ENCUESTA DE SALUD

APELLIDOS Y NOMBRES: BOCANEGRA CAMPOS ALVAROFECHA DE NACIMIENTO: 1966 04 DE MAYO N° DNI:

TALLA: 1.7 PESO: 80 NIVEL SOCIO ECONÓMICO: Alta

VIVIENDAAGUA POTABLE: SI NO TIPO DE INSTALACIÓN: Instalación General

ELECTRICIDAD: si NO INTERNET si NO ¿BAÑO CONECTADO AL DESAGUE GENERAL?

Preguntas Muy Buena Buena¿Cómo considera su estado de salud actual?¿Cómo considera su salud en relación al año pasado?

¿Sufre de alguna enfermedad? SI NO ¿Qué clase de enfermedad?

¿Toma permanentemente algún medicamento? SI NO ¿Qué medicamento?

¿Ha estado hospitalizado alguna vez? si NO ¿En los últimos 6 meses ha estado hospitalizado?

¿Ha sido operado alguna vez? si NO ¿Escriba por qué razón, si fuera el caso?

¿Fumó Ud. Alguna vez? si NO ¿Con qué frecuencia? todos los dias

¿Sus padres están vivos? si NO ¿De que fallecieron? Escriba la cuasa

¿Sufre de hipertensión arterial? SI no ¿Sufre de diabetes mellitus? SI

¿Ha sufrido de alguna enfermedad cancerosa? SI NO ¿Ha recibido transfusión de sangre?

¿Por qué razón, recibió transfusión de sangre de ser el caso? no recibio

¿Tiene alguna enfermedad congénita? SI no ¿Qué enfermedad?

¿Usa lentes? SI no ¿Se ha medido alguna vez la vista? si NO

¿Es Ud. sordo o ha disminuido la audición? SI NO ¿ha recibido medicamentos por más de 3 meses?

En los últimos 15 días ha padecido de:

Dolor de huesos, columna, articulacionesDificultad para dormirDolor de garganta, malestar general, tosTos por más de 15 díasDolor de cabezaDolor de oídosDolor De MuelasFiebreRonchas En La PielProblemas Digestivos: Diarreas, Dolor De EstomagoTobillos HinchadosAhogos, Dificultad RespiratoriaCansancio Sin Causa AparenteTristeza, falta de apetito, sin razón aparenteVómitos, nauseasMolestias UrinariasAlgún Accidente, Golpe, CorteQuemadurasAlgo adicional que desea añadir sobre su salud:

RESPONDA LAS SIGUIENTES INTERROGANTES RELACIONADAS AL ESTADO SALUD TITULAR Y CONYUGUE (APLICABLE A LOS HIJOS SOLO EN EL CASO DE PADECER ENFERMEDADES CRONICAS)

Si y abandone mis actividades

Especificación Descripción

MUJERES (16 - 45 AÑOS)

¿Ha estado embarazada?¿Cuántas veces ha estado embarazada: escriba¿Ha sido cesareada?¿Está actualmente embarazada?¿Sufre o ha sufrido de miomas, prolapso uterino?

HOMBRES (55 AÑOS O MAS)¿Tiene dificultades para orinar?¿Sufre de la próstata?

Especificación Alimentación

Carnes rojas (res)Carnes blancas (pollo)PescadoHuevosEmbutidosViscerasVerduras verdesVerduras: papa, yuca, camoteMenestras: frejoles, lentejasArroz, pastasFrutasPanMantequilla, margarinasLeche fresa, envasadaCafé, te

3 o más veces x día

1 a 2 veces x día

OTROS TITULAR, CONYUGUE E HIJOS

ENCUESTA DE SALUD

BOCANEGRA CAMPOS ALVARO25805983 GENERO: F Masculino

Medio Alta medio Medio Baja Baja Muy Baja

VIVIENDACamión Cisterna Otros

¿BAÑO CONECTADO AL DESAGUE GENERAL? si NO

Buena Regular Mala Muy Altaxx

¿Qué clase de enfermedad? Presion alta

¿Qué medicamento? Errigor

¿En los últimos 6 meses ha estado hospitalizado? SI no

¿Escriba por qué razón, si fuera el caso? Derrame cerebral

todos los dias

fallecio mi papa de canser

no ¿Sufre de cáncer? SI no

¿Ha recibido transfusión de sangre? SI no

no recibio

¿tiene presión alta en el ojo? SI no

¿ha recibido medicamentos por más de 3 meses? SI NO

No he padecido

xx

xxx

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xxxxx

xx

RESPONDA LAS SIGUIENTES INTERROGANTES RELACIONADAS AL ESTADO SALUD TITULAR Y CONYUGUE (APLICABLE A LOS HIJOS SOLO EN EL

abandone mis actividades

Si y no abandone mis actividades

Descripción SI NO¿Ha estado embarazada?¿Cuántas veces ha estado embarazada: escriba¿Ha sido cesareada?¿Está actualmente embarazada?¿Sufre o ha sufrido de miomas, prolapso uterino?¿Tiene dificultades para orinar? x¿Sufre de la próstata? x

nunca

xx

xx

xx

xxxxxxxxx

3 a 6 veces x semana

1 a 2 veces x semana

1 a 2 veces x mes