así como recomendaciones sobre la frecuencia de análisis tanto químicos como microbiológicos7,8,9,10.
126
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
• En la European Pharmacopoeia los límites de TVC son 100cfu/ml y los niveles de endotoxinas de 0,25 EU / ml
• Los límites de la AAMI son 200cfu/ml y 0,25 EU / ml• El agua ultrapura y el líquido de diálisis debe contener
menos de 0,1 ufc / ml y 0,03 UE / ml
¿Cómo alcanzar y mantener la calidad de � uidos de diálisis?
Los equipos de tratamiento de aguas eliminan las impurezas químicas y microbiológicas antes de distribuir el agua a las máquinas de HD. Se utilizan diferentes métodos de eliminación de contaminantes, uno tras otro, en un sistema típico de unidad renal hasta que se logra la pureza requerida.
Tipos de equipos de tratamiento de aguas• Filtros: Se eliminan los desechos y limo por � ltros con
poros de un tamaño de 5 micras• Suavizantes de agua: el agua dura está causada por
la presencia de partículas insolubles de sales de calcio (Ca + +) y magnesio (Mg + +). Éstas pueden precipitar y causar un desequilibrio en los pacientes conocido como «síndrome de agua dura». Los suavizantes de agua cambian estas sales insolubles por sales solubles de sodio (Na +)
• Los � ltros de carbono: el carbono activado granular (CCG) elimina residuos desinfectantes como el cloro. Incluso a muy bajos niveles, estas sustancias químicas pueden causar anemia hemolítica y la resistencia a la EPO11
• Osmosis inversa: Las membranas de ósmosis inversa � ltran hasta un 99% de todos los productos químicos, las bacterias y las endotoxinas del agua. Algunas unidades en sus tratamientos de agua usan este � ltrado dos veces como medio de producción de agua ultrapura. La Osmosis inversa se considera la parte más importante del sistema de tratamiento de aguas
127
Calidad de los Líquidos en Hemodiálisis
• Lámparas UV: Algunos sistemas utilizan lámparas ultravioleta para matar cualquier bacteria en el agua después de la unidad Osmosis inversa
• Ultra� ltros: Incluidos en algunos sistemas de tratamiento de agua y dentro de muchas máquinas modernas de HD, los ultra� ltros eliminan prácticamente cualquier bacteria o endotoxina que aún persiste después del procedimiento de osmosis inversa
Mantener una buena calidad del líquido El equipo de tratamiento de agua y las máquinas de HD requieren una regular desinfección y mantenimiento para asegurar que se mantengan en buen estado. Se deben minimizar todo lo posible zonas de estancamiento en el conjunto de tratamiento de agua y sistema de distribución para evitar la formación de la biopelícula bacteriana12. Es necesario un análisis químico y microbiológico rutinario en las diferentes fases del sistema es necesario para veri� car que todo el equipo está funcionando correctamente13. La limpieza y desinfección rutinaria de las membranas de la osmosis inversa y del anillo principal es el paso más importante en el mantenimiento de una alta calidad de suministro de agua. Algunas unidades modernas de osmosis inversa son capaces de bombear agua caliente (> 90º C) a través de las membranas y distribuirla por las tuberías. Otros sistemas requieren del uso de productos químicos para la desinfección de estas áreas.
ConclusiónEs necesario mantener unas pruebas rutinarias y la desinfección de sistemas de tratamiento de agua y máquinas de hemodiálisis para alcanzar y mantener un nivel adecuado de calidad de líquidos. El fallo en el sistema de tratamiento de aguas, aunque muy raramente, puede suponer un riesgo de lesiones graves a los pacientes. Incluso en niveles bajos de contaminación, las pruebas que vinculan la calidad de� ciente de líquidos a efectos clínicos adversos están en aumento y como el agua ultrapura es ahora fácilmente alcanzable, se está convirtiendo en la norma para muchos programas de diálisis.
128
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Figu
ra 1
: Con
� gur
ació
n típ
ica
de u
na u
nida
d re
nal s
iste
ma
de tr
atam
ient
o de
agu
as
Agu
a de
lgr
ifoen
trad
a Su
aviz
ante
s Ej
ecut
ar/
Filtr
o de
par
tícul
as
Ani
llo p
rinci
pal
con
salid
as p
ara
máq
uina
s H
D
=
P
uerto
para m
uestr
a m
icrobio
lógic
a
= T
om
a d
e m
uestr
a
PS B
omba
s de
impu
lso
Twin
del
GA
C en
ser
ie
RO
1
Bre
ak T
ank
Stan
dby
129
Calidad de los Líquidos en Hemodiálisis
Bibliografía1. The Water Supply (Water Quality) (England and Wales) Regulations
2000. Statutory Instrument No. 3184. Prescribed concentrations and values.
2. Lonnemann G. Should ultrapure dialysate be mandatory? Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 1]: 55-59.
3. Lonnemann G. Chronic in� ammation in hemodialysis: the role of contaminated dialysate. Blood Purif 2000; 18: 214-23.
4. Ward RA. Ultrapure dialysate: a desirable and achievable goal for routine hemodialysis. Semin Dial 2000; 13: 378-80.
5. Monograph 1167:1997 (corrected 2000, republished 2001) Haemodialysis solutions, concentrated, water for diluting. European Pharmacopoeia Supplement 2001.
6. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Standard RD52:2004 -- Dialysate for hemodialysis. AAMI, Arlington: VA.
7. Clinical Practice Guidelines Module 3a Haemodialysis: Royal College of Physicians of London and the Renal Association, 2007 www.renal.org/guidelines/module3a.html (Jan 2008).
8. European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. Section IV. Dialysis � uid purity. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: Supp 7 S45-S62 (http://ndt.oupjournals.org/content/vol17/suppl_7/index.shtml).
9. Lindley E. et al. Guidelines for the control and monitoring of microbiological contamination in water for dialysis. EDTNA-ERCA J 2002; 28: 107-115.
10. International standard reference number ISO 13959: 2002 (E). Water for haemodialysis and related therapies. (www.iso.org). Note: A revision of this standard should be available by late 2008.
11. Fluck S, McKane W, Cairns T et al. Chloramine-induced haemolysis presenting as erythropoietin resistance. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (7): 1687-91.
12. Cappelli G, Ballestri S, Perrone S et al. Bio� lms Invade Nephrology: Effects an Hemodialysis. Blood Purif 2000; 18: 224-230.
13. Canaud, B.; Bosc, JY; Leray, H et al. Microbiologic Purity of Dialysate: Rationale and Technical Aspects. Blood Purif 2000; 18: 200-214.
Para leer másBonnie-Schorn E; Grassman A; Korwer I.U; Weber C; Vienken J. ‘Water Quality in Hemodialysis’ Good Dialysis Practice Vol. 1. ISBN 3-933151-39-2 Pabst Publishers 1998.
131
Diálisis Peritoneal
132
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Objetivos de aprendizaje
• Conocer y comprender los principios de la diálisis peritoneal (DP), tales como la � siología, las soluciones y las técnicas
• Comprender los diferentes tipos de DP• Conocer la e� cacia de la DP• Ser capaz de evaluar y manejar las
complicaciones de la DP
Introducción
La diálisis peritoneal (DP) se introdujo hace más de tres décadas. Es un método de diálisis sencillo y conveniente1. El objetivo de este capítulo es dar una visión de los principios y el manejo de los pacientes que se someten a la DP. La DP es el proceso que elimina los solutos y � uido de la sangre en la solución de diálisis (dializado) a través de la membrana peritoneal. Esto requiere un acceso al peritoneo (a través de un catéter), la membrana, la solución de diálisis y el � ujo sanguíneo de la membrana.
Fisiología
Cavidad PeritonealEl espacio potencial entre el peritoneo parietal (capa exterior que recubre la pared abdominal) y el visceral (capa interior que envuelve los órganos internos) se llama cavidad peritoneal. Normalmente, este espacio contiene una
133
Diálisis Peritoneal
pequeña cantidad de líquido seroso que sirve para lubricar la super� cie de la membrana peritoneal2. Tiene un área de super� cie aproximadamente igual que el área de super� cie corporal y puede alcanzar desde 1 a 2 m2 en un adulto1. El peritoneo visceral recibe el aporte sanguíneo de la arteria mesentérica y el drenaje venoso desemboca en el sistema portal. El peritoneo parietal, que tiene un rol importante para la DP recibe el riego sanguíneo de las arterias lumbares, intercostales y epigástricas, y su drenaje en la vena cava inferior. El � ujo saguíneo total se estima entre 50 a 100 ml/minuto1. La membrana está formada por 3 capas: la mesotelial, la intersticial y la endotelial capilar.
Transporte de Soluto y AguaLa solución de diálisis (dializado) se introduce a la cavidad peritoneal donde las toxinas urémicas y los solutos pasan desde los capilares sanguíneos al dializado a través de la membrana semipermeable. El movimiento (transporte) de los solutos y agua a través del peritoneo depende del área de super� cie de los capilares peritoneales, del área de super� cie total peritoneal, y de la distancia de cada capilar del mesotelio1, 2. El intercambio de solutos y agua entre la microcirculación peritoneal y la cavidad peritoneal ocurre a través de la membrana peritoneal por difusión y ultra� ltración. Los pasos de transporte son intracelular (por las membranas celulares) y extracelular (a través de los espacios celulares). La membrana es permeable al agua y a las sustancias de tamaños más pequeños, sin embargo menos permeable a las moléculas más grandes1.
DifusiónLa difusión ocurre cuando los solutos (urea, creatinina, electrolitos) atraviesan la membrana peritoneal desde el área de mayor concentración de solutos a la de menor concentración (dibujo 1). Los principales factores que afectan la difusión incluyen el gradiente de concentración, el peso, la talla, la carga, los quelantes de proteínas y las moléculas solubles al
134
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
agua y a los lípidos, la resistencia intrínseca de la membrana peritoneal y el área e� caz de super� cie peritoneal1,2.
OsmosisLa osmosis es el movimiento del agua a través de la membrana peritoneal desde el área de menor concentración a la de mayor concentración de solutos (dibujo 2). El movimiento del líquido se llama ultra� ltración1, 2.
ConvecciónLa convección es el resultado de la osmosis a través del cual los solutos son arrastrados por la membrana semipermeable debido al gradiente osmótico. Inicialmente el gradiente
Dibujo 1: Difusión Dibujo 2: Osmosis
Soluto
Solventesemi-
permeable
Membrana
135
Diálisis Peritoneal Ta
bla
1: S
elec
ción
de
paci
ente
3, 4
Indi
caci
ones
Con
trai
ndic
acio
nes
Vent
ajas
Des
vent
ajas
• E
lecc
ión
del
paci
ente
• Lo
s qu
e no
pu
eden
tole
rar
hem
odiá
lisis
(H
D) p
or ra
zone
s m
édic
as:
- In
su� c
ienc
ia
card
íaca
co
nges
tiva
- A
cces
o va
scul
ar
prob
lem
átic
o o
inex
iste
nte
• H
D e
stá
cont
rain
dica
da,
por e
jem
plo,
en
la e
nfer
med
ad
card
íaca
sev
era
• P
érdi
da d
e fu
nció
n pe
riton
eal
o ad
here
ncia
s ab
dom
inal
es
exte
ndid
as e
.j. p
revi
a in
terv
enci
ón, h
erni
a irr
epar
able
•
Obe
sida
d m
órbi
da
• P
robl
emas
re
spira
torio
s se
vero
s•
In� a
mac
ión
o en
ferm
edad
inte
stin
al
isqu
émic
a, e
j. di
verti
culit
is•
Pac
ient
es p
siqu
iátri
cos
que
pres
enta
n di
scap
acid
ad fí
sica
(ej.
falta
de
dest
reza
) o
men
tal p
ara
real
izar
la
DP
o no
tene
r acc
eso
a la
asi
sten
cia
• E
ntor
no d
omic
iliar
io
inap
ropi
ado
• P
oliq
uíst
icos
rena
les
• G
ran
mas
a m
uscu
lar
sin
func
ión
rena
l re
sidu
al
• S
e ap
rend
e fá
cilm
ente
• Fl
exib
le y
pue
de s
er
real
izad
a en
cua
lqui
er
luga
r mie
ntra
s se
di
spon
ga d
e un
es
paci
o lim
pio
• P
erm
ite m
ayor
libe
rtad
en la
pla
ni� c
ació
n de
la
s ac
tivid
ades
dia
rias
o de
l tra
bajo
• M
enos
vis
itas
al c
entro
de
diá
lisis
• P
oder
via
jar y
a qu
e el
di
aliz
ado
se c
onsi
gue
en
toda
s pa
rtes
del
mun
do
• M
enos
rest
ricci
ones
hí
dric
as y
die
tétic
as
que
en H
D
• R
equi
ere
un g
rado
de
mot
ivac
ión
y at
enci
ón c
on la
hi
gien
e al
real
izar
los
inte
rcam
bios
• A
ltera
ción
de
la im
agen
co
rpor
al•
Gan
anci
a de
pes
o•
Nec
esid
ad d
e di
aliz
arse
más
fre
cuen
tem
ente
, ej.
cuat
ro v
eces
al d
ía o
co
nexi
ón a
la m
áqui
na
dura
nte
la n
oche
• P
osib
les
com
plic
acio
nes
ej.
perit
oniti
s
136
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
osmótico es elevado cuando el dializante es introducido en el peritoneo y es también dependiente de la concentración de glucosa. La ultra� ltración sería elevada cuando el gradiente de concentración es mayor, por ejemplo al inicio del intercambio.
Acceso La clave del éxito de la DP es la colocación de un acceso permanente y seguro en la cavidad peritoneal. Se implanta quirúrgicamente un catéter blando que atraviesa la pared abdominal, permitiendo la entrada y el drenaje de la solución de diálisis estéril. El catéter ideal proporciona una velocidad de � ujo del dializado segura y rápida sin fugas o infección. El catéter que se utiliza por lo general es el catéter Tenckhoff.
La Tabla 2 muestra los diferentes catéteres, con sus ventajas y desventajas5, 6, 7, 8. La técnica de inserción puede variar entre unidades, siendo la implantación percutánea a ciegas con una guía metálica, la implantación quirúrgica por disección o laparoscopia. La inserción percutánea que se realiza bajo anestesia local no es apropiada en los pacientes con adhesiones o cuando se usan catéteres más complejos. La localización del ori� cio de salida del catéter se sitúa normalmente en el abdomen, pero en algunas unidades el catéter se coloca en otra zona como es la preesternal en los pacientes obesos.
La cicatrización de las incisiones del catéter está in� uenciada por su colocación, la dirección hacia abajo del catéter, la colonización del seno (por ejemplo el MARSA), la longitud y la posición del seno, y la cantidad y el tipo de cuffs7, 9.
Preparación pre-inserción:Se hace una evaluación pre-intervención del paciente por parte del cirujano y la enfermera de DP para descartar problemas de hernias, identi� car y marcar el lugar de la inserción del catéter5. En cuanto a la colocación del catéter se debe realizar
137
Diálisis Peritoneal
la evaluación con el paciente en sedestación y bipedestación, teniendo en cuenta:
• Posición donde pueden haber presiones durante las actividades de la vida diaria
• Cicatrices• Línea del cinturón• Dobleces en la piel
Tabla 2: Tipos de catéteres
Tipo de catéter Ventajas Desventajas
Tenckhoff recto Inserción fácil Alto riesgo migratorio del catéter
Tenckhoff con � nal en espiral (rabo de cerdo)
Ligero riesgo reducido de migración del catéterLa parte � nal en espiral del catéter se ancla en
la pelvis Catéter colocado en la parte baja de la pelvisMenos dolor durante la infusión debido a
muchos agujeros para el � ujo de entrada y salida
Migración de la parte � nal en espiral puede causar dolor
abdominal Implantación más
complicada
Toronto-Western
Catéter se � ja con sutura continua en
la pelvis para que no migre
Menor fuga del ori� cio de salida
Requiere inserción por laparoscopia
Incisión más larga = mayor tiempo hasta
poder utilizarseRequiere laparotomía para retirar el catéter
Moncrief-Popovich
El segmento externo del catéter se oculta subcutáneamente
Reducción en la colonización del ori� cio de salida
Cuello de cisne
Dos segmentos que se apuntan hacia abajo
Menor infecciones del ori� cio de salida ya
que que el catéter se apunta hacia debajo
Se inserta habitualmente en
quirófano
138
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
El uso pro� láctico de mupirocina intranasal o rifampicina oral ha mostrado cierto efecto en reducir la incidencia de infección del ori� cio de salida del catéter por S. aureus. Sin embargo, debería evitarse en catéteres de poliuretano ya que pueden causar daño al catéter9.Preparación (según protocolo):
• La piel – el baño o la ducha con productos de limpieza especí� cos
• Si es necesario, rasurar el vello abdominal (algunas unidades pueden utilizar crema depilatoria)
• Realizar frotis para determinar si es portador de Staphylococcus aureus (nasal, axilar, e ingle)
• Preparación intestinal el día anterior al procedimiento para asegurar que el paciente no esté estreñido
• Vaciar la vejiga urinaria• Tratamiento antibiótico pro� láctico preoperatorio5
Cuidado Post-Inserción:• Periodo de descanso: tiempo entre la inserción del catéter
y el inicio a DP. Debería de ser al menos de 2 semanas. Si la clínica del paciente lo requiere, es posible empezar diálisis pero sólo utilizando pequeños volúmenes de líquido en posición supino.
• Cuidado del ori� cio de inserción: Es esencial utilizar una técnica estéril en el cambio del apósito, la frecuencia puede variar desde diariamente hasta semanalmente según el protocolo local. Hasta que la herida no haya cicatrizado el apósito lo debería cambiar la enfermera. El ori� cio de inserción debería mantenerse seco sin ducharse ni bañarse al menos durante 2 semanas.
• Lavado del catéter: según el protocolo• Inmovilización/sujeción del catéter: para prevenir tirones
o traumatismos• Las complicaciones tempranas: incluyen hemorragias
por el ori� cio de inserción o del � uido dializado, fugas del � uido dializado, obstrucción, perforación intestinal y dolor6, 7, 9
139
Diálisis Peritoneal
Cuidado rutinario del ori� cio de salida:• Realizar el cuidado rutinario según el protocolo de la
unidad pero habrá de incluir la observación diaria del ori� cio de inserción y la observación de signos y síntomas de infección
• Los pacientes deberían ducharse y cambiarse el apósito inmediatamente después
• Sujetar el catéter siempre para prevenir tirones y traumatismo
• Bañarse y nadar requiere el uso de apósitos impermeables para el agua por ejemplo bolsas de ostomias que recubren el ori� cio de salida7, 9
Tipos de Diálisis PeritonealLa Diálisis Peritoneal puede ser continua o intermitente. La Tabla 3 resume los tipos disponibles2, 10.Tabla 3: Tipos de DP
Tipo Descripción
DPCA (DP continua ambulatoria)
Intercambios manuales(normalmente 4 durante un periodo de 24 horas)
Se utilizan comúnmente bolsas de 1,5 – 2,5 litros pero pueden ser de 3L
Se dispone de un dispositivo de intercambio nocturno para realizar un quinto intercambio en caso de
necesidad
DPA (DP Automa-
tizada)
Diálisis continua nocturna, de 5 a 7 intercambios normalmente con tiempo de permanencia corto
Puede tener una permanencia diurna con Icodextrina o hacer un intercambio manual adicional por la tarde. No
es común dejarse seco durante el día
DPI(DP
Intermitente)
Normalmente se realiza con la máquina de DPA de 12-20 horas dos o tres veces a la semana. Entre
tratamientos la cavidad peritoneal se deja vacía. No se utiliza normalmente
Tidal (Forma de
DPA)
El volumen de infusión no se drena totalmente después de cada ciclo (un 10% permanece in-sito). Normalmente se
usa en pacientes que tienen dolor al � nal del drenaje
140
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Soluciones de diálisisLas soluciones de diálisis contienen sodio, cloro y lactato o bicarbonato con una concentración variable de glucosa. Las soluciones de DP están empaquetadas en bolsas de plástico transparente y � exible. Las bolsas de DP tienen varios volúmenes, desde 1.5L hasta 3L para DPCA y bolsas de 5L para DPA. Las bolsas también varían según el método de conexión. La concentración de solutos puede variar según el fabricante, sin embargo la mayoría contienen lo siguiente:
- No potasio- Sodio = 132-134 Mm (mEq/L)- Calcio = 1.75 mM (3.5 mEq/L) ó
bajo-calcio 1.0-1.25 mM (2.0-2.5 mEq/L)- Magnesio = 0.25-0.75 mM- Lactato = 0-40 mM y/o bicarbonato = 0-39 mM - Cloro (con sodio, calcio, magnesio)- pH 5.5-7.4- Un agente osmótico ó Glucosa = 1.36 to 3.86g/
dL (equivalente a la dextrosa 1.5-4.25 mg/dL). La osmolaridad de estas soluciones es 345- 484 mOsm/L, respectivamente10
La solución de diálisis que contiene dextrosa es un agente osmótico capaz de ultra� ltrar (UF). Como orientación se estima que se puede conseguir la siguiente eliminación del � uido:
• 1.5% dextrosa = poco o no UF• 2.5% dextrosa = 200-500 ml• 4.25% dextrosa = 500-1200 ml
Sin embargo la cantidad de ultra� ltración depende de la condición del transporte peritoneal y también de otros factores como la peritonitis1, 11.
141
Diálisis Peritoneal
Solución basada en AminoácidoSe utiliza como suplemento nutricional, en gran parte se absorbe con una permanencia de 4-6 horas. Su osmosis efectiva es comparable con la solución de dextrosa al 1,5%, pero únicamente puede ser utilizada una vez al día y durante el día, preferiblemente coincidiendo con la comida que contenga hidratos de carbono para maximizar el uso de los aminoácidos12. La carga de glucosa puede reducir el apetito y conducir a aumento de peso. Esta solución no contiene dextrosa y puede bene� ciar a los pacientes diabéticos y obesos, sin embargo no se usa ampliamente.
Solución de IcodextrinaEs una solución isoosmolar poliglucosa y produce ultra� ltración (UF) por su efecto oncótico, facilita una tasa de UF sostenida sin la absorción de la dextrosa. La icodextrina se usa preferiblemente para los pacientes en DPCA de permanencia nocturna larga y para los pacientes en DPA de permanencia diurna larga10. La UF conseguida por icodextrina puede equivaler a la de dextrosa al 4,25%13. Se debe prestar especial consideración a los pacientes diabéticos que utilizan glucómetro ya que la solución contiene maltosa y algunos ensayos reaccionan con ambas dando una falsa lectura de glucosa más elevada que el nivel real de la glucosa plasmática10.
Soluciones BiocompatiblesEl pH de las soluciones tradicionales con lactato como base es normalmente de 5,5 para prevenir la caramelización de la solución durante el proceso de esterilización por calor. Un pH bajo de la solución de DP puede causar dolor en algunos pacientes y dañar la membrana peritoneal. Las soluciones con bicarbonato como base puede aliviar el dolor o el malestar durante la perfusión. Estas soluciones se preparan
142
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
en bolsas de doble compartimento que se mezclan antes de la perfusión10.
Técnica de DP
Dado que la peritonitis es la complicación más grave y puede causar fallo en la técnica, el sistema debe proporcionar unos métodos de conexión de máxima seguridad. El sistema debe incluir “lavado antes llenado” y evitar las bolsas con sistema de pincho por el de cierre Luer Lock. La técnica en hacer un lavado con la solución de DP antes de llenar el abdomen ha demostrado una reducción en el riesgo de peritonitis por contaminación para DPCA y DPA. Los sistemas de doble bolsas tienen tasas más bajas de peritonitis que el de sistemas en Y, es recomendado como la técnica de intercambio preferida para DPCA9, 14. Se debe prestar atención en las tasas de infección posteriores. Si el sistema es de pincho, se debe considerar en entrenar a los pacientes con el uso de un dispositivo de ayuda para prevenir la contaminación9.
Procedimiento de diálisis en DP
El ciclo o intercambio de DP incluye 3 fases: drenaje, llenado y permanenecia7,15 (véase el dibujo 3). El ciclo se repite de tal manera que siempre hay � uido en la cavidad peritoneal. Las soluciones para la DP normalmente se calientan a la temperatura corporal. El calentamiento en seco es el método para calentar las soluciones de DP, hasta 37ºC y no se aconseja el uso de un horno microondas.
Fase de drenaje: ésta permite vaciar la solución de diálisis usada por acción de la gravedad desde la cavidad peritoneal, eliminando los productos de desecho y el exceso de agua. La fase de drenaje puede durar 20-30 minutos dependiendo del volumen en el paciente, la presión intra-abdominal, la altura del abdomen de la bolsa de drenaje y la posición del catéter.
143
Diálisis Peritoneal
Fase de llenado/infusión: La solución de diálisis estéril calentada entra dentro de la cavidad peritoneal a través del catéter en un periodo aproximado de 10 minutos. Este � ujo es por acción de la gravedad en el sistema manual o por una bomba intermitente suave en DPA.
Fase de permanencia: La solución de diálisis permanece en la cavidad peritoneal, y el equilibrio de los solutos ocurre mediante la difusión y osmosis. El tiempo de permanencia varía según el tipo de la terapia DP. En diálisis continua, el tiempo de permanencia es de varias horas, y en DPA (cicladora) es de un periodo más corto (1-2 horas).
Características del Transporte PeritonealEl aclaramiento total del soluto y el volumen del e� uente peritoneal esencialmente están in� uenciados por las caraterísticas del transporte peritoneal. Dichas caraterísticas se deben establecer 4 a 8 semanas después de haber iniciado
Dibujo 3: Intercambio de DPCA (Fuente: http://kidney.niddk.nih.gov)
Solución de diálisis fresca
Pinza
Equipo de tubo desechables
Bolsa de drenaje
Equipo de
transferencia
144
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
a diario la terapia de DP. La prueba del transporte peritoneal debe repetirse cuando esté clínicamente indicado. Todas las mediciones de las características del transporte peritoneal deben obtenerse cuando el paciente está clínicamente estable y al menos 1 mes después de la resolución de un episodio de peritonitis3. Las pruebas que clasi� can las características del transporte peritoneal: TEP (Test de Equilibrio Peritoneal), AEP (análisis estándar de la permeabilidad peritoneal), CPD (capacidad de diálisis peritoneal). Tradicionalmente, el transporte/ la función de la membrana peritoneal se ha evaluado utilizando un TEP estandarizado16.
Existe variación en la característica del transporte ya que cada membrana peritoneal es diferente. Twardowski et al introdujeron el Test de Equilibrio Peritoneal (TEP) en 198716. El TEP consiste en un intercambio de diálisis en que se utiliza una concentración de dextrosa de un volumen estándar y un tiempo de permanencia estándar (4 horas), tomando una muestra de sangre y muestras del dializado en el tiempo 0, a las 2 y 4 horas. Los resultados se presentan como ratios de equilibrio entre el dializado y el plasma para la creatinina (D/P), y glucosa a las 2 y 4 horas a glucosa en el tiempo 0 (D/D0). Así se obtienen las curvas de soluto para D/P urea, D/P creatinina y D/D0 del dializado. Basándose en los resultados, la valoración del transporte peritoneal se dividen en cuatro diferentes categorías: alto, medio-alto, medio-bajo y bajo12, 16, 17. Puesto que el TEP convencional es laborioso, se ha diseñado un TEP modi� cado o rápido para simpli� car el procedimiento, reducir coste y mejorar el cumplimiento en realizar el Test. Eso sólo requiere una muestra del dializado a las 4 horas, utilizando el valor basal de la glucosa del dializado (D4/D0). Los resultados de esta única muestra de dializado se interpretan a través de una tabla estándar que clasi� ca los pacientes como transportadores a partir de las categorías del transporte peritoneal18.
145
Diálisis Peritoneal
Prescripción de Diálisis Peritoneal
El deterioro cognitivo es común en los pacientes que se encuentran en el estadio 5 de la ERC y puede afectar al aprendizaje. Los pacientes que optan por la diálisis peritoneal automatizada (DPA) pueden empezar la diálisis sin un periodo de intervención con la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA); no obstante, es preferible que los pacientes se entrenen en ambas técnicas6.
Tabla 4: Confección del régimen de DP según el PET
Transportador Alto
Alto Medio
Bajo Medio
Transportador Bajo
D/P creatinina:
> 0.82 0.65-0.81 0.5-0.64 < 0.5
D/DO glucosa:
< 0.26 0.26-0.38 0.38-0.49 > 0.49
Ultra� ltración (UF)
Pobre Adecuado Bueno Excelente
Caracte-rísticas
Membrana muy
e� ciente Transporte de solutos
fácilAumenta la
absorción de glucosa
+/-difícil para alcanzar UF
Membrana e� ciente
Transporte de solutos
buenoUF buena
Membrana menos
e� ciente Transporte de solutos
lentoUF buena
Membrana ine� ciente
Transportes de solutos
lentoUF buena
Terapia preferente
DPA DPCADPCCDPA
DPCADPCA de Alta dosis
DPCC
PDCA de alta dosis
Permanencia larga HD
146
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
La DP tiene un impacto en la concordancia y la calidad de vida (QOL, de inglés “quality of life”), que son consideraciones importantes cuando se hace la prescripción de DP, también lo son:
• Ultra� ltración, que es importante para el control del volumen
• Optimización del aclaramiento de las moléculas en los pacientes con una función renal residual (FRR) mínima
• Tiempo de permanencia en el transcurso de las 24 horas del día
• Volumen y números de intercambios cada 24 horas• Contenido de la solución de diálisis • E� cacia de la diálisis
Se debe tratar el tema sobre las implicaciones del tiempo de permanencia, el aumento en el volumen de permanencia en la DPCA y la DPA, y más tiempo en los ciclos de DPA con los pacientes y/o sus cuidadores para plani� car una prescripción que se ajuste a los requisitos médico-social y mantener una QOL razonable2, 3.
E� cacia de la Diálisis El objetivo de e� cacia debe incluir la eliminación del � uido y de la urea6. Todas las mediciones del aclaramiento del soluto peritoneal deberían obtenerse cuando el paciente está clínicamente estable y al menos 1 mes después de la resolución de un episodio de peritonitis3.
Hay varias guías disponibles que sugieren los objetivos de e� cacia:
KDOQI el objetivo mínimo es de un Kt/Vurea de 1,7 por semana en pacientes en DPCA y DPA, pero debe prestarse atención rigurosa en la adherencia a la prescripción. Se considera que cada 4 meses es adecuado medir la e� cacia del Kt/Vurea peritoneo salvo que se haya notado un cambio en la FRR3.
147
Diálisis Peritoneal
Las European Best Practice Guidelines para la DP - el objetivo peritoneal mínimo para el Kt/Vurea en pacientes anúricos es de 1,7. Además, las guías recomiendan una ultra� ltración neta en pacientes anúricos de 1 litro por día, y alcanzar un AclCr mínimo de 45 L/wk/1.73 m2 6.
Técnica del KT/V en DP El aclaramiento total de moléculas pequeñas debería medirse como Kt/Vurea y se basa en:
• Cantidad de orina en 24 horas (Kt/Vurea renal; si el volumen >100 mL/d)
• Cantidad de líquido peritoneal e� uente en 24 horas en DPCA y/o DPA (una muestra del e� uente, y el volumen total en el drenaje del e� uente (Kt/Vurea peritoneal; sumando la ultra� ltración con el volumen de la solución de diálisis infundida).
Nota: El total de Kt/Vurea medido no siempre es consistente con el Kt/Vurea prescrito. La ultra� ltración puede variar considerablemente de un día a otro, el volumen de orina y la tasa de � ltrado glomerular (FG) puede � uctuar con el estado del volumen, y el paciente puede cambiar de programa de diálisis o saltar intercambios. El hecho de que los pacientes cambien el programa de intercambio, eliminen intercambios, y cambien la dextrosa de la solución de diálisis, deriva de variaciones en la ultra� ltración que afecta el aclaramiento de las moléculas pequeñas3,6.
Estado nutricionalDurante la revisión regular de los pacientes en DP, se debe evaluar el estado nutricional, y se puede usar las mediciones de los niveles de albúmina en sangre, los resultados de la SGA (evaluación global subjetiva) y el IDP (ingesta diaria proteica) estimados [como el índice de la aparición de nitrógeno proteico normalizado (ANPn)]. Las guías de NKF
148
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
KDOQI recientemente recomiendan el DPI de 1,2 a 1,3 g/kg/d y al menos el 50% de la proteína en la dieta que sea de valor biológico alto19.
Las complicaciones de DPLa infección más común relacionada con la diálisis peritoneal, del ori� cio y del túnel, es la peritonitis. Las recomendaciones vigentes para el índice de peritonitis no deben superar 1 episodio cada 18 meses9. La tabla 6 proporciona una visión general de las complicaciones por infecciones no comunes en DP y las intervenciones de enfermería.
PeritonitisLa peritonitis es la principal complicación de la DP. Conlleva al abandono de la técnica, la insu� ciencia de la membrana peritoneal, la hospitalización y puede estar asociada con la muerte del paciente10.
La peritonitis es la in� amación del peritoneo y la mayoría está causada por microorganismos. Las potenciales rutas de infección están expuestas en la Tabla 520.
Síntomas y signos clínicos:• Líquido turbio• Dolor abdominal, con o sin rebote • Sensación de frío y � ebre• Náuseas o vómitos• Diarrea o estreñimiento2, 9, 11
Evaluación del Laboratorio:• El recuento celular en el líquido de DP (leucocitos) supera
100 células/ �L, con diferencial de al menos 50% PMN (Células neutró� los polimornucleares)
• Identi� cación de los microorganismos para la tinción de Gram y cultivo. El líquido de DP debe obtenerse previo al inicio del antibiotico9.
149
Diálisis Peritoneal
Nota: los pacientes en DPA con día seco necesitan infundir 1L de solución de diálisis y hacer una permanencia de 1-2 horas como mínimo antes de recoger las muestras del líquido2
Diagnóstico Diferencial del E� uente Turbio incluye9:- Peritonitis infecciosa con cultivo positivo- Peritonitis infecciosa con cultivo estéril- Peritonitis química- E� uente con eosino� lia - Hemoperitoneo- Malignidad (raro)- E� uente Chylous (raro)- Muestra recogida del abdomen “seco”
Tabla 5: Potenciales rutas de infección
Ruta de infección Descripción Organismos más
comunes
Intraluminal
La vía más común es la luz del catéter. Contaminación por una técnica inadecuada
y contaminación en las zonas de conexión
Staphylococcus epidermidis
PeriluminalEntrada desde la super� cie
de la piel ej. ori� cio de inserción a través del
trayecto del catéter DP
Staph. epidermidisStaph. aureusPseudomonas
Proteus Levaduras
TransmuralEntrada a través de la pared intestinal ej.
diverticulitis, estreñimientoEscherichia coli,
anaerobios, hongos
Hematógena A través del � ujo sanguíneoMenos común
StreptococcusMicobacterium
Transvaginal A través del � ujo sanguíneoMenos común
CándidaPseudomonas
150
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
TratamientoLa terapia inicial es empírica y debe cubrir tanto los gérmenes grampositivos como los gramnegativos. Los antibióticos que se usan dependerán de los microorganismos y la sensibilidad diagnóstica9. Se recomienda evitar el uso de los aminoglucó-sidos en los pacientes con una función renal residual (FRR), debido a su nefrotoxicidad11. Se pre� ere la administración de antibiótico intraperitoneal (IP) a la administración por vía intravenosa11. La mayoría de los antibióticos pueden mezclarse en la misma bolsa de la solución de diálisis sin perder su bioactividad. El tiempo de permanencia del intercambio debe ser un mínimo de 6 horas9. La administración de los antibióticos puede ser en dosis intermitentes (una vez cada día, especialmente con los pacientes en DPA) o dosis continua (en todos los intercambios). La duración del tratamiento es normalmente de 14 días para los gérmenes grampositivos, salvo para la infección por Staphylococcus aureus; de 21 días para la peritonitis gramnegativa. El tratamiento para la peritonitis con cultivo negativo depende de la mejora clínica y es de 14 días en la mayoría de los casos11. La retirada del catéter puede estar indicada para prevenir la morbilidad y la mortalidad, y preservar el peritoneo para una futura DP.
Indicaciones para la retirada del catéter en las infecciones relacionadas con la diálisis peritoneal9:
• Peritonitis refractoria (del e� uente para después de 5 días de la administración del antibiótico)
• Recaída a la peritonitis (un episodio que ocurre dentro de las 4 semanas de la � nalización de la terapia previas al episodio con el mismo organismo o un episodio estéril)
• Infección refractaria del ori� cio de salida y del túnel• Peritonitis por hongos• Consideración de la retirada del catéter si no responde a
terapia:o Peritonitis micobacterianao Múltiples organismos entéricos
151
Diálisis Peritoneal
Resultados de Peritonitis
• Resolución con antibióticos en un 60-90% de los pacientes con recuperación total y continuidad en DP. Los índices son altos en ausencia de una infección del ori� cio de salida y del tunel9.
• Cambios cinéticos dialíticos temporales o permanentes:- Aumentan el aclaramiento del soluto - Aumenta la absorción de glucosa y disminuye la UF - Aumentan la pérdida de proteínas y malnutrición, y se
asocia con peor resultado a largo plazo
• Adhesiones � brosas- Pérdida del área de super� cie de aclaramiento- Obstrucción intestinal- Peritonitis esclerótica (rara, 1-2%)
• Pérdida del catéter y paso a Hemodiálisis- Temporalmente o permanentemente
• Muerte relacionada con la peritonitis es infrecuente y se de� ne como muerte con peritonitis activa, o dentro de las 2 semanas de episodios de peritonitis9, 11, 21.
Infecciones del Ori� cio de salida y del Túnel subcutáneo
Una infección del ori� cio de salida se de� ne por la presencia de un exudado purulento, con o sin eritema en la zona entre el catéter y la epidermis. Un eritema pericatéter sin exudado purulento en algunas ocasiones es una indicación precoz de infección pero puede ser también simplemente una reacción cutánea, sobre todo en un catéter colocado recientemente o después de un trauma al catéter. Se necesita un juicio clínico para decidir si se ha de iniciar terapia o hacer un seguimiento cuidadoso. Se aconseja en intensi� car la limpieza del ori� co de salida con antisépticos9.
152
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Com
plic
ació
nC
ausa
sIn
terv
enci
ónS
obre
carg
a de
líq
uido
H
iper
vole
mia
Pér
dida
de
func
ión
rena
l ��
resi
dual
(FR
R)
Pre
scrip
ción
inco
rrec
ta,
��ej
. cam
bio
No
adhe
renc
ia a
la re
stric
ción
��
hídr
ica
Inge
sta
de s
odio
ele
vada
��
Ele
vado
s ni
vele
s de
glu
cosa
en
��sa
ngre
Pér
dida
de
peso
y p
eso
seco
��
inco
rrec
to
Al p
rinci
pio
elim
inar
el e
xces
o de
líqu
ido
��co
n el
uso
de
bols
as d
e de
xtro
sa e
leva
da o
ic
odex
trina
(ej.
diab
étic
o)E
valu
ar y
revi
sar e
l pes
o se
co /
la p
resi
ón
��ar
teria
l, re
spira
ción
Rev
isar
la F
RR
y l
a in
gest
a hí
dric
a pe
rmiti
da
��R
evis
ar la
pre
scrip
ción
de
diál
isis
��
Cam
biar
las
cara
cter
ístic
as (p
érdi
da d
e U
F)��
Rep
etir
el T
EP
��C
onsu
ltar a
la d
ietis
ta re
nal
��C
ontro
lar l
os n
ivel
es d
e gl
ucos
a en
san
gre,
��
ej. r
evis
ar la
med
icac
ión
Edu
car a
l pac
ient
e en
el b
alan
ce h
ídric
o y
el
��us
o ap
ropi
ado
de la
s so
luci
ones
de
diál
isis
Des
hidr
atac
ión
/ Hip
ovol
emia
hipo
tens
ión
- ca
lam
bres
-
La c
ausa
sub
yace
nte
tal c
omo
��el
vóm
ito y
la d
iarr
eaM
edic
ació
n an
tihip
erte
nsiv
a ��
Uso
inco
rrec
to d
e bo
lsas
con
��
alta
con
cent
raci
ón d
e gl
ucos
aG
anan
cia
en p
eso
y pe
so s
eco
��in
corr
ecto
Eva
luar
el e
stad
o hí
dric
o: p
resi
ón a
rteria
l en
��de
cúbi
to y
en
bipe
dest
ació
n, p
eso,
turg
enci
a de
la p
iel
Rev
isar
la m
edic
ació
n an
tihip
erte
nsiv
a ��
Usa
r bol
sas
de b
aja
dext
rosa
–
��al
arga
r el t
iem
po d
e pe
rman
enci
a, s
i he
mod
inám
icam
ente
est
able
R
evis
ar e
l pes
o se
co
��C
onsu
ltar a
la d
ietis
ta re
nal
��R
evis
ar la
pre
scrip
ción
de
diál
isis
��A
umen
tar l
a in
gest
a hí
dric
a or
al/ e
l � u
ido
��en
dove
noso
si e
s ne
cesa
rioTr
atar
la c
ausa
de
la d
eshi
drat
ació
n��
Tabl
a 6:
Com
plic
acio
nes
no in
fecc
iosa
s de
DP
9, 2
2, 2
3, 2
4 :
153
Diálisis Peritoneal
Mal
func
iona
-m
ient
o de
l ca
téte
r: in
capa
z de
dre
nar
o in
fund
ir
(obs
trucc
ión
en
dobl
e se
ntid
o)
Obs
trucc
ión
mec
ánic
a en
��
el e
quip
o de
tran
sfer
enci
a,
tubo
o c
atét
er (a
coda
mie
nto
o pi
nzam
ient
o)
Aco
dam
ient
o de
l cat
éter
en
��el
seg
men
to s
ubcu
táne
o o
intra
perit
onea
lO
bstru
cció
n po
r � b
rina
o ��
coág
ulos
san
guín
eos
Rev
isar
el c
atét
er y
el e
quip
o de
tubo
que
no
��te
nga
acod
amie
nto,
pre
sión
y e
stén
con
los
clam
ps c
erra
dos
Cam
biar
la p
osic
ión
del c
uerp
o��
Infu
ndir
un p
eque
ño v
olum
en d
e di
aliz
ado
��co
n pr
esió
n a
travé
s de
l tub
o e
inte
ntar
dr
enar
Mal
func
iona
-m
ient
o de
l ca
téte
r: in
capa
z de
dre
nar
(obs
trucc
ión
en
un s
entid
o)
Obs
trucc
ión
mec
ánic
a en
el
��eq
uipo
de
trans
fere
ncia
, tub
o o
caté
ter:
clam
ps c
erra
dos
o ac
odam
ient
o ex
tern
o o
en e
l tú
nel s
ubcu
táne
oM
igra
ción
de
la p
unta
del
��
caté
ter f
uera
de
la p
elvi
s y
atra
pam
ient
o de
l cat
éter
Coá
gulo
s / �
brin
a ��
(� br
ina
pa
rticu
larm
ente
con
per
itoni
tis)
Enc
ubrim
ient
o po
r epi
plón
��P
resi
ón e
n el
cat
éter
des
de lo
s ��
órga
nos
adya
cent
es (e
j. co
lon
sigm
oide
llen
o de
hec
es)
El l
íqui
do e
stá:
��en
una
zon
a ai
slad
a de
l -
perit
oneo
fu
era
de la
cav
idad
-
perit
onea
l (pl
eura
)
Rev
isar
el c
atét
er y
el e
quip
o de
tubo
que
no
��te
nga
acod
amie
nto,
pre
sión
y e
stén
con
los
clam
ps c
erra
dos
Elim
inar
las
burb
ujas
de
aire
des
de e
l equ
ipo
��en
Y h
asta
la b
olsa
de
dren
aje
Rev
isar
que
la b
olsa
del
dre
naje
est
á m
ás
��ba
ja q
ue e
l abd
omen
Cam
biar
la p
osic
ión
del c
uerp
o��
Obt
ener
una
radi
ogra
fía d
e fre
nte
y pe
r� l
��de
l abd
omen
par
a vi
sual
izar
la p
osic
ión
del
caté
ter y
des
carta
r est
reñi
mie
nto
Trat
ar e
l est
reñi
mie
nto
si e
s ne
cesa
rio��
Si l
a ca
usa
de la
obs
trucc
ión
es �
brin
a:
��In
fund
ir un
peq
ueño
vol
umen
de
dial
izad
o -
con
pres
ión
a tra
vés
del t
ubo
y de
jar
dren
arIn
fund
ir un
age
nte
� brin
olíti
co p
or
- el
cat
éter
y d
rena
r des
pués
de
una
perm
anen
cia
Aña
dir h
epar
ina
en c
ada
inte
rcam
bio
de la
-
diál
isis
, seg
ún e
l pro
toco
lo d
e la
uni
dad
Inte
rven
ción
qui
rúrg
ica:
��R
ecol
ocac
ión
- (p
or la
paro
scop
ia) o
re
empl
azam
ient
o de
l cat
éter
O
men
tect
omía
-
154
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Des
cone
xión
de
l cat
éter
/C
onta
min
a-ci
ón d
e la
lín
ea
Equ
ipo/
ada
ptad
or a
bier
to��
Líne
a ca
ída
��P
acie
nte/
obj
eto
ha to
cado
la
��pu
nta
del c
atét
er
Par
ar la
diá
lisis
��P
inza
r el c
atét
er c
erca
del
ori�
cio
de
salid
a��
Con
ecta
r el a
dapt
ador
��Av
isar
el p
acie
nte
que
acud
a di
rect
amen
te a
��
la u
nida
d de
DP
Usa
r nue
va e
xten
sión
de
la lí
nea
con
��ad
apta
dor e
stér
il pa
ra e
l int
erca
mbi
oC
ubrir
con
ant
ibió
tico
pro�
láct
ico
segú
n el
��
prot
ocol
o de
la u
nida
d
Dañ
o al
ca
téte
r: vi
sibl
e co
rte o
agu
jero
en
el c
atét
er
Fuga
del
di
aliz
ado
por l
a pa
rte e
xter
na
del c
atét
er
Trau
mat
ism
o ac
cide
ntal
��C
orte
en
la lí
nea
��R
esec
ción
��
(sha
ving
) del
cuf
fU
so in
apro
piad
o de
��
desi
nfec
tant
e o
pom
ada
Pin
zar l
a ex
tens
ión
/ el c
atét
er c
erca
de
la
��pa
rte d
añad
aC
ubrir
la z
ona
abie
rta c
on a
pósi
to e
stér
il��
Rep
arar
el s
egm
ento
del
cat
éter
dañ
ado
si e
s ��
posi
ble
(alg
unas
vec
es s
e ne
cesi
tará
la in
serc
ión
de u
n nu
evo
caté
ter)
Ant
ibió
tico
pro�
láct
ico
segú
n el
pro
toco
lo d
e ��
la u
nida
d
Com
plic
ació
nC
ausa
sIn
terv
enci
ón
155
Diálisis Peritoneal
Dis
conf
ort
abdo
min
alD
olor
ab
dom
inal
du
rant
e la
in
fusi
ón /
perm
anen
cia/
dren
aje
Per
itoni
tis��
Tem
pera
tura
de
la s
oluc
ión
de
��di
ális
is d
emas
iado
fría
Dia
lizad
o co
n pH
áci
do��
Dia
lizad
o hi
pertó
nico
��
Est
reñi
mie
nto
��G
rand
es v
olúm
enes
de
líqui
do
��en
DP
Dol
or o
cal
ambr
es a
l � n
al d
el
��dr
enaj
e
Des
carta
r per
itoni
tis��
Cal
enta
r la
solu
ción
de
diál
isis
a te
mpe
ratu
ra
��co
rpor
alU
sar s
oluc
ione
s de
DP
con
pH e
quilib
rado
��Aj
usta
r la
pres
crip
ción
��
Trat
ar e
l est
reñi
mie
nto
��D
ism
inui
r el �
ujo
de
infu
sión
��Aj
usta
r el v
olum
en y
aum
enta
rlo g
radu
alm
ente
��U
tiliz
ar la
pos
ició
n su
pino
, si e
s po
sibl
e��
Cam
biar
al p
acie
nte
de p
ostu
ra��
Dej
ar u
na p
eque
ña c
antid
ad d
e líq
uido
al �
nal
��
del d
rena
jeD
P tid
al��
Dej
ar re
posa
r el c
atét
er d
e D
P du
rant
e 24
a
��48
hor
as s
i no
se re
suel
ve
Algu
nos
país
es u
tiliz
an L
idoc
aína
IP d
uran
te
��24
a 4
8 ho
ras
Dol
or e
n el
ho
mbr
oC
ausa
do p
or p
resi
ón e
n el
��
abdo
men
o a
ire d
ebaj
o de
l di
afra
gma
Pur
gar l
a lín
ea p
ara
evita
r inf
usió
n de
aire
��D
esca
rtar p
erfo
raci
ón in
test
inal
��A
nalg
esia
��D
rena
r en
post
ura
de “r
odill
as a
l pec
ho”
��
Dol
or e
n la
es
pald
aAl
tera
ción
mec
ánica
de
la c
olum
na
��en
DP
porq
ue e
l cen
tro d
e gr
aved
ad
está
des
plaz
ado
hacia
del
ante
y
incr
emen
ta la
lord
osis
lum
bar
Debi
lidad
de
los
mús
culo
s ��
abdo
min
ales
M
ala
Post
ura
��
Agua
ntan
do lo
s gr
ande
s vo
lúm
enes
��
de lí
quid
o de
DP
Enfe
rmed
ades
neu
rom
uscu
lar y
��
esqu
elét
ica y
a ex
isten
tes
Dis
min
uir e
l vol
umen
de
DP
si e
s po
sibl
e��
Con
side
rar c
ambi
o a
DPA
con
redu
cció
n en
��
el v
olum
en d
uran
te e
l día
Ens
eñar
eje
rcic
ios
a lo
s pa
cien
tes
para
��
adop
tar b
uena
s po
stur
as y
forta
lece
r el
abdo
men
Hac
er in
vest
igac
ione
s��
Ana
lges
ia��
156
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Fuga
Fu
ga d
el
ori�
cio
de
salid
aE
dem
a en
la
par
ed
abdo
min
al
(fuga
su
bcut
ánea
)E
dem
a G
enita
l
Incr
emen
to d
e la
pre
sión
intra
-��
abdo
min
alTr
as la
técn
ica
quirú
rgic
a ��
de im
plan
taci
ón d
el c
atét
er,
paci
ente
dia
bétic
oG
ran
volu
men
de
líqui
do d
e D
P��
Def
ecto
en
la p
ared
abd
omin
al
��o
a tra
vés
de la
ruta
del
pr
oces
o va
gina
lis
Tira
reac
tiva
(+) p
ositi
va p
ara
gluc
osa
��=
líqui
do d
e D
PR
evis
ar e
l esc
roto
y e
l per
ineo
par
a ��
in� a
mac
ión
Par
ar la
DP
dura
nte
24-4
8 ho
ras
o m
ient
ras
��el
pac
ient
e pu
eda
esta
r sin
DP
Pue
de n
eces
itar:
��Vo
lúm
enes
más
baj
os d
e líq
uido
de
- di
ális
isH
D te
mpo
ralm
ente
- D
PA e
n po
sici
ón s
upin
o -
Rep
arac
ión
quirú
rgic
a -
Si n
o se
resu
elve
– re
tirar
el c
atét
er-
Ext
rusi
ón d
el
cuff
(cat
éter
de
dobl
e cu
ff ex
tern
o)
Ubi
caci
ón d
el
��cu
ff ex
tern
o de
mas
iado
cer
ca d
e la
pie
l de
salid
aO
ri� c
io d
e sa
lida
gran
de
��E
xtru
sión
esp
ontá
nea
del
��cu
ff in
fect
ado
(infe
cció
n de
l ori�
cio
de
salid
a)
Cur
ar d
iaria
men
te e
l ori�
cio
de
salid
a co
n ��
una
buen
a � j
ació
n de
l cat
éter
Trat
ar la
infe
cció
n de
l ori�
cio
de
salid
a��
Res
ecci
ón d
el
��cu
ff de
spué
s de
la e
xtru
sión
co
mpl
eta
+/- a
ntib
iótic
os��
Form
ació
n de
he
rnia
, la
más
co
mún
:in
cisi
onal
, um
bilic
al e
in
guin
al
Def
ecto
ana
tóm
ico
cong
énito
��G
rand
es v
olúm
enes
de
líqui
do
��de
DP
Man
iobr
a de
Val
sava
��
(tose
r)In
terv
enci
ón a
bdom
inal
��
reci
ente
P
osic
ión
de s
enta
do��
Rep
arac
ión
quirú
rgic
a��
Con
side
rar D
PA tr
as la
repa
raci
ón q
uirú
rgic
a ��
Min
imiz
ar la
pre
sión
intra
-abd
omin
al
��(v
olum
en
de D
P m
ás p
eque
ño, D
P en
pos
ició
n su
pino
, evi
tar
leva
ntar
pes
os, t
oser
, est
reñi
mie
nto)
Com
plic
ació
nC
ausa
sIn
terv
enci
ón
157
Diálisis Peritoneal
Hid
rotó
rax
Dis
nea,
dol
or
del p
echo
, au
men
to d
e pe
so c
orpo
ral,
dism
inuc
ión
del v
olum
en
de d
rena
je,
efus
ión
pleu
ral
unila
tera
l, in
su� c
ienc
ia
resp
irato
ria
agud
a
Def
ecto
dia
fragm
átic
o ��
cong
énito
o tr
aum
átic
oIn
crem
ento
de
pres
ión
��pe
riton
eal
Tora
cent
esis
glu
cosa
pos
itiva
, líq
uido
ple
ural
��
bajo
en
prot
eína
Com
unic
ació
n pl
euro
perit
onea
l por
sca
nner
��
isot
ópic
o S
ustit
uir D
P co
n H
D te
mpo
ralm
ente
dur
ante
��
2-4
sem
anas
R
eanu
dar D
P de
spué
s de
2-4
sem
anas
��
Ple
urod
esia
o o
pcio
nes
de in
terv
enci
ón
��Tr
ansf
erir
a H
D s
i no
se re
suel
ve��
158
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Hem
oper
i-to
neo
Hem
orra
gia
perit
onea
l (2
ml s
angr
e / l
itro
de
dial
izad
o ca
usa
un
aspe
cto
ensa
ngrie
n-ta
do d
el
líqui
do)
Trau
ma
abdo
min
al��
Des
pués
la in
cisi
ón p
ara
��im
plan
tar e
l cat
éter
Tera
pia
de a
ntic
oagu
laci
ón d
el
��pa
cien
teM
enst
ruac
ión
��O
vula
ción
��E
jerc
icio
Vig
oros
o��
Des
pués
de
la c
olon
osco
pia
o ��
enem
aP
erito
nitis
��O
tra e
nfer
med
ad a
bdom
inal
o
��si
stém
ica
Inve
stig
ar la
cau
sa p
oten
cial
��D
esca
rtar p
erito
nitis
��D
esca
rtar a
bdom
en a
gudo
��C
ontro
lar e
l hem
atoc
rito
segú
n ne
cesi
dad
��In
terc
ambi
os rá
pido
s de
la s
oluc
ión
de D
P a
��te
mpe
ratu
ra a
mbi
ente
has
ta q
ue e
l dre
naje
sa
lga
clar
oC
onsi
dera
r aña
dir h
epar
ina
para
pre
veni
r la
��fo
rmac
ión
de c
oágu
los
Hem
orra
gia
mín
ima
a m
oder
ada
resu
elve
��
espo
ntán
eam
ente
Inst
ruir
a la
s m
ujer
es e
n ed
ad fé
rtil l
a ��
posi
bilid
ad d
e he
mop
erito
neo
Ano
mal
ías
met
aból
icas
Hip
oalb
umi-
nem
iaG
anan
cia
de p
eso
, H
iper
trigl
ice-
ridem
ia,
Hip
ergl
icem
ia
Pér
dida
apr
oxim
adam
ente
��
de 4
a 7
gm
de
albú
min
a po
r dí
a a
travé
s de
la m
embr
ana
perit
onea
lIn
crem
ento
cal
óric
o de
bido
al
��di
aliz
ado
Esf
orza
rse
en m
ante
ner u
na d
ieta
rica
en
��pr
oteí
nas
con
un a
porte
>1.
2 g/
kg/d
ía, s
i es
posi
ble
Die
ta b
aja
en g
rasa
s, a
umen
tar a
ctiv
idad
, y
��ad
here
ncia
est
ricta
a la
rest
ricci
ón h
ídric
a,
tera
pia
que
min
imiz
a la
nec
esid
ad d
e di
aliz
ado
hipe
rtóni
co
Util
izar
el d
ializ
ado
sin
gluc
osa
��
El e
� uen
te d
e D
P de
bería
tene
r un
aspe
cto
de c
olor
paj
izo
y cl
aro,
sin
em
barg
o si
apa
reci
era
un in
tens
o am
arill
o o
anar
anja
do p
odría
ser
deb
ido
a lo
s an
tibió
ticos
, tie
mpo
de
perm
anen
cia
exce
sivo
o ic
teric
ia.
Dia
lizad
o le
chos
o pu
ede
indi
car l
infa
.
Com
plic
ació
nC
ausa
sIn
terv
enci
ón
159
Diálisis Peritoneal
Una infección del túnel subcutáneo puede presentarse con eritema, edema o dolor sobre su trayecto. Normalmente ésta ocurre en presencia de una infección del ori� cio de salida pero raramente se da sola9. El tratamiento para la infección purulenta del ori� cio se debe basar en los resultados de tinción de Gram y cultivo11. La terapia empírica con antibiótico puede iniciarse inmediatamente. El tratamiento depende de la gravedad de la infección. En algunos casos un tratamiento tópico es su� ciente; en casos más problemáticos se debe considerar la administración de antibióticos intraperitoneal y/o vía oral11. Los patógenos más seriosos y comunes son S. Aureus y pseudomonas aeruginosa, ya que estos gérmenes frecuentemente conducen a la peritonitis. Por tanto, se debe tratar estas infecciones de una forma agresiva. La terapia con antibiótico por vía oral es tan efectiva como la terapia intraperitoneal, con la excepción de S. Aureus resistente a la meticilina (MARSA)9.
Si los cuffs internos no están afectados, se puede hacer una revisión del túnel subcutáneo, de acuerdo con la terapia antibiótica continua. La decisión en el cambio del catéter o la continuación de la terapia antibiótica es para prevenir la peritonitis. Un paciente con una infección del ori� cio de salida que progresa a la peritonitis, o presenta una infección del ori� cio de salida con un germen que causa peritonitis normalmente necesitará la retirada del catéter7.
Educación del paciente
La diálisis peritoneal es la terapia basada en el autocuidado; por tanto la educación del paciente es una parte esencial en el programa y está incluido en el capítulo 1. El proceso de educación incluye el entrenamiento en el hospital o en casa, y la adaptación de la técnica y el procedimiento al entorno domiciliario. El entrenamiento debe ajustarse a la función cognitiva, destreza y capacidad del paciente. Las
160
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
competencias para los pacientes / la familia pueden idearse y deben incluir los conceptos y actitudes.Un plan educativo para la educación del paciente debe incluir17, 25:
• Una visión general de DP• Principios de la DP• Principios de las técnicas asépticas y medidas en casos
de contaminación• Los pasos en los intercambios incluyen lavado de manos
con mascarilla; cuidado del ori� cio de inserción• Balance del � uido y utilización de las diferentes soluciones
en DP• Posibles complicaciones y resolución de problemas• El paciente debe educarse sobre las visitas a la
consulta• Pedido del suministro• Cambios en el estilo de vida, trabajo y vacaciones
Personal sanitarioEs responsabilidad de Enfermería enseñar al paciente y a su familia para realizar la DP en el entorno domiciliario y proporcionar apoyo y orientación de forma continua, incluyendo consulta telefónica y visitas a domicilio. Por lo tanto, la enfermera debe tener habilidades especiales, por ej. ser buena comunicadora, innovadora y consistente, capaz de organizar un plan de seguimiento y domina el adiestramiento basado en los principios de aprendizaje del adulto25.
161
Diálisis Peritoneal
Bibliografía1. Blake P, Daugirdas J. Physiology of peritoneal dialysis. Handbook of
dialysis 4th ed, 2007; pp 323-6.2. Khanna R, Nolph K, Oreopoulos D. The essentials of peritoneal
dialysis. Kluwer Academic Publishers.1993; p 1, 4, 9-10, 35-44.3. NKF-K/DOQI. Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis
adequacy: update 2006. http://www.kidney.org/Professionals/kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/index.htm
4. Grapsa E, Oreopolus D.G. CAPD in elderly. In: Textbook of peritoneal dialysis. Gokal R, Khanna R, Krediet R, and Nolph K. Ed. Kluwer Academic Publishers. 2nd ed. 2000; pp 420-421.
5. Gokal R, Flanigan M. Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal access:a review of current developments. Peritoneal Dialysis International 2005; 25: 132-139.
6. Dombros N, Dratwa M, Feriani M, et al: European best practice guidelines for peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec; 20 Suppl 9: 8-12, 24-27.
7. Prowant B. Peritoneal Dialysis. In: ANNA Core Curriculum for Nephrology Nursing, Lancaster L. (Ed.) 4th ed. 2001.
8. Levy J, Morgan J & Brown E. Oxford Handbook of Dialysis. Oxford University Press: Oxford 2001; pp 270-275.
9. Piraino B, Bailie G, Bernardini J, et al. Peritoneal dialysis related infections recommendations: 2005 update. Peritoneal Dialysis International, 2005; 25: 107-131.
10. Blake P, Heimburger O. Apparatus for peritoneal dialysis. Handbook of dialysis 4th ed. 2007; pp 339-55.
11. Leehey D, Szeto CC, Li P. Peritonitis and exit-site infection. Handbook of dialysis 4th ed. 2007; pp 417-437.
12. Blake P. Adequacy of peritoneal dialysis and chronic peritoneal dialysis prescription. Handbook of dialysis 4th edition, 2007, 408.
13. Frampton JE, Plosker GL. Icodextrin: a review of its use in peritoneal dialysis. Drugs. 2003; 63 (19): 2079-105.
14. The CARI guidelines: The in� uence of peritoneal dialysis systems and solutions on the incidence of peritonitis and catheter-related infections. Nephrology (Carlton), 2004; Suppl 9: S41-S44.
15. Kelley K. How Peritoneal Dialysis Works. Nephrology Nursing Journal 2004; 31 (5): 481.
16. Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R, et al: Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bulletin1987; 7: 138-147.
17. Uttley L, Prowant B. Organization of the peritoneal dialysis program- the nurses’ role. In: Textbook of peritoneal dialysis. Gokal R,
162
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Khanna R, Krediet R, and Nolph K. Ed. Kluwer Academic Publishers. 2nd ed. 2000: 363-386.
18. Twardowski ZJ. PET--a simpler approach for determining prescriptions for adequate dialysis therapy. Adv Perit Dial 1990; 6: 186-191.
19. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-140.
20. Wild J. Peritoneal Dialysis. Chapter 8 pp. 223-275. In Renal Nursing (3rd edition).Thomas, N Editor. Baillière Tindall: Edinburgh
21. Freid L, Piraino B. Peritonitis. In: Textbook of peritoneal dialysis. Gokal R, Khanna R, Krediet R, and Nolph K. Ed. Kluwer Academic Publishers. 2nd ed. 2000; pp 363-386.
22. Maaz DE.Troubleshooting non-infectious peritoneal dialysis issues. Nursing Journal 2004; 31 (5): 521-32.
23. Teitelbaum I., Burkart J. Peritoneal Dialysis- Core Curriculum in Nephrology. Am J Kidney Dis 2003; 42, 5: 1082-96.
24. Bargman J. Mechanical complications of peritoneal dialysis. Handbook of dialysis 4th ed. 2007; pp 440-445.
25. Bernardini J., Price V., Figueiredo A. Peritoneal Dialysis Training. Peritoneal Dialysis International 2006; 26: 625-32.
163
Diálisis Peritoneal
165
Trasplante de Riñón
166
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Objetivos de aprendizaje
• Entender mejor los riesgos y los bene� cios del trasplante de riñón
• Conocer los diferentes tipos de trasplante de riñón, incluyendo el seguimiento y cuidado antes del trasplante y el manejo del paciente en el post trasplante y ser capaces de identi� car posibles complicaciones
• Entender mejor el proceso de donación entre personas vivas
• Aumentar el conocimiento de la inmunosupresión y sus potenciales riesgos
IntroducciónUn trasplante de riñón es el tratamiento de elección para la mayoría de pacientes en el estadio � nal de la enfermedad renal, proporcionando una mejor calidad de vida, la salud mejora a largo plazo y es el tratamiento más rentable. El coste económico de un año de hemodiálisis o diálisis peritoneal es similar al coste del primer año en un trasplantado, pero el coste de los cuidados que requiere un paciente trasplantado a partir de los años siguientes es aproximadamente una quinta parte del coste de la diálisis por año. A largo plazo un trasplante exitoso permite una mayor libertad que las evidentes restricciones en un paciente en tratamiento con hemodiálisis; una recuperación de la función sexual y aumento de la fertilidad con la posibilidad de ser padres, y un regreso a una vida cotidiana más normal. La escasez de riñones de donante cadáver en toda Europa, junto con los
167
Trasplante de Riñón
buenos resultados tanto para los donantes vivos como para los receptores, ha dado lugar a un aumento del número de donantes vivos.
Existen varios modelos acertados de práctica desarrollados en algunos países para manejar la escasez de órganos. Actualmente España tiene el programa de donación más acertado en funcionamiento, el cual es conocido actualmente como el “Modelo Español”. Este modelo incluye campañas de educación para la población y para los profesionales de la salud, coordinadores de trasplante en cada hospital con las estructuras � nancieras y de dirección adecuadas y un buen sistema de búsqueda de consentimiento.
¿Cómo funcionan los Trasplantes?No se sabe si la clasi� cación KDOQI de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) son aplicables a los pacientes trasplantados de riñón. Karthikeyan et al4 encontró que varios estadios de ERC estaban presentes en el 90%, con 60% en el estadio 3 ERC. La prevalencia de anemia oscilaba del 0% en el estadio 1 al 33% en el estadio 5. La hipertensión estaba presente en el 86% e incrementada del 60% en el estadio 1 al 100% en el estadio 5. El número de anti-hipertensivos por paciente aumentó de 0.7 en el estadio 1 a 2.3 en el estadio 5. El número de complicaciones de ERC se incrementaba de 1.1 por paciente en el estadio 1 a 2.7 en el estadio 5. Este Grupo concluye que ERC y sus complicaciones son altamente prevalentes en los receptores de trasplante de riñón y que la clasi� cación de estos pacientes mediante el estadio ERC ayudaría a adecuar la terapia y mejoraría los resultados.
Fuente de riñonesLos riñones de donante cadáver son recuperados de donantes adecuados en los cuales la muerte del donante ha
168
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
sido certi� cada. Varios países tienen parámetros similares para de� nir las regulaciones sobre las donaciones. Se interrumpe el � ujo sanguíneo en los riñones y se inicia una perfusión de líquido frío antes de ser retirados. Son envueltos en un medio con este líquido y en hielo o conectados a una máquina de perfusión pulsátil que continuamente bombea el líquido a través del riñón. Entonces son transportados al centro trasplantador con el objetivo de ser trasplantados antes de las 24 horas de la extracción. El tiempo que el riñón está sin aporte de sangre es proporcional al daño que este recibe. Para aumentar el número de trasplantes, algunos centros han ampliado los criterios para lo que se considera aceptable: esto incluye riñones que pueden tener algún daño, por ejemplo daños relacionados con la historia clínica del paciente.
Donantes cadáver
La mayoría de trasplantes provienen de donantes cadáver de las unidades de cuidados intensivos los cuales tienen un daño cerebral irreparable.
Una vez se pierde la perfusión de sangre en el riñón los daños en éste empiezan a aparecer. La perfusión de líquido frío minimiza dichos daños. El riñón se mantiene en una temperatura de unos 4º C hasta que está a punto para el trasplante, preferiblemente dentro de las primeras 24 horas.
Donación asistólica (ausencia de funcionamiento cardíaco o respiración)
Cuando se produce la asistolia y el consiguiente certi� cado de defunción (que incluya que no hay contraindicaciones médicas para la donación), se inserta un catéter intra-aórtico y se inicia la perfusión fría. Esto reduce el daño isquémico caliente, cosa que proporciona el tiempo su� ciente para contactar con la familia para realizar los pasos legales
169
Trasplante de Riñón
requeridos para obtener el permiso necesario para iniciar la donación. Esto requiere una rápida respuesta del equipo de extracción para minimizar el daño isquémico.
Donante vivo
Los donantes vivos son una parte importante de los programas de trasplante, esto es debido principalmente a la escasez de riñones, y a que los resultados de trasplantes de donantes vivos son mejores que los trasplantes de cadáveres. Estos donantes los podemos clasi� car:
Donante genéticamente relacionado• Padre o Madre• Hermano/a• Hijo/a• Primo/a
Donante emocionalmente relacionado• Marido o Esposa• Amistad
Donante no relacionado• Intercambio de donante de vivo• Intercambio de donante de vivo/donante cadáver• Donante altruista
Un riñón de un donante vivo desigual al del receptor da mejores resultados que un riñón del donante muerto pero igual al receptor5. Los padres normalmente encuentran fácil proponerse como donantes pero los hermanos pueden mostrarse dudosos o incluso sentirse bajo presión familiar. La mortalidad derivada de la donación entre personas vivas es baja, aunque han sido descritos algunos casos de defunción. Las guías de donantes vivos del Reino Unido indican 1 defunción por cada 3.000 donaciones.
170
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Las complicaciones en el post-operatorio incluyen infección pulmonar, trombosis venosa profunda, infección de la herida y depresión post quirúrgica entre otras. Con una nefrectomía abierta 1 de cada 20 donantes re� ere dolor o molestias al cabo de un año. Cada vez más, se ofrece a los donantes vivos la nefrectomía laparoscópica. Ésta es menos traumática y permite una recuperación más rápida. No se han descrito otras consecuencias para la salud a largo plazo. Muchos centros recomiendan a los donantes hacerse un control anual de su presión arterial y de niveles de creatinina y urea en sangre. Un estudio7 de seguimiento hecho durante unos 20 años en la Universidad de Minnesota comparó la función renal, la presión arterial y la proteinuria de 57 donantes con hermanos, sin encontrar un progresivo aumento de la creatinina en sangre; su presión arterial no era peor que en la población general o en los controles con sus hermanos; y � nalmente aunque el 23% de los donantes presentaban proteinuria también lo hacía el 22% de sus hermanos. Esta proteinuria era generalmente leve y no se asociaba a la hipertensión arterial o a enfermedad renal. Datos procedentes de Suecia en supervivientes a largo plazo mostró que los donantes de riñón morían por causas similares a la población general8. Hartmann et al9 encontró que 7 de 1800 donantes, con un seguimiento a largo plazo, desarrollaron enfermedad renal crónica. Esto era debido a hipertensión no diagnosticada o mal tratada o a una aparición de enfermedad renal.
¿Cómo funciona la Donación por laparoscopia?
En los donantes vivos hay un riesgo físico pero el componente psicológico es mejor al hacerlo con laparoscopia10. Los trasplantes de donantes vivos han tenido siempre más éxito que los de donantes cadáveres, con un 5-10% más de supervivencia al año y un probabilidad más alta de funcionamiento a largo plazo. El trasplante de donante
171
Trasplante de RiñónFi
gura
1:
La s
uper
vive
ncia
del
inje
rto
de d
onan
te v
ivo
y de
don
ante
cad
áver
en
tras
plan
te re
nal 1
985-
200
6.
E
stad
ístic
as p
repa
rada
s po
r Col
labo
rativ
e Tr
ansp
lant
Stu
dy (w
ww
.cts
tran
spla
nt.o
rg)
CTS
8020-11051-K
ydutS tnalpsnarT evitaroballo
C
Rel
ació
n de
don
ació
nTr
aspl
ante
s de
riñó
n 19
97-2
006
Años
100 90 80 70 60 50 0
01
23
45
% supervivencia del injerto
Vivo
s
Cad
áver
n= 3
7,63
5
n= 9
3,43
0
172
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
vivo puede organizarse para llevarlo a cabo en el momento adecuado, tanto para el donante como para el receptor. Parece ser que idealmente debería hacerse antes de que sea necesario empezar el tratamiento con diálisis.
Los programas de donación entre personas vivas varía de unos países a otros, pero la mayoría de países europeos tienen un importante programa de donantes vivos; se pueden consultar las estadísticas en los siguientes sitios web scandiatransplant.org, eurotransplant.nl, ont.es, uktransplant.org.uk.
Los amigos y parejas que son donantes potenciales no son siempre genéticamente compatibles pero se consideran personas con lazos emocionales. En el trasplante entre parejas ha sido demostrado que se consiguen tasas de supervivencia iguales a las mejores alcanzadas en donantes cadáver, a pesar de menos compatibilidad entre tejidos11. El cambio apareado de riñón es un sistema mediante el cual si el donante es ABO o cruce incompatible con el pretendido receptor dicho donante puede dar el riñón a otra persona más compatible, el donante de la cual podía dar su riñón a cambio (trasplante cruzado). Algunos países tienen leyes que lo permiten. La donación altruista no directa, mediante la cual el donante da el riñón sin saber a quien se le trasplantará también es legal en algunos países, pero no se consigue un alto índice de donaciones.
Compra venta de órganos
El comercio de órganos es una práctica aceptada en algunos países desarrollados. El debate está abierto entre algunos autores que están a favor una mejor legislación en países del Este para aumentar el índice de trasplantes y para proteger a los donantes. Esta práctica es inaceptable para la mayoría.
173
Trasplante de Riñón
Lista de trasplantes
La lista de espera para un trasplante permite tener identi� cados a los potenciales receptores y sus características. Los riñones son asignados según el grupo sanguíneo y la compatibilidad tissular, además de otras reglas para canalizar la efectiva asignación del órgano tales como por ejemplo incluir pacientes a punto de empezar la diálisis. Los pacientes deben ser revisados de forma regular para estar seguros que están listos para el trasplante.
Evaluación del trasplante
El trasplante no está recomendado en pacientes con ESRD debido a que el riesgo de muerte o de patología grave está demasiado elevado o porque no hay posibilidad de una recuperación exitosa. Una patología maligna debe ser excluyente ya que la inmunosupresión puede causar una recidiva o una rápida progresión. En la elección del momento adecuado del trasplante después del tratamiento de un cáncer hay que tener en cuenta el riesgo de reaparición de éste12. En, muchos centros esperarían 5 años antes de proceder a trasplantar al paciente.
Tabla 1: Puntos a tener en cuenta para asesorar la idoneidad del trasplante de riñón
Corazón y circulación Pulmones Urología
Riesgo anestésico Infección Adherencia
Obesidad/nutrición Abdomen Malignidad
Diabetes mellitus Edad Psiquiatría
Trasplante previo(cirugía/inmunología/
adherencia de los tejidos)Enfermedad
renal primaria Psico-social
174
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Enfermedad recurrente
Algunas enfermedades primarias del riñón pueden reaparecer y destruir el nuevo riñón. Las alteraciones del riñón con los índices más altos de reincidencia incluyen la glomerulosclerosis segmental focal (causando proteinuria masiva y cicatrización del glomérulo) y glomerulonefritis microangiopática tipo 2 (que es una alteración inmunológica del glomérulo). El trasplante debe de tenerse en consideración pero sólo después de aconsejar y explicar los potenciales riesgos al paciente. La mayoría de centros advertirían en contra de la donación entre personas vivas en esta situación. El síndrome Goodpasture y otras enfermedades vasculares tienen que estar ausentes antes del trasplante por el riesgo que supondría para el nuevo riñón. Otras enfermedades tales como la diabetes, pueden causar cambios microscópicos en el riñón al cabo de algunos años pero raramente a la pérdida del injerto.
Virus de la Hepatitis y Virus de la Inmunode� ciencia Humana
Los pacientes con hepatitis B o con hepatitis C se arriesgan a la progresión de la enfermedad hepática después del trasplante debido a la inmunosupresión. De forma similar la inmunosupresión afectará negativamente a las personas con VIH, viendo reducida su esperanza de vida. En algunos hospitales, la infección de VIH no es una contraindicación absoluta para el trasplante. Las opiniones di� eren respeto al trasplante en personas con hepatitis B o hepatitis C. Las decisiones se toman individualmente teniendo en cuenta el nivel, el tipo de infección y la extensión del daño hepático. La ladmivudina inhibe la replicación del virus de la hepatitis B y se está utilizando exitosamente en algún post-trasplante13. Pacientes con VIH que están estables con la terapia antirretroviral están siendo considerados cada vez más para trasplante.
175
Trasplante de Riñón
Enfermedad cardíaca
Aquellos pacientes que estén en grupos de alto riesgo por padecer una enfermedad cardiovascular necesitan una valoración cardíaca. La hipertro� a ventricular izquierda, presente en los pacientes en diálisis, normalmente mejora después del trasplante.
Diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular
Las complicaciones de la diabetes no desaparecen con un trasplante de riñón o de páncreas, aunque un trasplante de páncreas previene la progresión. La enfermedad cardiovascular es muy frecuente y va a contribuir a unos niveles más altos de morbilidad y mortalidad. Los pacientes diabéticos normalmente son enviados a la consulta de los cardiólogos y revisados por éstos antes de ser incluidos en la lista de trasplantes, también es necesario conocer el estado de sus arterias ilíacas ya que una arterosclerosis severa complicaría la cirugía de trasplante o incluso excluiría al paciente de la lista de espera.
La edad
La morbilidad y mortalidad en el post-trasplante aumenta con la edad del receptor, la cual debe tomarse en cuenta junto con las patologías ya existentes como es la enfermedad cardiovascular. La edad � siológica, mejor que la cronológica, junto con la presencia de otros factores de riesgo debe ser adecuadamente evaluada. Con la escasez de riñones para trasplante, algunas personas se preguntan si deben trasplantarse a pacientes de edad avanzada (o a pacientes que estén en grupos de alto riesgo). Este debate continúa, y es común trasplantar un riñón de donante de edad avanzada a un receptor de edad avanzada si estos tienen compatibilidad.
176
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Riñones poliquísticos
Esta enfermedad renal hereditaria suele originar grandes riñones poliquísticos, dejando poco espacio para un posible trasplante, igualmente puede haber un riesgo aumentado de sangrado y infección. En ocasiones es necesario una nefrectomía uni o bilateral antes de proceder a un trasplante.
Tracto urinario
La vejiga y la uretra necesitarán una revisión si existe historia de problemas que puedan obstruir la salida de la orina o puedan dar lugar a infecciones recurrentes, en ocasiones incluso puede ser necesaria una intervención quirúrgica.
Otros
Los pacientes con historia de tuberculosis y aquellos que hayan estado en contacto o hayan vivido en zonas de alto riesgo tendrán que recibir tratamiento pro� láctico con isoniazida y piridoxina durante al menos un año tras el trasplante. Los pacientes tendrán que ser advertidos de la importancia que tiene el hecho de dejar de fumar y se les deberá ofrecer información sobre cómo hacerlo, las estrategias y las medidas de soporte. La obesidad aumenta la di� cultad de la intervención y aumenta el riesgo de complicaciones post operatorias.
Los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser considerados para trasplante cuando el � ltrado glomerular es inferior o igual a 15 ml/min o cuando estén dentro del programa de diálisis. Parece ser que se logra un mejor resultado del trasplante en pacientes que aún no han iniciado
177
Trasplante de RiñónFi
gura
2:
In� u
enci
a de
l tie
mpo
en
diál
isis
sob
re la
sup
ervi
venc
ia d
el in
jert
o re
nal.
S
tatis
tics
prep
ared
by
Col
labo
rativ
e Tr
ansp
lant
Stu
dy (w
ww
.cts
tran
spla
nt.o
rg)
CTS
8020-10198-K
ydutS tnalpsnarT evitaroballo
C
Tiem
po e
n di
ális
isD
onan
te c
adáv
er, P
rimer
os tr
aspl
ante
s de
riñó
n 19
85-2
006
Años
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
02
46
8
% supervivencia del injerto
Sin
diál
isis
� 1
Año
1-3
Años
3-5
Año
s>
5 A
ños
n=
3,80
2n=
33,
535
n= 6
4,34
6n=
29,
426
n= 3
1,25
0
10
178
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
la diálisis frente aquellos que ya lo han hecho14, y a medida que pasa el tiempo, peor es la supervivencia (� gura 2). Un buen asesoramiento y una buena educación pre-diálisis deben incluir el tema del trasplante además de ser un buen momento para encontrar posibles donantes vivos.
Los pacientes deben entender la importancia de los medicamentos que previenen el posible rechazo. La no adherencia al tratamiento se ha asociado a un riesgo aumentado de rechazo tardío y un aumento de la creatinina en suero durante los 5 años siguientes15, además de un riesgo siete veces mayor de perder el riñón trasplantado. Para combatir la no adherencia al tratamiento antirrechazo puede ser necesario evaluar diferentes opciones de tratamiento.
Compatibilidad donante y receptorMajor Histocompatibility Complex (MHC) – Inmunología en el trasplante)
La investigación permitió en los años 60 y 70 descubrir el complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH): la estructura antigénica encargada de identi� car todas las células del organismo y diferenciarlas de las extrañas. Este complejo antigénico permite un gran número de combinaciones posibles de las moléculas que lo constituyen, de forma que la posibilidad de que los individuos tengan los mismos determinantes antigénicos, es extremadamente baja. Los genes que codi� can las proteínas que forman este sistema se localizan en el cromosoma 6.
Los genes del sistema HLA, codi� can 2 tipos de antígenos: los de la clase I (locus A,B y C) y los de la clase II (locus DR, DP, DQ) con distintas funciones biológicas.
179
Trasplante de RiñónFi
gura
3:
In� u
enci
a de
l tes
t HLA
en
la s
uper
vive
ncia
del
tras
plan
te re
nal.
Sta
tistic
s pr
epar
ed b
y C
olla
bora
tive
Tran
spla
nt S
tudy
(ww
w.c
tstra
nspl
ant.o
rg)
0 M
M1
MM
2 M
M3
MM
4 M
M5
MM
6 M
M
n= 3
,882
n= 4
,216
n= 11
,362
n= 15
,735
n= 12
,509
n= 6
,173
n= 1
,903
CTS
8020-11112-K
ydutS tnalpsnarT evitaroballo
C
HLA
-A+B
+DR
Mis
mat
ches
Don
ante
cad
áver
, Prim
eros
tras
plan
tes
de ri
ñón
1997
-200
6
Años
100 90 80 70 60 50 0
01
23
45
% supervivencia del injerto
180
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Cada persona puede tener dos de estos grupos (por cada uno de los padres). Por lo tanto las personas más compatibles se encuentran dentro de la misma familia. Un riñón no puede ser trasplantado a un paciente el cual ya tenga anticuerpos para uno o más de los antígenos HLA ya que lo rechazaría inmediatamente. A más incompatibilidad del HLA aumenta el riesgo de rechazo. Los episodios de rechazo o pacientes poco compatibles pueden ser tratados con una mayor inmunosupresión. El número de desajustes relacionados con los antígenos tienen una incidencia a largo plazo (� gura 3).
A los pacientes que están en lista de espera para trasplante se les revisa de forma regular para cuanti� car su nivel de anticuerpos. Los riñones no son trasplantados si tienen algún tipo de tejido con el antígeno HLA contra el cual el receptor tenga anticuerpos. Antes de proceder al trasplante siempre se hace una Prueba Cruzada (PC); si el resultado es positivo el trasplante no podrá hacerse ya que el órgano sería rechazado. La PC se hace mediante suero del paciente y células del donante. Si la sangre del paciente no reacciona con los varios donantes testados esto indica que está insensibilizado. Si la sangre reacciona con el 50 % de los donantes signi� ca que está sensibilizado el 50 %, y si la sangre reacciona con el 100% de los donantes signi� ca que el receptor está altamente sensibilizado. Los pacientes altamente sensibilizados pueden tener que esperar algunos años para ser compatibles para un trasplante, ya que los anticuerpos responsables de dicha sensibilización pueden decrecer con el tiempo.
Trasplante con anticuerpos incompatibles
Cuando un paciente tiene un potencial donante vivo pero el crossmatch es positivo (debido a anticuerpos HLA) o es de un grupo de sangre incompatible entonces estos anticuerpos pueden ser eliminados con una combinación de
181
Trasplante de RiñónFi
gura
4:
Sup
ervi
venc
ia d
el in
jert
o: In
com
patib
ilida
d A
BO
com
para
da c
on C
ompa
tibili
dad
en tr
aspl
ante
s de
don
ante
s vi
vos.
Sta
tistic
s pr
epar
ed b
y C
olla
bora
tive
Tran
spla
nt S
tudy
(ww
w.c
tstr
ansp
lant
.org
)
CTS
8020-10432-K
ydutS tnalpsnarT evitaroballo
C
Inco
mpa
tibili
dad
AB
OR
elac
iona
do c
on tr
aspl
ante
s de
riñó
n 19
85-2
006
Años
% supervivencia del injerto
Iden
t, C
ompa
tIn
com
patib
ilida
dn=
50,
117
n=
124
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
02
46
810
182
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
inmunoglobulina endovenosa, intercambio plasmático. Esto es más útil con un donante vivo ya que puede ser planeado con anterioridad; aunque de esta forma se pierde la ventaja de recibir un riñón de un donante vivo (� gura 4).
Compatibilidad del tipo de tejido
La mitad de cada tipo de tejido es una herencia genética de cada uno de los padres. Por lo tanto, un padre es compatible con la mitad del tipo de tejido de cada hijo y los gemelos tienen 50% de posibilidades de ser la mitad compatibles y un 25% de posibilidades de ser totalmente compatibles o nada compatibles. Los donantes cadáver primero se les clasi� ca según el grupo sanguíneo y en segundo lugar por la compatibilidad del tejido. El éxito del injerto aumenta con una compatibilidad más alta (� gura 3).
Cirugía del trasplante
Es probable que el paciente necesite sesiones de diálisis antes del trasplante. Si se trata de diálisis peritoneal el líquido es drenado antes de ir al quirófano. La arteria ilíaca externa y la vena se utilizan para conectar el riñón trasplantado a la circulación del receptor. Al desclamparse las arterias una vez realizada la conexión el tiempo de isquemia � naliza. El nuevo uréter es canalizado a la vejiga del receptor. Normalmente se deja un catéter urinario en la zona y a los pocos días se retira, a veces también se utiliza un estent ureteral el cual se retira al cabo de unas semanas.
La tabla 2 describe los cuidados enfermeros inmediatos al post trasplante.
183
Trasplante de Riñón
Clín
ica
Man
ejo
Just
i� ca
ción
Flui
dos
y ba
lanc
e el
ectro
-lít
ico
Mon
itoriz
ar lo
s líq
uido
s co
rpor
ales
y e
l ��
esta
do re
spira
torio
, ini
cial
men
te c
ada
15 m
inut
os y
des
pués
de
form
a ho
raria
de
sde
las
24 a
las
48 h
oras
Med
ir de
form
a pr
ecis
a el
bal
ance
de
��líq
uido
s en
ent
rada
s y
salid
as (�
uid
os
e.v.
, orin
a, d
rena
jes,
etc
) y m
edir
la P
VC
. P
eso
diar
io��
Mon
itoriz
ació
n de
la b
ioqu
ímic
a en
san
gre
��di
aria
men
teLo
s líq
uido
s ví
a or
al s
erán
intro
duci
dos
��pr
onto
sie
mpr
e qu
e no
se
sosp
eche
de
un íl
eo p
aral
ítico
y s
e irá
aum
enta
ndo
la
inge
sta
prog
resi
vam
ente
. En
los
caso
s en
los
que
no e
xist
a co
mpl
icac
ione
s la
m
edic
ión
de la
PV
C n
o se
rá n
eces
aria
de
spué
s de
las
48 h
oras
El v
olum
en d
e líq
uido
s se
aum
enta
��
dura
nte
la c
irugí
a pa
ra m
ante
ner u
na
buen
a pr
esió
n ar
teria
l y p
ara
tene
r un
a bu
ena
perfu
sión
rena
l, y
junt
o co
n la
pre
senc
ia d
e dr
ogas
ane
stés
icas
y
anal
gési
cas
incr
emen
tan
el ri
esgo
de
com
plic
acio
nes
pulm
onar
es
La fu
nció
n de
l inj
erto
pue
de d
eter
iora
rse
��si
hay
una
dep
leci
ón d
el v
olum
en
Adic
iona
lmen
te a
los
cuid
ados
pos
t-tra
spla
nte
rutin
ario
s se
nec
esita
n lo
s si
guie
ntes
cui
dado
s es
pecí
� cos
Tabl
a 2:
Cui
dado
s de
enf
erm
ería
y m
anej
o en
el p
osto
pera
torio
inm
edia
to.
184
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Ana
lges
iaLa
Pet
idin
a es
tá c
ontra
indi
cada
ya
que
la e
xcre
ción
rena
l de
met
abol
itos
está
re
duci
da
El b
uen
man
ejo
de la
ana
lges
ia e
s m
uy
impo
rtant
e, s
i el d
olor
est
á co
ntro
lado
co
rrec
tam
ente
se
redu
cirá
la a
nsie
dad
y fa
cilit
ará
la re
spira
ción
pro
fund
a y
el
mov
imie
nto.
Un
dolo
r sev
ero
en e
l lug
ar
del i
njer
to e
n el
pos
t-ope
rato
rio in
med
iato
de
be e
stud
iars
e rá
pida
men
te y
a qu
e pu
ede
indi
car
in� a
mac
ión
del r
iñón
sec
unda
ria a
tro
mbo
sis
veno
sa o
san
grad
o su
bcap
sula
r
Her
ida
Con
trol d
el d
rena
je d
e la
her
ida
(si e
xist
e)
cada
hor
a ha
sta
las
24 o
48
hora
s.C
ontro
l de
la h
erid
a pa
ra d
etec
tar s
igno
s de
in
fecc
ión
o sa
ngra
do
La in
mun
osup
resi
ón y
otro
s fa
ctor
es c
omo
la d
iabe
tes
o la
mal
nutri
ción
di�
culta
n la
ci
catri
zaci
ón
Infe
cció
nC
ontro
lar l
a te
mpe
ratu
ra y
obs
erva
r si
gnos
de
infe
cció
n. A
cons
ejar
al p
acie
nte
resp
iraci
ones
pro
fund
as y
ani
mar
a
leva
ntar
se d
e la
cam
a el
día
sig
uien
te d
e la
inte
rven
ción
. Con
trol d
e la
diu
resi
s pa
ra
obse
rvar
pos
ible
s in
fecc
ione
s
Los
rece
ptor
es e
stán
inm
unos
uprim
idos
y
son
vuln
erab
les
a la
s in
fecc
ione
s. L
as
med
icac
ione
s in
cluy
en la
pro
� lax
is c
ontra
la
infe
cció
n y
se re
quie
re v
igila
ncia
par
a pe
rmitir
un
est
udio
rápi
do e
n ca
so d
e so
spec
ha d
e in
fecc
ión
Clín
ica
Man
ejo
Just
i� ca
ción
185
Trasplante de Riñón
Algunos medicamentos usados después del trasplante• Ciclosporina, tacrolimus o sirolimus: para prevenir el
rechazo• Azathioprina o mycofenolato mofetil: para prevenir el
rechazo• Prednisona: para prevenir el rechazo• Co-trimoxazol (Septrin): antibiótico para prevención de
la infección y la neumonía, en particular el pneumocistis carinii
• Ranitidina: reduce el ácido del estómago; previene la irritación gástrica y el sangrado provocado por los esteroides
• Nistatina: previene de la aparición de cándidiasis oral• Aspirina: en algunos centros se utiliza para reducir
el riesgo de trombosis y para la reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo
• Los suplementos de calcio pueden ser usados, en particular en combinación con pamidronato, para reducir la osteoporosis producida por los esteroides
Inmunosupresores
La individualización del tratamiento inmunosupresor es esencial para mejorar los resultados del trasplante renal a largo plazo. Se utilizan en:
• Fase de inducción• Fase de mantenimiento• Fase de rechazo agudo
Entre los tipos de inmunosupresores podemos citar:CorticoidesInhibidores de la clacineurina
• CSA• Propgraf• Advagraf
Inhibidores del mTar
186
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
• Sirolimus (Rapamune)• Everolimus (Certican)
Inhibidores de la síntesis nucleótica• Azatioprina• Mofetil Micofenolato – Cellcept• Myfortic
Anticuerpos antilinfocitarios mono o policlonales• Mono
o OKT3o Anti-CD-25
Dacilizumab (Zenapax)Baxiliximab (Simulet)
• Policlonaleso Timoglobulina
Soporte psicológicoLos pacientes tienen diferentes sentimientos a la hora de recibir un riñón de una persona que ha muerto. Los pacientes que reciben un riñón habitualmente reciben detalles anónimos como la edad, el sexo y la causa de la muerte del donante, y se les da la oportunidad de escribir una carta de agradecimiento a la familia del donante. Los pacientes pueden a la vez sentir ansiedad por el miedo a las posibles complicaciones como rechazo, infección o pérdida del injerto. Ellos y sus familias necesitan apoyo y educación para hacer frente al primer y segundo mes y sobre todo si aparecen di� cultades. Se necesita una atención especial cuando los pacientes tengan una situación social compleja lo cual puede ser indicativo de di� cultad para la comunicación y de diferencias culturales.
ComplicacionesMuchos pacientes experimentan un episodio de rechazo en algún momento. Suele ser frecuente entre el cuarto día y los dos meses siguientes (ver la tabla 3 de complicaciones del trasplante).
187
Trasplante de Riñón
Tipo
Cau
sa/D
iagn
óstic
oSi
gnos
y
Sínt
omas
Trat
amie
nto
Nec
rosi
s Tu
bula
r Agu
da
(NTA
)
La fu
nció
n re
nal a
ltera
da
��de
l inj
erto
pue
de s
er
debi
da a
: hip
oten
sión
pr
olon
gada
en
el d
onan
teIs
quem
ia c
alie
nte
��pr
olon
gada
dur
ante
la
ciru
gía
del r
ecep
tor o
del
do
nant
eIs
quem
ia fr
ía p
rolo
ngad
a ��
cuan
do e
l riñ
ón e
stá
en
hiel
o
La c
reat
inin
a en
��
suer
o au
men
ta
o se
det
erio
raLa
diu
resi
s ��
pued
e ap
arec
er
insu
� cie
nte
para
un
ade
cuad
o ba
lanc
e de
líq
uido
s
Pue
de e
star
indi
cada
la d
iális
is
��ha
sta
que
el ri
ñón
recu
pere
su
func
ión
La d
iális
is p
erito
neal
est
á ��
reco
men
dada
en
el c
aso
de
que
el p
erito
neo
no h
aya
sido
da
ñado
dur
ante
la c
irugí
aLa
cic
losp
orin
a ��
(y e
n m
enor
m
edid
a el
tacr
olim
us) s
e sa
be
que
es n
efro
tóxi
ca y
pue
de
agra
var l
a (N
TA).
Alg
unos
ce
ntro
s re
duce
n la
dos
is d
e C
iclo
spor
ina
hast
a qu
e el
in
jerto
se
recu
pera
de
la N
TAE
l Rap
amun
e re
trasa
la
��ci
catri
zaci
ón y
pro
long
aría
la
NTA
El O
KT
��3 o
ATG
/ALG
pue
den
ser u
sado
s pa
ra c
ubrir
la
s pr
imer
as s
eman
as e
n su
stitu
ción
de
la C
iclo
spor
ina
Tabl
a 3:
Com
plic
acio
nes
del t
rasp
lant
e
188
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tipo
Cau
sa/D
iagn
óstic
oSi
gnos
y
Sínt
omas
Trat
amie
nto
Rec
hazo
agud
oE
l dia
gnós
tico
de re
chaz
o ��
agud
o no
rmal
men
te s
e co
n� rm
a po
r una
bio
psia
re
nal
La in
fecc
ión
y la
nec
rosi
s ��
tubu
lar a
guda
aum
enta
n el
rie
sgo
de re
chaz
o
Fieb
re��
Dis
min
ució
n de
��
la d
iure
sis
Cre
atin
ina
��en
sue
ro
aum
enta
da
Ede
ma
o ��
tum
efac
ción
del
tra
spla
nte
Aum
ento
de
��pe
soE
dem
a de
��
tobi
lloS
ínto
mas
��
grip
ales
Un
bolu
s di
ario
de
��m
etilp
redn
isol
ona
dura
nte
3 dí
asE
n lo
s ca
sos
más
sev
eros
��
ALG
, ATG
u O
KT 3 d
eber
ían
inic
iars
eE
l rec
hazo
nor
mal
men
te
��se
con
trola
aum
enta
ndo
la
inm
unos
upre
sión
; sin
em
barg
o un
epi
sodi
o de
rech
azo
seve
ro
pued
e de
senc
aden
ar la
pé
rdid
a de
par
te d
e la
func
ión
del i
njer
to
Trom
bosi
s de
la
art
eria
rena
l o
de la
ven
a re
nal
La tr
ombo
sis
de la
arte
ria
��re
nal o
de
la v
ena
rena
l es
una
com
plic
ació
n ra
raE
l dia
gnós
tico
debe
��
con�
rmar
se c
on u
na
ecog
rafía
Dol
or e
n el
��
aloj
amie
nto
del
inje
rtoD
isfu
nció
n re
nal
��A
nuria
��H
ipot
ensi
ón��
Se
debe
real
izar
de
inm
edia
to
��un
a ci
rugí
a ex
plor
ator
ia p
ero
gene
ralm
ente
se
pier
de e
l tra
spla
nte
189
Trasplante de Riñón
Este
nosi
s de
la
art
eria
rena
l de
l tra
spla
nte
La u
tiliz
ació
n de
AC
E-I
��ca
usa
un d
eter
ioro
rápi
do
de la
func
ión
del i
njer
to.
El d
iagn
óstic
o se
con
� rm
a co
n un
a an
giog
rafía
Dis
func
ión
del
��in
jerto
Ede
ma
��pu
lmon
ar
Hip
erte
nsió
n ��
seve
ra
escu
chán
dose
un
BR
UIT
por
en
cim
a de
l tra
spla
nte
Se
requ
iere
una
inte
rven
ción
��
ya s
ea m
edia
nte
angi
opla
stia
tra
nslu
min
al p
ercu
táne
a o
med
iant
e ci
rugí
a
Com
plic
a-ci
ones
ur
ológ
icas
Fuga
s de
orin
a: e
l ��
sum
inis
tro d
e sa
ngre
in
adec
uado
al u
réte
r tra
spla
ntad
o ca
usa
una
necr
osis
ava
scul
ar a
l ex
trem
o di
stal
La e
sten
osis
ure
tral p
uede
��
diag
nost
icar
se m
edia
nte
una
ecog
rafía
Dis
tens
ión
��ab
dom
inal
Orin
a en
el
��dr
enaj
e o
fuga
s de
ést
a po
r la
herid
a
Nor
mal
men
te e
s ne
cesa
rio
��el
reim
plan
te d
el u
réte
r qu
irúrg
icam
ente
Trat
amie
nto
con
uret
erop
last
ia
��m
edia
nte
baló
n
190
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tipo
Cau
sa/D
iagn
óstic
oSi
gnos
y
Sínt
omas
Trat
amie
nto
Infe
cció
n ba
cter
iana
Los
sign
os c
línic
os d
e ��
infe
cció
n so
n si
mila
res
a lo
s de
rech
azo
(� eb
re,
taqu
icar
dia,
sín
tom
as
grip
ales
), po
r lo
tant
o es
im
porta
nte
tene
r en
cuen
ta
amba
s po
sibi
lidad
es y
ha
y qu
e es
tudi
ar e
l cas
o pa
ra d
esca
rtar a
mba
s po
sibi
lidad
es
Com
o en
el
��ca
so d
e re
chaz
o
Pue
de h
aber
��
nive
les
elev
ados
de
leuc
ocito
s en
sa
ngre
Nor
mal
men
te s
e ut
iliza
el
��co
trim
oxaz
ol p
ara
pro�
laxi
s de
la
neu
moc
istis
se
da d
uran
te
los
3-6
prim
eros
mes
es
La in
fecc
ión
pued
e ev
oluc
iona
r ��
rápi
dam
ente
. El t
rata
mie
nto
rápi
do e
s es
enci
al
Las
infe
ccio
nes
del t
ract
o ��
urin
ario
son
más
hab
itual
es e
n m
ujer
es a
cau
sa d
e la
cor
ta
exte
nsió
n de
la u
retra
, la
orin
a de
be s
er e
xam
inad
a de
form
a re
gula
r
Infe
cció
n po
r ho
ngos
Es
frecu
ente
la c
ándi
da
��or
al
El A
sper
gillu
s no
es
com
ún
��pe
ro e
s ca
usan
te d
e im
porta
ntes
infe
ccio
nes
resp
irato
rias
Com
o en
el
��ca
so a
nter
ior
Nor
mal
men
te s
e us
a la
��
Nis
tatin
a de
form
a pr
o� lá
ctic
a
191
Trasplante de Riñón
Infe
ccio
nes
vira
les
No
clin
ical
ly
acce
ptab
le
vacc
ines
are
ye
t ava
ilabl
e.
Mat
chin
g
CM
V-ne
gativ
e re
cipi
ents
to
CM
V-ne
gativ
e gr
afts
wou
ld
subs
tant
ially
re
duce
the
prob
lem
, but
su
ch m
atch
ing
is n
ot u
sual
ly
poss
ible
La in
fecc
ión
por
��cy
tom
egal
oviru
s (C
MV
) en
la p
obla
ción
gen
eral
se
adq
uier
e no
rmal
men
te
dura
nte
la in
fanc
ia o
du
rant
e la
juve
ntud
y e
s un
a en
ferm
edad
sim
ilar a
la
grip
e. S
in e
mba
rgo,
es
una
infe
cció
n co
mún
en
el p
ost-t
rasp
lant
e y
pued
e ca
usar
com
plic
acio
nes
may
ores
. Pue
de d
arse
a
travé
s de
:R
eact
ivac
ión
del v
irus
��la
tent
e en
un
rece
ptor
po
sitiv
o en
CM
VTr
ansm
isió
n de
sde
un
��do
nant
e po
sitiv
o en
CM
V
a un
rece
ptor
neg
ativ
o du
rant
e el
pro
ceso
del
tra
spla
nte,
o c
omo
una
enfe
rmed
ad a
dqui
rida
en
el p
ostra
spla
nte
a tra
vés
de la
com
unid
adE
l CM
V p
uede
ser
��
trans
miti
do a
trav
és d
e tra
nsfu
sion
es d
e sa
ngre
po
r lo
tant
o al
guno
s ce
ntro
s de
tras
plan
te
exig
en p
ara
los
paci
ente
s tra
spla
ntad
os s
angr
e co
n el
CM
V n
egat
iva
Pic
os d
e � e
bre
��M
ales
tar
��D
isfu
nció
n de
l ��
inje
rtoR
ecue
nto
de
��cé
lula
s bl
anca
s ba
jo
En
los
caso
s m
ás
seve
ros:
Neu
mon
ía��
Ulc
era
��ga
stro
inte
stin
alR
etin
itis
��E
ncef
aliti
s��
Si u
n pa
cien
te e
s co
nsid
erad
o ��
en ri
esgo
de
pade
cer l
a en
ferm
edad
por
CM
V, y
a se
a po
r la
el e
stad
o vi
ral
del d
onan
te o
rece
ptor
, o
debi
do a
el a
lto g
rado
de
inm
unos
upre
sión
, ent
once
s se
hac
e pr
o� la
xis
med
iant
e el
val
ganc
iclo
vir d
uran
te 3
-6
mes
esLa
mon
itoriz
ació
n de
la
��ac
tivid
ad d
el C
MV
en
los
trasp
lant
ados
reci
ente
men
te
perm
ite u
n tra
tam
ient
o co
n va
ncic
lovi
r de
form
a pr
ecoz
A pe
sar d
e es
to, a
ún e
xist
en
��ca
sos
de e
nfer
med
ad p
or
CM
V, s
iend
o aú
n ca
usa
de
mor
bilid
ad y
mor
talid
ad
192
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tipo
Cau
sa/D
iagn
óstic
oSi
gnos
y
Sínt
omas
Trat
amie
nto
Viru
s de
l H
erpe
s Si
mpl
e, y
Va
ricel
a Zo
ster
Her
pes
sim
ple
��(ti
po I
y tip
o II)
Rea
ctiv
ació
n de
l viru
s de
la
��va
ricel
a Zo
ster
en
esta
do
late
nte
pued
e da
rse
Pue
de c
ausa
r ��
lesi
ones
ora
les
y an
o-ge
nita
les
Es
nece
sario
el t
rata
mie
nto
��co
n ac
iclo
vir p
ara
prev
enir
com
plic
acio
nes
sist
émic
asE
l viru
s de
la v
aric
ela
Zost
er
��es
pel
igro
so e
n pa
cien
tes
inm
unos
uprim
idos
, y p
uede
ca
usar
enc
efal
itis,
neu
mon
itis
y m
enin
gitis
Viru
s B
K
(Pol
iom
a)E
ste
viru
s se
enc
uent
ra
��de
form
a fre
cuen
te e
n el
trac
to u
rinar
io d
e la
po
blac
ión
gene
ral
La in
fecc
ión
por B
K p
uede
��
caus
ar e
sten
osis
ure
tral y
da
ño e
n el
inje
rto
En
los
paci
ente
s ��
trasp
lant
ados
no
rmal
men
te
es a
sint
omát
ico
pero
pue
de
caus
ar c
istit
is
hem
orrá
gica
D
e fo
rma
��m
ás c
omún
se
enc
uent
ra
hem
atur
ia
mic
rosc
ópic
a y
los
cam
bios
vi
rale
s pu
eden
ob
serv
arse
m
edia
nte
el
mic
rosc
opio
La in
fecc
ión
se a
soci
a a
��la
pér
dida
de
la fu
nció
n re
nal p
ero
norm
alm
ente
pu
ede
ser c
ontro
lada
m
edia
nte
la re
ducc
ión
de la
in
mun
osup
resi
ón m
ient
ras
exis
te u
na m
onito
rizac
ión
y vi
gila
ncia
de
la a
ctiv
idad
del
B
K e
n sa
ngre
193
Trasplante de Riñón
Mal
igni
dad
La in
cide
ncia
de
��m
alig
nida
d es
tá
aum
enta
da e
n lo
s pa
cien
tes
inm
unod
eprim
idos
El d
iagn
óstic
o se
con
� rm
a ��
med
iant
e la
his
tolo
gía.
A
quel
los
caus
ados
por
vi
rus
son
más
com
unes
, al
men
os d
uran
te lo
s pr
imer
os a
ños:
Viru
s de
l Eps
tein
Bar
r ��
(EB
V) r
elac
iona
do
con
el d
esor
den
prol
ifera
tivo
post
tra
spla
nte
HH
V8
es e
ndém
ico
��en
Áfri
ca c
entra
l y
en p
arte
s de
la
regi
ón M
edite
rrán
ea,
caus
ando
el S
arco
ma
de K
apos
i (S
K)
Car
cino
ma
de c
élul
a ��
esca
mos
a (C
CE
)
Fieb
res,
��
hinc
hazó
n de
lo
s ga
nglio
s lin
fátic
osE
dem
a pe
ri-��
orbi
tario
y
lesi
ones
ne
gruz
cas
o az
ulad
as d
e la
pi
elLe
sion
es d
e la
��
piel
en
área
s de
l cue
rpo
expu
esta
s a
la
luz
del s
ol
Red
ucci
ón d
e la
��
inm
unos
upre
sión
El p
aso
a R
apam
une
ha
��pe
rmiti
do la
rem
isió
n de
SK
en
algu
nos
paci
ente
sLa
sup
resi
ón d
e la
luz
sola
r, ��
uso
de p
rote
cció
n pa
ra la
pi
el. A
lgun
as c
rem
as ti
enen
un
pap
el im
porta
nte
en e
l tra
tam
ient
o/pr
even
ción
del
C
CS
194
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tipos de rechazoExisten tres tipos: hiperagudo, agudo y rechazo crónico o nefropatía crónica del injerto.
Rechazo hiperagudoEsto ocurre de inmediato cuando la sangre del paciente entra en el riñón trasplantado, la causa de esto es la presencia de anticuerpos preformados presentes en la sangre del receptor: están presentes a causa de la exposición del paciente a transfusiones sanguíneas, trasplantes o embarazo y ello hace que ataquen los antígenos del nuevo riñón. El rechazo hiperagudo también ocurriría en caso de incompatibilidad ABO entre el donante y el receptor. El crosstmach de los linfocitotóxicos antes del trasplante nos asegura de que el rechazo hiperagudo no se va a producir.
Rechazo agudoGeneralmente se produce tanto a nivel de los anticuerpos como a nivel celular y comúnmente ocurre entre algunos días posteriores al trasplante hasta los 3 meses posteriores.
• El primer signo que aparece es, o el fallo, o el deterioro de la función renal, y puede que aparezca � ebre, retención de líquidos, disminución de la diuresis, cambios en el injerto y una proteína C reactiva aumentada
• Generalmente es fácilmente controlable mediante una mejor inmuno-supresión con corticoides endovenosos, pero los rechazos severos pueden llevar el injerto a una pérdida de su función
Tratamiento para el rechazo agudoEl tratamiento estandarizado para un episodio de rechazo agudo es un bolus diario de 500 mg de metilprednisolona durante tres días (ver tabla 4).
195
Trasplante de Riñón
Nom
bre
del m
edic
amen
toTi
po d
e ac
ción
Efec
tos
secu
ndar
ios
Met
ilpre
dnis
olon
aTi
ene
un e
fect
o an
tiin�
am
ator
io
a ni
vel g
ener
al y
blo
quea
ndo
las
célu
las
T y
la in
terle
ukin
a- 1
• A
parie
ncia
de
cush
ing
• R
eten
ción
de
líqui
dos
• G
lauc
oma
• A
umen
to d
el a
petit
o•
Hip
erte
nsió
n•
Psi
cosi
s/ o
scila
cion
es d
e ca
ráct
er•
Úlc
era
pépt
ica
• D
iabe
tes
mel
litus
• C
atar
atas
• P
ancr
eatit
is•
Ade
lgaz
amie
nto
de la
pie
l•
Ost
eopo
rosi
sM
urom
ab-C
D3
(ort
hocl
one
(OK
T 3))A
ntic
uerp
o m
onoc
lona
l
Es
un a
ntic
uerp
o qu
e ag
ota
los
limfo
cito
s•
Dol
or d
e pe
cho
• E
dem
a pu
lmon
ar•
Alte
raci
ones
gas
troin
test
inal
es•
Fieb
re•
Esc
alof
ríos
• D
isne
a•
Infe
ccio
nes
Pue
de c
ausa
r un
ede
ma
pulm
onar
de
form
a rá
pida
y
los
paci
ente
s de
ben
ser
ases
orad
os s
obre
el
cont
rol
de l
a so
brec
arga
de
líqui
dos
Glo
bulin
a an
tilin
focí
tica
(ALG
)G
lobu
lina
antit
info
cític
a(A
TG)
Son
ant
icue
rpos
pol
iclo
nale
s lo
s cu
ales
inhi
ben
y de
stru
yen
los
linfo
cito
s
• R
ash
• Fi
ebre
• A
na� l
axis
• Tr
ombo
cito
peni
a le
ucop
enia
• M
ialg
ias
Tabl
a 4:
Tra
tam
ient
o de
l Rec
hazo
Agu
do
196
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Rechazo crónico o nefropatía crónica del propio injertoSe da al cabo de los meses o incluso años. Es difícil de discernir entre la etiología de rechazo u otros factores perjudiciales; la nefropatía crónica del propio injerto abarca ambas etiologías, lo cual también se observa en la biopsia renal19. Las arterias se van bloqueando por la � brosis intersticial progresiva, lo cual destruye el injerto. Otros factores a tener en cuenta son la historia del donante, por ejemplo si éste había sido hipertenso, tenía una función renal alterada, episodios de rechazo agudo, hipertensión del receptor, Inhibidor de la Calcineurina (CNI) toxicidad e infección.
• Normalmente los signos del rechazo crónico van empeorando a lo largo del tiempo apareciendo alteración de la función renal con proteinuria
El buen control de la presión arterial es esencial y la minimización de la CNI debe considerarse en un estadio inicial.
Elección de la inmunosupresión
Desde � nales de los 90, la inmunosupresión más utilizada era una triple terapia la cual constaba de Ciclosporina (Sandimmun/Neoral), Azatioprina (Imuran) y Prednisolona. A medida que otros medicamentos resultaban útiles como el Tacrolimus (Prograf), Micopentolato Mofetil (CellCept), Sodio Micofenólico (Myfortic), Rapamicina (Sirolomus, Rapamune), Basiliximab (Simulect), Daclizumab (Zenapax), Rituximab, OKT3 e inmunoglobulina endovenosa, los centros de trasplante son capaces de inmunosuprimir con varias combinaciones de estos medicamentos dependiendo del riesgo de rechazo. La rápida aparición de nuevos tratamientos implica que no haya consenso a la hora de elegir cual es el mejor tratamiento para cada uno de los pacientes20. Los medicamentos más comúnmente utilizados aparecen en la tabla 5.
197
Trasplante de Riñón
Atención ambulatoriaLos pacientes receptores son dados de alta a la semana o a las dos semanas del trasplante. Los pacientes son citados un par de veces por semana durante los 3 primeros meses. Durante este periodo necesitan de una educación y soporte para entender y saber llevar un nuevo estilo de vida de trasplantado con éxito. Deben estar concienciados de la importancia de un buen programa de salud y de la importancia de seguir el tratamiento médico estrictamente y saber cómo informar de los problemas si éstos aparecieran. Deben recibir también la información por escrito para reforzar su conocimiento.
Consejos para el paciente:Dieta
• Una dieta normal, saludable y equilibrada• Dieta ajustada calóricamente a las necesidades
del paciente para prevenir la ganancia de peso y especialmente en los tratados con corticoides
• En los casos en los que exista unos niveles de colesterol o lípidos en sangre aumentados serán necesarias restricciones en la dieta
Viajes• No se deben administrar vacunas vivas• Educar a los pacientes y advertirles que corren riesgo
de infección y hospitalización según su destino y el ambiente que van a visitar. Es necesario esperar un año debido al alto grado de inmunosupresión de los primeros meses, en caso que se quiera viajar a países o regiones con pobre acceso a personal sanitario experto
Cuidado de la piel• La inmunosupresión aumenta el riesgo de lesiones
malignas en la piel• Hay que llevar un control y hay que advertir sobre los
posibles problemas de piel en las personas muy pálidas, los cuales tienen un alto riesgo de padecer daños como consecuencia de la exposición solar, aconsejaremos el uso de cremas solares con un factor de protección 25-30, un sombrero y mangas largas
198
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Nom
bre
del
med
icam
ento
Tipo
de
acci
ónCo
nsid
erac
ione
s en
ferm
eras
Efec
tos
secu
ndar
ios
Cicl
ospo
rina
(Neo
ral,
Sand
imm
un)
La c
iclo
spor
ina
es u
n in
hibi
dor d
e la
cal
cine
urin
a.
El n
eora
l est
á en
una
m
icro
emul
sión
y s
e ab
sorb
e m
ejor
. Ést
a ac
túa
en u
n pu
nto
de la
cas
cada
de
cito
quin
as p
or in
hibi
ción
de
la in
terle
ukin
a-2
e in
ter�
ere
en e
l cre
cim
ient
o y
la a
ctiv
ació
n de
los
linfo
cito
s T
Pue
de in
icia
rse
inm
edia
tam
ente
an
tes
del t
rasp
lant
e pe
ro d
ebid
o a
su
pote
ncia
l nef
rotó
xico
pue
de s
er re
duci
do
inic
ialm
ente
si e
l ATN
est
á an
ticip
ado.
La
dos
is s
e de
term
ina
med
iant
e la
m
onito
rizac
ión
de 1
2 ho
ras
de s
us n
ivel
es
en s
angr
e pa
ra m
ante
nerlo
den
tro d
el
rang
o te
rapé
utic
o
• N
efro
toxi
cida
d
• H
iper
tens
ión
• H
irsut
ism
o
• H
iper
lipid
emia
• H
iper
kale
mia
• H
iper
tro� a
de
las
encí
as
Tacr
olim
us
(Pro
graf
, FK
506)
El t
acro
limus
es
otro
C
NI e
l cua
l igu
al q
ue la
ci
clos
porin
a ac
túa
en e
l pr
oces
o de
act
ivac
ión
de
las
célu
las
T in
hibi
endo
la
inte
rleuk
ina-
2 y
otra
s ci
toki
nas
que
activ
an
inic
ialm
ente
las
célu
las
T
Igua
l que
con
la c
iclo
spor
ina
es n
eces
ario
m
onito
rizar
los
nive
les
en s
angr
e de
l m
edic
amen
to, i
nten
tand
o co
nseg
uir d
osis
re
gula
res
para
man
tene
rnos
en
el ra
ngo
tera
péut
ico.
Una
var
ieda
d de
otro
s m
edic
amen
tos
los
cual
es in
tera
ctúa
n co
n la
enz
ima
P45
0 pu
eden
incr
emen
tar o
redu
cir e
l niv
el
de ta
crol
imus
o d
e ci
clos
porin
a, h
ay q
ue
tene
r cui
dado
par
a m
onito
rizar
est
as
posi
bles
var
iaci
ones
• A
ltera
cion
es
neur
ológ
icas
y v
isua
les
• H
iper
tens
ión
• Te
mbl
or, d
olor
de
cabe
za, i
nsom
nio
• N
ivel
de
azúc
ar e
n sa
ngre
aum
enta
do
• Le
ucop
enia
Tabl
a 5:
Age
ntes
inm
unos
upre
sore
s
199
Trasplante de Riñón
Rap
ami-
cina
(s
irolim
us,
rapa
mun
e)
SEl s
irolim
us a
ctúa
en
la
activ
ació
n ta
rdía
de
las
célu
las
T, in
hibi
endo
la
inte
rleuk
ina-
2
El s
irolim
us n
o es
nef
rotó
xico
en
el m
odo
que
lo s
on lo
s C
NI p
ero
perju
dica
n la
ci
catri
zaci
ón
Igua
l que
con
los
CN
I es
nece
sario
m
onito
rizar
los
nive
les
en s
angr
e ya
que
es
nece
sario
est
ar d
entro
del
rang
o te
rapé
utic
o
• R
etra
so d
e la
ci
catri
zaci
ón•
Pued
e ca
usar
toxi
cida
d al
util
izar
se ju
nto
con
la
cicl
ospo
rina
• H
iper
cole
ster
olem
ia•
Trom
boci
tope
nia
• N
ivel
es in
crem
enta
dos
de M
MF
(met
abol
ito a
ctiv
o de
l áci
do m
icof
enol
ico)
• Ac
né
Basi
lixim
ab
(sim
ulec
t),
Dacl
izum
ab
Esto
s an
ticue
rpos
m
onoc
lona
les
son
cono
cido
s co
mo
bloq
uead
ores
de
la
inte
rleuk
ina-
2. S
e un
en
espe
cí� c
amen
te a
una
pa
rte d
el re
cept
or d
e la
in
terle
ukin
a-2
el c
ual s
ólo
se
expr
esan
en
los
linfo
cito
s T
activ
ados
.
Por l
o ta
nto
ayud
an a
pr
even
ir la
pro
lifer
ació
n de
lo
s an
tígen
os s
imul
ados
de
las
célu
las
T.
Se u
tiliz
an ju
nto
a ot
ros
inm
unos
upre
sore
s pa
ra
form
ar u
na te
rapi
a ba
se
La p
rimer
a in
fusi
ón s
e da
par
a in
ducc
ión
y la
s do
sis
sigu
ient
es s
e da
n se
gún
lo
esta
blec
ido
No
se h
an d
escr
ito
200
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Azat
iopr
ina
La a
zatri
opin
a es
un
deriv
ado
de la
dro
ga
anti
canc
eríg
ena
6-m
erca
ptop
urin
a la
cua
l fu
e in
trodu
cida
en
clín
ica
en 1
962.
Ést
a in
hibe
tant
o la
sí
ntes
is d
e A
DN
com
o la
sí
ntes
is d
e A
RN
y p
revi
ene
el c
reci
mie
nto
de lo
s lin
foci
tos.
No
es s
egur
o da
rlo ju
nto
al tr
atam
ient
o co
n al
opur
inol
par
a la
got
a ya
que
am
bos
utili
zan
la m
ism
a ví
a m
etab
ólic
a. S
i no
hay
alte
rnat
iva
la d
osis
deb
e re
duci
rse
drás
ticam
ente
.
El e
fect
o ad
vers
o m
ás im
porta
nte
es la
ne
utro
peni
a. S
i los
le
ucoc
itos
caen
por
de
bajo
de
3.5
x 10
9 la
dosi
s de
be re
duci
rse
y po
r deb
ajo
de 3
.0 x
109
norm
alm
ente
se
susp
ende
te
mpo
ralm
ente
Otro
s ef
ecto
s se
cund
ario
s so
n:•
Alo
peci
a•
Func
ión
hepá
tica
alte
rada
Mic
o-pe
ntol
ato
mof
etil,
M
icof
enól
ico
soci
do
(Cel
l Cep
t, M
yfor
tic)
Los
nive
les
de fo
sfat
o pu
eden
apa
rece
r baj
os
algu
nas
sem
anas
po
ster
iore
s al
tras
plan
teS
on m
etab
oliz
ados
a
ácid
o m
icof
enól
ico
y tie
nen
efec
tos
sim
ilare
s a
la
azat
iopr
ina
pero
son
más
ef
ectiv
os re
duci
endo
el
rech
azo.
E
l áci
do m
icof
enól
ico
detie
ne lo
s lin
foci
tos
activ
ados
des
de
la d
ifere
ncia
ción
y
prol
ifera
ción
y li
mita
la
expa
nsió
n cl
onal
Los
nive
les
de fo
sfat
o pu
eden
ser
baj
os
en M
MF
dura
nte
unas
sem
anas
pos
t tra
spla
nte.
• D
iarr
ea y
dol
or
abdo
min
al•
Leuc
open
iaE
l mof
etil
mic
ofen
olat
o tie
ne e
fect
os a
dver
sos
gast
roin
test
inal
es p
ero
hay
evid
enci
a de
que
so
n m
enor
es q
ue lo
s qu
e pr
oduc
e el
Mifo
rtic
Nam
e of
M
edic
atio
nM
ode
of A
ctio
nNu
rsin
g Co
nsid
erat
ions
Side
Effe
cts
201
Trasplante de Riñón
Pred
ni-
solo
na
(cor
ticoe
s-te
roid
es)
Tien
e un
a ac
ción
an
tiin�
am
ator
ia a
niv
el
gene
ral b
loqu
eand
o la
s cé
lula
s T
y la
inte
rleuk
ina-
1
Alg
unos
cen
tros
inic
ian
la re
ducc
ión
de
los
este
roid
es e
n la
s pr
imer
as s
eman
as
o m
eses
del
pos
t tra
spla
nte
con
el
obje
tivo
de re
tirar
los
debi
do a
los
efec
tos
secu
ndar
ios
a la
rgo
plaz
o. E
stá
clar
o qu
e la
sal
ud d
el p
acie
nte
se b
ene�
cia
de
una
tera
pia
libre
de
este
roid
es p
ero
el b
ene�
cio
par
a el
inje
rto a
ún n
o se
ha
esta
blec
ido
• A
parie
ncia
de
cush
ing
• R
eten
ción
de
líqui
dos
• G
lauc
oma
• A
petit
o au
men
tado
• H
iper
tens
ión
• P
sico
sis/
osc
ilaci
ones
en
el c
arác
ter
• Ú
lcer
a pé
ptic
a•
Dia
bete
s m
ellit
us•
Cat
arat
as
• P
ancr
eatit
is•
Ade
lgaz
amie
nto
de la
pi
el•
Ost
eopo
rosi
s
202
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
• Muchos centros envían a sus pacientes al dermatólogo para un buen asesoramiento
Fertilidad
• Generalmente se recupera después de un trasplante funcionante
• Los pacientes deben de estar al corriente de esto y ser avisados que necesitan métodos anticonceptivos
• Los pacientes de ambos sexos han de ser advertidos de la importancia de informar al hospital en el caso que quieran tener descendencia, para discutir algunos cambios en el tratamiento
• Amamantar al bebé está contraindicado ya que los inmunosupresores pasarían a él
Estilo de vida
• Aconsejar el cese del hábito tabáquico debido al riesgo cardiovascular y respiratorio que el tabaco supone
• Animar a realizar ejercicio moderado y regular para reducir la osteoporosis
• Los deportes de contacto no se aconsejan ya que el injerto podría verse afectado
• Las mujeres deben pasar exámenes regulares de los pechos y citología vaginal debido al riesgo aumentado de malignidad
• Los pacientes pueden ser capaces de retomar su actividad al mes o dos post-trasplante; la frecuencia de las visitas puede ser un obstáculo para el trabajo
Trasplante de riñón y páncreasEl trasplante simultáneo de riñón y páncreas o en ocasiones de páncreas solo, es un bene� cio principalmente para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El procedimiento tiene un riesgo ligeramente aumentado debido a la complejidad de la cirugía y la inmunosupresión adicional, pero los bene� cios
203
Trasplante de Riñón
a largo plazo superan los riesgos21. El trasplante simultáneo de riñón y páncreas aumenta diez años la supervivencia de los diabéticos respecto a los que sólo se les trasplanta el riñón22. Un trasplante pancreático elimina la necesidad de la administración de insulina y detiene la progresión de las complicaciones de la diabetes. La inmunosupresión para el trasplante simultáneo de riñón y páncreas es similar al del trasplante de riñón. El trasplante de las células de los islotes aún no se lleva a cabo. Las complicaciones incluyen la pancreatitis, pseudoquiste y la fuga de encimas pancreáticas.Las encimas digestivas del páncreas tienen que ser drenadas. Éstas pueden estar en el duodeno o en la vejiga. El drenaje en el duodeno previene los problemas asociados con el drenaje de la vejiga tales como la disuria, hematuria o acidosis metabólica23. El mayor bene� cio del drenaje por la vejiga es que permite detectar el rechazo del páncreas y permite monitorizar la excreción de amilasa por la orina, el rechazo es la causa más común de pérdida del injerto. Otras causas de dicha pérdida son la trombosis, la pancreatitis y la infección. Unos niveles elevados de amilasa en sangre son indicativos de pancreatitis.
ConclusiónUn trasplante exitoso requiere un compromiso a largo plazo, por parte del paciente, de buen comportamiento de salud, asistencia al hospital y adherencia al régimen de tratamiento, ofreciéndole una ayuda accesible en caso de que el paciente lo necesite. Cuando un riñón trasplantado empieza a fallar, la mayoría de pacientes volverán a mostrar temor ante el reinicio de la diálisis y van a requerir el mismo nivel de soporte que los pacientes que empiezan por primera vez el programa de pre-diálisis y de diálisis. Sin embargo, los continuos progresos en materia de trasplante y el avance de nuevos tratamientos son un buen augurio para el futuro.
204
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Bibliografía1. Connerney I, Bartlett S. Depression, readmissions and quality of
life in kidney transplant patients. Psychosom Med 2001: 63: 91-190.
2. Miranda B, Vilardell J, Grinyó JM. Optimizing Cadaveric Organ Procurement: the Catalan and Spanish Experience Am J Transpl 2003; 3 (10): 1189.
3. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for CKD: evaluation, classi� cation and strati� cation. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-266.
4. Karthikeyan V. Karpinski J. Nair R.C. Knoll G.The Burden of CKD in Renal Transplant Recipients Am J Transpl 2004; 4 (2): 262-269.
5. Gjertson DW. Look-up survival tables for living-donor renal transplants: OPTN/UNOS data 1995-2002. Clin Transpl 2003; 337-86.
6. British Transplantation Society/Renal Association Guidelines for Living Kidney Donor Assessment. http://www.bts.org.uk/standards.htm Accessed 13/2/08
7. Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE et al. Twenty years or more of follow up living donors. Lancet 1992; 340: 807.
8. Fehrman-Ekholm I, Elinder C-G, Stenbeck M, Tyden G, Groth CG. Kidney donors live longer. Transplantation 1997; 64: 976-78.
9. Hartmann A, Per Fauchald P, Lars Westlie L, Inge B. Brekke IB, Holdaas H. The risk of living kidney donation Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 871-873.
10. Thiel GT, Nolte C, Tsinalis D. The Swiss Organ Living Donor Health Registry (SOL-DHR)] Ther Umsch. 2005 Jul; 62 (7): 449-57.
11. Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW et al. High survival rates in kidney transplants from spousal and living unrelated donors. N Engl J Med 1995: 333: 333.
12. Penn I. Evaluation of transplant candidates with pre-existing malignancies. Ann Transplant 1997; 2 (4): 14-7.
13. Lee WC, Wu MJ, Cheng CH, Chen CH, Shu KH, Lian JD. Lamivudine is effective for the treatment of reactivation of hepatitis B virus and fulminant hepatic failure in renal transplant recipients. Am J Kidney Dis 2001 Nov; 8 (5): 1074-81.
14. Meier-Kriesche H-U.; Port F.K.; Ojo A.O.; Rudich S.M.; Hanson J.A.; Cibrik D.M.; Leichtman A.B.; Kaplan B. Effect of waiting time on renal transplant outcome. Kidney International 2000; 58 (3): 1311-1317.
15. Vlaminck H, Maes B, Evers G, Verbeke G, Lerut E, Van Damme B, Vanrenterghem Y.Prospective study on late consequences of
205
Trasplante de Riñón
subclinical non-compliance with immunosuppressive therapy in renal transplant patients. Am J Transplant 2004; 4 (9): 1509-13.
16. Butler JA,.Roderick P, Mullee M, Mason JC, Peveler RC. Frequency and impact of nonadherence to immunosuppressants after renal transplantation: a systematic review. Transplantation 2004; 77 (5): 769-776.
17. Schweitzer EJ, Wilson JS, Fernandez-Vina M, Fox M, Gutierrez M, Wiland A, Hunter J, Farney A, Philosophe B, Colonna J, Jarrell BE, Bartlett ST. A high panel-reactive antibody rescue protocol for cross-match-positive live donor kidney transplants. Transplantation 2000; 70 (10): 1531-6.
18. Glotz D, Antoine C, Julia P, Suberbielle-Boissel C, Boudjeltia S, Fraoui R, Hacen C, Duboust A, Bariety J. Desensitization and Subsequent Kidney Transplantation of Patients Using Intravenous Immunoglobulins (IVIg) Am J Transpl 2002; (2); 758.
19. Halloran P.F. A Call for revolution: a new approach to describing allograft deterioration. Am J Transplant 2002; Mar 2 (3): 195-200.
20. Vincenti F. Immunosuppression Minimization: Current and Future Trends in Transplant Immunosuppression. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1940-1948.
21. Friedman EA, Friedman AL, Sommer BG. Pancreas Transplantation. In Kidney Transplantation (5th Edition). Morris PJ (Ed) WB Saunders: London 2001.
22. Sollinger HW, Odorico J S, Knechtle, SJ, D’Alessandro A M, Kalayoglu, M, Pirsch JD. Experience With 500 Simultaneous Pancreas-Kidney Transplants. Annals of Surgery 1998; 228 (3): 284-296.
23. Lo A, Stratta RJ, Hathaway DK, Egidi MF, Shokouh-Amiri MH, Grewal HP, Winsett R, Trofe J, Alloway RR, Gaber AO. Long-term outcomes in simultaneous kidney-pancreas transplant recipients with portal-enteric versus systemic-bladder drainage. Am J Kidney Dis 2001 Jul; 38 (1): 132-43.
207
Nutrición y Enfermedad Renal Crónica (Estadios 4-5)
208
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Objetivos del aprendizaje
• Conseguir el conocimiento y entendimiento de la importancia de la dieta en el manejo de pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) estadios 4-5
• Entender el papel de las intervenciones dietéticas para optimizar el equilibrio de � uidos
• Entender el papel de las intervenciones dietéticas para optimizar el control bioquímico y reducir complicaciones a largo plazo asociadas con la ERC en estadios 4-5
• Comprender la importancia de optimizar el estado nutricional y las posibles opciones de tratamiento nutricional para pacientes con ERC en estadios 4-5
IntroducciónLa optimización tanto de la ingesta como del estado nutricional de los pacientes con ERC en estadios 4-5 es un componente esencial de la gestión global en este grupo de pacientes.
Para aquellos en estadio 4, una intervención dietética adecuada puede mejorar los síntomas y el control bioquímico, manteniendo al mismo tiempo buen estado nutricional. Para aquellos con Enfermedad renal terminal una intervención nutricional es esencial para conseguir un balance óptimo de líquidos, control bioquímico, manejo de la enfermedad a largo plazo y mantener o mejorar el estado nutricional general.
Objetivos de la Terapia Nutricional• Promover una dieta sana y equilibrada
209
Nutrición y Enfermedad Renal Crónica
• Lograr un buen estado nutricional• Ayudar a controlar el equilibrio de líquidos• Ayudar a mantener los electrolitos dentro de márgenes
aceptables
Necesidades NutricionalesAporte energéticoLa evaluación de la necesidad de energía es de vital importancia ya que una ingesta su� ciente de energía contribuye al mantenimiento del peso corporal dentro de un rango normal para el índice de Masa Corporal (IMC) y para el logro de un equilibrio positivo de nitrógeno.
De acuerdo con las recientes recomendaciones una cantidad de 35 Kcal/kg puede cubrir las necesidades de la mayoría de pacientes que no estén en diálisis. Se recomienda baja ingesta de energía, unos 30-35 Kcal/día ,a los pacientes >60 años y con un estilo de vida sedentario1.
Estudios epidemiológicos han mostrado una signi� cativa baja ingesta de energía en los pacientes con Enfermedad Renal Terminal, llegando incluso a 20-25 Kcal/día, debido a la reducción del apetito y a los trastornos gastrointestinales inducidos por la uremia . Para la prevención de la malnutrición de energía y proteínas en los pacientes estables en HD ,la ingesta de energía debería estar en unas 30-40 Kcal/día, ajustado por edad, sexo y niveles de actividad física2.
Para los pacientes en tratamiento con Diálisis Peritoneal (DP) las calorías absorbidas desde el líquido dializante deberían incluirse en la evaluación de las necesidades nutricionales del paciente. El 60-70% de la glucosa del líquido de dializado es absorbido durante su estancia en la cavidad peritoneal3. A pesar de la ingesta calórica por la glucosa del líquido dializante, es frecuente la malnutrición en los pacientes en DP, debido a la sensación de plenitud que produce el líquido de diálisis, la pérdida de apetito y/o el aumento de las necesidades
210
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
energéticas en caso de peritonitis. Por lo tanto, la ingesta de energía para los pacientes de DP debe estar en 30-35 Kcal/día, incluyendo las calorías del líquido de dializado1.
ProteínasPara los pacientes con ERC en los estadios 4-5 es vital un buen control de la ingesta proteica. De acuerdo con un análisis secundario o los resultados del estudio de Modi� cación de la Dieta en la Enfermedad Renal, se reveló un efecto favorable sobre la tasa de progresión del fallo renal con un buen control de la Tensión arterial y las modi� caciones en la ingesta de proteínas (0.6 g/kg/día) en los pacientes en pre-diálisis con una tasa de � ltrado glomerular (TFG) < 25 ml/min 4.
Una reducción en la ingesta de proteínas puede ayudar a preservar la función renal y retardar la progresión de la enfermedad renal, sin embargo la tasa de reducción exacta de ingesta de proteínas no resulta concluyente5,6. De acuerdo con las recomendaciones de NKF/ KDOQI se deberían limitar a 0.6 g/Kg./día para los pacientes con TFG GFR<30 ml/min, mientras en las guías de la EDTNA/ERCA la ingesta proteica de los pacientes con ERC puede variar de 0.6 – 1.0 g/Kg./día. Se debería valorar el valor biológico de las proteínas, ya que más del 50% de la ingesta de proteínas deberían ser de alto valor biológico (proteínas de la carne, pollo, productos lácteos y soja)1, 7.
HemodiálisisDebido a las pérdidas de proteínas y aminoácidos durante la hemodiálisis (HD) que pueden llegar hasta 10-12 g/sesión8,9,30 es de gran importancia el reemplazar esas pérdidas. La ingesta de proteínas en la dieta en pacientes estables de HD debe estar por lo menos en 1.1g/Kg./día con énfasis en proteínas de alto valor biológico.
211
Nutrición y Enfermedad Renal Crónica
Diálisis PeritonealLas pérdidas de proteínas, aminoácidos y péptidos en el líquido de dializado puede variar bastante, oscilando de 4-12 g/día. Estas pérdidas pueden aumentar mucho, incluso hasta un 70% en los casos de peritonitis. Una ingesta de proteínas de 1.0g/Kg./día se considera el mínimo para pacientes estables y no catabólicos. Se recomiendan niveles de ingesta proteica más altos para pacientes con peritonitis ó estrés catabólico, se sugiere una ingesta de 1.5 g/Kg./día10, 11, 12.
Fósforo y CalcioLa Hiperfosfatemia es un problema común para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en los estadios más avanzados. La retención de fósforo está conectada directamente con el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. Los altos niveles de la hormona paratiroidea puede alterar el metabolismo óseo conduciendo a la osteodistro� a13.
El fósforo en sangre debe mantenerse dentro de unas cifras de 2.7-4.6 mg/d (0.87 – 1.49 mmol/L en pacientes con TFG entre 15- 59 ml/min. (pacientes en estadios 3 y 4). La ingesta de fósforo por la dieta debe limitarse en casos de cifras analíticas anormales de fósforo en sangre. La restricción en fósforo se consigue fácilmente limitando la ingesta de proteínas ya que se recomienda limitar la ingesta de este mineral con la dieta1.
Un desequilibrio en el balance de fósforo y calcio en sangre puede aumentar los tejidos blandos y la calci� cación vascular, conduciendo a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular y mortalidad en pacientes con ERC en estadios 4-514, 15. El producto fosfato cálcico recomendado (corregido calcio x fósforo) debe mantenerse < 55 mg2/dl2 en estos pacientes.
La restricción de fósforo en la dieta es más complejo para los pacientes en diálisis y se debe limitar a 800 – 1000 mg/ día. Se
212
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
recomiendan alimentos altos en proteínas con contenido bajo en fósforo, en combinación con otras estrategias diferentes de la dieta como por ejemplo los quelantes del fósforo La ingesta de calcio no debería exceder de 2000 mg, incluido el calcio obtenido a través de quelantes del fósforo, para el manejo de la enfermedad ósea renal y el metabolismo1, 2.
PotasioLa hiperpotasemia aumenta el riesgo de muerte súbita cardiaca.
Algunas de las causas de hiperpotasemia son: Insu� ciencia renal, estreñimiento, acidosis metabólica, catabolismo de la masa corporal y diálisis insu� ciente16.
También pueden contribuir a la hiperpotasemia17: Angiotensina - inhibidores de la enzima (ACEI) , bloqueadores de receptores de la angiotensina (ARB), beta-bloqueadores, diuréticos ahorradores de potasio, anti-in� amatorios no esteroideos, corticoides y Ciclosporina.
Se debe monitorizar el potasio en sangre y poner una dieta con restricción de potasio siempre que se observen cifras de laboratorio anormales.
En pacientes de pre-diálisis la ingesta de potasio se debe limitar a entre 2,000 y 3,000 mg/día (8-17 mg/Kg./día). A los pacientes en HD con cifras de potasio pre-diálisis de > 6 mmol/l, se recomienda una ingesta de potasio al día de 1950 – 2730 mg (50-70 mmol)1, 2.
La función intestinal normal también puede contribuir a la normalidad de los valores de potasio sérico. El intestino grueso, con el � n de compensar la insu� ciencia renal, aumenta el contenido de potasio en la materia fecal. Por lo tanto, la prevención del estreñimiento puede ayudar en la consecución de niveles normales de potasio sérico17.
213
Nutrición y Enfermedad Renal Crónica
La hipopotasemia también puede presentarse en pacientes con fallo renal progresivo y los que están con ERC debido a pérdidas de potasio por diuréticos, vómitos, diarrea, pérdidas por fístulas ó heridas y por ileostomía.
También la mala ingesta alimenticia puede ser un problema relevante. En este caso se debe buscar la causa del potasio bajo para luego instaurar un manejo medico adecuado y relajar un poquito las restricciones del potasio en la dieta. En relación con esto se debe hacer una evaluación nutricional para asegurar que no haya una ingesta nutricional pobre.
Sodio y líquidosEl sodio como un electrolito extracelular facilita la regulación del balance de líquidos. Al disminuir la producción de orina, se reduce la � ltración de sodio. Se debe limitar la ingesta de sodio entre 2000 – 2300 mg/día (80 – 100 mmol/l)1, 2. Esto puede ayudar a mejorar el control de la ingesta de líquidos a través de la reducción de la sensación de sed18.
Se debe restringir la ingesta de líquidos sólo si se evidencia edema ó retención de líquidos. La hipertensión arterial está � rmemente asociada a una excesiva ingesta de líquidos en los periodos interdiálisis. La ingesta de líquidos en HD se debe vigilar y no ganar más peso de <1 kg por día, ó 4 – 4.5% del peso seco corporal2 limitando la ingesta de líquidos a 1000ml más el volumen de orina del día anterior1.
El control de líquidos para los pacientes en Diálisis Peritoneal es más fácil de conseguir. Una ingesta de líquidos aceptable es de 800 ml más la ultra� ltración más la producción de orina18.
El volumen de líquido permitido dependerá de las normas de cada unidad que variarán de país a país y también dentro del mismo país.
214
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Vitaminas y MineralesPueden producirse de� ciencias en vitaminas por una mala dieta y/ó de apetito, restricciones en la dieta conducen a una ingesta insu� ciente de nutrientes. El proceso de la diálisis aumenta la pérdida de vitaminas solubles en agua como Vitamina B12 y Ácido Fólico17. La tabla nº 1 muestra las recomendaciones de ingesta y los suplementos de vitaminas en un paciente adulto en HD.
Se deben considerar los suplementos de vitaminas solubles en agua para los pacientes con escasa ingesta alimentaria. Los suplementos de Vitamina C no deben exceder los 75 – 90 mg/día, ya que ingestas mayores de 100 mg/ día pueden implicar la formación de cálculos renales de oxalato2.
Prevalencia de MalnutriciónDesde hace tiempo se sabe que la prevalencia de malnutrición (PM) es alta. La evidencia actual sugiere que entre el 10-70% de los pacientes con enfermedad renal crónica en estadios 4-5 muestran signos de malnutrición19,20.21.
Esta variación se debe a las diferencias en cantidad y en el tipo de parámetros medidos en este estudio en concreto y el hecho de que los pacientes con ERC son una población de pacientes muy heterogénea en los que la etiología de la malnutrición es de origen multi factorial.
Lamentablemente en los pacientes con ERC progresiva la evidencia de disminución en el estado nutricional puede empezar mucho tiempo antes de que el paciente llegue al estadio terminal de su ERC22. La reconocida alta incidencia de la malnutrición en esta población de pacientes es muy signi� cativa si se tiene en cuenta que los parámetros nutricionales al inicio de diálisis son fuertes predictores de los resultados posteriores del paciente23 y que continúa siendo signi� cativa durante cinco años24.
215
Nutrición y Enfermedad Renal Crónica
Tabla 1: Recomendaciones de ingesta y suplementos de vitaminas en un paciente adulto en HD
Vitaminas Recomendaciones diarias
Tiamina (B1) Suplemento de 1.1 – 1.2 mg
Ribo� avina (B2)
Suplemento de 1.1 – 1.3 mg
Piridoxina (B6) Suplemento de 10 mg
Ácido Ascórbico (C) Suplemento de 75 – 90 mg
Ácido Fólico Suplemento de 1 mg
Cobalamina (B12) Suplemento de 2.4 mg
Niacina (B3) Suplemento de 14-16 mg
Biotina (B8) Suplemento de 30 �g
Ácido Pantotenico (B5) Suplemento de 5 mg
Retinol (A)
Ingesta de 700 – 900 �g – no suplementos
A-tocoferol (E) Suplemento de 400 – 800 IU
Vitamina K Ingesta de 90 – 120 �g – no suplementos
216
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
También cabe señalar que, una vez que los pacientes están plenamente establecidos en terapia renal sustitutiva (TRS) los parámetros nutricionales se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad25.
MalnutriciónLas causas pueden agruparse bajo los siguientes epígrafes
• Factores Dietéticos• Factores de Diálisis• Efectos de la Enfermedad Renal• Trastornos endocrinos de la uremia• Psicosocial• In� amación• Otros
Más recientemente hay nuevas evidencias que sugieren que hay dos tipos de malnutrición en este grupo de pacientes26. Varios estudios han informado de que la in� amación, albúmina baja y aumento de la proteína C reactiva (PCR) solo o en combinación con otros factores causan malnutrición26.Los cambios en las mediciones utilizados para evaluar el estado nutricional puede ser causada por los factores mencionados anteriormente y/o factores como respuestas in� amatorias y las complicaciones infecciosas. Por lo tanto, se ha sugerido que la malnutrición puede agruparse bajo la denominación de:
Tipo 1 PM sin una respuesta in� amatoria concomitante y co morbilidad signi� cativaTipo 2PM con una respuesta in� amatoria concomitante y co morbilidad signi� cativa
217
Nutrición y Enfermedad Renal Crónica
Tabla 2: Causas de Malnutrición
ERC 4 ERC 5
DP HD
Factores DietéticosPobre ingesta alimentaria Aumento de las necesidades nutricionales Incapacidad de alcanzar las necesidades nutricionales Múltiples restricciones dietéticas Estreñimiento
����
�����
����
Factores de DiálisisProteínas / Aminoácidos / Pérdidas de péptidos HD – 6-12 g de aminoácidos / 2-3 g péptidos8, 9
PD – 6-10 g de proteínas / 4-6 g aminoácidos11
Tiempo fuera de casa a la hora de comidas Efectos del líquido de DP Proceso catabólico En Diálisis
�
�
�
�
�
��
Efectos de Enfermedad RenalAcidosis Metabólica Alteraciones del gusto Síntomas urémicos Alteración del metabolismo y absorción
����
����
����
Trastornos endocrinos del metabolismoResistencia a la insulina Resistencia a la insulina como factor de crecimiento -1 / hormona del crecimientoHiperparatiroidismoHiperglucagonemiaHipotestosteronemia
�����
�����
�����
PsicosocialDepresión emocional Pobreza Aislamiento
���
���
���
In� amación � � �
OtrosMúltiples medicaciones Aumento de la edad Factores de co-morbilidadEpisodios de enfermedad aguda
����
����
����
218
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Evaluación del estado nutricionalEs un hecho ampliamente reconocido que no existe una única medida de� nitiva para valorar el estado nutricional o de un enfoque estándar maravilloso para evaluar la e� cacia de las intervenciones nutricionales.En la práctica clínica en general se acepta el uso de la combinación de una serie de mediciones subjetivas y objetivas. Por desgracia para los pacientes con ERC muchos de los criterios ampliamente aceptados están sujetos a error de interpretación debido a los efectos / procesos de la enfermedad renal27.Tal vez una de las mejores herramientas disponibles es la valoración subjetiva global (VSG). Esto permite al profesional sanitario renal el realizar una evaluación global del estado nutricional incluyendo historia clínica y examen físico.Se asigna una puntuación en una escala del 1 – 7 indicando el nivel actual de la situación nutricional28.Los instrumentos de evaluación adecuados incluyen:
• Revisión de la historia clínica - para determinar el nivel de función renal, el tipo de terapia renal sustitutiva, las condiciones de co morbilidad y cualquier cambio agudo de su proceso
• Datos bioquímicos - Per� l lipídico, per� l óseo, creatinina y electrolitos
• Antropometría - circunferencia media del brazo, circunferencia media del músculo del brazo, espesor del pliegue del tríceps, altura, peso, IMC y la fuerza de presión son todos bastante fáciles de realizar y calcular en un entorno clínico. Sin embargo no hay normas especí� cas renales para la comparación
• Evaluación dietética - incluye una evaluación real de la ingesta oral en comparación con las estimaciones de los requerimientos nutricionales según los cálculos utilizando recomendaciones publicadas7
219
Nutrición y Enfermedad Renal Crónica
Intervenciones nutricionales• Evaluar la ingesta dietética actual del individuo• Evaluar el estado nutricional utilizando distintas
mediciones. (Véase la sección de evaluación y control)• Decidir sobre el grado y la intervención nutricional
oportuna que se necesita• Estado actual de salud• Cooperación del paciente para aceptar el grado de
intervención
La tabla 3 muestra las opciones para el manejo de la malnutrición.
Seguimiento del estado nutricionalUna vez que el plan nutricional adecuado esté en marcha entonces es esencial un control regular a � n de evaluar la e� cacia de la intervención.
La periodicidad de los controles dependerá de las necesidades individuales.
Consideraciones especialesManejo conservativoLos pacientes que alcanzan los estadios 4 y 5 de la ERC entran de manera rutinaria en un programa de educación multiprofesional pudiendo elegir las opciones de tratamiento. El numero de personas que eligen no continuar diálisis continua ascendiendo debido a una combinación de envejecimiento de la población con la presencia de múltiples co morbilidades. Se sabe muy poco del adecuado nivel de intervención nutricional para este grupo de pacientes y no existen recomendaciones documentadas. Siendo realistas parece prudente un enfoque de disfrute de la comida combinado con un control de los síntomas.
220
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Tabla 3: Opciones de manejo nutricional de la malnutrición
ERC 4 ERC 5DP HD
El enriquecimiento de los alimentos / Racionalización de restricciones dietéticas
• Fortalecimiento de la dieta actual con alimentos ricos en nutrientes ó sobres nutricionales
• Liberación de restricciones dietéticas• Actuar como 1ª línea de intervención en
todos los grupos de pacientesExclusiones:
• Cualquier paciente en dieta absoluta
� � �
Suplementos Nutricionales Orales• Prescripción de suplementos nutricionales
orales (pudings, líquidos o polvos)• Intervención adecuada para la mayoría de
pacientesExclusiones:
• Cualquier paciente en dieta absoluta• El cumplimiento puede se un problema
� � �
Aminoácidos intra-peritoneal (AIP)• Vía diálisis para aumentar la entrada de
aminoácidos • Evidencia limitada34
• Barritas altas en calorías se deben tomar a la vez que la infusión
Exclusiones:• Pacientes en DPA
�
EnteralNasogástrica (NG) / nasojejunal (NJ)Gastrostomía Percutánea endoscópica gastrostomy (GPE) / Jejunostomía percutánea endoscópica (JPE)
• Varias opciones– alimentación continua, alimentación en bolo, alimentación nocturna
• Especial consideración cuando se considere GPE / JPE para pacientes en DP30
�
�
�
���
Nutrición parenteral intradialítica (NPID)• Nutrición parenteral 3 veces a la semana
durante la HD pasado por el retorno venoso • Evidencia limitada31
�
Nutrición parenteral total (NPT)• Sólo para utilizarla cuando la vía enteral no
sea posible • Necesita control cuidadoso • Por lo general, única fuente de nutrición
� � �
221
Nutrición y Enfermedad Renal Crónica
DiabetesLas guías dietéticas renales son las mismas para pacientes con y sin Diabetes Mellitus (DM). Sin embargo los pacientes con Diabetes y ERC en estadios 4-5 deberían ser controlados frecuentemente de manera que se pueda valorar cualquier cambio en el estado nutricional y/o el cumplimiento de las modi� caciones de la dieta. Múltiples modi� caciones dietéticas renales combinadas con las restricciones diabéticas existentes pueden ser un reto tanto para el paciente como para el profesional para conseguir un buen manejo. Esto puede dar lugar a un pobre cumplimiento y a un aumento del riesgo de una mala situación nutricional.
Con los pacientes en ERC en estadios 4-5 hay que tener mucho cuidado cuando se les asesore que aumenten la ingesta energética. En este caso, se debe alentar el consumo de hidratos de carbono, almidones, aceites poliinsaturados y grasas como fuente de energía. También puede ser necesario relajar la orientación de los diabéticos por un corto periodo de tiempo si es que el apetito y la ingesta oral empeoran según se acercan al estadio � nal.
También cabe señalar que, debido a la absorción de glucosa a través del líquido peritoneal y a la concentración de glucosa en el dializado de HD, pueden ser necesarios controles adicionales y revisiones en el tratamiento de la DM. Este tema se trata con más detalle en el capítulo 10.
Síndrome Nefrótico
El Síndrome Nefrótico (SN) se de� ne como la perdida de albúmina y otras proteínas plasmáticas de tamaño similar por la orina. Se caracteriza por:
• Hipoalbuminemia• Hiperlipidemia• Edema
222
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
El objetivo de cualquier intervención dietética debe ser el aliviar uno o varios de los síntomas enumerados anteriormente. El tratamiento dietético debe centrarse en la modi� cación de lípidos para mejorar el per� l lipídico y la restricción de sal para el control del edema.
Cabe señalar que no hay necesidad de aumentar la ingesta de proteínas en la dieta para reemplazar las pérdidas de proteínas.
ResumenEl éxito del manejo nutricional de los pacientes con ERC en estadios 4 - 5 es un componente integral de la gestión global del paciente.
En cada etapa del itinerario se necesita un plan de cuidados nutricionales, unas intervenciones nutricionales adecuadas con las herramientas de control necesarias y los calendarios establecidos.
Con todo esto, el equipo entero de cuidado renal debe tener la certeza de que están promoviendo una dieta sana y bien equilibrada, optimizando el balance de líquidos y de electrolitos, manteniendo al mismo tiempo un buen estado nutricional.
Vigilar cualquier cambio en el
estado nutricional
Evaluar la ingesta actual / Evaluar el estado nutricional
actual
Decidir la intervención nutricional adecuada/Considerar
intervenciones nutricionales adicionales
Evaluación Nutricional Continua y su Vigilancia
223
Nutrición y Enfermedad Renal Crónica
Bibliografía1. NKF-KDOQI Clinical practice guidelines for nutrition in CRF.
American Journal of Kidney Diseases 2000; 35 (6), suppl 2: S9, S56-63.
2. Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, et al .EBPG guideline on nutrition. Nephrology Dialysis Transplantation 2007 May; 22 Suppl 2: 45-87.
3. Heimbürger O, Waniewski J, Werynski A et al. A quantitative description of solute and � uid transport during peritoneal dialysis. Kidney International 1992; 41: 1320-1332.
4. Levey AS, Adler S, Caggiula AW et al. Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modi� cation of Diet in Renal Disease Study. American Journal of Kidney Diseases 1996 May; 27 (5): 652-63.
5. Fouque D, Laville M, Boissel JP. Low protein diets for CKD in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2): CD001892. Review.
6. Levey AS, Greene T, Sarnak MJ et al. Effect of dietary protein restriction on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the Modi� cation of Diet in Renal Disease (MDRD) Study. American Journal of Kidney Diseases. 2006 Dec; 48 (6): 879-88.
7. Dietitians Special Interest Group European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients. European Dialysis and Transplantation Nurses Association / European Renal Care Association, October 2002. www.edtnaerca.org
8. Ikizler TA, Flakoll PJ, Parker RA et al. Amino acid and albumin losses during hemodialysis. Kidney International 1994; 46 (3): 830-7.
9. Chazot C, Shahmir E, Matias B et al. Dialytic nutrition: provision of amino acids in dialysate hemodialysis. Kidney International 1997; 52 (6): 1663-70.
10. Bergström J, Fürst P, Alvestrand A et al. Protein and Energy Intake, Nitrogen Balance and Nitrogen Losses in Patients Treated with Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Kidney International 1993; 44: 1048-1057.
11. Blumenkrantz, MJ, Gahl GM, Kopple JD et al. Protein losses during peritoneal dialysis. Kidney International 1981; 593-602.
12. Bannister DK, Acchiardo SR, Moore LW et al. Nutritional effects of peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients. Journal of the American Dietetic Association 1987; 87: 53-56.
13. Slatopolsky E. The role of calcium, phosphorus and vitamin D metabolism in the development of secondary hyperparathyroidism. Nephrology Dialysis Transplantation 1998; 13 (Suppl 3): 3-8.
224
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
14. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. American Journal of Kidney Diseases 1998; 27: 394-401.
15. Amann K, Gross ML, London GM et al. Hyperphosphataemia--a silent killer of patients with renal failure? Nephrology Dialysis Transplantation 1999; 14: 2085-7.
16. Bansal, VK. Potassium metabolism in renal failure: non-dietary rationale for hyperkalaemia. Journal of Renal Nutrition 1992; 2 (Sup 1): 8-12.
17. Beto JA, Bansal VK. Medical Nutrition Therapy in chronic renal failure: integrating clinical practice guidelines. Journal of the American Dietetic Association 2004; 104: 404-409.
18. Mailloux LU, Levey AS. Hypertension in patients with chronic renal disease. American Journal of Kidney Diseases 1998; 32 (Suppl 3): S120-S141.
19. Heimburger O, Qureshi AR, Blaner WS et al. Hand grip muscle strength, lean body mass and plasma proteins as markers of nutritional status in patients with chronic renal failure close to start of dialysis therapy. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1213-1225.
20. Young GA, Kopple JD, Lindhilm B et al. Nutritional assessment of continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1991; 17: 462-471.
21. Kopple JD. McCollum Award Lecture, 1996: Protein-energy malnutrition in maintenance dialysis patients. Am J Clin Nutr 1999; 65: 1544-1557.
22. Kopple JD, Greene T, Chumlea WC et al. Relationship between nutritional status and the glomerular � ltration rate:results from the MDRD study. Kidney Int 2000; 57: 1688-1703.
23. Barret BJ, Parfrey PS, Morgan J et al. Prediction of early death in ESRD patients starting dialysis. Am J Kidney Dis 1997; 29: 214-222.
24. Leavey SF, Strawdermann RL, Jones CA et al. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in haemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31: 997-1006.
25. Kopple JD. Nutritional status as a predictor of morbidity and mortality in maintenance dialysis patients. Asaio J 1997; 43 (3): 246-50.
26. Steinvinkel P, Heimburger O, Lindholm O et al. Are ther two types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationships between malnutrition, in� ammation and atherosclerosis. (MIA syndrome) Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 953-960.
27. Identifying patients at risk: ADA’s de� nations for nutrition sreening and nutrition assessment. Council on Practice (COP). Quality Management Committee. J Am Diet Assoc 1994; 94: 838-839.
225
Nutrición y Enfermedad Renal Crónica
28. Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA et al. Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalised patients: methodology and comparisons. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1984; 8: 153-159.
29. Jones M, Hagen T, Boyle CA et al. Treatment of malnutrition with 1.1% amino acid peritoneal dialysis solution: results of a multicentre out patient study. Am J Kidney Dis 1998; 32: 761-769.
30. Patel MG, Raftery MJ. Successful percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in continuous peritoneal dialysis. J Renal Nutr 1997; 47 (4): 208-211.
31. Foulkes CJ. An evidence based evaluation of IDPN. Am J Kidney Dis 1999; 33 (1): 186-192.
227
Manejo de la Anemia
228
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Objetivos de aprendizaje
• Llegar a comprender la � siología normal de la eritropoyesis
• Desarrollar un entendimiento de las causas de la anemia en pacientes trasplantados
• Tener en cuenta el manejo de la anemia en aquellos pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) y que eligen dializarse o no
• Entender las recientes estrategias recomendadas para el manejo de la anemia en personas con ERC en estadios 4 y 5
De� nición de anemiaLa OMS1, de� ne la anemia como un nivel de Hb menor de 13g/dl en hombres adultos y mujeres post-menopaúsicas e inferior a 11 g/dl en mujeres embarazadas y niños de 6 meses a 5 años. Podemos encontrar una alteración en los valores normales de Hb que son multifactoriales e incluyen2:
• Etnia - los pacientes de etnia negra tienden a tener concentraciones de Hb menores que el resto de la población2
• Fumadores - el promedio de los fumadores tienen una concentración de Hb 1.5 g/dl más elevada que los no-fumadores3
• Edad y género - un aumento de la edad dentro del intervalo 50 - 70 años se asocia con una disminución
229
Manejo de la Anemia
media de 1-1.5g/dl en la concentración de Hb en pacientes del sexo masculino4
• Altitud - tiene un impacto directo en el número de eritrocitos, en su masa y volumen. La concentración de Hb puede aumentar alrededor de 0.6 g/dl en mujeres y 0.9 g/dl en hombres por cada 1000 m de altitud sobre el nivel del mar
• Trastornos genéticos tales como la talasemia y la anemia falciforme también pueden in� uir en los niveles de Hb
Anemia renalLa anemia es casi universal en ERCT debido principalmente a la falta de eritropoyetina (EPO). Para entender por qué sucede esto a las personas con este nivel de función renal deberíamos conocer la � siología de la eritropoyesis.
Fisiología de la eritropoyesisLa cantidad efectiva de glóbulos rojos circulantes es controlada por células intersticiales especializadas en la corteza renal. Estas células son muy sensibles a pequeños cambios en la oxigenación de los tejidos5. Si la oxigenación de los tejidos disminuye, estas células detectan la hipoxia y producen eritropoetina6. La hormona, eritropoetina se une al receptor de eritopoetina localizado en la super� cie de los progenitores eritroides, CFU-E y previene la apoptosis celular. Esto permite que las células sobrevivan y se dividan, aumentando por ello la producción de reticulocitos, restableciendo la cantidad normal de glóbulos rojos circulantes y corrigiendo la hipoxia en los tejidos. Esto disminuye las necesidades de eritropoyetina en el organismo, la homeostasis y las necesidades de eritropoyetina en el organismo vuelven a la normalidad. La producción de eritropoyetina por consiguiente, está controlada por un circuito de retroalimentación negativa, como se muestra en el diagrama 1.
230
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Como la mayoría de las hormonas, la eritropoyetina es producida por los riñones, esto implica que la mayoría de las personas con ERC sufrirán anemia con el tiempo. Aún así, es importante reconocer que hay otros pasos en esta secuencia autorreguladora que pueden fallar y dar lugar a una anemia. Se encuentran resumidos en la tabla 1.
Evaluación de la anemia y la función renalLa visión tradicional siempre ha sido que la anemia es más común y grave con la disminución de la función renal8. Datos más recientes indican que la anemia se produce mucho antes durante el desarrollo de la ERC9. A pesar de que varía, las personas con ERC suelen tener una concentración de hemoglobina <11g/dl cuando la estimación de tasa de � ltración glomerular (EGFR) es <30ml/min/1.73m² 10. Sin embargo, algunas personas, especialmente aquellas con diabetes, pueden desarrollar anemia antes y con mayor severidad cuando el EGFR es <45mls/min/1.73m² 11. Directrices
Diagrama 1: Fisiología de la eritropoyesis
1.
6. 5.
4.
3.2.
Cambios oxigenación de tejidos
Deficiencia en el transporte deoxígeno a los riñones y otros
tejidos
Receptores
Detección nivel bajo de oxígenoen corteza renal aumentanivel de EPO en sangre
Restitución dehomeostasia y reducción
de las necesidades deEPO en el organismo
Respuesta
Aumento de oxígeno en los tejidos y corrección
de la hipoxia
Composición de la sangreNúmero de
hematíes circulanteaumentan en sangre
Unión de EPO a receptores de CFU-E y aumento de reticulocitos en sangre
231
Manejo de la Anemia
recientes sugieren que la ERC debería ser considerada como una posible causa de la anemia cuando el GFR es <60ml/min/1.73m² si no son identi� cadas otras causas12.
Umbral de tratamientoHay muchas pautas y normas de buenas prácticas clínicas que se han publicado sobre el manejo de la anemia renal. Desde 2003, la mayoría de las guías publicadas han sugerido que el límite inferior del nivel de hemoglobina para personas con ERC debe ser 11 g/dl. Quizá sería necesario que estas personas reciban tratamiento para la anemia antes de comenzar la diálisis. La única excepción a estos datos ha sido el NICE (Reino Unido) 200613 que dio un nivel un poco más bajo de 10.5 g/dl.
Por lo que respecta a los límites superiores de los niveles de Hb se han llevado a cabo recientemente dos importantes
Tabla 1: Causas de fallo en la secuencia autorreguladora de la eritropoyesis. Adaptado de la Fundación Renal Nacional. KDOQI7
Causa Efecto Resultado
Carencia de folato y
vitamina B12Deterioro en la síntesis
de DNA
Apoptosis de los eritroblastos. Anemia
macrocítica
Carencia de hierro
Disminución de la síntesis de hemo y globina
Deterioro de la eritropoyesis
Anemia hipocrómica, microcítica
In� amación- citokinas
in� amatorias
Deterioro del crecimiento y promueve la muerte de eritroblastos inmadurosEstimulación hepática para la liberación de
hepcidina
Anemia hipoproliferativa
Anemia por dé� cit de hierro
232
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
estudios que debemos tener en cuenta. Ambos estudios han estudiado a personas que aún no reciben tratamiento renal sustitutorio. El estudio CHOIR14 descubrió que las personas elegidas al azar con una Hb de 13.5g/dl tenían un mayor riesgo de muerte, de sufrir infarto de miocardio o de hospitalización por insu� ciencia cardiaca congestiva. El estudio CREATE15 descubrió que una corrección temprana de la anemia para conseguir un nivel normal de Hb no redujo el riesgo de afectaciones cardiovasculares. Como resultado de estos estudios, el límite superior para los niveles de Hb puede llegar a ser ligeramente inferior a los sugeridos en algunas de las pautas publicadas. Independientemente de las directrices y las evidencias que se utilicen dentro de cada unidad, es importante que todo el personal sea consciente de los umbrales de tratamiento y aspiren a lograr los objetivos.
En cuanto a los Agentes Estimulantes de Eritropoyesis (AEE) y desde un punto de vista económico, según la guía clínica NICE (2006), se encontró que el tratamiento de pacientes para conseguir una Hb de 11-12 g/dl es rentable.
Signos y síntomas de la anemia renal
Muchas personas con anemia renal experimentan cansancio y letargo como síntoma principal. Otros signos y síntomas que pueden estar relacionados con la anemia de ERC se indican en la tabla 2.
Fatiga y debilidad
Mareos o vértigo
Dolor de cabeza
Disminución de la función cognitiva
Palidez de piel y mucosas
Taquicardia
Disnea de esfuerzo
Menor resistencia al ejercicio
Irritabilidad
Tabla 2: Signos y síntomas de la anemia
233
Manejo de la Anemia
Manejo de la anemia renalEl aumento de la Hb en pacientes con ERC en estadios 4-5 puede ayudar a aliviar muchos síntomas urémicos al mejorar la capacidad de ejercicio, la función cognitiva, la nutrición y el patrón de sueño16. Como la anemia renal también puede tener un gran impacto en la morbilidad del paciente y quizás en la mortalidad y como el coste por paciente es alto17, el tratamiento debe ser el adecuado, e� caz y rentable.
Valoración de la anemiaPara garantizar que el tratamiento es el adecuado, es importante determinar la causa de la anemia. Mientras que el 80-90% de la población en tratamiento de diálisis requerirá un AEE y la terapia con hierro para mantener los niveles de Hb dentro del rango de 11-12g/dl16 hay que reconocer que otros factores pueden ser responsables de un nivel bajo de hemoglobina. En particular, debemos sospechar de otras causas si la gravedad de la anemia es desproporcionada en relación con el nivel de la función renal, existe evidencia del dé� cit de hierro, leucopenia o trombocitopenia7. Para el cribado de anemia se recomiendan las siguientes pruebas (tabla 3).
• Hemograma• Recuento de reticulocitos• Ferritina sérica• % Saturación de transferrina• % eritrocitos hipocrómicos• Vit B12 sérica• Concentración de folato en glóbulos rojos• Proteina C-reactiva(PCR)• Test de hemolisis (haptoglobina, lactatodeshidrogenasa, test de Coomb)• Evaluación de hemorragia gastrointestinal oculta• Estado nutricional
Tabla 3: Cribado de anemia
234
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Diatesis hemorrágica
Otra posible causa de la anemia a este nivel de función renal es la diatesis hemorrágica. Esta es una complicación bien conocida en las personas con ERCT. Se cree que la � siopatología es multifactorial y entre sus causas se incluyen una de� ciencia del factor Von Willebrand, el nivel de toxinas urémicas y la anemia. La anemia da lugar a una de� ciencia del � ujo de los hematíes que causan que las plaquetas en el plasma viajen en una posición central en los vasos sanguíneos. Como las plaquetas están ahora situadas más lejos del subendotelio, son menos propensas a reaccionar cuando se produce el daño en los vasos y da lugar a un aumento del tiempo de coagulación y una mayor pérdida de sangre18. Esto agrava la anemia y conlleva más pérdidas de sangre.
Manejo de la anemia tras un trasplante
La anemia es relativamente común en pacientes renales trasplantados. Las pautas para las personas con ERC deben ser aplicadas a pacientes trasplantados para el control y el tratamiento de la anemia post-trasplante ya que aumenta la prevalencia de la anemia tras un trasplante en pacientes con ERC asociado con el nivel de función del aloinjerto19. Sin embargo, como hay factores añadidos que son exclusivos de los receptores de un trasplante, incluyendo la exposición crónica a los medicamentos inmunosupresores que pueden suprimir la eritropoyesis, es necesario tener en cuenta estos factores para que la intervención terapéutica sea e� caz.
Fisiopatología de la anemia post-trasplante
La prevalencia y el grado de anemia post-trasplante pueden variar en función del tiempo en observación tras el trasplante7, 14. En la tabla 4 se enumeran las posibles causas de la anemia en el post-operatorio inmediato e intermedio.
235
Manejo de la Anemia
A pesar de que algunos factores de la anemia post-trasplante son exclusivos para los pacientes trasplantados, otros son compartidos con pacientes con ERC. Entre ellos se incluyen el nivel de función renal, dé� cit de hierro, de vitamina B12 y de folato, la in� amación y, conforme la función del aloinjerto disminuye, hiperparatiroidismo.
Los factores especí� cos que debemos tener en cuenta en caso de trasplante renal:
• Rechazo agudo que es debido potencialmente a algunos de los genes implicados en la transcripción y síntesis de la Hb, la disminución en la unión y el transporte del hierro y el folato
• Microangiopatías trombóticas que se desarrollan durante un rechazo vascular severo7
• Infecciones como el citomegalovirus (CMV), el parvovirus B19 que se ha asociado con la aplasia pura de serie roja (APSR)20 y el síndrome hemofagocítico (SH) causadas por enfermedades infecciosas o neoplásicas7
• Nivel de Hb pre-trasplante
• Pérdida de sangre en el peri-operatorio
• Pérdida de hierro
• Frecuencia de � ebotomia
• Necrosis tubular aguda y persistencia de la anemia
• Niveles de eritropoyetina endógena
• Sensibilidad a la eritropoyetina
• Medicación- aspirina e inmunosupresores
• Anemia hemolítica asociada con una leve incompatibilidad sanguínea del grupo A, grupo B, grupo O
Tabla 4: Factores de la anemia post-trasplante en los períodos post-operatorio inmediato e intermedio
236
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
• Las tasa de pacientes con cáncer aumenta en pacientes trasplantados debido al tratamiento inmunosupresor21
• Síndrome urémico hemolítico (SUH) que puede volver a presentarse después del trasplante y dar lugar a la pérdida del aloinjerto o SHU de novo que se ha asociado con el uso de ciclosporina, tacrolimus o OKT3,y que se caracteriza por la aparición de trombocitopenia, hemólisis y la anemia como parte de los criterios diagnósticos
• Medicación que se presenta en la tabla 5
Manejo de la anemia en el trasplanteEl manejo de la anemia puede ser más compleja en los pacientes trasplantados y más aun tras un rechazo debido a la in� amación crónica y la resistencia a los AEE. A pesar de la existencia de informes sobre el retraso en la función del injerto y la hipertensión por el uso de AEE, no hay pruebas su� cientes para sugerir que no debe utilizarse en pacientes trasplantados7. La guía KDOQI (2006), por lo tanto, recomienda que las pautas de tratamiento para el manejo de la anemia en la población con ERC se ha de seguir en la población trasplantada.
Anemia en personas que reciben cuidados terminalesAl igual que con todas las personas que se acercan a la ERCT, aquellos que siguen un tratamiento conservador tienen muchas posibilidades de llegar a sufrir anemia. El manejo óptimo de la anemia con el uso de AEE y del hierro para mejorar la calidad de vida de estas personas debería mantenerse hasta los últimos días de vida. Como tales, estas personas deberían ser controladas de acuerdo con las pautas de anemia para la población general con ERC. Sin embargo, el uso oportuno de AEE requiere nuestra atención. Sólo deberían ser tratados con AEE aquellos pacientes que obtengan bene� cios en el plazo de respuesta del tratamiento, por ejemplo tres meses12.
237
Manejo de la Anemia
Tabla 5: Medicación asociada con la anemia post-trasplante
Medicación Mecanismo Resultado
Azatioprina Mielosupresión
AnemiaLeucopenia
TrombocitopeniaAPSR
Micofenolato mofetil Mielosupresión
AnemiaLeucopenia
TrombocitopeniaAPSR
Inhibidores de calcineurina
MicroangiopatiaHemolisis Anemia
OKT3
MicroangiopatíaSHU Anemia
Sirolimus
Se cree que inter� eren con las
vías de señalización intracelular del
receptor de EPOMicroangiopatía
trombocítica
Anemia
Inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina
(IECA)Bloqueador de receptores de angiotensina
Inhibición de la producción de EPO
endógenaInhibición de la angiotensina II-mediador en la
estimulación de los precursores eritroides
Producción de una proteína inhibidora de la eritropoyesis inducida por IECA
Anemia
238
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
La resistencia a la eritropoyetina es común al � nal de la vida, ya que está relacionado con muchos de los problemas que ocurren en esta situación. La anemia puede ser más difícil de tratar y, al no conseguir los niveles requeridos de Hb, puede darse una exacerbación de los síntomas16.
Tratamiento de la anemia renalAgentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE)
Con independencia del tipo de tratamiento, la terapia con AEE debería ser ofrecida a todas las personas con ERC si tienen posibilidades de mejorar su calidad de vida y evitar transfusiones en aquellos aptos para el trasplante12.
Elección del AEE y vía de administración
Si bien hay varios AEE disponibles, todos los productos son e� caces cuando se administran según las indicaciones del fabricante. Como la administración intravenosa es poco viable para los pacientes que no están recibiendo hemodiálisis, la elección del AEE puede depender del ajuste del tratamiento, la vía de administración y la disponibilidad de AEE12.
Dosis de AEE
La dosis inicial de AEE puede depender del grado y de la causa subyacente de la anemia. Una vez que el tratamiento se ha iniciado, el intervalo mínimo entre ajustes de dosis debe ser de dos semanas, ya que el efecto de los cambios en las dosis no serán visibles dentro de un corto intervalo de tiempo. Los ajustes de la dosis de AEE deben ser determinados por el nivel de Hb, objetivo de nivel de Hb establecido, la tasa de incremento del nivel de Hb y circunstancias clínicas7.
239
Manejo de la Anemia
Monitorización del tratamiento con AEE
La presión arterial debe ser cuidadosamente monitorizada, especialmente durante el inicio del tratamiento con AEE y hasta que se alcance objetivo de Hb establecido2. Las estrategias necesarias para controlar un aumento de la presión arterial debido a los AEE incluyen:
• Aumento de la ultra� ltración en aquellos pacientes sometidos a tratamiento de diálisis, aunque debemos vigilar a aquellos pacientes con valores dentro de la normalidad en pre-diálisis2
• Instauración o aumento de la medicación antihipertensiva.
• Una reducción en la dosis de los AEE
Aunque el tratamiento con AEE no requiere mayor vigilancia del acceso vascular, la buena práctica dicta que la función del acceso vascular debe monitorizarse en todos los pacientes de hemodiálisis para prevenir la trombosis2.
Concordancia con el tratamiento
Una de las principales causas de baja respuesta al tratamiento con AEE es una pobre concordancia con el tratamiento. Este problema se da particularmente en aquellos pacientes que recibieron tratamiento con AEE por vía subcutánea. Los planes de tratamiento individual, por lo tanto, deben considerar factores como la frecuencia de administración, dolor de punción, la elección de los pacientes y cuestiones de salud y seguridad para quienes administran los AEE cuando se toma la decisión con respecto a la vía de administración y la preparación de AEE. Las personas a las que se les ofrece terapia con AEE también deben recibir información acerca de por qué requieren el tratamiento, cómo funciona y los bene� cios y efectos secundarios que pueden experimentar.
240
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Fracaso del tratamiento con AEE
Los niveles de Hb <11g/dl se asocian con un aumento de la mortalidad y las hospitalizaciones. El fracaso para lograr este nivel de hemoglobina en los pacientes bajo tratamiento con AEE, por lo tanto, debe ser investigado2. Las causas especí� cas para la baja respuesta deben determinarse si hay un fracaso para aumentar el nivel de Hb por encima de 11g/dl a pesar de la administración de AEE en dosis equivalentes a epoetina >500UI/kg/semana; si es necesario un aumento signi� cativo en la dosis de AEE para mantener los niveles de Hb, o si hay una disminución signi� cativa de los niveles de Hb con una dosis constante de AEE7.
Tratamiento con hierro
Para las personas con ERC en estadios 4-5, es importante que no tengan dé� cit de hierro con el � n de lograr y mantener los niveles de Hb. Esto es así independientemente de si están bajo tratamiento con AEE o no. La monitorización regular del estado de hierro, por lo tanto, es necesario.
Monitorización del hierro
El estado del hierro debe ser monitorizado mensualmente en los pacientes bajo tratamiento con AEE durante la fase de corrección y, posteriormente, al menos cada tres meses7. Debería ser medido los niveles de hierro cada tres o seis meses en los que no están bajo tratamiento con AEE, y con unos niveles estables de Hb 2. Los niveles de hierro pueden ser utilizados como indicador diagnóstico, así como del objetivo terapéutico para la administración de hierro. A la hora de determinar la necesidad de hierro en los pacientes bajo tratamiento con AEE, debe tenerse en cuenta los test de nivel de hierro junto con el nivel de Hb y la dosis de AEE. Desde el punto de vista clínico, quizás sea necesario monitorizar los
241
Manejo de la Anemia
niveles de hierro más frecuentemente. La tabla 6 proporciona ejemplos de estas situaciones.
Manejo de las necesidades de hierro de los pacientes en hemodiálisis (HD)Las personas que reciben periódicamente HD son especialmente vulnerables a los dé� cits de hierro ya que tienen más pérdidas de sangre. Casi todos ellos requieren suplementos de hierro. Independientemente de si están recibiendo tratamiento con AEE, las pruebas de nivel de hierro deben realizarse cada 3 meses en los pacientes en HD.
La vía de administración preferible para los suplementos de hierro durante el HD es la intravenosa. El régimen para la administración intravenosa de hierro dependerá de la presentación del hierro utilizado y del protocolo de la unidad.
Debe administrarse la su� ciente cantidad de hierro para mantener la ferritina sérica > 200 �g/L y saturación de transferrina > 20%13.
• Comienzo del tratamiento con AEE
• Historia reciente de hemorragias
• Tras una cirugía
• Tras una hospitalización
• Baja respuesta al tratamiento con AEE
• Tras un ciclo de hierro IV
Tabla 6: Contexto clínico y pruebas de hierro adaptado de NKF K/DOQI7
242
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Manejo de las necesidades de hierro de los pacientes que no reciben tratamiento de HD
Aquellas personas que no están en hemodiálisis, pueden recibir tratamiento de hierro tanto IV como oral para prevenir el dé� cit de hierro. Como hay falta de evidencias que apoyen objetivos de tratamiento con hierro en esta población, se sugiere un nivel de ferritina menor de 100 �g/L en muchas de las guías publicadas13, 7.
Límite superior para el tratamiento con hierro
No hay evidencia su� ciente para la administración rutinaria de hierro si el nivel de ferritina es > 500 �g/L7. El manejo del hierro, por tanto, debería ser revisado para todos cuando la ferritina es > 500 �g/L.
Elección del tipo de presentación del hierro
Existen diferentes tipos de preparación de hierro parenteral disponible, todos ellos son e� caces cuando se administra según las indicaciones del fabricante. Cada preparación di� ere en la forma en que puede administrarse. Puede encontrar más información sobre las dos presentaciones más comúnmente utilizadas en el capítulo 4 de Enfermedad Renal Crónica (estadios 1-3) Guía de Práctica Clínica22.
Optimización de la diálisis
Una diálisis óptima es importante en el tratamiento de la anemia renal. Para maximizar los efectos de la terapia con AEE, los valores de Kt / V de una diálisis adecuada debe ser superior a 1,2 si recibe tratamiento de HD tres veces por semana y superior a 1,8 para los pacientes en diálisis peritoneal2.
243
Manejo de la Anemia
La calidad del agua de diálisis, se ha demostrado que también in� uye sobre la respuesta del paciente a la terapia con AEE. Esto puede ser debido a un estímulo in� amatorio en pacientes en HD por causa de una endotoxina o de la contaminación bacteriana del dializado. Si bien las normas para el contenido de endotoxina y bacterias en agua para diálisis y en el dializado varían en todo el mundo, este factor debe tomarse en consideración en cuanto a las dosis requeridas de AEE.
Transfusiones sanguíneasLas transfusiones de hematíes deben evitarse si es posible, sobre todo en aquellos pacientes en espera de trasplante renal. El hecho de querer conseguir los objetivos de Hb recomendados para la anemia crónica no es razón para llevar a cabo una transfusión7. Las transfusiones en general sólo deben tenerse en cuenta en situaciones agudas (hemorragia o cirugía), si hay resistencia severa o no hay respuesta a los AEE o si la persona presenta los síntomas de la anemia y / o tiene factores de riesgo asociados2.
La administración de muchas transfusiones de hematíes puede conducir � nalmente a una sobrecarga de hierro.
NutriciónDesnutrición proteico-energética, en pacientes en diálisis puede contribuir a la anemia. Debemos monitorizar el estado nutricional de las personas que se encuentran en un alto riesgo de desnutrición proteico-energética.
El papel de la enfermera nefrológica en el manejo de la anemiaLas enfermeras renales en toda Europa pasan más tiempo con los pacientes que los médicos, y se encuentran en una posición ideal para identi� car posibles problemas y mejorar los
244
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
resultados de los pacientes. También están bien situadas para educar a los pacientes sobre los bene� cios del tratamiento23, lo cual puede mejorar los resultados y el cumplimiento del paciente24. El cuidado de los pacientes puede optimizarse mediante el desarrollo un programa educativo formal para las enfermeras de nefrología que subraye la importancia de supervisar el tratamiento. Estos programas deben hacer hincapié en los bene� cios de la educación del paciente y cómo esto facilita la concordancia, y conduce a una mejora de los resultados de los pacientes24. También habría que introducir los protocolos de manejo de la anemia dirigidos por la enfermería para fomentar la intervención activa de las enfermeras. En la práctica, esto signi� ca que la estrecha vigilancia de los pacientes y la implicación de las enfermeras en los cuidados de los pacientes puede reducir el número de pacientes que consiguieron una baja respuesta al tratamiento y aumentar el número de pacientes que alcancen los valores de Hb deseada.
ConclusiónIndependientemente de la modalidad de tratamiento, las personas con ERC en estadio 4 y 5 son más propensas a sufrir anemia renal y obtener los bene� cios de la corrección de la anemia. Los profesionales de la salud al cuidado de pacientes con este nivel de función renal son las que deben exigir estrategias para la monitorización, tratamiento y prevención de la anemia renal. Por lo tanto, debería considerarse la elaboración de protocolos acordados por el equipo multidisciplinar que de� nan las funciones y responsabilidades individuales para mejorar un manejo de la anemia efectivo. Si bien en el Reino Unido es el personal de enfermería el que predominantemente maneja la anemia renal, es ahora cuando las enfermeras del resto de Europa están asumiendo este papel25. Es cada vez más común el uso de algoritmos para las dosis de los AEE y del hierro que ayuden a conseguir
245
Manejo de la Anemia
un tratamiento e� caz prescrito por el equipo multidisciplinario y debe ser tenido en cuenta como ayuda para las enfermeras en el manejo de la anemia renal.
246
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Bibliografía
1. World Health Organization. Iron De� ciency Anaemia, Assess-ment, Prevention and Control: a guide for programme managers. 2001.
2. European Renal Association. Revised European Best Practice Guidelines For The Management Of Anaemia In Patients With Chronic Renal Failure. Nephrology, Dialysis, Transplantation 2004; 19 (2): 1-44.
3. Trilapur VG, Gicheru K, Charalambous BM, Evans PJ, Muir MA. Packed cell volume, haemoglobin, and oxygen saturation changes in healthy smokers and non- smokers. Thorax 1983; 38: 785-787.
4. Whitehead TP, Robinson D, Hale AC, Bailey AR. Clinical chemistry and haematology: Adult reference values. BUPA Medical Research: London. 1994.
5. Donnelly S. Why is erythropoietin made in the kidney? The kidney functions as a critmeter. American Journal of Kidney Disease 2001; 38: 415-425.
6. Metzen E, Ratcliffe PJ. HIF hydroxylation and cellular oxygen sensing. Biology & Chemistry 2004; 385: 223-230.
7. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in CKD. American Journal of Kidney Disease 2006; 47 (5): S1-S145, (suppl 3).
8. Esbach JW, Adamson JW. Anemia of end- stage renal disease (ESRD). Kidney International 1985; 28: 1-5.
9. Hsu CY, McCulloch CE, Curhan GC. Epidemiology of anemia associated with chronic renal insuf� ciency among adults in the United States: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Journal of The American Society of Nephrology 2002; 13: 504-510.
10. Erslev AJ, Besarab A. Erythropoietin in the pathogenesis and treatment of the anemia of chronic renal failure. Kidney International 1997; 51: 622-630.
11. Bosman DR, Winkler AS, Marsden JT, Macdougall IC, Watkins PJ. Anemia with eryrthopoietin de� ciency occurs early in diabetic nephropathy. Diabetes Care 2001; 24: 495-499.
12. Cassidy M, Richardson D, James. Clinical Practice Guidelines Module 2- Complications in Cardiovascular Disease. UK Renal Association. 4th Edition. Royal College of Physicians London 2007.
13. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Anaemia management in CKD: national guideline for management in children and adults. Royal College of Physicians: London 2006.
247
Manejo de la Anemia
14. Drueke TB et al. Normalisation of haemoglobin level in patients with CKD and anemia. New England Journal of Medicine 2006; 355: 20: 2071-2084.
15. Singh AK et al Correction of anemia with epoetin alfa in CKD. New England Journal of Medicine 2006; 355 (20): 2085-2098.
16. Brown E, Chambers EJ, Eggeling C. End Of Life Care In Nephrology. From Advanced Disease to Bereavement. Oxford Specialist Handbooks. Oxford University Press: Oxford. 2007.
17. Renal Association.Treatment of Adults and Children with Renal Failure. Standards and Audit Measures. 3rd edition. Royal College of Physicians: London 2002.
18. Hedges SJ, Dehoney SB, Hooper JS, Amanzadeh J, Busti AJ. Evidence-based treatment recommendations for uremic bleeding. Nature Clinical Practice Nephrology 2007; 3: 138-153.
19. European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association (2008) Nurses Pocket Guide…. to ma-naging anaemia in transplant patients. http://www.edtnaerca.org
20. Vales-Albertos LJ, Garcia-Cardenas M, Chavez-Bercerra S, Gomez-Navarro B, Monteon-Ramos F, Cueto-Manzano AM. Pure red cell aplasia associated with parvovirus B19 infection in renal transplantation: the � rst case reported in Mexico. Transplantation 2005; Mar 27; 79 (6): 739.
21. Sahadevan M, Kasiske BL. The long-term posttransplant management and complications. In Danovitch GM, editor. Handbook of Kidney Transplantation. 4th ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005.
22. Mahon A, Jenkins K. European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association. CKD (stages 1-3) A Guide to Clinical Practice. 1st edition. EDTNA/ERCA: Lucerne 2007.
23. Bender K and Swartz MD. The role of nephrology nurses and technicians in the implementation of NKF-DOQI. Nephrology News and Issues April 1999: 21-23.
24. Wish JB and Weigel KA. Management of anemia in CKD (predialysis) patients: nephrology nursing implications. Nephrology Nursing Journal 2001; 28: 341-345.
25. Bennett, L. & Alonso, M.A. Current Practice In Renal Anaemia Management: Two Multinational Surveys. EDTNA/ERCA Journal. 2005; XXX 12: 99–103.
249
Manejo de Metabolismo Mineral Óseo
250
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Objetivos de aprendizaje
• Entender los desórdenes del metabolismo mineral óseo asociados con los estadios 4-5 de la enfermedad renal crónica (ERC)
• Aprender sobre las estrategias actuales para el manejo del metabolismo mineral óseo con referencia a las recomendaciones internacionales
• Re� exionar sobre las estrategias multidisciplinares utilizadas para hacer participar a los pacientes en el manejo de su metabolismo mineral óseo
Introducción
Los desórdenes del metabolismo mineral óseo son una complicación común de la ERC que progresan a medida que la función renal se deteriora. Es importante que sean comprendidas, ya que están asociadas con la escasa supervivencia de los pacientes en hemodiálisis1 y están ligadas a la morbilidad predominante desde el incremento de la enfermedad cardiovascular y las fracturas no vertebrales. Además, las estrategias de tratamiento empleadas para manejar los desórdenes minerales óseos son complejas y siguen evolucionando. Durante la pasada década el énfasis en la comprensión de los desórdenes minerales óseos se ha desplazado desde una morbilidad relacionada puramente con el hueso (osteodistro� a renal) a un nuevo paradigma de calci� cación vascular in� uenciadas ambas por: los desórdenes del metabolismo mineral óseo y las estrategias de tratamiento utilizadas.
251
Manejo de Metabolismo Mineral Óseo
La iniciativa de los Objetivos Globales de Mejora de la Enfermedad Renal (KDIGO) describe una nueva de� nición para estos desórdenes2. El equipo de trabajo usa el término CKD-MBD (enfermedad renal crónica-desorden mineral óseo) que es de� nido como:
Un desorden sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a la ERC manifestado por al menos uno o una combinación de lo siguiente:
• Anomalías del calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH) y metabolismo de la vitamina D
• Anomalías de recambio óseo, mineralización, volumen, línea de crecimiento o fuerza
• Calci� cación vascular o de otros tejidos blandos
Esta de� nición reemplaza el término osteodistro� a renal, que es utilizado actualmente para describir sólo la patología ósea asociada con la ERC.
Fisiopatología de los desórdenes minerales óseos
Al inicio de la ERC la reducción de la tasa de � ltrado glomerular conduce a una reducción en la excreción de fósforo dando paso a una tendencia a la hiperfosfatemia. El fósforo se une a los iones de calcio en el plasma y reduce el calcio ionizado que es capaz de unirse al receptor del calcio en las células principales de la paratiroides. El resultado de esto es un incremento de la secreción de PTH, contribuyendo al hiperparatiroidismo. Los efectos de la PTH son incrementar la excreción de fósforo del riñón y reabsorber el calcio de los huesos para mantener una concentración de calcio normal en el plasma. Además, en la ERC el riñón deja de producir cantidades adecuadas de vitamina D activada, causando hipocalcemia y también contribuyendo al hiperparatiroidismo. Estos cambios se detallan a continuación:
252
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
• Los niveles de calcio disminuyen signi� cativamente entre los estadios 3-4 de la ERC
• Los niveles de fósforo aumentan progresivamente durante los estadios 4-5 de la ERC
• El producto calcio-fósforo puede aumentar durante el 4º estadio de la ERC y progresa durante el 5º estadio de la ERC y durante el periodo en diálisis
• Los niveles de PTH aumentan al inicio y progresivamente hasta el estadio 5 de la ERC, a menudo conduce a un hiperparatiroidismo secundario avanzado (SHPT)
• El descenso de los niveles de vitamina D, que se producen temprano en el curso de la ERC, contribuyen a las elevaciones de la PTH
Desórdenes minerales óseos y resultados clínicos
Modi� caciones de los factores de riesgo tradicionales para la enfermedad cardiovascular, como la dislipemia, fumar y un estilo de vida sedentario, en los pacientes en diálisis no ha tenido un mayor impacto en términos de morbilidad y mortalidad comparado con la población que no padece ERC. Los factores de riesgo cardiovascular no tradicionales necesitan ser considerados en la ERC y estos incluyen desórdenes minerales óseos. Retrospectivamente los datos registrados y los datos observados han demostrado una fuerte asociación entre las anormalidades del metabolismo mineral óseo y todas las causas de mortalidad en los pacientes de hemodiálisis y mortalidad-morbilidad cardiovascular1,3. Además, ha sido demostrado que la calci� cación de la arteria coronaria es común y progresiva en adultos jóvenes en el estadio � nal de la enfermedad renal recibiendo diálisis y puede estar in� uenciada por la duración de la diálisis, el fósforo sérico y la ingesta diaria de calcio4.
253
Manejo de Metabolismo Mineral Óseo
Un aumento del riesgo de hospitalización por enfermedades cardiovaculares y fracturas está asociado con una concen-tración de fósforo sérico de >1.6 mmol/L (5.0 mg/dL)1. Un estudio observacional en la población pre-diálisis concluyó que un fósforo sérico de >1.12 mmol/L (3.5 mg/dL) está asociado con un aumento relativo de riesgo de muerte5.
Objetivo recomendado para el metabolismo mineral óseoLa publicación de la Fundación Nacional Renal – Iniciativa de Calidad de Resultados de la Enfermedad Renal (KDOQI) Guías de Práctica Clínica para el metabolismo óseo y mineral de US en 2003, ha impulsado a la mayoría de organizaciones nacionales a revisar las estrategias de manejo6. Las guías resumen las publicaciones disponibles de investigación e incluyen las recomendaciones basadas en la opinión y en las evidencias resumidas en las tablas 1 y 2.Tabla 1: el KDOQI™ guías � jadas para el calcio, fósforo, producto calcio fósforo y iPTH en CKD estadio 4-5
Esta-dio de
ERCFósforo
Calcio (corrección
para la albúmina)
iPTHCalcio & fósforo
producto (ca x P)
42.7 mg/dL – 4.6* mg/dL
(0.87 mmol/L – 1.49* mmol/L)
Rango normal del laboratorio
70 -110* pg/ml
(7.7 – 12.1 pmol/L)
< 55 mg²/dL²(< 4.51 mmol²/L²)
53.5 mg/dL – 5.5 mg/dL
(1.13 mmol/L – 1.78 mmol/L)
8.4 – 9.5 mg/dL
(2.10*-2.38* mmol/L)
150 – 300 pg/ml(15-30 pmol/L)
< 55 mg²/dL²(< 4.51 mmol²/L²)
iPTH = hormona paratiroides intacta*Indica las cifras basadas en una opinión. El resto de cifras representan datos basados en
la evidencia.[Conversión a SI] unidad:
Fósforo: mg/dl to mmol/L x 0.323Calcio: mg/dl to mmol/L x 0.25
Producto Calcio Fósforo : mg²/dl² a mmol²/L² x 0.0807iPTH: pg/ml a pmol/L x 0.1 (approx)]
254
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Complicaciones del Desorden del Metabolismo MineralSíntomas: la queja más común que comentaron los pacientes relacionada con el metabolismo mineral fueron picores. El picor está causado por la calci� cación metastásica de la piel. Esto sucede típicamente si hay una elevación del producto calcio-fósforo. Este síntoma es a menudo debilitador y de difícil tratamiento. La calci� cación metastásica puede afectar a la córnea y a la conjuntiva causando ojos rojos e irritados. Otros lugares comunes en los que se desarrolla la calci� cación son el corazón, incluyendo la arteria coronaria y las válvulas, pulmones, músculos, articulaciones y muchos otros tejidos.
Desórdenes ÓseosHay un incremento en las incidencias de fracturas óseas en la ERC avanzada. El alto intercambio óseo, osteítis � brosa cística (asociado con el hiperparatiroidismo secundario) conduce a una debilidad ósea debido al exceso de reabsorción mineral y al desarrollo de quistes entre los tejidos óseos. El alto intercambio óseo está asociado con el elevado nivel de la enzima fosfatasa alcalina debido al incremento de la actividad de los osteoblastos en el hueso. En el bajo intercambio óseo incluyendo la enfermedad ósea adinámica y la osteomalacia puede también ocurrir y está típicamente asociada con el exceso de suplemento de vitamina D, bajos niveles de PTH y depósito de aluminio. Además, las personas con ERC pueden tener un riesgo elevado de osteoporosis particularmente si su movilidad es limitada. Los síntomas manifestados incluyen dolor óseo y debilidad muscular.
Tabla 2: Guía de KDOQI™ para medir la frecuencia del PTH, calcio y fósforo para el estadio de CKD de referencia
Estadio de ERC Medición de PTH Medición de calcio &
fósforo4 Cada 3 meses Cada 3 meses
5 Cada 3 meses Cada 3 meses
255
Manejo de Metabolismo Mineral Óseo
Calci� laxisCalci� laxis o arteriolopatía urémica calci� cante es una complicación catastró� ca de un metabolismo mineral óseo anormal. Hay una prevalencia de 1-4% entre los pacientes de diálisis7. La calci� laxis es una vasculopatía de vasos pequeños que conduce a la isquemia dañando � nalmente el órgano. Una isquemia severa conduce a un infarto particular de la piel y de los tejidos subcutáneos de los muslos y el abdomen. Las complicaciones incluyen úlceras necróticas en la piel que están asociadas a unos cuidados pobres, un signi� cativo riesgo de infección y un severo y debilitante dolor asociado a la necrosis.
La calci� cación se puede dar en personas con una función renal normal, pero es más común en personas con ERC en diálisis. Como factores de riesgo identi� cables se incluyen: duración de la terapia de diálisis, obesidad, género femenino, diabetes tipo 2 y niveles elevados de calcio en sangre, el fósforo y el producto calcio-fósforo. A pesar de la causa, el desarrollo de la calci� laxis está asociado a un mal pronóstico y en la mayoría de los casos es terminal.
Manejo del metabolismo mineral óseo en la ERCLas estrategias de manejo utilizadas para tratar los desórdenes del metabolismo mineral incluyen
• Una restricción dietética de fósforo• Mantenimiento en diálisis• Uso de quelantes de fósforo• Uso de vitamina D esteroles • Calcimiméticos• Paratiroidectomia
En vista de la asociación de los niveles de fósforo elevados con la muerte prematura de pacientes en diálisis, se evidencia
256
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
la importancia del manejo de la hiperfosfatemia. El dietista renal juega un papel fundamental en la ayuda para conseguir un control del fósforo en la ERC. Además de los consejos dietéticos, es necesario utilizar de forma rutinaria quelantes de fósforo para reducir la absorción de fósforo que aporta la dieta a través del intestino. Se muestra un tratamiento algorítmico en la � gura 1.
Todo el equipo multidisciplinar tiene un rol en ayudar al paciente a entender los objetivos del tratamiento con los quelantes a través de la educación (ver las estrategias de manejo para mejorar concordancia). El metabolismo del fósforo es complejo y es importante resaltar que un paciente anciano malnutrido con una concentración de fósforo en plasma de 1,6 mmol/L (5.0 mg/dL) puede tener un mayor riesgo de morir que un paciente joven que come bien y tiene una concentración de fósforo en plasma de 1.9 mmol/L (5.9 mg/dL)8.
Control del fósforo a través del tratamiento de diálisis
Tanto la diálisis peritoneal como la hemodiálisis tienen una habilidad limitada para mantener unos niveles de fósforo aceptables y los pacientes de diálisis tienen acumulado un balance neto positivo de fósforo. La hemodiálisis elimina el fósforo en sangre de forma efectiva en las primeras dos horas de tratamiento. Posteriormente, el fósforo no se equilibra del compartimento extravascular al intravascular para que pueda ser eliminado durante el tiempo que queda de diálisis. La diálisis nocturna que implican unas sesiones de tratamiento más largas y las sesiones de diálisis diarias más cortas, ambas han probado ser efectivas para disminuir el fósforo a los niveles indicados y reduciendo, además, los requerimientos de quelantes de fósforo9, 10.
257
Manejo de Metabolismo Mineral ÓseoFi
gure
1: A
n ex
ampl
e of
an
algo
rithm
to m
anag
e ab
norm
aliti
es in
bon
e m
iner
al m
etab
olis
m in
pat
ient
s on
dia
lysi
s
PTH
(pg/
ml)
Calc
ium
(mm
ol/L
)
< 1.
1 1.
1 –
1.59
�
1.6
Star
t Alfa
calc
idol
0.
25 m
cg o
d or
� do
se 2
5%
Ris
k �
Ca
and
P
Mon
itor
1. C
ut B
inde
rs
2. D
iete
tic re
view
1.
or
sto
p Al
faca
lcid
ol
2.
/sto
p Ph
osex
/Cal
cich
ew
1.
Alfa
calc
idol
2.
Sto
p C
alci
chew
3.
Red
uce
Phos
ex
< 2
.1
2.1
- 2
.5
> 2
.5
Mon
itor
1. S
tart/��
Alfa
calc
idol
2.
Sta
rt Ph
osex
or
Cal
cich
ew (C
onsi
der
betw
een
mea
ls)
> 15
0 60
-150
<
60
Mon
itor
150-
300
301-
800
>800
Star
t Alfa
calc
idol
1.
0 m
cg o
d or
� do
se 2
5%
Ris
k � C
a an
d P
Star
t Alfa
calc
idol
1.0
mcg
od
or �d
ose
25%
(Ris
k � C
a an
d P)
C
onsi
der P
arat
hyro
idec
tom
y C
onsi
der C
inac
alce
t
1. D
iete
tic re
view
2.
Sta
rt/in
crea
se b
inde
rs:
(a) C
alci
um A
ceta
te
(Pho
sex)
2 ta
blet
s x
3 pe
r day
with
mea
ls
(b) C
alci
chew
1 ta
blet
x 3
pe
r day
with
mea
ls
(c) L
anth
anum
car
bona
te
(Fos
reno
l) 750
mg
tds
or S
eval
amer
(R
enag
el) 2
-4 ta
blet
s x3
per
day
with
mea
ls
(d) A
lu-C
aps
1-2
caps
ules
x 3
per
day
w
ith m
eals
3.
Rev
iew
con
cord
ance
Phos
phat
e (m
mol
/L)
258
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Quelantes de Fósforo Orales (Oral Phosphate Binders – OPBs)Los quelantes de fósforo orales (OPBs) son utilizados para reducir la absorción sistémica del fósforo de la dieta cuando se toman con las comidas o tentempiés. Si la restricción dietética no es su� ciente para controlar el fósforo o mantener los niveles de PTH entre el rango indicado, se deberían prescribir OPBs.
• La guía 3 de la KDOQI Guías de Práctica Clínica enfatiza la importancia de empezar a controlar el fósforo mucho antes de que el paciente necesite diálisis
• En el estadio 4 de la ERC, el control del fósforo es generalmente alcanzable a bajas dosis de OPBs debido al curso de excreción del fósforo por los riñones. Las características deseadas del OPB ideal se muestran en la tabla 3
Actualmente, ninguno de los OPBs disponibles reúne todos los criterios para ser un OPB ideal. En algunas áreas, implicaciones � nancieras impactan en la capacidad para prescribir la gama completa.
Tabla 3: Características de quelante oral del fósforo ideal
• Alta a� nidad para los quelante de fósforo• Poca medicación o poca carga de comprimidos requerida• Quelante rápido de fósforo• Baja solubilidad• Baja absorción sistémica• No tóxico• Dosis formada de consistencia oral agradable –animar a
los pacientes a concordance• Coste-efectividad• Los resultados en los datos clínicos sugieren la
supervivencia como ventaja
259
Manejo de Metabolismo Mineral Óseo
• En el estadio 5 de la ERC la preferencia del paciente (número y tamaño del quelante, comprimido o cápsulas), concordancia, enfermedades comórbidas, los efectos adversos, coste-e� ciencia, e� cacia y la limitación de la ingesta total de calcio diaria son factores a considerar cuando se prescribe un OPB
Hay varios OPBs disponibles para tratar la hiperfosfatemia en pacientes con ERC. Mientras que todos son generalmente efectivos tienen ciertas ventajas y desventajas que están resumidas en la tabla 4. Recientes investigaciones revelan que el 25% de los pacientes tienen di� cultades con sus OPBs y comúnmente las razones citadas incluyen el tamaño, sabor, capacidad para tragar o masticar y dudas en cuanto a la e� cacia11.
AluminioEl hidróxido de aluminio ha sido utilizado como OPB durante varias décadas y es muy efectivo controlando los niveles de fósforo. Su uso se limitó en la práctica después del reconocimiento de serios efectos secundarios asociados a la acumulación de aluminio. Estos incluyen osteomalacia, encefalopatía, miopatía, hipoparatiroidismo y anemia con resistencia de los agentes estimulantes de la eritropoyesis.
• Las guías KDOQI6 recomiendan el uso de aluminio como OPB como terapia de rescate en pacientes con hiperfosfatemia refractaria sólo durante un periodo de 4 semanas
• Los niveles de aluminio en plasma deberían ser medidos cuidadosamente en pacientes en diálisis que continúan recibiendo quelantes que contienen aluminio
• El aluminio debe ser retirado si la concentración de aluminio en sangre sobrepasa 2.2 �mol/L (60 �g/L) o si la concentración de aluminio en sangre se duplica
260
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Quelante de fósforo
Nombre comercial Ventajas Desventajas
Sales de Aluminio
Alu-Cap Sin calcioAlto e� cacia
reguladora a pesar del pH
Bajo costeModerada carga del
comprimido
Riesgo de toxicidad de aluminio
Requiere frecuente monitorización – Coste
extra
Calcio Carbonato
Calcichew Sin aluminioModerada e� cacia
reguladora Bajo coste
Moderada carga del comprimido Masticable
Calcio contenido – riesgo potencial de hipercalcemia y
ectópica calci� caciónPTH sobre supresión
GI efectos secundariosE� cazmente
dependiente al pHCalcio acetato
Phosex Sin aluminioMás alta e� cacia que calcichew/sevelamer
Moderado costeMás baja carga de calcio que el calcio
carbonato
Contenido de calcio – riesgo potencial
de hipercalcemia y ectópica calci� cación, PTH sobre supresiónEfectos secundarios
gastrointestinalesComprimidos grandes,
formulación no masticable
Sevelamer Renagel Sin aluminio y sin calcio
No GI absorciónModerada e� cacia
Reducir total y colesterol LDL
CaroAlta carga del comprimido
Comprimidos grandes, formulación no
masticableEfectos secundarios
gastrointestinales Se envuelve de mucha
vitamina solubleLanthanum carbonato
Fosrenol Aluminio y calcio libreMínima GI absorciónAlta e� cacia total a
través del rango de pH Formulación masticableAgradable
Baja carga del comprimido
CaroGI efectos secundarios
Tabla 4: Resumen actual disponible de quelantes orales de fósforo autorizado por UK
261
Manejo de Metabolismo Mineral Óseo
La guía KDOQI recomienda que se midan los niveles de aluminio en sangre por lo menos anualmente y cada tres meses en pacientes que estén recibiendo quelantes que contengan aluminio.
Quelantes Orales de Fósforo que contienen CalcioEl carbonato cálcico fue introducido en 1980 como el principal OPB para reemplazar los quelantes con base de aluminio. Junto con el acetato de calcio, los quelantes de fósforo compuestos por calcio (CBPB) se convirtieron en los principales quelantes para controlar los niveles de fósforo en sangre.
CBPB fue bien recibido por su capacidad de quelar el fósforo y proporcionar suplementos de calcio. Esto pasó en un momento en el que la hipocalcemia coexistía frecuentemente con la hiperfosfatemia conduciendo a altos niveles de PTH. El objetivo del tratamiento era incrementar los niveles de calcio en sangre y controlar los niveles de fósforo.
El uso de CBPB se ha limitado debido al exceso de absorción de calcio.
• KDOQI6 recomienda que la dosis total de calcio elemental (incluyendo el calcio de la dieta) no debe exceder 2,000 mg por día. La dosis total de calcio elemental aportado por los CBPB no debe exceder 1,500 mg por día. Esto es equivalente a seis tabletas de calcio acetato (Phosex®) o tres tabletas de calcio carbonato (Calcichew®). Esto efectivamente restringe la prescripción de CBPB
La absorción de calcio ha sido recientemente remarcada como un problema clínico debido a la observación del incremento de la calci� cación vascular en pacientes que reciben diálisis que son tratados con CBPB. Cualquier exceso en la ingestión de calcio no es amortiguado por el hueso de forma efectiva y como el riñón es incapaz de excretar el exceso, se acumula el calcio. El exceso de calcio no está únicamente en la sangre y por lo tanto los niveles sangre no representan el verdadero exceso de calcio al que los tejidos están expuestos. Cualquier
262
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
carga adicional de calcio queda disponible para ser depositada en un tejido blando, especialmente si el nivel de fósforo se mantiene elevado.
• Los CBPB no se deben utilizar en pacientes con hipercalcemia o aquellos que tengan calci� cación vascular
• En bajo recambio óseo (PTH < 150 pg/ml) la opción es un quelante de fósforo que no contenga calcio ni aluminio ya que estos pacientes tienen problemas para incorporar una carga de calcio en sus huesos y por lo tanto tienen un riesgo elevado de calci� cación de tejidos blandos. El riesgo de hipercalcemia está más elevado si los CBPB se usan junto con esteroles de vitamina D activada que incrementan la absorción de calcio desde el intestino
Sevelamer Hidroclorido (Renagel®)Sevelamer (Renagel®) es un OPB que no contiene calcio ni aluminio que quela el fósforo sin administrar calcio simultáneamente y por lo tanto permite el manejo del fósforo separado del manejo del calcio. Ha sido demostrado que el Sevelamer reduce la progresión de la calci� cación vascular en los pacientes en hemodiálisis12. El Sevelamer está asociado a efectos adversos gastrointestinales, ingesta de muchos comprimidos y un alto coste que ha limitado su uso en algunos países europeos. Los efectos adversos gastrointestinales se pueden mejorar tomando el Sevelamer después de 3-4 bocados de comida. Actualmente se ha aprobado el uso de Sevelamer en la 5ª fase de ERC en pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, en periodo de pruebas para evaluar su uso en la fase 4 de la ERC.
Lanthanum carbonato (Fosrenol®)Lanthanum carbonato (Fosrenol®) es de reciente incorporación a las terapias quelantes que no contienen aluminio ni calcio
263
Manejo de Metabolismo Mineral Óseo
que ofrece unas capacidades potentes y efectivas similares a las observadas con los que contienen aluminio. Las dosis más utilizadas de Lanthanum carbonato son 750 mg con cada comida con un máximo de 3,750 mg por día. Lanthanum carbonato necesita ser tomado hacia el � nal de la comida o directamente después de comer y debe ser masticado antes de tragarlo. No tiene ningún sabor y tomar el quelante con la comida reduce la necesidad de líquido. Ya que sólo se toma una tableta, otra ventaja es que el paciente se adhiere mejor al tratamiento.
Vitamina D sterolesLa de� ciencia de vitamina D se desarrolla pronto en la ERC y es progresiva. La vitamina D se encuentra en algunos alimentos pero la mayor parte se absorbe desde la acción del sol en la piel. La vitamina D es inerte cuando se absorbe y necesita ser activada a través de una serie de acciones en el riñón y en el hígado antes de poder ser utilizada. La vitamina D quela el receptor de la vitamina D en las células paratiroideas causando una reducción en la producción de PTH. La vitamina D incrementa la absorción de calcio y fósforo desde el intestino delgado, y es necesaria para un efectivo intercambio óseo. La de� ciencia de vitamina D contribuye a la osteomalacia.
Actualmente, las concentraciones en sangre de vitamina D no se miden rutinariamente en la ERC avanzada debido a su complejidad y alto coste. La administración de suplementos de vitamina D está guiada por los niveles de calcio, fósforo y PTH en sangre. El control cuidadoso de estos niveles es requerido para asegurar dosis apropiadas de vitamina D evitando en todo momento un exceso o inadecuada supresión de PTH que conllevaría a un alto riesgo de enfermedad ósea. Pequeñas dosis diarias de vitamina D como el calcitriol y alfacalcidol pueden ser todo lo que se requiera por la mayoría de pacientes. Las dosis pueden ser incrementadas en
264
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
presencia de SHPT siempre que el producto calcio fosfato esté controlado. Es necesario prestar atención al uso de CBPB y los niveles de calcio en el líquido de diálisis cuando se usan altas dosis de alfacalcidol, ya que hay un riesgo de hipercalcemia. Altas dosis de alfacalcidol promueven la absorción del fósforo de la dieta.
En ciertas circunstancias es apropiado administrar dosis de vitamina D cuando el paciente está en hemodiálisis. La dosis oral post diálisis es un método sencillo que asegura la adherencia al tratamiento. Las dosis endovenosas se reservan para pacientes en hemodiálisis que requieren altas dosis de vitamina D o un análogo de vitamina D.
Cinacalcet (Mimpara®)A pesar del tratamiento con OPBs y el activado de vitamina D esteroles, el hiperparatiroidismo secundario (SHPT) puede ser progresivo en los pacientes en diálisis. Con el progreso de la enfermedad renal, la sensibilidad del calcio-detector al receptor principal de células paratiroides de calcio se reduce. Cinacalcet es un agente calcimimético (ej. imitador de los efectos del calcio) que aumenta la sensibilidad del calcio-detectando el receptor de iones calcio extracelular, de ese modo inhibe el liberador de la PTH. Cinacalcet está autorizado para ser utilizado sobre el SHPT en pacientes con ERC que mantienen terapia de diálisis. La dosis inicial del tratamiento es de 30 mg una vez al día y ajustando la dosis de 2-4 semanalmente como máximo 180 mg diariamente hasta alcanzar los niveles � jados de iPTH entre 150-300 pg/ml (15.9 y 31.8 pmol/L).
Cinacalcet se adhiere a la proteína plasmática y no se elimina por la diálisis y alcanza el máximo efecto inhibidor de la secreción de PTH entre las 2-6 horas después de la dosis. Los niveles de calcio requieren monitorización cuidadosa para evitar posibilidades de hipocalcemia. Si la hipocalcemia se desarrolla, entonces la vitamina D esteroles puede prescribirse
265
Manejo de Metabolismo Mineral Óseo
también como CBPB. Náusea es reconocida como un efecto adverso relacionado al tratamiento con cinacalcet. Este efecto adverso se puede minimizar tomando la medicación con la comida y por la noche antes de acostarse. La diarrea al principio del tratamiento y en el posterior incremento también puede ocurrir, pero tiende a desaparecer en pocos días. Es importante reiterar la necesidad de continuar el tratamiento aún cuando los niveles � jados de PTH hayan sido logrados para así conservar los efectos.
ParatiroidectomiaDesde el 2000 la incidencia de paratiroidectomías se ha incrementado en los Estados Unidos a pesar de un mayor número de estrategias disponibles en tratamientos para manejar los trastornos minerales óseos. El procedimiento es generalmente seguro pero es aproximadamente 3 veces más elevado el riesgo de muerte post operación comparándolo a la no cirugía para los primeros 30 días15. Después de 19 meses más o menos, parece existir una pequeña ventaja de supervivencia la cirugía comparándola con los pacientes con enfermedad severa que no han optado por la cirugía. En el hiperparatiroidismo severo, la eliminación total o parcial con cirugía de la glándula paratiroidea puede ser necesaria. Los pacientes seleccionados para cirugía de paratiroides deben ser previamente tratados con una dosis elevada del análogo de la vitamina D y deben ser monitorizados cuidadosamente en el post operatorio por el peligro de desarrollar cuadro de hipocalcemia resultante del síndrome del ‘hambre óseo’.
Gestión conservadoraEs esencial que la personas con ERC sean cuidadosamente monitorizadas incluso si han escogido no recibir diálisis. La utilización de quelantes de fósforo por lo tanto estaría contemplado para personas con ERC las cuales han elegido la gestión conservadora, con una efectiva gestión
266
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
de síntomas. Los bene� cios del tratamiento con quelantes de fósforo frente a las complicaciones tales como el picor deberían estar equilibrados contra la carga de la terapia adicional de una persona orientada hacia el � nal de su vida. En etapas realmente terminales, el tratamiento con quelantes no es usual debido a la progresión de síntomas urémicos y la pérdida asociada de apetito.
Perspectiva del paciente tomando quelantes de fósforo oralesConseguir los objetivos de fósforo que el paciente requiere está en conformidad/concordancia con el régimen terapéutico. Los pacientes con ERC están a menudo tratados de multitud de problemas todos con requerimiento medicamentoso. La inclusión de OPBs puede añadirse a la larga lista de restricciones.
Olvidar tomar los OPBs parece ser bastante frecuente. Por ejemplo, la incertidumbre de que un quelante es necesario en la comida o en un tentempié, la familia ocupada y la vida social, el desarrollo de malos hábitos -o la negligencia del desarrollo de buenos hábitos- el no observar efectos inmediatos conlleva a una inconsistente adherencia al tratamiento. La prioridad ofrecida a otras medicaciones sobre OPBs también puede ser un factor determinante. El no conocer su� cientemente las consecuencias de no tomar los OPBs también puede jugar un papel importante. Una reciente investigación sobre el conocimiento de los pacientes sobre las consecuencias del elevado fósforo revelan que la mayoría sabían identi� car las consecuencias que impactan en su calidad de vida, de las cuales el picor fue la de mayor queja, pero unos pocos aumentaron su preocupación respecto a la salud de su sistema cardiovascular11.
Gestión estratégica de mejora de resultadosEs particularmente importante hacer hincapié en que la gestión del equilibrio del fósforo esté asociado al paciente
267
Manejo de Metabolismo Mineral Óseo
como el mayor “cuidado” requerido para in� uir sobre el equilibrio sustituido fuera del riñón y por consiguiente fuera del control del médico clínico. La gestión e� caz y acertada requiere excelente adherencia a las restricciones en la dieta y tratamiento farmacológico por parte del paciente. Esto puede estar reforzado desarrollando protocolos claros para el tratamiento y mejorando la educación del paciente.
Se aconseja el desarrollo de protocolos por el equipo multidisciplinar (nefrólogo, enfermeras, dietista y farmacéutico) para asegurar un oportuno y apropiado uso de OPBS y análogos de vitamina D para los pacientes en diálisis.
El apoyo y la educación del paciente es fundamental para un tratamiento efectivo. Proporcionar a los pacientes información escrita tal como el resultado de la analítica sanguínea, y su signi� cado, puede ayudar a los pacientes a entender la importancia de la gestión del calcio y el fósforo y por ello la importancia de tomar bien la medicación.
Puntos claves• Los desórdenes del metabolismo mineral son compli-
caciones comunes en la ERC• Los desórdenes del metabolismo mineral puede llevar
a incrementar la morbilidad y mortalidad a pesar de la edad del paciente
• Las estrategias del tratamiento son complejas como se demuestra a través del pobre éxito mundial de las estándares KDOQI
• Todos los quelantes del fósforo tienen desventajas incluida la di� cultad de la adherencia al tratamiento por el paciente
• El trabajo en equipo está enfocado para mejorar el control del metabolismo mineral consiguiendo esperanzadores resultados
268
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Bibliografía
1. Block G, Klassen P, Lazarus J et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208-2218.
2. Moe S, Drueke T, Cunningham J, Goodman W et al. De� nition, evaluation, and classi� cation of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2006; 69: 1945-1953.
3. Young E, Albert J, Satayathum S et al. Predictors and consequences of altered mineral metabolism: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int 2005; 67: 1179-1187.
4. Goodman W, Goldin J, Kuizon B et al. Coronary-artery calci� cation in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. New Engl J Med 2000; 342: 1478-1482.
5. Kestenbaum B, Sampson J, Rudser. Serum phosphate levels and mortality risk among people with CKD. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 520-528.
6. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Management and Disease in CKD at: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/guidestate.htm
7. Wilmer W and Magro C. Calciphylaxis: Emerging concepts in prevention, diagnosis, and treatment. Seminars in Dialysis 2002; 15: 172-186.
8. Higgins R. Patient adherence with phosphate binders. British J Renal Med 2006; 11: 19-21.
9. Pierratos A, Ourwendyk M, Francoeur R, Vas S, Raj D, Eccleston A, Langos V, Uldall R. Nocturnal Haemodialysis: Three year experience. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 859.
10. Kooistra M, Vos J, Koomans H, Vos P. Daily home haemodialysis in the Netherlands: effects on metabolic control, haemodynamics, and quality of life. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2853-2860.
11. Riley S, Bradley R, Craig K, et al. Examining patient perceptions of phosphate binders. British J Renal Med 2007; 12: 19-21.
12. Chertow G, Burke S, Raggi P. Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calci� cation in haemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 245-252.
13. Cinacalcet for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with end-stage renal disease on maintenance dialysis therapy NICE Technology Appraisal Guidance 117, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Issued January 2007. www.nice.org.uk/TA117quickrefguide
269
Manejo de Metabolismo Mineral Óseo
14. Cunningham J, Danese M, Olson K, et al. Effects of the calcimimetic cinacalcet HCl on cardiovascular disease, fracture, and health-related quality of life in secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2005; 68: 1793-1800.
15. Kestenbaum B, Andress D, Schwartz S et al. Survival following parathyroidectomy among United States dialysis patients. Kidney Int 2004; 66: 2010-2016.
271
Manejo de la Diabetes
272
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Objetivos de aprendizaje
• Adquirir conocimientos y comprender como la diabetes mellitus afecta a la función renal y los tratamientos de la ERC
• Comprender los efectos que el deterioro de la función renal tiene sobre el control de la diabetes
• Conocer mejor distintos tipos de tratamientos para la diabetes que pueden ser usados en la ERC en fase 4-5
Introducción
La Diabetes Mellitus es la causa principal que puede llevar a la fase � nal del fallo renal en el mundo occidental, está estimado que hasta el 46% de los casos de diálisis en los Estados Unidos es debido a la diabetes1. Según el Registro Europeo de Diálisis y Trasplante de 2004 el porcentaje de personas con diabetes como principal causa de un fallo renal variaba de un 4.6% en Finlandia hasta un 45.2% en Austria2. La incidencia de diabetes está aumentando rápidamente y es por ello que el número de personas con diabetes que requerirán diálisis aumentará. La persona con diabetes que llega a una fase � nal de la enfermedad renal (ESRD) seguramente tenga otras complicaciones signi� cativas relacionadas con la diabetes tales como complicaciones microvasculares y macrovasculares. Pudiendo aparecer en
273
Manejo de la Diabetes
las diabetes que son difíciles de controlar su tratamiento y los problemas de adaptación a la diálisis. El cuidado y manejo de las personas con diabetes requiere una preparación para diálisis y el tratamiento para la ESRD tiene unas características especiales y requiere unas consideraciones especiales. Existen tres tipos principales de diabetes que son signi� cativas en la ERC:
¿Qué es la Diabetes Mellitus?
La diabetes Mellitus es la condición que resulta de tener unos niveles crónicos de glucosa alta en sangre (hiperglucemia) debido a un dé� cit de insulina, resistencia a la insulina o a una combinación de ambos factores.
Diabetes Tipo 1 - resulta de la destrucción de las células que producen la insulina, principalmente por la destrucción autoinmune de las células pancreáticas beta. Las personas con diabetes tipo 1 son dependientes de las inyecciones de insulina para sobrevivir al no producir su propia insulina.
Diabetes Tipo 2 - representa a la mayoría de los casos de diabetes (90-95%) y resulta de una mezcla de dé� cit de insulina y una resistencia a la insulina. El nivel de hiperglucemia es usualmente menos severo y puede controlarse inicialmente con una combinación de un cambio de estilo de vida y medicación oral. De todas maneras si la enfermedad avanza se necesitan inyecciones de insulina para controlar los niveles de glucemias. Los cambios de estilo de vida tales como la obesidad y una vida sedentaria contribuyen a aumentar el riesgo de desarrollar la diabetes tipo 2 al igual que los factores genéticos y étnicos.
274
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Diabetes post-trasplante - es una forma de diabetes tipo 2 que aparece al poco del trasplante y normalmente se acelera con la medicación usada post trasplante como los corticoides y las medicaciones anti rechazo.
Bene� cios de un buen control de la glucemia en sangre
Los datos de supervivencia de personas con diabetes que requieren una terapia renal sustitutiva es más pobre y bajo que las personas que no tienen diabetes. La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte contabilizada en más de la mitad de los casos de mortalidad3.
Grandes estudios sobre la diabetes, han demostrado que si se puede mantener el control de la misma sobre unos valores normales, el riesgo de complicaciones macrovasculares y complicaciones microvasculares como enfermedades oculares y nerviosas, pueden reducirse signi� cativamente4,5. Sin embargo tales estudios raramente incluyen personas con estadio � nal de la insu� ciencia renal. Por lo tanto la evidencia de los bene� cios sobre un buen control de la diabetes en esta población es limitada. Los estudios han demostrado sin embargo, que un mal control de la glucemia es un predictor de mortalidad en pacientes diabéticos y por tanto el buen control de la glucemia debería ser una prioridad del cuidado6.
Midiendo el control de la Diabetes
La HbA1c que se asocia con los mejores resultados en los pacientes de diálisis no se ha establecido. Las guías de K/DOQI sugieren un objetivo del 6-7% pero no por debajo7.
275
Manejo de la Diabetes
La monitorización de la glucosa en casa- el auto control de la glucosa en sangre mediante el glucómetro es una buena manera de monitorizar a diario las � uctuación de los niveles de glucosa en sangre, sin embargo en estadios 4-5 de ERC los resultados de los tests en casa pueden verse afectados por los niveles elevados de urea, hematocritos bajos y
Diagnóstico de la Diabetes Post-trasplanteLos síntomas de la diabetes y glucosa en sangre � 11.1 mmol (200 mg/dl)Glucosa en plasma en ayunas > 7 mmols (26 mg/dl)Glucosa en plasma a las dos horas de una sobrecarga de 75 g de glucosa � 11.1 mmol (200 mg/dl)Un resultado anormal debería con� rmarse por un segundo test otro día distinto, a menos que aparezcan síntomas severos de diabetes
Factores generales de riesgoEdadObesidadRaza y etnicidadHistoria familiar
Factores de riesgo especí� cos en el periodo post-trasplanteCruce de la HLA y características del donanteInfecciónMedicación- glucocorticoides, inhibidores de la calcineurina
276
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
maltosa usada en algunos líquidos de diálisis. Es esencial comprobar con los fabricantes si existen interferencias especí� cas con el glucómetro antes de usarlo con este grupo de pacientes.
¿Qué tipo de tratamiento renal es el mejor para las personas con diabetes?
La elección de la modalidad de diálisis en diabetes dependerá de los factores similares a aquellos de la población no-diabética, sin embargo, hay que tener en cuenta algunas consideraciones. Por ejemplo si una persona tiene unas complicaciones avanzadas por ejemplo, problemas vasculares y neuropatías periféricas, esto puede afectar a la tolerancia de las grandes cantidades de líquidos de la hemodiálisis y por tanto serán más candidatos a la diálisis peritoneal. Mientras aquellos con problemas oculares que estén impedidos visualmente, pueden ser incapaces de manejarse con la diálisis peritoneal. La evidencia de los estudios investigados sugiere:
• El trasplante de riñón o riñón/páncreas debería ofrecerse a todos los pacientes con diabetes. La supervivencia de los pacientes de 5 años después de un trasplante en pacientes diabéticos se ha demostrado que es del 75-83%1
• Los bene� cios de la DP sobre la hemodiálisis en los diabéticos es incierta con una supervivencia no estadísticamente signi� cativa entre las dos modalidades
277
Manejo de la Diabetes
El efecto del deterioro de la función renal sobre el control de la Diabetes
Al deteriorarse la función renal, hay una reducción de la degradación de la insulina. Los riñones juegan un papel muy importante en el metabolismo de la insulina. Cuando ha habido una reducción sustancial de la eGFR hay a menudo una reducción drástica en el aclaramiento de la insulina aumentando el riesgo de severas hipoglucemias que aparecen si las dosis de insulinas no se ajustan. A menudo es necesario reducir la dosis de insulina o la medicación e incluso en la diabetes tipo 2 para ambas cosas. Las náuseas y la reducción del apetito asociado con el avance de la insu� ciencia renal también puede signi� car que la ingesta de las calorías están disminuidas y por lo tanto hay que reducir el tratamiento de la diabetes. El efecto en el individuo variará dependiendo de varios factores tales como la ingesta de la dieta, presencia de otras complicaciones diabéticas y los tipos de tratamientos que están prescritos. Se requiere un estudio integrado multidisciplinar para minimizar los problemas y mantener un control adecuado de la diabetes.
El efecto de la terapia renal sobre el control de la diabetes
La transición hacia una terapia renal sustitutoria requerirá una revisión cuidadosa del tratamiento de la diabetes para minimizar el impacto que ésta podría tener sobre el control de la glucosa en sangre. Esta revisión se lleva a cabo mejor por un enfermero especialista en diabetes o un médico para optimizar las opciones del mejor tratamiento.
La glucosa en sangre se verá afectada por la terapia renal sustitutoria de la siguiente manera:
278
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Diálisis Peritoneal - los pacientes dializados con la carga de glucosa convencional del líquido peritoneal tiene un riesgo de pobre control sobre la diabetes pues la glucosa puede ser absorbida llevando a un alto intercambio de los niveles glucosa en sangre. La medicación antidiabética debe aumentarse como consecuencia de esto. Sin embargo si se come poco y se reduce la ingesta, la cantidad total de glucosa absorbida puede no implicar unas alteraciones signi� cativas de los niveles de glucosa en sangre.
Hemodiálisis - las hemodiálisis normalizan los niveles de glucosa en sangre y por lo tanto las hipoglucemias durante o post diálisis pueden ser un problema. Las personas con diabetes tienen una alta incidencia de enfermedades vasculares periféricas y por lo tanto el acceso vascular para la hemodiálisis puede ser un problema que requiera una atención más cercana. Los pacientes diabéticos con neuropatías autonómicas son más propensos a tener episodios de hipotensión durante las diálisis.
Diabetes Mellitus post-trasplante - las nuevas diabetes post-trasplante han estado unidas a mayores valores de enfermedades cardiovasculares e infecciones y es una causa mayor de morbilidad y mortalidad. La incidencia exacta de diabetes post-trasplante es difícil de determinar a causa de las de� niciones variadas usadas para clasi� carla, pero se estima que aparecen en un 9%, 16% y 24% a los 3, 12 y 36 meses respectivamente del trasplante9. Aparece como resultado de la medicación usada en el trasplante como los corticoides y la mediación de rechazo en aquellos individuos predispuestos a desarrollar la diabetes en un futuro. En los pacientes con la diabetes establecida post-trasplante el tratamiento puede afectar al control de la glucosa en sangre
279
Manejo de la Diabetes
y llevar a una hiperglucemia. El uso de los glucocorticoides afectan típicamente a los niveles postpandriales de la glucosa en sangre, particularmente en el � nal del día donde los niveles de la glucosa en sangre pueden estar ligeramente elevadas.
Objetivos del tratamiento en la Diabetes con ERC 4-5
En una persona en avanzada ERC existen dos objetivos claves de tratamiento de la diabetes:
1. Prevenir mayor daño de la enfermedad micro y macrovascular
2. Permitir una diálisis adecuada o recuperarse de la cirugía del trasplante dependiendo de la elección de la terapia renal sustitutoria
Opciones de tratamiento para los diabéticos en tratamiento renal sustitutivo
Control de la dieta - una dieta sana equilibrada baja en carbohidratos re� nados (ej. azúcar) es la recomendada para la diabetes. Cuando se presenta la ERC en fase 4 o 5 las restricciones de la dieta son complejas y los consejos de un dietista especialista deberían revisarse para permitir a la persona combinar varios aspectos de las recomendaciones dietéticas.
Medicación oral - la mayoría de la medicación que se usa para controlar la diabetes pueden llegar a ser contraproducentes en las fases 4-5 de la ERC o las dosis necesitan ser reducidas.
280
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
Contraindicaciones Usar con precaución
Biguanidasej. Metformina
Sulfonilureasej. Gliclazida, Glipizida, Glyburida,
Glimepirida
Reducción de la dosis requerida habitualmente
Alpha-Glucosidasa ej. Acarbosa
Meglitinidas ej. Repaglinida, Nateglinida
Riesgo de hipoglucemiaThiazolidinedoines
ej. Rosiglitazona, Pioglitazona
Riesgo de edema y contraindicado en fallo cardiaco
Insulina - la insulina es el único tratamiento que puede ser usado en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y ser necesario en la diabetes tipo 2 si las pastillas no pueden usarse si éstas están contraindicadas en la Insu� ciencia renal Crónica. La elección del régimen dependerá de la elección personal y su circunstancia.
Régimen de insulina Ejemplo
Bolo basal/tratamiento multi-inyección
Uno o dos pinchazos por día de una insulina de larga duración, con un
pinchazo a media mañana con insulina de corta duración
Dos veces al día de insulina mixta
Una inyección de insulina de larga y corta duración dos veces al día
en el desayuno y en la cena
Insulina basalUna o dos inyecciones por día de insulina basal. Usualmente en combinación con
antidiabéticos orales en la diabetes tipo 2
Insulina con las comidas solamente
Una inyección de insulina de corta duración que se da con las comidas. No adecuadas para usarla en la diabetes
tipo 1
281
Manejo de la Diabetes
Diálisis peritoneal - para ayudar a mantener el control de la glucosa en sangre en diálisis peritoneal existen dos opciones:
• Usar líquidos de diálisis carbohidratos- los líquidos de diálisis pueden usarse que no contengan glucosa y por lo tanto tengan un efecto mínimo sobre el control de la glucosa
• Icodextrina es una maltosa que realiza una ultra� ltración similar a la glucosa sin causar elevación de los niveles de la misma
• Soluciones de aminoácidos, usar las proteínas para inducir la � ltración en vez de la glucosa
• Combinar los tratamientos de la diabetes para aumentar los niveles de glucosa en sangre- el régimen de insulina o las pastillas que el paciente está tomando necesita ser revisado para asegurarse de que el aumento de glucosa en sangre es a consecuencia del líquido de diálisis si ésta contiene glucosa
o Régimen multi inyección- un régimen multi-inyección en el cual una insulina de larga duración se aplica con la comida principal, la insulina de acción rápida es la opción de elección pues permite la acción rápida de la insulina para actuar sobre los carbohidratos de la glucosa extra que hay en los � uidos del líquido de diálisis
o Insulina intraperitoneal- los pacientes tratados con DP de manera ambulatoria pueden ser tratados con insulina intraperitoneal (IP). Esto es donde la insulina es inyectada en los líquidos de diálisis y
282
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
absorbidas mediante el peritoneo mejor que de manera subcutánea
Las ventajas de la insulina IP son:• No hay inyecciones subcutáneas• La insulina puede ser absorbida mejor pues
se absorbe por la vena portal la cual imita a la acción de la insulina pancreática
• Se da una infusión continua de insulina
Las desventajas de la insulina IP son:• Fuentes potenciales adicionales de bacterias
del líquido de diálisis• Se necesitan grandes dosis de insulina
Hemodiálisis
La hemodiálisis normaliza los niveles de glucosa en sangre y puede llevar a hipoglucemia durante o después de la hemodiálisis. Los líquidos de diálisis que contienen
Recuerde- si el � uido de intercambio de la DP se cambia
a una bolsa con mayor o menor carga de glucosa, el
tratamiento de la diabetes también debe de ajustarse
al mismo tiempo para minimizar el impacto de los
niveles de glucosa en sangre y que éstos lleguen a
ser demasiado altos o bajos
283
Manejo de la Diabetes
glucosa reducen el riesgo de disminuir la glucosa en sangre durante la hemodiálisis sin embargo la insulina puede que necesite ser ajustada. No hay una opinión consensuada sobre la mejor propuesta para usar y alcanzar el control de la glucemia en los pacientes de diálisis sin embargo las guías K/DOQI sugieren que nunca el tratamiento de insulina y las preparaciones de la misma deberían hacerse10. Un tratamiento de multi-inyección permitirá ajustar la insulina antes de las comidas para compensar la reducción de la glucosa durante la sesión de diálisis y por lo tanto dar mayor � exibilidad.
Diabetes post-trasplante (PTD)
Un paso más amplio se recomienda para el tratamiento de la PTD comenzando con medidas de estilo de vida, seguidas por medicación oral y entonces, si lo requiere tratamiento con insulina. El ajuste de la terapia inmunosupresiva para mejorar el control de la glucosa en sangre tiene que valorarse contra el riesgo de rechazo11.
Manejo conservador/Retirada de RRT
Si el paciente opta por un manejo conservador o dejar la terapia renal sustitutoria, la prioridad en la diabetes será tratar y controlar los síntomas. Ésta necesita ser revisada de manera individual pero generalmente los tratamientos para la diabetes deberían ser continuos para evitar los síntomas de hiperglucemia como sed, letargo y pérdida de peso. Si el apetito disminuye y se reduce la ingesta de calorías la mediación para la diabetes puede reducirse para evitar la hipoglucemia.
284
Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)
¿Qué tipo de cuidado debería tener una persona con diabetes?
• Revisión regular de la vista- al menos anualmente pero más a menudo si hay algún tipo de enfermedad presente
• Examen físico de los pies- al menos anualmente pero más frecuentemente si hay problemas como neuropatías o heridas en los mismos
• Revisión de la medicación diabética al comienzo de la terapia renal sustitutoria y ante cualquier cambio en el tratamiento de la diálisis
• Ayuda de un dietista especialista sobre consejos como combinar los consejos de la diabetes y los renales
• Tratar los factores de riesgo cardiovasculares incluyendo la hiperlipidemia y la hipertensión
Resumen de los puntos clave
• La diabetes es la causa principal de la fase � nal en la enfermedad renal en el mundo occidental
• Cuando la enfermedad renal se establece, la diabetes puede ser difícil de controlar
• Las terapias renales sustitutorias pueden afectar adversamente el control de la diabetes
• Es necesario ajustar con cuidado la medicación de la diabetes para evitar problemas
285
Manejo de la Diabetes
Bibliografía
1. United States Renal Data System. Excerpts from the USRDS 2006 annual data report Atlas of ESRD in the US. Am J Kid Dis 2007; 49 (suppl 5) S1-S226.
2. ERA- EDTA European Dialysis and Transplant Registry 2004; http//www.era-etda-reg.org/index.jsp
3. Dikow R Ritz E. Cardiovascular complications in the diabetic patient with renal disease: an update in 2003. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1993.
4. DCCT Diabetes Control and Complications Trial Research Group- the effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus N Engl Med 1993; 329: 304.
5. Stratton I, Adler A, Neil A et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35) prospective observational study. British Medical Journal 2000; 321: 405-426.
6. Moriaka T, Emoto M, Tabata T et al. Glycaemic control is a predictor of survival for diabetes patients on haemodialysis. Diabetes Care 2001; 24: 909-913.
7. Joy M Cefalu W, Hogan S, Nachman P. Long term glycaemic measurement in diabetic patients receiving haemodialysis Am J Kidney Dis 2002; 39: 297.
8. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patient. Am J Kidney Dis 2005; 4 (suppl3): S1.
9. Kasiske B, Snyder J, Gilbertson D et al Diabetes Mellitus after kidney transplantation in the US. Am Journal Trans 2003; 3: 178.
10. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Semin Dial 1998; 11: 143.
11. Tobin G, Tanenbaum N, Brennan D. Post-transplant diabetes mellitus in renal transplant recipients http://uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=renltran/18808&view=print