ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
3ª causa de muerte a nivel mundial (despues de las cardiopatías y el Ca)
85-90% son eventos isquémicos 10-15% son eventos hemorrágicos El vaso más frecuentemente afectado
es la Arteria Cerebral Media Rama de la Carótida Interna. Recordar las Lenticuloestriadas que son
ramas de ella.
Epidemiología
Isquémico Placa ateroesclerótica
inestable y oclusión por trombo (la mas frecuente)
Cardioembolia (Arritmia) Segunda causa Instauración súbita con defectos
neurológicos severos desde el principio.
Estenosis carotídea. Alteraciones de la Coagulación. Pueden existir infartos
pequeños distales = Infarto Lacunar.
Hemorrágico Hipertensión arterial crónica
(la más frecuente) Sangrados pequeños
periféricos Malformación arteriovenosa
Causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea en niños y jóvenes.
Angiopatía amiloide: Sangrado en paciente sin HTA.
Anticoagulación Transformación de ECV
Isquémico.
Causas de ECV
Territorios Vasculares
AChA: Arteria Coroidea Anterior
Territorios Vasculares
LSA: Arterias Lenticuloestriadas
Territorios Vasculares
Infarto de la Arteria Cerebral Anterior
Infarto de la Arteria Cerebral Media
Infarto de la Arteria Cerebral Posterior
ICT: Déficit neurológico que dura menos de 24 horas
Generalmente dura menos de 1 hora No deja secuelas Amaurosis fugax
Embolo que viaja desde la carótida interna a la arteria oftálmica.
Produce pérdida no dolorosa de la visión de escasa duración.
ECV establecido: Déficit neurológico que dura mas de 24 horas. Puede dejar secuelas.
Isquemia Cerebral Transitoria vs ECV Establecido
Corresponden al 20% de los ECV Isquémicos. > en Varones de edad avanzada con antecedentes de
HTA, diabetes, fumadores o cardiopatía isquémica. Oclusión aterotrombótica de ramos corticales distales. Se define como un infarto < 2 cm. Localización más frecuente:
Ganglios basales Capsula Interna Tálamo Protuberancia
El Manejo es médico !!! : Controlar la HTA
Infartos Lacunares
Brazo anterior de la cápsula interna Disartria y mano torpe
Brazo posterior de la capsula interna Ataxia y Hemiparesia Sindrome motor puro (el mas frecuente)
Núcleo ventral posterolateral del tálamo Sindrome sensitivo puro
(hemihipoestesia)
Infartos Lacunares: Manifestaciones
Tomografía: Siempre se hace una fase simple y si no
hay hemorragia se hace una angiotomografía.
Utilidad limitada en: 1ª hora de los eventos isquémicos Fosa posterior (cerebelo)
Tomografía por perfusión: Prometedora para detectar área de
penumbra cerebral.
Claves en el Diagnóstico de ECV
IMÁGENES EN EL SNCPARÉNTESIS
CT en ECVCT S y
CAngioC
TCT
perfusión
Perfusión Cerebral por CT
Perfusión Cerebral por CT
CT Simple ECV TEC Control hidrocefalia
sin tumor Sospecha de
hematoma subdural crónico
Sospecha de HSA
CT Simple y Contrastada
Tumores Sospecha de
malformación vascular Sospecha de trombosis
venosa Neuroinfección
complicada y en inmunosuprimidos
Epilepsia tardía Cefalea sin hallazgos
neurológicos
Recordar Indicaciones de TC Simple y Simple y Contrastada en SNC
Es el método ideal para el estudio del SNC Desventajas:
No útil en el paciente críticamente enfermo por los tiempos de adquisición
No útil en el paciente con ciertos tipos de dispositivos.
De elección para valorar fosa posterior, epilepsia y enfermedades desmielinizantes (Ej: Esclerosis Múltiple)
Idealmente debe ser un resonador de alta resolución (>1,5 tesla).
El contraste se pone en el T1
Resonancia Magnética
1,5 vs 7 tesla
T1 Blanco (Hiperintenso):
Grasa Hemorragia Subaguda
(metaHb) Agentes
paramagnéticos(Gd, hipófisis)Líquido con contenido proteináceo (Quiste coloide)
Metástasis de Melanoma Negro (Hipointenso)
Líquido (LCR, Humor acuoso)
T2 Blanco (Hiperintenso):
Líquido (LCR, Humor Acuoso)
Negro (Hipointenso) Hemorragia aguda
(deoxiHb) Hemosiderina Hierro fisiológico
(Gangliops basales, etc.)
Lesiones mucinosas.
Secuencias Básicas de Resonancia
Blanco (Hiperintenso): Grasa Hemorragia Subaguda
(metaHb) Agentes
paramagnéticos(Gd, hipófisis)Líquido con contenido proteináceo (Quiste coloide)
Metástasis de Melanoma Negro (Hipointenso)
Líquido (LCR, Humor acuoso)
Secuencias Básicas de Resonancia
T1
T2 Blanco (Hiperintenso):
Líquido (LCR, Humor Acuoso)
Negro (Hipointenso) Hemorragia aguda
(deoxiHb) Hemosiderina Hierro fisiológico
(Gangliops basales, etc.)
Lesiones mucinosas.
Secuencias Básicas de Resonancia
FLAIR Es un T2 con
supresión de líquido. Permite ver
alteraciones periventiculares.
Se ven hiperintensas El líquido se ve negro
(hipointenso)
Secuencias Básicas de Resonancia
B1000 y ADC Si brilla en el B1000 y
es negra en el ADC se denomina Restricción a la Difusión e indica:
Infarto Linfoma Abscesos
Si no restringe la difusión:
Tumor
Secuencias de Difusión
B1000
ADC
Secuencias de Difusión: Angio en TOF (Time of Fly)
Gold Estandar = Arteriografia De elección = Resonancia Magnética
¿Cúal es el Gold Estándar y el método ideal para diagnóstico de ECV isquémico?
Borramiento de los surcos Pérdida de la diferenciación entre
sustancia blanca y sustancia gris Signo de la arteria hiperdensa.
Signos tomográficos que sugieren ECV Isquémico
Alberta Stroke Program Early CT Score
10 puntos en territorio de ACM < 7 contraindica trombolisis Riesgo de muerte y sangrado
¿Que es ASPECTS?
RadioGraphics 2006; 26:S75–S95
Manejo Endovasc
ularTrombolisi
s
Tratamiento del ECV
Antes de las primeras 6 h (Idealmente las primeras 3 h)
En las primeras 3 horas si no hay disponibilidad de manejo endovascular.El infarto debe ser pequeño.
No disminuir la presión salvo si: PAS > 220 mmHg PAD > 120 mmHg
Evitar la fiebre Evitar soluciones hipoosmolares
(aumentan el edema cerebral) Control de la hiperglicemia Si hay convulsión = Fenitoína intravenosa
La convulsión temprana no aumenta el riesgo de epilepsia.
Principios generales
rtPA (Alteplase): Se debe emplear en las primeras 3 horas de
iniciado el cuadro. 0.9 mg/kg hasta 90 mg; 10% en bolo y el resto
en infusión para 60 minutos. Si es en la primeras 4,5 horas:
No disminuye la mortalidad. Mejora levemente la morbilidad No aumento el riesgo de sangrado de forma
significativa. La resonancia es cerebro??
Cual es el trombolítico ideal
Tensión arterial >185/110. Plaquetas <100.000; hematocrito <25; glucosa <50 ó
>400. Tratamiento con heparina en 48 h previas y TPP prolongado
o INR elevado. Síntomas que mejoran con rapidez. Antecedentes de ictus o traumatismo craneal en los 3
meses anteriores; antecedente de hemorragia intracraneal. Cirugía mayor en los 14 días previos. Síntomas de ictus menor. Hemorragia digestiva los 21 días previos. Infarto de miocardio reciente. Estupor o coma. Edad menor de 18 o mayor de 80 años.
Contraindicaciones de la Trombolisis
Farmacos antiplaquetarios: Aspirina en las primeras 48 h de iniciado
160 - 300 mg/día Disminuye el riesgo de recurrencia a 14 días. No en pacientes que esten recibiedo trombolíticos (alteplase),
heparina intravenosa o anticoagulantes por riesgo de sangrado. Clopidogrel + ASA si se realiza manejo endovascular.
Anticoagulantes: No recomendados de entrada por:
Eficacia limitada y riesgo de sangrado. Útil en:
Pcientes con ECV que se les documente: Valvulopatía con trombos intracardiacos Trombos intraluminales en un área de estenosis. Disección larga de las arteria del cuello o intracraneales.
Manejo Farmacológico
Endarterectomía Estenosis sintomática
de más del 70% Estenosis asintomática
>70% en pacientes con riesgo quirúrgico bajo.
Angioplastia y Stent Estenosis >70% en
pacientes con riesgo quirúrgico alto.
Endarterectmía Carotídea vs Angioplastia y Stent
La causa no traumática más frecuente es la HTA. Ruptura de microaneurisma de Charcot-Bouchard localizados
en la penetrantes. Localización:
Putamen (la más frecuente) Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral Disminución del estado de conciencia Desviación de la mirada al lado de la lesión.
Tálamo Puente Cerebelo
Cuando la hemorragia es más periférica pensar en: Malformación Arterio-Venosa (MAV) Angiopatía amiloide (ancianos sin HTA) Tumores
ECV Hemorrágico
Recordar que la mortalidad en la fase aguda supera el 75%.
Evacuación quirúrgica del hematoma en: Hematomas cerebelosos con compresión del
tronco. Hematoma creciente, de facil acceso y en
paciente no comatoso. Manitol solo si hay signos de hipertensión
endocraneana. No son útiles los corticoides.
Manejo del ECV Hemorrágico de origen Hipertensivo
Principal causa de hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea espontánea en los niños y adultos jóvenes.
Clínica: Hemorragia Epilepsia Cefalea
Diagnóstico: TC, RM e idealmente angiografía para confirmación y manejo. Tratamiento:
Manejo endovascular con ONIX. En malformaciones grandes se complementa con Radioterapia Cirugía
Malformación Arterio-Venosa (MAV)
Malformación Arteriovenosa
Causa más frecuente de hemorragia intracerebral espontánea y no hipertensiva en el anciano.
Localización lobar subcortical. Manejo es conservador
Angiopatía Amiloide
Angiopatía Amiloide
Angiopatía Amiloide
Angiopatía Amiloide
Angiopatía Amiloide
Angiopatía Amiloide
Melanoma Coriocarcinoma CA Pulmón Carcinoma de Células Renales CA de Tiroides
Metástasis Cerebrales con Manifestaciones hemorrágicas
La causa más frecuente de HSA es el Trauma. La causa más frecuente de HSA espontánea
es la ruptura de una aneurisma. Factores de Riesgo:
HTA Tabaquismo Consumo excesivo de Alcohol. Aumentan riesgo de aneurismas:
Poliquistosis renal (Autosómica dominante) Displasia fibromuscular Coartación de Aorta.
Hemorragia Subaracnoidea
La localización más frecuente es en la Unión de la Comunicante Anterior con la Arteria Cerebral Anterior.
Otros: CP con Carótida Interna Bifurcación CM Tope Basilar
Localización de los Aneurisma
Bas
Cereb. Sup
CP CP
CM CM
CA CA
Endovascualr siempre que se pueda: Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) Coils y Stent
Clips quirúrgicos
Manejo de los Aneurismas
2001
2008 RECANALIZACION STENT + COIL
EVAR
Sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
Trasntornos del ritmo cardiaco Hidrocefalia Resangrado
Principal causa de muerte Mayor riesgo en las primeras 24-48 h y a la semana. Vasosespasmo (mayor riesgo entre 4-14 días):
El mejor método diagnóstico es el Doppler Transcraneal. Profilaxis con Nimodipino Terapia triple H:
Hemodilución – Hipervolemia - Hipertensión
Complicaciones del ECV
La esencia es la repetición de las alteraciones detectadas. Las secuelas y evolución del paciente se valoran con la
Medida de Independencia Funcional (MIF) Tiene 18 items. Entre otros:
Autocuidado: Alimentación Aseo personal Baño Vestido parte superior e inferior
Control de esfínteres: Vejiga Rectal
Transferencias A la cama Al baño
Locomoción: Silla de ruedas Escaleras
Comunicación Conexión:
Interacción social Resolución de problemas
Rehabilitación en ECV
GRACIAS