ENFERMEDADES PLEURALES
Dr.J.Javier Díaz CastañónNEUMOLOGIA
Hospital Dr. Angel Leaño
Objetivos Recordar la anatomía pleural y la fisiología pleural. Conocer las causas mas frecuentes del derrame
pleural y del neumotórax así como sus síntomas y signos.
Conocer las características del liquido pleural importantes para el diagnóstico de la causa base.
Conocer los métodos diagnósticos para la obtención de liquido y biopsia pleural.
Conocer los métodos terapéuticos para el derrame pleural y el neumotórax.
Conocer los tumores pleurales mas frecuentes.
El Espacio Pleural
La Pleura
Fisiología del Liquido Pleural
Pleura Parietal
Espacio pleural
Pleura visceral
P. Hidrostática30 cm. H2O
-5cm H2O P. Hidrostática11 cm. H2O
P. Oncótica34 cm. H2O
P. Oncótica5 cm. H2O
P. Oncótica34 cm. H2O
4 cm. H2O 10 cm. H2O 23 cm. H2OGradiente 6 cm. H2O Gradiente de 13 cm.H20
Light R.W. Pleural Diseases 3rd Ed pag 10
Enfermedades de la Pleura Derrame pleural : Aumento del
liquido en el espacio pleural Neumotórax : Presencia de
aire en el espacio pleural Tumores : neoformaciones en
el espacio pleural
Liquido Pleural Normalmente hay 1-3 cc Utilidad: interacción pulmón/
pared torácica Aumento Patológico = Derrame
Aumento en las fuerzas hidrostáticas Disminución en las fuerzas oncóticas Enfermedades de la pleura,o del
pulmón subyacente
Signos y Sintomas Dolor, Dificultad respiratoria, (fiebre) Mucho Liquido = sintomas Sindrome de Derrame pleural
Frémito vocal disminuido Matides a la Percusión Movilidad respiratoria disminuida Ruidos respiratorios disminuidos
Frote pleural
Derrame pleural
Derrame pleural
Derrame Subpulmonar
Derrame pleural lateral y TAC
Derrame pleural Ultrasonido
Principales causas de Derrame pleural en los Estados Unidos de América
Insuficiencia cardiaca congestiva Neumonía ( bacteriana) Enfermedad Maligna Embolismo Pulmonar Enfermedad viral Cirrosis Hepática Enfermedad Gastrointestinal Enfermedad de la Colágena Tuberculosis
Evaluación del Liquido Evaluar clínicamente ( Insuficiencia
Cardíaca = tratamiento médico no toracocentesis )
Evaluación basica: Proteinas (liquido y suero) DHL (liquido y suero) Glucosa y pH Evaluación Celular
Toracocentésis
Caracteristicas del liquido Color, Olor, Viscocidad Densidad, Proteínas, DHL, Ph,
Glucosa Celularidad Tinciones, cultivos Otros: amilasa, F.R., AAN, celulas
L.E.,Ada,Acido hialuronico, etc.........
Caracteristicas del liquido Seroso o Serohematico: Frecuente y
sin significado especifico Hemorrágico: trauma, malignidad Lechoso: Quiloso, colesterol, empiema Negro: infección por hongos Amarillo/verdoso: Artritis Reumatoide Viscoso: mesotelioma
Hemorragico:Metástasis deCa de mama
Quiloso: Ca Bronquial conInvasion del Ducto torácico
TrasudadoPleural :Insuf. Cardiaca
Clasificación del Liquido
Proteinas
RelaciónProteinasLiquido/suero
DHL Relación DHLLiquido/suero
Trasudado
< 3 g < 0.6 Baja < 0.5
Exudado > 3 g > 0.6 > 200 > 0.5
Criterios de Light
Trasudados Insuficiencia cardiaca. Cirrosis hepatica. Síndrome nefrótico, insuf. Renal. Hipoproteinemia.
Perla: trata la enfermedad de base y trataras el derrame .
Exudados Infecciones Neoplasias metastásicas y
primarias Enfermedades del tejido conectivo Varios: pancreatítis, síndrome post-
daño cardiaco(dressler), trauma, TEP, neumotórax, absceso subfrénico, etc.
Quimica pleural DHL y Proteinas Glucosa baja <60
Tuberculosis Paraneumonico Maligno Pleurítis reumatica Raros: Hemotorax, Paragonimiasis,
Churg-Strauss, Lupus eritematoso.
Quimica pleuralpH < 7.2
D. Paraneumonico complicado
Ruptura esofagica Pleurítis reumatica Tuberculosis Malignidad Hemotórax Acidosis sistémica Paragonimiasis, lupus,
urinotórax
Derrame paraneumonicopH> 7.2 no pleurotomíapH 7.0 – 7.2 ?pH < 7. pleurotomía
Quimica pleural Amilasa elevada: Enfermedad
pancreatica, ruptura esofagica, Malignidad
Lipidos Trigliceridos: > 110 mg/dl,lechoso, quiloso, Colesterol: no especifico
Adenosin desaminasa (Ada) > 70 = tuberculosis
Población Celular Leucocitos
Neutrofilos – pleurítis aguda Eosinofilos – aire, sangre, drogas,
parasitos Linfocitos –tuberculosis, malignidad
Eritrocitos (gran numero = trauma, malignidad)
Celulas mesoteliales (> 5% - no TB) Citologia (celulas malignas)
Derrame infeccioso Leucocitos > 50,000: empiema Leucocitos > 10,000:
- Paraneumonico - pancreatítis- Post daño cardiaco - T.E.P.
Tinción de Gram , de BAAR , etc. Cultivos aerobios, anaerobios,
BAAR, Hongos, etc.
Derrame pleural Infecciosoes 1/3 de los Derrames
Bacteriano: Derrame pleural paraneumonico Empiema
Micobacterias: Tuberculosis M. no tuberculosis
Micosis
Derrame Pleural Paraneumónico y Empiema
Derrames pleurales paraneumónicos son 1/3 de los derrame pleurales. 3
36 a 57% de las Neumonías desarrollan derrame pleural. 1,2
Se asocia a un aumento en la morbilidad y la mortalidad. 3
En E.U.A 5.1 mill. neumonías en 1995 = 2.3 mill. de derrames pleurales (www.cdc.gov/nchs/fastats/newmonia.htm)
En México probablemente 900 mil derrames/año 1 Light RW Am J Med 1980;69:507-512 2 Arch Int Med 1981;141:1339-41
3 Hamm and Light Eur Respir J 1997;10:1150-1156
Derrame Pleural Paraneumonico y Empiema
Pleuresía: proceso inflamatorio de la pleura causado por infección u otras causas.
Derrame pleural paraneumónico: acumulo de liquido pleural asociado con infección pulmonar ipsilateral.
Empiema: cuando la concentración de leucocitos es macroscópicamente evidente como liquido espeso y purulento
Eur Respir J 1997; 10 1150-1156
Causas de Empiema en 319 Pacientes
Pleural Diseases 3rd Ed.1995 R.W.Light
Evento Numero Porcentaje
Infección Pulmonar 177 55Posterior a Cirugía 66 21Posterior a Trauma 18 6Perforación Esofágica 15 5Neumotórax Espontáneo 7 2Posterior a Toracocentesis 6 2Infección Subdiafragmática 4 1Septicemia 4 1Otros y Desconocidos 22 7Total 319 100
Derrame Pleural Paraneumónico y Empiema
No complicado:Efusión liquida libre en el espacio pleural que se resuelve espontáneamente con el tratamiento antibiótico para la neumonía
Complicado:Efusión liquida en el espacio pleural que requiere de drenaje para resolución de la respuesta febril.
www.chestnet.org/education/pccu/vol12/lesson06.html
Derrame Pleural Maligno Metastático :
Cáncer de pulmón Cáncer de
glándula mamaria Linfoma
Primario : Mesotelioma
Liquido pleural DHL elevada con
proteínas bajas(20%)
Hemorrágicos(55%)
Derrame Pleural Maligno Citología positiva 40-
87% Biopsia pleural cerrada
39-75% Toracoscopía Biospia pleural abierta
Pleurítis Tuberculosa En algunos países es la causa mas
frecuente de derrame pleural en ausencia de enfermedad pulmonar
En EUA 1000 casos/año TB postprimaria en la mayor parte
de los casos Enfermedad subaguda < 1 mes
Pleurítis Tuberculosa Proteínas > 5.0 g/dl Linfocitos > 50% Celulas mesoteliales < 5% Adenosin desaminasa ( ada)
> 70 U/L = tuberculosis < 40 U/L NO es tuberculosis
Interferón gamma > 200 pg/ml Tinción de ZN casi siempre negativa Culitivos positivos < 25% Biopsia pleural (+) 60%, 3 biospias 80%
+ Cultivo de biopsia pleural 90%
Enfermedades de la Colagena
Artrítis reumatoide Apariencia colesterinica glucosa <40 mg/dl FR > 1:320
Lupus Eritematoso Celulas LE ANA > 1:160 Complemento bajo
Linfadenopatía inmunoblastica, S.Sjögren,Fiebre Mediterranea, Wegener, Churg-Strauss.
Biopsia Pleural
Biopsia Pleural Tuberculosis
Granulomas caseosos, BAAR + Bx + liquido + cultivos: 90%
Malignidad Bx + liquido : 90%
Raramente: otras enfermedades
Toracoscopía diagnostica Enfermedad
Pleural Lesiones
pulmonares periféricas
Lesiones mediastinales
Neumotórax Aire en el espacio pleural Penetración de la pared torácica
Trauma Iatrogenico
Fuga del parenquima pulmonar Enfermedad pulmonar: primario o
secundario Via aérea barotrauma
Neumotórax espontáneo Primario
5:1 hombres, edad 20-40 Bulas subpleurales apicales 80-100% Paciente alto, delgado Predisposición génetica
Secundario EPOC, Bulas, Asma, Tuberculosis, Sida
(pneumocistis carini), catamenial
Neumotórax espontáneosignos y síntomas
Dolor torácico agudo y disnea Síndrome de Neumotórax
Movilidad disminuida Frémito vocal abolido Percusión timpánica Ruido respiratorio abolido
Neumotórax
Neumotórax
Neumotórax TAC
Neumotórax a Tensión EMERGENCIA MEDICA Mecanismo de valvula con atrapamiento aéreo Desviación traqueal, compresion pulmonar Compromiso hemodinámico El dx debe ser clínico, no radiológico
Neumotórax a Tensión Descompresión con aguja en tórax
Neumotóraxa Tensión
Tratamiento De Evacuación
Pleural
Drenaje de la cavidad pleural
Hidroneumótorax
Hidroneumotórax
Tumores Pleurales Mas comunmente metastásico:
Pulmonar, glandula mamaria Primario: mesotelioma
Maligno – mas común Benigno – raro
Otros : tumor fibroso solitario
Mesotelioma Maligno Relación H/M –
11.4/2.8 x año (2000 casos EUA)
Incidencia duplicó entre 1975 y 1984
Asbesto : crocidolite y amosite
Microscopia: epitelial, mesenquimatoso (fibroso), mixto
No hay tratamiento satisfactorio
Chrysolite Antophylite
Amosite Crocidolite
Mesotelioma maligno 40-70 años (2/3 de
los pacientes) Dolor torácico y
disnea insidiosa Perdida de peso, tos
seca Hipoglicemia
intermitente Osteoartropatía
pulmonar hipertrofica
Mesotelioma maligno
MesoteliomaMaligno
Tumor fibroso solitario (Mesotelioma Benigno)
Tumor fibroso solitario (Mesotelioma Benigno)
Enfermedades de la Pleura
Derrame Pleural Trasudados: Insuficiencia cardiaca, renal, hidrotórax
hepático, etc. Exudados: inflamación de la pleura, paraneumonico,
cancer, colagenopatías, etc. Neumotorax
Espontaneo o primario Secundario A tensión Hidroneumotorax
Tumores pleurales Metastasis Mesotelioma
Preguntas ?Preguntas ?
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