ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO NEONATAL
Dra. Fabiana BastosDepartamento de Hemoterpia e
InmunohematologíaHospital de Clínicas “José de San Martín”
DEFINICION
• Afección inmunológica aloinmune• Acortamiento de la sobrevida de
los eritrocitos fetales y del RN • Acción de anticuerpos maternos • Pasan la placenta • Dirigidos contra antígenos de
origen paterno presentes en los hematíes fetales o del neonato
RESEÑA HISTORICA
• 1609.- Primer reporte en gemelos• 1932.- Diamond describe relación
entre hidrops fetalis, ictericia, anemia y eritroblastosis
• 1940.- Levine determina la causa y Landsteiner y Wiener descubren sistema Rh
• 1953.- Crown patogenesis de aloinmunización Rh
FISIOPATOLOGIA
• Incompatibilidad eritrocitaria entre madre e hijo.
• Producción de Ac en circulación materna por la estimulación antigénica de los GR fetales.
• Pasaje de Acs maternos a circulación fetal y hemólisis.
CAUSAS SENSIBILIZACION
• Transfusión de hemocomponentes celulares
CAUSAS SENSIBILIZACION
• Gestación– Aborto– Embarazos ectópicos– Placenta previa– Acretismo placentario
CAUSAS SENSIBILIZACION
• Manipulación uterina: – Biopsia vellocidades coriónicas– Amniocentesis – Versión externa– TIU
– Traumatismos abdominales.
CAUSAS SENSIBILIZACION
• Parto: – Eutócico o distócico– Fórceps– Cesárea– Alumbramiento manual
HEMORRAGIA FETO MATERNA
Test de elución ácida de KLEIHAUER-BETKE
determina la proporción de GR fetales en circulación materna
< 0.1 ml
HEMORRAGIA FETO MATERNA
• 3% en el 1º trimestre• 12% en el 2º trimestre• 45% en el 3º trimestre • 64% inmediatamente después del
parto.
HEMORRAGIA FETO MATERNA
• Aumenta con – Edad gestacional– Abrupto placentae– Aborto espontáneo o terapéutico– Toxemia– Cesárea– Embarazo ectópico
ANTICUERPOS IMPLICADOS
SISTEMA ANTICUERPOS
Rh anti-D, C, E, c y e
ABO anti-AB (en madre O)
Kell anti-K y k
Duffy anti-Fya
Kidd anti-Jka y Jkb
MNSs anti-M, N, S y s
ANTICUERPOS IMPLICADOS
• Anti-D y anti-A,B 97%
• Anti-c, E, C, e, K: 2,5%
• Anti-M, N, Dia: 0,5%
RIESGO DE INMUNIZACION
• Post parto • 16%feto ABO compatible• 2% feto ABO incompatible• 2-5% post aborto• Grado de sensibilización
– 3% con < 0.1 mL – 22% con > 0.1 mL
CAUSAS SENSIBILIZACION
• Exposición al antígeno• Respuesta primaria
– IgM– IgG
• Respuesta dosis dependiente– 15% con 1 ml– 80% con 250 ml
CAUSAS SENSIBILIZACION
• Nueva exposición al antígeno• Respuesta secundaria: rápido
aumento de la producción de IgG
• Dosis inicio de respuesta– 0.03 ml
CAUSAS
• Según la respuesta inmune:– Respondedoras– No respondedoras (30%)
TIPO DE INMUNOGLOBULINA
• IgG1– Atraviesa placenta más
rápidamente– Se detecta a las 20 semanas– Provoca destrucción crónica de
los GR in útero– Los niveles en sangre de cordón
pueden exceder a los maternos
TIPO DE INMUNOGLOBULINA
• IgG3– Aparece tardíamente a las 28-30
semanas– Producen menos destrucción in
útero– El curso postnatal de la
enfermedades más severo porque hay mayor actividad del C´y mayor fijación a los macrófagos
EHFN ABO
• Puede ocurrir en el primer embarazo
• Anticuerpos anti-A,B de tipo IgG• Madre grupo O y RN A o B• No presenta formas prenatales
EHFN ABO
• No son casos graves porque:– Neutralización de los Acs. por
sustancias A y B en los tejidos fetales.
– El Ac implicado es una IgG2.– Los Ags. fetales tendrían una
estructura menos ramificada y no serían reconocidos por los Acs maternos.
Circulación Fetal
Circulación Materna
Circulación Fetal
Circulación Materna
Circulación Materna
Circulación Fetal
HEMOLISIS
ANEMIA
ERITROPOYESIS
HIGADO BAZO MO
PIEL PLACENTA
HEPATOSIS
HIPOXIA
INSUFICIENCIA CARDIACA
MIOCARDOSIS
HIPOPROTEINEMIA
EDEMA
HIDROPS
MUERTE FETAL
INSUFICIENCIA
PLACENTARIA
HIPERBILIRRUBINEMIA
ESTUDIOS PRENATALES
OBJETIVOS– Detectar la inmunización
materna– Detectar potenciales riesgos
para el feto– Controlar la inmunización
patológica
ESTUDIOS PRENATALES
• HISTORIA CLINICA – Antecedentes transfusionales– Embarazos, abortos,
inseminación artificial, inmunoprofilaxis.
– Antecedentes quirúrgicos
ESTUDIOS PRENATALES
• ESTUDIO INMNOHEMATOLOGICO – Grupo ABO, Rh, fenotipo Rh, D
débil– Cigocidad del Rh paterno– DAI – Prueba de compatibilidad
conyugal
ESTUDIOS PRENATALES
• SI LA DAI ES POSITIVA– Identificación del anticuerpo– Titulación cada 21 dias – Tratamiento de la muestra con
2ME– Amniocentesis – Test de Liley
TEST DE LILEY
TRATAMIENTO PRENATAL
TRATAMIENTO PRENATAL
• Plasmaféresis: disminuye los niveles de Acs hasta un 75%, pero hay efecto rebote.
• Gamaglobulina endovenosa: mejores resultados si se comienza antes de la seman 28º.
• Tratamiento combinado• Transfusión intrauterina (TIU)
DAI POSITIVA SIN ANTECEDENTES DE EHFN
TITULO
1/32– ECO 18, 28, 32 semanas– Parto a término 40 semanas
TITULO
• 1/64 – 1/128– ECO 18, 22, 26 semanas– Amniocentesis + ECO 28– LILEY
TITULO
1/256– ECO 18, 22 semanas– Amniocentesis + ECO 24-25– LILEY
TEST DE LILEY
• ZONA A– Amniocentesis a los 28 días– Confirma valor– Parto a término
TEST DE LILEY
• ZONA B BAJA– Amniocentesis cada 14-21 días– Parto en semana 38-40
TEST DE LILEY
• ZONA B ALTA– Amniocentesis cada 7-14 días– Parto madurez fetal
TEST DE LILEY
• ZONA C– Confirmar valor– Madurez fetal– Feto maduro Parto inmediato– Feto inmaduro TIU
Parto madurez pulmonar
DAI POSITIVA CON ANTECEDENTES DE HIDROPS
O FETO MUERTO
TRATAMIENTO
• GGEV < semana 20• TIU semana 20
OTROS ANTECEDENTES
CUALQUIER TITULO
• ECO semana 18• Amniocentesis + ECO semana 24• Test de Liley
TEST DE LILEY
• ZONA A o B BAJA • control cada 7-14 días con
amniocentesis
TEST DE LILEY
• ZONA B ALTA o C• Antes de semana 28
– GGEV y TIU• Despues de semana 28
– TIU• Parto alcanzada la madurez fetal
TIU
• Objetivo: mantener valores de Hb mayores a 10mg/dl.
• Tipo de hemocomponente: grupo 0, antígeno negativo para el cual la madre está sensibilizada.
• De menos de 48 horas de extraído
TIU
• Irradiado• Leucodepletado• Cálculo de Volumen:
– (Edad gestacional – 20) x 10 ml
TIPOS DE TIU
• Intraamniótica• Intraperitoneal• Intravascular• Intracardíaca
COMPLICACIONES TIU
• Maternos: – Infección– Traumatismo de tejidos– Shock
COMPLICACIONES TIU
• Fetales tempranos: – Sobretransfusión– Daño de vasos sanguíneos– Infección– Parto prematuro
COMPLICACIONES TIU
• Fetales tardíos: – Enfermedad injerto-vs-huésped
postransfusional– Teratogénesis– Infecciones transmisibles por
transfusión.
ESTUDIOS POSNATALES
• MUESTRA: sangre de cordón• ESTUDIOS DE LABORATORIO:
– Hto– Hb– Dosaje de Bilirrubina
ESTUDIOS POSNATALES
• ESTUDIO INMUNOHEMATOLOGICO– Grupo ABO, Rh, fenotipo Rh, D débil– Prueba antiglobulínica directa– Identificación del Acs en eluido
globular.– Detección de anticuerpos ABO en
suero de cordón frente a GR testigo.– Titulación de Acs maternos.
SEVERIDAD EHFN
• 50% de los RN con PCD + presenta formas leves– Hb de cordón: >14 g/dL– Bilirrubina de cordón: < 4 mg/dL
TRATAMIENTO
• Fototerapia temprana• Transfusión por anemia tardía 3-6
semanas de vida
SEVERIDAD EHFN
• 25% de los RN con PCD + presenta formas moderadas– Hb de cordón: < 14 g/dL– Bilirrubina de cordón: > 4 mg/dL– Ictericia dentro de 24 hs de vida
TRATAMIENTO
• Fototerapia intensiva• Exanguinotransfusión inmediata• Transfusión por anemia tardía 6
semanas de vida
SEVERIDAD EHFN
• 25% de los RN con PCD + presenta – Feto muerto– Hidrops la mitad antes de la
semana 34 de gestación
HIPERBILIRRUBINEMIA
• Daño en los nucleos grises de la base del cerebro por depósito en los lípidos de membrana a pH bajo,o como complejos albumina-Bi que transfiere Bi a los tejidos por contacto directo con la superficie celular
• favorecido por el daño de la BHE producto de acidosis respiratoria e injuria vascular
HIPERBILIRRUBINEMIA
• Necrosis de los nucleos grises de la base del cerebro, hipocampo, nucleos subtalámicos y cerebelo
• Decorticación.• 50% tiene necrosis tubular renal,
mucosa intestinal y celulas pancreticas
HIPERBILIRRUBINEMIA
MECANISMO DE NEUROTOXICIDAD
• Inhibe fosforilación de enzimas criticas en el proceso de neurotransmisión
• Disfunción mitocondrial
HIPERBILIRRUBINEMIA
MECANISMO DE NEUROTOXICIDAD• Deterioro de membranas celular
precipita en fosfolipidos de la membrana mitocondrial y afecta los canales ionicos
• Interfiere con la actividad enzimática por unión de Bi a receptores especificos
ENCEFALOPATIA BI
• Fase 1: hipotonia, ausencia de reflejo de succión, depresión del sensorio
• Fase 2: hipotonéa y fiebre opistostonos• Fase 3: llanto agudo, ceguera, sordera,
atetosis y rechazo del alimento• Secuelas: PC, coreoatetosis, parálisis de
la mirada ascendente, sordera y menos frecuente retardo mental
FOTOTERAPIA
OBJETIVOS:• Disminución de la BiMECANISMO DE ACCION• Producción de 2 fotoisomeros solubles
de Bi que se excretan en bilis y heces• El efecto depende de la espectro de
luz visible azul-verde que recibe el RN
FOTOTERAPIA
Edad Bilirrubina g/dl
cordón >3.5
<12 hs >10
<18 hs >12
< 24 hs >14
2-3 días >15
EXANGUINOTRANFUSION
OBJETIVOS:• Disminución de la Bi• Remover la Bi del espacio extarvascular• Disminuir el Ac circulante• Reemplazar los GR afectados• Inhibir la eritropoyesis• Aportar albúmina
EXANGUINOTRANFUSION
INDICACIONES:• Anemia severa Hb < 10 gr/dl• Ritmo de ascenso de Bilirrubina
> 0.5 mg/% por hora a pesar de fototerapia
• Hiperbilirrubinemia
EXANGUINOTRANFUSION
Bilirrubina g/dl Peso>20 Sano > 2500 gr>18 Séptico >2500 gr>17 2000-2499 gr>15 1500-1999 gr>13 1250-1499 gr
> 9-12 <1250 gr
EXANGUINOTRANFUSION
COMPLICACIONES:• Morbilidad 5%
– Apnea, bradicardia, cianosis, hipotermia, hiperkalemia, hipoglucemia, vasoespasmo
• Mortalidad 0.5%
EXANGUINOTRANFUSION
• Sangre entera (GRD + PFC)• GRD antígeno negativo para el Ac en
cuestión.• Dentro de las 48 horas de extraida,
leucodepletada.• Compatibilidad: realizada con el eluido
globular, suero materno.• Para la incompatibilidad ABO, usar GR
compatible con el niño y la madre + plasma isogrupo con el niño o de grupo AB
EXANGUINOTRANFUSION
• Volumen: debe ser igual al doble de la volemia del RN.
• Cálculo: 85-100 ml/kg peso• 1 volumen remueve entre 60-65% de
los GR sensibilizados y 2 volúmenes el 80-85% y el 25% de la Bilirrubina
• Temperatura: por lo menos aTº ambiente
PROFILAXIS
GAMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D
Indicada cuando:• Madre Rh negativo, D débil negativo,
no sensibilizada al D.• RN Rh positivo
PROFILAXIS
GAMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D
Dosis: según el cálculo de la HFM por:– DU microscópico, – Test de elución ácida de Kleihauer-
Betke– Prueba de roseta.
PROFILAXIS
GAMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D
Dosis: 300g Dentro de las 72 horas postparto.
PROFILAXIS
• Postaborto• Amniocentesis• Anteparto: entre las semanas 28-32• Postparto• Otras:
– Rotura de embarazo tubario– Traumatismo abdominal– Postransfusional (ST, GRD, CP)
RECORDAR
• La importancia de realizar estudios a todas las embarazadas
• La importancia de la prvención de la EHFN por Rh. La inmunoprofilaxis disminuye la inmunización a menos del 1% en las gestante Rh negativo
RECORDAR
• Evitar la transfusión de unidades Rh positivo en mujeres Rh negativo en edad de procrear.
• Una mujer en edad de procrear no debe recibir unidades de la pareja sexual o de familiares cosanguíneos
MUCHAS GRACIAS