Enfermedad Cerebro Vascular
AUTOR:Dr. JORGE .O MANDINA LLERENA
ESPECIALISTA DE MEDICINA INTERNAFACULTAD MIGUEL ENRIQUEZ
Correo [email protected].
BRIGADA MEDICA CUBANA
GUATEMALA
Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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Enfermedad Cerebro Vascular
AUTOR:Dr. JORGE .O MANDINA LLERENAESPECIALISTA DE MEDICINA INTERNA
FACULTAD MIGUEL ENRIQUEZ
Correo [email protected].
Enfermedades Cerebro vascularesEnfermedades Cerebro vasculares
Concepto:
Se reconocen con este nombre las afecciones que resultan de la perdida funcional transitoria o permanente de una parte cualquiera del SNC ubicada en la cavidad craneal, generalmente de instalación súbita, causada por la oclusión trombótica o embólica,o por la ruptura de una artería encefálica( en ocasiones de una vena)
Epidemiología Las ECV constituyen la primera causa de
ingreso por trastornos neurológicos. Incidencia global de alrededor de 800 casos
por cada 100 000 habitantes. En los países desarrollados se calcula que
hasta un 5% de la población de más de 60 años sufre alguna forma esta afección.
En Ciudad Habana se egresan anualmente 2400 pacientes con dicha entidad.
Factores de Riesgo 1.Características individuales y del estilo de
vida. Definidos PosiblesHábito de fumar Anticonceptivos OralesAlcoholismo DietaDrogas y Fármacos Personalidad
Edad LocalizaciónSexo Estación del añoRaza Mortalidad MaternaCambios MetereológicosSedentarismoDislipemiasFactores FamiliaresFactores Eonómicos
2. Enfermedades y Marcadores biológicos de Enfermedades
Definidos Posibles
Hipertensión Arterial Hiperuricemias
Enfermedades Cardiacas Hipotiroidismo• Arritmias Hiperlipoproteinemia • Cardiopatias isquemicas• Otras Cardiopatias
3.Lesiones estructurales asintomáticas
Detectadas en el Exámen Detectadas en exploracíon Complementaría
Físico
Soplo Carotídeo Oculoplestismografía
Embolia Retiniana Flujometría
Presión Arterial Distintas en los Brazos TAC
Asincronía de los pulsos Carotideos RMN
Clasificación de las Enfermedades Cerebrovasculares
Las ECV Comprenden dos grandes Grupos :
1. ECV Isquémica: Es la que se produce como consecuencia de la oclusión de un vaso sanguíneo intracraneal por trombosis o embolia, o ataque transitorio de isquemia.
2. ECV Hemorragica:Es causada por la ruptura de un vaso intracerebral o en el espacio subaracnoideo, la intraparenquimatosa y la intraventricular primaria.
Clasificación Etiológica1. Isquémicas:• Ataque transitorio de isquemia cerebral• Trombosis cerebral• Embolia cerebral2.Hemorrágicas:• H.Subaracnoidea • H.Cerebral3.Traumáticas:• Hematoma Subdural• Hematoma Epidural
Clasificación Evolutiva1.Ataque Transitorio de isquemia cerebral. Regresa completamente en menos de 24 horas.
2.Defecto neurológico isquémico reversible: De más de 24 horas y de menos de 3 semanas.
3.Infarto isquémico en evolución o progresión. Deficit neurológico que empeora, o aparición de nuevos
síntomas.
4.Infarto cerebral estable o completo No hay progresión o modificación del cuadro clínico.
TROMBOSIS CEREBRAL
Concepto:
Es el cuadro neurológico que se produce cuando ocurre la muerte de una zona determinada del encéfalo por falta de riego sanguíneo necesario para la vida, consecuencia de una obstrución de la luz de la arteria nutricia por un coágulo desarrollado en su interior de manera lenta y gradual.
Causas de Trombosis Cerebral1.Arterosclerosis ( se agrava con)a)HTAb)Diabetes Mellitusc)Hiperlipemiad)Hábito de fumar2.Arteritisa)Poliartritis nudosab)Arteritis reumáticaLupus eritematoso diseminado.3.Otras causas:a)Radiacionesb)Disección Carotídeac)Neoplasias de infiltración de las paredes.
Cuadro Clínico Con frecuencia hay pródromos en las horas o días que
preceden al accidente. A menudo el cuadro se instala por la noche durante el sueño
y el enfermo se despierta por la mañana con el hemicuerpo paralizado
Generalmente el cuadro se instala de forma gradual y progresiva “a saltos”, en horas o más rara vez en días, aunque a menudo se presenta de forma apoplética.
El síndrome neurológico por excelencia de la TC es la hemiplejia, muchas veces acompanñada de parálisis facial central, afasia, signo de Babinski y de Hofman e hiporreflexia.
A continuacíon se exponen algunos cuadros clínicos que guardan relación con la topografía de la lesión.
Arteria carótida interna: Hay hemiplejia contralateral,directa,total y proporcional, trastornos sensitivos, en el hemicuerpo contralateral, hemianopsia homónima.Si la lesión cerebral es izquierda, se produce una afasia global.
Arteria cerebral media profunda.Ocurre una hemiplejia contralateral directa, total y proporcional.Si la lesión es izquierda, hay una afasia motora.
Arteria cerebral anterior: Es poco frecuente y se caracteriza por una hemiplejia contralateral no proporcional, con transtornos sensitivos en el miembro inferior.
DiagnósticoEstudio del líquido cefalorraquídeoTécnicas de neuroimagenTecnicas de flujometrias no invasorasOtros exámenes Electroencefalograma Radiografía de
tórax,hemograma,creatinina,ionograma, gasometría y glicemia.
TRATAMIENTO
1.Evaluación emergente y medidas generales.
2.Tratamiento medicamentoso.
3.Rehabilitación.
INFARTO CEREBRAL DE TIPO LACUNAR
Concepto Lesiones de pequeño diámetro localizadas en zonas profundas
del encéfalo, en las áreas irrigadas por las pequeñas arterias perforantes cerebrales,procedentes del polígono de Willis,suelen producir deficit neurológicos de más de 24 horas.
En la década de 1960 Miller Fisher describió los 4 síndromes lacunares clásicos.
1-Hemiparesia motora pura2-Síndrome sensitivo puro3-Paresia crural con ataxia homolateral4-Disartria-mano torpe.
CUADRO CLINICOVaria según las formas clínicas:Hemiparesia Motora pura• Paresia o paralisis de un
hemicuerpo,proporcional o no• No déficit sensitivo, visual,o trastorno de la
concienciaSíndrome sensitivo puro• Puede ser deficitario o irritativo• Afecta la sensibilidad superficial y profunda
o solo una de ellas.
Hemiparesia atáxica
• Aparición de un síndrome piramidal asociado a ataxia del mismo lado
Disartria-Mano torpe
• Asociación de disartria con paresia facial central
• Hiperreflexia ipsilateral
• Signo de Babinski
• Torpesa en la mano(escribir)
AUSENCIA DE SINTOMAS• Síntomas neurológicos ausentesSíntomas neurológicos ausentes• Defectos visuales y oculomotores• Toma de la conciencia• Convulsiones• Síntomas neuropsicológicos ausentesSíntomas neuropsicológicos ausentes• Afasia• Apraxia• Agnosia• Trastornos de la memoria• Deterioro de funciones superiores• Síntomas clíniocos generales ausentesSíntomas clíniocos generales ausentes• Vómitos• Cefalea• Síntomas vegetativos
DIAGNOSTICO
• Anamnesis
• Examen físico
• TAC de cráneo
• RMN
Pronóstico y Tratamiento
• El pronóstico es bueno y la recuperación es total, pero con la repetición pueden llegar a un síndrome seudobulbar y a la demencia vascular.
• El tratamiento es prevenir la HTA y en el caso de los producidos por ateromatosis usar un antiagregante plaquetario, no usar anticoagulantes.
EMBOLIA CEREBRAL
CONCEPTO
• Es el cuadro clínico que resulta de la oclusión súbita de una arteria cerebral por un fragmento desprendido de coágulo o por cualquier otro agregado de materia sólida, y de la muerte por isquemia de las neuronas situadas en el territorio cerebral irrigado por la arteria ocluída.
CAUSAS• Cardiacas ( IMA, Trastornos del ritmo, enfermedades
valvulares-valulopatía reumática mitral, prótesis valvular, prolapso de la válvula mitral-;Endocarditis, aneurisma ventricular, miocardiopatías, cirugía cardiaca)
• Vasculares (Trombosis arteriales-carótida,aorta, vertebrobasilar-, Trombosis venosa pulmonar)
• Otras ( Cirugías complicadas- tiroides, torácica-, grasa, tumores, aire, burbujas de nitrógeno en los buzos
• Indeterminado ( frecuente)
CUADRO CLINICO
Inesperado o a veces pródromos( cefalea )Cuando el paciente se encuentra en
actividad, aunque puede ocurrir durante el sueño.
Convulsiones localizadas o generalizadasHemiplejía derecha con afasia ( arteria
cerebral media profunda)Cualquier déficit neurológico según el vaso
ocluído.
EXAMENES COMPLEMENTERIOS
Pruebas imagenológicas (TAC, RMN)ElectrocardiogramaEcocardiogramaEstudio del LCREstudios de coagulación
DIAGNOSTICO
Aparición súbita del cuadro neurológicoSin pródromosHallazgo de un foco embolígenoPresencia de accidentes embólicos en otras
partes del cuerpo.Exámenes complementarios
PRONOSTICO
• Uno de cada diez casos muere a las pocas horas de producirse el accidente ( por lesión de los centros nerviosos vitales o por el desarrollo de un edema masivo)
• El peligro de recidiva es grande .
• La mortalidad en un segundo accidente es cuatro veces mayor.
TRATAMIENTOEn los primeros días las medidas generales dependen
del estado de conciencia del paciente.Vigilar la tensión arterialEl edema cerebral se trata cuando se hace sintomático.Vigilar y tratar las convulsiones ( fenitoína y
fenobarbital )AnticoagulantesAntiagregantes plaquetariosFisioterapia respiratoria y rehabilitatoria precozOxigenación hiperbárica
• ATAQUE TRANSITORIO DE ISQUEMIA CEREBRAL
CONCEPTO
• Es el cuadro clínico resultante de la interrupción focal y transitoria de la circulación encefálica y que tiene como base una insuficiencia cerebrovascular que condiciona la incapacidad circulatoria cerebral.
• Se presenta generalmente de forma brusca • Trastornos subjetivos y objetivos de corta
duración• Se recupera por completo en el curso de 24 horas
siguientes al comienzo del cuadro clínico.
ETIOLOGÍA
Aterosclerosis ( por daño in situ, por embolización distal- frecuente-)
Embolos de orígen cardiaco ( trastornos del ritmo, valvulopatías )
VasculitisTrastornos hematológicos ( estados de
hipercoagulabilidad )Drogas
CUADRO CLÍNICOLos ataques duran desde pocos segundos
hasta pocas horasDurante un ataque puede observarse
deficiencia motora, sensitiva, sensorial, de pares craneales.
El cuadro se manifiesta por una de las dos formas clínicas siguientes:
• Síndrome de insuficiencia de la carótida.
• Síndrome de insuficiencia vertebrobasilar.
SINDROME DE INSUFICIENCIA DE LA CAROTIDA
• Hemiparesia o monoparesia• Trastornos sensitivos en un hemicuerpo o solo en
un segmento de este.• Trastornos afásicos y disártricos• Parálisis facial central o sin ella.• Ceguera monocular transitoria y hemianopsia.• Estados confusionales y convulsiones localizados
o generalizados
• Ausencia o disminución de los latidos arteriales de la carótida en el cuello y de la arteria temporal superficial
• Soplo en el trayecto del vaso, en el sitio de la bifurcación de la carótida primitiva en el cuello o en la mastoides
SINDROME DE INSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR
• Vértigo• Diplopia• Hemianopsia en cuadrante• Disfagia, disartria y nistagmo vertical• Trastornos de la motilidad y sensibilidad idénticos• Cuadriparesia o paraparesia• Trastornos hemilaterales alternan de un lado a otro
en las distintas crisis.• Hemiplejía cruzada.
Síndrome del robo de la subclavia
• Es una variedad de insuficiencia vertebrobasilar• Crisis se provocan con el ejercicio del miembro
superior comprometido• Claudicación arterial intermitente, retardo y poca
amplitud del pulso.• Soplo sobre la arteria subclavia• Presión arterial disminuída( 20 mmHg la sistólica
y 10 mmHg la diastólica )
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes de laboratorio (hipercolesterolemia, hiperuricemia, policitemia, poliglobulia, hiperproteinemia)
Electrocardiograma Rx de columna vertebral Ecocardiografía Ultrasonido modo B de la carótida US Doppler Angiografía Técnicas de neuroimágen
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EpilepsiaMigrañaHipoglicemiaEncefalopatía hipertensivaOtros ( Síndrome de Stokes-Adams,
Síndrome del seno carotídeo hipersensible, hipotensión postural, crisis acinéticas con caída del anciano, Síncope tusígeno)
TRATAMIENTO
Eliminar los factores de riesgo
Tratamiento de la causa
Profilaxis del nuevo episodio
HEMORRAGIA CEREBRAL
Concepto:
Es el cuadro neurológico, resultante de la ruptura de un vaso intracraneal,generalmente de instalación brusca, que ocurre con frecuencia en pacientes hipertensos y que evoluciona con un estado de coma, en su forma más común.Su pronóstico siempre es grave.
CUADRO CLINICO
Las hemorragias intracerebrales hipertensivas se producen casi siempre cuando el paciente se levanta.
Se asocia al stress Presenta síntomas y signos neurológicos bruscos. Se acompaña de vómitos,cefalea y en ocaciones
convulsiones.Las hemorragias intracerebrales no hipertensivas. Comienzo súbito Ocasionan un síndrome clínico restringido Hemianopsia Afasia, delirio y debilidad en miembros superiores.
Diagnóstico
AnamnesisCuadro ClínicoTACRMNAngiografía cerebralPunción lumbar
Algunas ComplicacionesHipertensión EndocranealNuevo SangramientoVasoespasmoTrastornos HipotalámicosBronconeumoníasFlebitisSepticemiaQueratoconjuntivitis
Tratamiento
Profilaxis
Tratamiento del Accidente constituído
Tratamiento quirúrgico
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Concepto:
Es el cuadro clínico que se produce por la extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo
Cuadro clínico Existe el antecedente de cefaleas crónicas de
localización diversa, pero por lo general son unilaterales,pulsátiles, y con proyección monocular.
La HTA es mas frecuente en este tipo de pacientes El proceso se instala de forma súbita, con cefalea
brutal y sensación de estallido de la cabeza. Hay vértigo y pérdida del conocimiento Con frecuencia hay un estado febril que dura
varios días La rigidez de nuca está presente casi de forma
constante.
Diagnóstico
TACPunción lumbarAngiografía cerebralRMNDoppler transcranealElectrocardiografía
TratamientoMedidas GeneralesReposoAcostada en posición horizontalHabitación en penumbraLibre de ruidosTratamiento farmacológico