REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD BOLIVARIANA DE VENEZUELA

EJE GEOPOLÍTICO REGIONAL KEREPACUPAI VENÁ UNIDAD BÁSICA INTEGRADORA PROYECTO

DIAGNÓSTICO COMUNITARIO – CAÑAFÍSTOLA I

1. UBICACIÓN GEOGRÁFICA:

Estado: BOLÍVAR Municipio: HERES Parroquia: CATEDRAL Comunidad: CAÑAFÍSTOLA I Sector: Calle: Casa Nº

Sala de Batalla: Corredor: CORAZÓN DE MI PATRIA Consejo Comunal:

2. IDENTIFICACIÓN DEL JEFE Y GRUPO FAMILIAR: JEFE DEL GRUPO FAMILIAR

Nº

Apellidos

Nombres

Estado Civil Edad

Sexo Grado de Instrucción Profesión

Ocupación

Actual

Insc. CNE Discap. Enf. Patológica

SOL CAS VIU DIV CON F M S/I P B TSU UNI POSTG SÍ NO SÍ NO SÍ NO

1

OTROS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR

2

3

4

5

6

7

8

En caso de que algún miembro del grupo familiar presente alguna discapacidad o enfermedad patológica, especifique: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA: TIPO DE VIVIENDA TENENCIA DE LA VIVIENDA CONDICIONES DEL TERRENO ESPACIOS DE LA VIVIENDA Posee Anim. Domést.

Apartamento Town house Quinta Casa Vivienda Improvisada Otro: _______ Especifique:_______________

Propia Alquilada Cedida Invadida Otro: ___________________

Estable Inestable Alto Riesgo Vulnerable Otro: ____________________

Sala Cocina Comedor Nº hab. Nº de bañ. Estacion. Otros: _________________________

Sí No ¿Cuáles? ____________________________

TIPO DE TECHO TIPO DE PAREDES ENSERES DE LA VIVIENDA / CANTIDAD

Platabanda Machimbre Acerolic Asbesto Zinc Teja Otro: _______ Especifique:_______________

Bloque Friz. S/Friz. Adobe Tabla Cart. P. Otro: __________________

Nevera

Cocina

Frizer

Jgo. comedor

Microhonda

Licuadora

Camas

TV

DVD

Jgo. de recibo

Gabinetes

Hamaca/Chinch.

Laptop

Aire Ac.

Canaima

Ventiladores

Biblioteca

Equipo de sonido

Comput.

Escap.

Tablet

Secadora

Lavadora

Otros

PRESENCIA DE INSECTOS

Hormigas

Bachacos Chiripas

Cucarachas

Ratones

Arañas

Moscas

Zancudos

Ciempiés

Garrapatas

Otros

4. SITUACIÓN ECONÓMICA:

Trabaja: Sí No Dónde: Inst. Pública Privada Comercial Cuenta Propia Buhonería Otro: Especifique:

Realiza alguna actividad comercial dentro de la vivienda: Sí No Especifique:

Estimación del ingreso familiar en función al sueldo mínimo: Menor entre 7.000 y 10.000 Bs. F Mayor a 10.000 Bs. F Otros ingresos:

5. SERVICIOS: AGUAS BLANCAS AGUAS SERVIDAS GAS SISTEMA ELÉCTRICO RECOLECCIÓN DE BASURA

Tubería___ Pozo con bomba ____ Pipotes___ Manantial ___ Agua potable ____ Camión Cisterna (Púb. ___ Priv.___) Tiene medidor: Sí___ No___

Cloacas ___ Pozo Séptico___ Letrina___ Vierte aguas serv a la calle___

Bombona ___ Tubería ____ Empresa que la suministra ____________________________ No posee ___ Otro: ___________

Público___ Planta eléctrica propia___ No tiene___ No paga ____ Tiene bombillos ahorradores Sí __ No__ Tiene medidor: Sí___ No___

Paga el servicio Sí___ No ___ Con qué frecuencia pasa el aseo urbano________________ OTRAS VÍAS: Contenedor____ Bajante___ Camión___ Al aire libre____ Al río ____ En la comunidad___ Enterrada___ Quemada___ Terreno baldío___ Islas _____bolsas____ Otro:

TELEFONÍA TRANSPORTE MEC. DE INFORMAC. SERVICIOS COMUNALES ES (Son) BENEFICIARIO (s) DE ALGUNA (s) MISIÓN (es) CANTV____ Movistar Fijo ____ Celular ___ Centro de conexión___ Teléf. Público___ No posee____ Otro: ____________________

Propio___ Público___ Privado___ Taxi___ Otro: _____________________

TV___ Radio ___ Prensa ____ Internet__ Volantes__ Afiches__ Megáfono___ Redes Sociales___ Medios Altern. y/o Comun. ____

Mercado__ Abasto__ Bodega__ Igles.__ Farmacias___ Plaz/Parq. ___ Canchas__ Preescolar__ Escuela__ Liceos__ Centros de Salud___ Casa Comunal___ Guarderías___ Otros: ________________

Sí ___ No___ ¿Cuál? Robinson___ Ribas___ Sucre___ Vuelvan Caras___ Zamora___ Mercal___ Madres del Barrio___ Vivienda___ Hijos de Vzla. ___ Venezuela productiva___ Negra Hipólita___ Nevado___ Amor Mayor___ Milagro___ Otras: ______________________________________________________________________

6. SALUD

Padece el grupo familiar alguna enfermedad: Cáncer__ Diabetes__ Sida__ Hepatitis__ Leucemia__ Corazón__ Hipertensión__ Epilepsia__ Asma__ Obesidad__ Raquitismo__ Otra: ______

Servicio médico con que cuenta: HCM___ IVSS___ Hospital___ Ambulatorio___ Barrio Adentro___ Curandero___ Otro:

Existe en el grupo familiar alguna mujer embarazada: Sí___ No___ Edad____ Tiempo de gestación_____ Nº de embarazo____ Posee Control Sí___ No___ Dónde________________

Necesita de alguna ayuda especial para familiares enfermos en su hogar: Sí___ No___ Cuál (es):

7. ASPECTO LEGAL

Conoce cómo garantizar sus derechos constitucionales Sí___ No___ Nombre a qué entes acudir______________________________________ Asistió a algún órgano jurisdiccional a resolver una situación: Sí___ No___ Cuál: ___________________________________ Considera necesaria la orientación y/o asesoría jurídica relacionada en materia de niños, niñas y adolescentes ___Laboral___ Violencia de género___ Penal___ Cooperativismo y Consejos Comunales___ Poder Popular___ Otros:

8. USO DE LA TIERRA

Posee terreno u otro espacio para Cultivo: Sí___ No___ Es utilizado: Sí___ No___ Qué plantas cultiva: Hortalizas___ Frutales___ Medicinales___ Otras:

9. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Funciona un Consejo Comunal (CC) Sí___ No___ Participa Usted o algún miembro de su hogar Sí___ No___ Se entera de las informaciones a tiempo Sí___ No___ De qué forma_________________ Asiste Ud. a las asambleas de Ciudadanos (as) Sí___ No___ Algunas veces____ Si no asiste explique ¿por qué?____________________________ Conoce usted el funcionamiento del CC Sí___ No___ Conoce los diversos Comités y Unidades que se manejan dentro del CC Sí___ No___ Algunos___ Conoce a los voceros del CC Sí___ No___ Algunos___ Cómo son los flujos de comunicación dentro la comunidad: Escasos___ Nulos___ Efectivos___ Deficientes___ Conflictivos____ Quién cree usted debe resolver los problemas del sector: ______________________________ Cómo considera usted pueden resolverse los problemas _________________ Qué tipo de proyectos le gustaría se ejecutase en la comunidad___________________________ Cómo apoyaría usted a que se realicen esos proyectos_________________

10. SITUACIÓN DE LA COMUNIDAD

En orden de importancia ¿Cuáles cree Ud. son las principales potencialidades y aspectos ventajosos que posee la comunidad? 1.________________ 2. ________________ 3.________________ 4.________________ 5._________________ 6._________________7.________________ 8.________________ En orden de importancia ¿Cuáles cree Ud. son los principales problemas y debilidades de la comunidad? 1.________________ 2. ________________ 3.________________ 4.________________ 5._________________ 6._________________7.________________ 8.________________

Datos del Encuestador Nombre y Apellido__________________

Firma: Datos del Encuestado Nombre y Apellido________________________ Cédula de Identidad:

Teléfono / Celular: ______________________________ Correo Electrónico: _____________________________

Firma: