EL LABORATORI I
LES HEMOGLOBINOPATIES
Dr. Ricard López
Hemoglobina
• La hemoglobina es una proteïna formada per 4 subunitats proteiques denominades GLOBINES i 4 grups HEMO
• Les GLOBINES estan formades per dues unitats de cada tipus, i en funcióde la seva composició es denominen diferent
• Tenim 4 grups de cadenes de globina:– Cadena alfa– Cadena beta– Cadena delta– Cadena gamma
• Les seves combinacions ens donen les diferents tipus d’hemoglobines fisiològiques.
• Així en l’adult trobem:– Hb A (α2β2) 97%– Hb A2 (α2δ2) 1.7-3.2%– Hb F (α2γ2) 0-1.8%
Hemoglobinopaties• Són les alteracions de les diferents cadenes
de globina:– Quantitatives– Qualitatives– Mixtes
• La seva majoria es transmeten amb l'herència hemoglobinopaties congènites
• Hi ha un reduït grup que pot aparèixer en el decurs de certes malalties hemoglobinopaties adquirides
Classificació de les hemoglobinopaties congènites
Persistència hereditària d’hemoglobina fetal (PHHF)
Talassèmies
Disminució o absència de la síntesis de les cadenes de les hemoglobines normals
α-talβ-talβδ-tal
Síntesis d’una hemoglobina anòmala, amb una estructura diferent
Hemoglobinopatia estructural
Hb S DrepanocitosiHb CHb amb alteració de la càrrega superficial:
Hb D, Hb EHb Inestables
Coincidència de les dues alteracions
Hemoglobinopaties talassèmiques
Hb LeporeHb EHb D
LA DETECCIÓ AL LABORATORI
La detecció al laboratori• Inicialment la seva
detecció es feia mitjançant una electroforesi d’hemoglobines, àcida i alcalina
• Requereix temps i no està automatitzat
• La reservem per aquelles mostres dubtoses o estudis més complexes
• Les realitzem en el laboratori de referència
• Actualment, utilitzem el sistema d’HPLC: Cromatografia líquida d’alta resolució en un cartutx d’intercanvi iònic
• Sistema automatitzat• Ens informa un
cromatograma (una gràfica) on identifiquem pics
• La podem calibrar les diferents àrees i ens dona uns valors percentuals.
•Sistema utilitzat per la quantificacióde l’HbA1c
Cromatograma d’un diabètic
Cromatograma d’una HbSheterocigota
PER QUÈ GUANYEN IMPORTÀNCIA
www.enerca.org
Localització geogràfica
D’on provenen les “noves”hemoglobinopaties
Problema de salut mundial
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB118/B118_5-sp.pdf
COM SE'NS PRESENTEN
Talassèmies
Excés de cadenes lliures Precipitatslesió de la membrana cel·lular
Anèmia
Absorció Fe Transfusions
Eritroblastes MOEritropoyesis ineficaç
Hematies menys supervivènciahemòlisi
EPO
Alteració MO
Alteracions esquelètiques
Sobrecàrrega de FeHemocromatosis sec.
Fisiopatologia de les talassemies
• Alteració de la síntesi de la cadena α de la globina
• Podem tenir des de la disminució de la síntesi (α+) fins la absència (α0)
• El principal mecanisme és la deleció del gen• Els heterozigots tenen el tret talassèmic. • Els homozigots presenten:
– Hidrops fetal per Hb Bart (tetràmers de γ4) en el moment del naixement per la síntesis fetal.
– En els adults Hb H, per tetràmers de β4
α-talassèmia
Formes clíniquesGenotip Fenotip Laboratori
TretTalas.
α+ tal -α/αααα/ααt
Silent Assimpto. VCM=80±5HCM=26±2EfHb: normal
α0 tal --/αα-α/-α-α/ααt
ααt/ααt
Talassèmia menor
Discreta anèmia(14-12)
VCM=70±5HCM=22±2EfHb: normal o HbA2
Hemoglob. H (β4)
--/-α--/ααt
-αt/ααt
Talassèmia intermèdia
Anèmia moderada(11-9.5)Icterícia Emegàlia
VCM=60±5HCM=19±2EfHb: Hb ràpida e inestable. EfAlc
Hidrops Fetal Hb Bart(γ4)
--/-- Anasarca fetoplacentariaNo AB0 ni Rh
Anèmia intensa (3-8)IC,AnasarcaNo postnatal
• La confirmació diagnòstica únicament es pot realitzar mitjançant estudi de DNA i localitzant l’alteració genètica.
• Les més freqüents en el nostre medi són 3,7kb (-α3,7) i 4,2kb ( -α4,2)
β-talassèmia• Alteració de la síntesis les cadenes β de la
globina. • Presenta una disminució de la síntesis (β+) o
la seva absència (β0)• El principal mecanisme es la mutació
puntual i provoca una gran heterogeneïtat molecular
• En termes generals trobarem una alteracióde la HbA, amb un HbA2 i es pot acompanyar o no d’ HbF
Formes clíniquesClínica Labor HbA2 HbF HbA
Tal. Silent o mínima
βsilent/β
Assimpto -- N N N
Tal. Menorβ+ o β0/β
(δβ)0/β
PseudoplgAnèmia +/-Forma + frec
Hb N (11.5H,9.1D)
VCMHCM
3-7%2,5-3%
<2%5-20%
N70-90%
Tal. Interβ+/β+
β0/β(δβ)0/β+ o β0
Anèmia mod-intSdr. Hemolític crònic
Hb (60-90)VCMHCM
5-8%>3,2%
40-80%2-10%
5-10%70-90%
Tal. MajorAn. Cooley
β+/β+
β+/β0
β0/β0
Anèmia imp.EmegàliaAlt òssies
Hb (25-65)VCMHCM
3-9%1-3,5%1-8%
20-90%>75%>94%
20-30%20-30%0%
δβ-talassèmia• Dèficit de la síntesis de les cadenes β i δ• Excés relatiu de cadena γ i provoca augment de
l’Hb F. Clínica Labor HbA2 HbF HbA
Heterozigot(δβ)0/β
(δβ)+ /β Assimto. Hb N
VCMHCM
NHb Lepore(5-15%)
7-15% N
Homozigot(δβ)+ /(δβ)+
(δβ)0/(δβ)0
(δβ)0/β+ ο β0
Talasintermedia
Hb 80-110VCMHCM
0%
<2%
≈100%
60-90%
0%
0%
Persistència hereditària d’Hb Fetal (PHHF)
• Grup molt heterogeni d’alteracions genètiques que presenten la persistència de síntesis d’Hb F en l’adult
• Presenten la deleció total dels gens β i δ, i l'excés de α ho compensa les cadenes γ
• En funció de la distribució de l’HbF en l'eritròcit es diferencien en pancelular i heterocelular
• Totalment asimptomàtica tant les formes heterozigotes com les homozigotes.
Clínica Labor HbA2 HbF HbAPancelular
HeterozigotHomozigot
Asimpto. Hb NVCMHCM
1,6-2,2%--
17-30%100%
N--
HeterocelularHeterozigot
HomozigotAsimpto. Hb N
VCMHCM
N 3,5-10%18-21%
N
Hemoglobinopaties estructurals
Hb S - Drepanocitosi• Substitució d’una base que modifica un Aa
en la posició 6 de la cadena β de la globina . Glu Val
• Modifica les característiques de Hb.• Presenta una àmplia distribució a l’Àfrica, i
la forma de portador heterozigot aporta una “protecció” contra la malària.
• La HbF actua de forma protectora, les manifestacions en nens no són importants fins els 4-6 mesos.
Fisiopatologia
altera la forma altera l’estructura mbr
PolimeritzacióDesoxigenacióAcidosi
Hemòlisi Adhesióvascular
Crisis vasooclusives
Intravsc. Extravsc.
Complement MelsaSMF
Anèmia
• Heterozigots– Asimptomàtics– Hb F , presència HbS i
HbA– Realització del test de
falciformació per comprovar-ho
• Doble heterozigots– Sdr. drepanocític moderat– HbC o talassèmia– Hb F i sense HbA
• Homozigots– Anèmia hemolítica– Crisis vasooclusives– HbS sense HbA
Hb C
• Substitució en la posició 6 del gen de la β-globina de Glu Lys
• Molt exclusiva del continent africà tot i que hi ha regions a la península ibèrica i litoral mediterrani
• La mutació fa cristal·litzar la hemoglobina CHCM (>40 en HbC i >48 HbCC) Anèmia hemolítica
• Heterozigot– Asimptomàtic– Discret CHCM
• Doble heterozigot– HbSC Sdr. Drepanocític
moderat• Homozigot
– Sdr. Hemolític crònic– Anèmia moderada(80-120)– CHCM– HbC 90%, HbF, no HbA
Hemoglobinopaties talassèmiques
Hb E• Substitució de Glu Lys en la posició 26
de la cadena β• Modifica les característiques de la Hb i
disminueix la síntesis de les cadenes β• Limitada al sud-est asiàtic• Presenten un major o menor grau de
microcitosi i molt lleugera anèmia en funciósi són heterozigots o homozigots
• Si s’associa a una β-tal pot presentar una talassèmia intermèdia.
Hb E
LES HEMOGLOBINOPATIES AL NOSTRE LABORATORI
• La zona del mediterrani una zona amb una important prevalença d’hemoglobinopaties
• Relació amb la immigració:– Detectades en les seves analítiques de
rutina.– Participació del sistema de salut (control de
la gestant, sistemes de cribratgepoblacional)
– Coneixem la seva procedència• Com les coneixem més i les tenim més
presents, les sol·licitem més.
184231 240
372 387
481446
409
324 357
050
100150200250300350400450500
2002 2004 2006 2008 2010
Evolució de les peticions
0
20
40
60
80
100
α-tal o β-silent
β-tal heter
δβ-tal HbS HbSS HbC Altres
95
59
3
45
6
24
6
Any 2008
0
20
40
60
80
100
α-tal o β-silent
β-tal heter
δβ-tal HbS HbSS HbC Altres
64
42
3
82
6
21
6
Any 2009
35 39
0
83
1
153 2 7
105
67
0
20
40
60
80
100
120
HbSHbS
SHbCHbC
CHbE
Altres
Normal
Ferro
pènia
Any 2011
Protocol d’estudi HUAV
Estudi HbHbA2,HbF,altres
Microcitosi
Estudi patró fèrric
VCM<3u/edat
Alterat
Ferropènia
Normal
DeterminacióHbA1c
Sol·licitat directament
HbS,HbSSHbC,HbSC
α-talβ-silent
β-tal hetr. δβ-tal
Metabisulfit
Altres
Laboratori extern
PHHF
Estudis Fertilitat
Microcitosi ambferropènia
• Se’ns presenten de forma asimptomàtica, com a troballa casual.
• Els pacients que presenten clínica són els derivats a CCEE d’hematologia o al Servei d’urgències.
• Podem realitzar l’estudi genètic i familiar des de la consulta del CAP, per la proximitat a la família.
• Cal filiar el tipus d’alteració genètica, per poder donar un correcte consell genètic i minimitzar les seves repercussions en les futures generacions.
MOLTES GRÀCIES