Gastroenterología 4ºDEnfermedad Diverticular
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Enfermedad Diverticular
La enfermedad diverticular fue descrita por primera vez por Littre, en el año
1700, como lesiones saculares del colon.
Actualmente se utiliza este término ante la presencia de pequeñas
saculaciones que provienen de la luz del colon y que se deben a la herniación
de la mucosa a través de los orificios por donde penetran los vasos
sanguíneos. Esta enfermedad tiene una mayor incidencia en los países
desarrollados y su frecuencia se incrementa con la edad. La mayor parte de los
pacientes con enfermedad diverticular del colon permanecen asintomáticos y
solamente 10 a 20% desarrolla manifestaciones clínicas, principalmente
diverticulitis o hemorragia secundaria a enfermedad diverticular.
No existen datos precisos de la frecuencia de la enfermedad diverticular del
colon en México. En 1976, De la Vega y cols. informaron de una prevalencia de
4.1% en estudios radiológicos y 1.9% en autopsias en el Instituto Nacional de la
Nutrición Salvador Zubirán, en tanto que en el Hospital Español de México la
frecuencia se elevó hasta 9.2% en los estudios radiológicos.
La prevalencia de la enfermedad diverticular del colon se incrementa con la
edad, de tal manera que es poco común en pacientes jóvenes; se estima que
menos de 10% se presenta en < 40 años y 55 a 66% en pacientes > 80 años.4
Sin embargo, en los últimos años la enfermedad diverticular del colon ha
incrementado su frecuencia en pacientes < 50 años.
Se admite que 70% pacientes con enfermedad diverticular son asintomáticos y
solamente el resto desarrolla complicaciones.
Algunos autores utilizan el término de diverticulitis complicada cuando se
presenta perforación libre, formación de abscesos, fístulas u obstrucciones
secundarias al proceso inflamatorio.
La etiopatogenia y la historia natural de esta enfermedad aún no son bien
comprendidas. El papel que tiene el bajo consumo de fibra en la dieta se
conoce desde hace tiempo; sin embargo, existen alteraciones en la estructura
de la pared del colon y trastornos en la motilidad intestinal que hacen que hoy
en día se considere un origen multifactorial de esta enfermedad.
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Factores Dieteticos
Clásicamente, se ha asumido que la fisiopatología de la enfermedad
diverticular del colon se debe al incremento de la presión intraluminal
relacionada con la ingestión de una dieta de bajo residuo.
Otros factores asociados son la edad, ausencia de actividad física y obesidad.
Se ha observado también que en los pacientes con obesidad existe un mayor
número de complicaciones de la enfermedad diverticular del colon.
Se conoce que la cafeína retarda el tránsito intestinal; sin embargo, los
estudios realizados para establecer alguna correlación entre el consumo de
cafeína y la aparición de enfermedad diverticular del colon aún no son
concluyentes.
Fibras Elasticas y otros factores estructurales
Se ha dado poca importancia a las alteraciones estructurales en la pared del
colon para explicar la fisiopatología de esta enfermedad, la cual pudiera tener
un origen multifactorial. Desde el punto de vista genético se ha observado un
incremento de esta enfermedad en pacientes con alteraciones en la producción
de fibras elásticas, como en el síndrome de Marfán y en la enfermedad de
Erhles Danlos
De las diversas teorías que han sido planteadas la más aceptable es la
queseñala que la elastosis de las tenias del colon, como acontecimiento
primario, provoca un acortamiento del sigmoides; lo cual, a su vez, favorece
una redundancia relativa de la mucosa con la consecuente herniación de las
capas internas del colon a través de las capas musculares.
Por otra parte, la dieta occidental provoca que sea captada una mayor cantidad
de prolina por la mucosa del colon, lo que pudiera desencadenar elastosis de la
pared. También es posible que existan cambios en biopsias de la mucosa del
colon de pacientes con enfermedad diverticular que reflejen estas alteraciones
patológicas.
Las fibras elásticas constituyen un tipo de sustancia intercelular forme; son
fibras más delgadas que las de colágena. Las fibras elásticas tienen un aspecto
ramificado y entramado tipo red en el tejido conectivo laxo, o bien, una
disposición fibrosa paralela y de banda perforada en el tejido conectivo denso.
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Factores asociados con la motilidad intestinal
Existe un incremento de la presión intraluminal del colon cuando se produce el
efecto de segmentación secundario a la contracción que ocurre a nivel de las
haustras del colon, creando espacios cerrados en donde la presión incrementa
de acuerdo con la ley de Laplace, lo que favorece la herniación de la capa
mucosa en los sitios donde penetran los vasos sanguíneos a través de la pared
del colon.
La presión basal intraluminal en reposo del colon era la misma, tanto en los
pacientes sin enfermedad diverticular como en aquéllos que sí la presentaron;
sin embargo, durante la contracción los pacientes sanos desarrollaron ondas
de presión de 10 mmHg, en tanto que los pacientes con enfermedad
diverticular presentaron presiones hasta de 90 mmHg.
Otros factores estudiados en la enfermedad diverticular del colon son la
actividad eléctrica de las células musculares de la pared del colon y el papel de
las hormonas gastrointestinales.
Con respecto a la actividad eléctrica, aunque se ha demostrado una
hiperactividad en el colon descendente y sigmoides, parece que esto no se
correlaciona con la actividad eléctrica de las células musculares del colon.
También se han realizado estudios en donde se reporta una alteración en la
actividad colinérgica y a la mediada por el óxido nítrico (relacionada con la
elastosis) en la enfermedad diverticular no complicada.
Diverticulos de Colon (Diverticulosis)
Los divertículos del colon corresponden a un pseudo (falso) divertículo (el
divertículo no contiene todas las capas de la pared colónica).
La mucosa y la submucosa se hernian a través de la capa muscular y son
recubiertas por la serosa. Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la
circunferencia del intestino, donde los vasos rectos penetran la capa muscular
circular. Los vasos ingresan a la pared de cada lado del borde de la tenia
mesentérica y en las 2 tenias antimesentéricas. Al penetrar en la pared
intestinal, los vasos rectos crean áreas de debilidad en dicha pared, a través de
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las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas
(cubiertas de serosa).
Por esta razón, no hay formación de divertículos distalmente a la unión recto-
sigmoidea por debajo de la cual la tenia coalesce para formar una capa
muscular longitudinal.
El 95% presenta compromiso principalmente de colon sigmoides, 65% limitado
a colon sigmoides y 7% todo el colon. La enfermedad diverticular del colon es
el resultado de una compleja interacción entre factores dietéticos, genéticos,
cambios estructurales de la pared intestinal y de motilidad intestinal; generando
un aumento de la presión intraluminal y cambios en la resistencia en algunas
zonas de la pared colónica. Todo esto llevaría a la formación de divertículos en
el colon.
Manifestaciones Clínicas
Estas dependen de la presencia o ausencia de complicaciones. La
diverticulosis no complicada es usualmente un hallazgo incidental. Algunos de
estos pacientes presentan síntomas como malestar abdominal, flatulencia y
defecación irregular. Sin embargo, no está claro si estos síntomas son
atribuibles a la diverticulosis o a un síndrome de intestino irritable coexistente.
Las complicaciones mayores de la enfermedad diverticular son la diverticulitis y
el sangrado diverticular. Existe un subgrupo de pacientes que en forma
infrecuente pueden presentar "colitis diverticular", que corresponde a un cuadro
de colitis segmentaria que compromete principalmente el colon sigmoides.
Las características endoscópicas e histológicas van desde un cuadro
inflamatorio leve hasta un cuadro inflamatorio crónico florido que asemeja una
enfermedad inflamatoria intestinal.
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DIverticulitis
Este término representa un espectro de los cambios inflamatorios que van
desde una inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con
perforación libre.
El mecanismo de aparición de diverticulitis gira alrededor de una perforación de
un divertículo, ya sea microscópica o macroscópica.
El antiguo concepto de obstrucción luminal probablemente represente un hecho
raro. Se piensa que el evento primario sería la erosión de la pared diverticular,
por el aumento de la presión intraluminal o las partículas espesadas de
alimentos con la inflamación y necrosis focal resultantes, llevando a la
perforación (micro/ macro). La manifestación clínica de la perforación depende
del tamaño de la misma y de la respuesta del organismo. Perforaciones
pequeñas menores pueden quedar contenidas por grasa pericólica y
mesenterio, formando pequeños abscesos. Perforaciones mayores llevan a la
formación de abscesos que pueden formar grandes masas inflamatorias que en
ocasiones se extienden hacia otros órganos formando fístulas. La perforación
libre asociada a peritonitis difusa es una complicación grave infrecuente.
La diverticulitis simple corresponde al 75% de los casos, y la diverticulitis
complicada al 25% restante (abscesos, fístula o perforación).
Cuadro inicial y evaluación de la diverticulitis
La diverticulitis aguda comienza de forma característica con fiebre, anorexia,
dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y diarrea. En los casos
graves, la persona puede mostrar peritonitis generalizada y estreñimiento
intenso.
El cuadro inicial de la perforación de un divertículo con formación de una fístula
hasta la vejiga es de neumaturia o infecciones repetidas de las vías urinarias.
En la exploración se pueden observar distensión del abdomen y signos de
peritonitis localizada o generalizada. En los estudios de laboratorio se advertirá
leucocitosis. En raras ocasiones, el paciente presenta un nivel hidroaéreo en el
cuadrante inferior izquierdo en la radiografía simple de abdomen; se trata de un
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divertículo gigante del colon sigmoide y se corrige con ablación, para evitar la
perforación inminente.
Estadificacion de la diverticulitis complicada
A diferencia de la forma no complicada, la enfermedad diverticular complicada
se define como una enfermedad diverticular acompañada de estenosis,
absceso o fístula que requieren una intervención quirúrgica para su curación.
La enfermedad complicada se clasifica en estadios, según la clasificación de
Hinchey.
El sistema mencionado fue creado para anticipar los resultados después del
tratamiento quirúrgico de la enfermedad diverticular complicada.
Clasificación de Hinchey :
Estadio I: diverticulitis perforada
con absceso paracólico "tabicado".
Estadio II: diverticulitis perforada
que se cerró de modo espontáneo y
a distancia se formó un absceso.
Estadio III: diverticulitis perforada
no comunicante, con peritonitis fecal
(está obturado el cuello del
divertículo y por ello no podrá
expulsarse libremente el material de
contraste en las imágenes
radiográficas).
Estadio IV: perforación y
comunicación libre con peritoneo,
de la cual surge peritonitis fecal.
Diagnostico
El diagnóstico de diverticulitis se basa en la sospecha clínica, la cual se
confirma con exámenes radiológicos. La mayoría de los pacientes presentan
dolor en el cuadrante inferior izquierdo.
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El dolor exquisito a la descompresión implica un cierto grado de compromiso
peritoneal.
La fiebre y la leucocitosis son hallazgos importantes pero inespecíficos.
Desde un punto de vista diagnóstico, una TAC es mejor que una ecografía. La
TAC es útil en el diagnóstico, permite evaluar el grado de severidad y definir
conducta terapeútica. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y
positivo del TAC con medio de contraste es de: 97, 100, 100 y 98%
respectivamente.
El uso de endoscopia (procto sigmoidoscopia/ sigmoidoscopia flexible) con la
insuflación inherente de aire está relativamente contraindicado en agudo
porque aumenta las posibilidades de perforación.
Manejo médico (diverticulitis)
Tratamiento ambulatorio: Pacientes con dolor/hipersensibilidad abdominal leve,
sin síntomas sistémicos.
• Dieta baja en residuos.
• Antibióticos: Quinolona + Metronidazol durante 7-10 días.
- Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48-72 horas.
- Es importante cubrir contra E. coli y Bacteroides fragilis.
- Si no se observan mejorías en 48-72 h, buscar una colección intra-abdominal.
Tratamiento con hospitalización: Pacientes con signos y síntomas severos (1-
2% de los casos)
• Ingresar el paciente al hospital.
• Reposo intestinal.
• Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7-10 días.
• Fluidos IV.
• Analgesia (meperidina). Se prefiere la meperidina antes que la morfina porque
esta última puede provocar un aumento de la presión intracolónica en el
sigmoides. Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en
el período agudo.
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Pueden pasarse los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece en
apirexia durante 24-48 horas ± disminuyendo el recuento leucocitario.
- Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de un
flegmón o una colección (absceso).
Un 70% a 100% de los pacientes con diverticulitis no complicada, presenta una
buena respuesta a tratamiento médico.
Luego del primer cuadro de diverticulitis un:
- 30 a 40% de los pacientes se mantendrán asintomáticos.
- 30 a 40% de los pacientes presentará dolor abdominal sin evidencias de
diverticulitis.
- 30% de los individuos que presentan un primer episodio de diverticulitis
presentarán un segundo episodio. Luego de finalizado el tratamiento, se
recomienda a los pacientes continuar con una dieta alta en fibra y realizarse
una colonoscopia con la finalidad de descartar una neoplasia colónica
asociada.
Manejo quirúrgico (diverticulitis)
La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de
las siguientes complicaciones:
1. Perforación libre con peritonitis generalizada.
2. Obstrucción.
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3. Absceso no pasible de drenaje percutáneo.
4. Fístulas.
5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador.
La cirugía de elección es más común. Se realiza luego de hacer una adecuada
preparación del intestino. Entre las indicaciones de cirugía citadas más
frecuentemente, se incluyen: - 2 ó + episodios de diverticulitis suficientemente
severa como para determinar la hospitalización.
La resección habitualmente se hace entre las 6 y 8 semanas de cualquier
episodio de inflamación aguda. Las opciones de cirugía pueden variar,
dependiendo de si la indicación es de urgencia o electiva.
Bibliografia:
Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB,
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Hernández et al. Guías clínicas de diagnostico y tratamiento de la
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