• La función suprarrenal normal es importante para:
▫ Regular el metabolismo intermediario y las respuestas inmunitarias a través de los glucocorticoides.
▫ La presión arterial, el volumen vascular y los electrólitos por medio de los mineralocorticoides.
▫ Las características sexuales secundarias (sexo femenino) por medio de los andrógenos.
nejm,Wolfgang, Oelkers, MD Current Concepts, Adrenal Insufficiency
• El cortisol circula en el plasma como:▫ Cortisol libre.▫ Cortisol unido a proteínas.▫ Metabolitos de cortisol.
• Dos sistemas en el plasma que permiten la unión del cortisol:▫ Proteína fijadora de cortisol (CBG).▫ Albúmina.
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• Glucocorticoides:▫ La secreción diaria de glucocorticoides oscila entre 40 y
80 µmol (15 y 30 mg; 8 a 10 mg/m2).
▫ La concentración de cortisol en plasma está determinada por: La velocidad de secreción. Inactivación. Eliminación de cortisol libre.
nejm,Wolfgang, Oelkers, MD Current Concepts, Adrenal Insufficiency
• Mineralocorticoides:▫ La aldosterona es metabolizada en su mayor parte en
forma de glucorónido de tetrahidroaldosterona
▫ La secreción diaria de aldosterona varía entre 0.1 y 0.7 µmol (50 y 250 µg).
nejm,Wolfgang, Oelkers, MD Current Concepts, Adrenal Insufficiency
• Los casos de insuficiencia suprarrenal se pueden dividir en dos grandes grupos
▫ Los relacionados con incapacidad primaria de la suprarrenal para elaborar hormonas en cuantía suficiente.
▫ Los secundarios a formación o liberación inadecuada de ACTH.
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• CLASIFICACIÓN Primaria: Ausencia de respuesta de la glándula
suprarrenal a la ACTH y angiotensina II → Abolición de la secreción de Cortisol y mineralocorticoides.
Secundaria: Alteración en la secreción de ACTH por patología hipofisaria.
Terciaria: Alteración en la secreción de ACTH de origen hipotalámico.
ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Primaria:- Destrucción glandular: Adrenalitis autoinmune. Extirpación quirúrgica. Infección: TB, micosis, etc. Hemorragia: anticoagulantes, Waterhouse-Friderichsen. Metástasis.- Fracaso de producción hormonal: Inhibidores enzimáticos: ketoconazol, aminoglutetimida, metopirona. Citotóxicos: mitotane.-Anticuerpos bloqueadores de ACTH.- Mutación del gen de los receptores de acth- Hipoplasia suprarrenal congénita
Secundaria:- Hipopituitarismo.- Déficit aislado de ACTH.- Esteróides exógenos de forma prolongada.- Producción tumoral de esteroides.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17Ed
Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison
• Languidez y debilidad general, actividad hipo cinética del corazón, irritabilidad gástrica y cambio en la coloración de la piel.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17Ed
Incidencia
• La insuficiencia primaria es bastante rara, puede aparecer a cualquier edad y afecta a ambos sexos por igual.
• Tiene una incidencia de <1 por cada 100.000 habitantes, con una prevalencia de 4-6 por cada 100.000 personas
Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison
An. Med. Interna (Madrid). 2001, vol. 18, no. 9
Etiología y patogenia
• Se debe a la destrucción progresiva de las suprarrenales• la causa más frecuente es la atrofia suprarrenal
idiopática, que probablemente es de mecanismo autoinmunitario
• La mitad de los pacientes tiene anticuerpos circulantes contra las suprarrenales
• la destrucción autoinmunitaria de la glándula probablemente es secundaria a los linfocitos T citotóxicos
Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17Ed
• Algunos anticuerpos ocasionan insuficiencia suprarrenal al bloquear
la unión de la ACTH con sus receptores
Algunos pacientes tienen también anticuerpos contra • Glandula tiroides, las paratiroides y el tejido gonadal
• Puede estar asociada al Sindrome autoinmunitario poliglandular tipo II (tiroiditis linfocítica crónica, insuficiencia
ovárica prematura, diabetes mellitus de tipo 1 e hipotiroidismo o hipertiroidismo) Otras manifestaciones son anemia perniciosa, vitíligo, alopecia, esprue no tropical y miastenia grave
Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17Ed
• El síndrome autoinmunitario poliglandular de tipo I está integrado por la combinación de insuficiencia paratiroidea, suprarrenal y candidosis mucocutánea crónica
• Otros fenómenos autoinmunitarios que aparecen en este proceso son: anemia perniciosa, hepatitis crónica activa, alopecia, hipoti- roidismo primario e insuficiencia gonadal prematura
Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17Ed
Enfermedad Incidencia(%)
Enfermedad de la tiroides Hipotiroidismo Bocio no tóxico Tirotoxicosis Gonadal fracaso De ovario Testicular Diabetes mellitus tipo 1Hipoparatiroidismo Anemia perniciosa Ninguno
877
202
11105
53
Incidencia de otras enfermedades autoinmunes endocrinas en pacientes con insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria
(n = 448)
Incidencia de otras enfermedades autoinmunes endocrinas en pacientes con insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria
(n = 448)
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
Signos y Síntomas clínicosSignos y Síntomas clínicos• La astenia es el síntoma
principal.• La hiperpigmentación
puede faltar o ser muy llamativa.
• Signo precoz es la persistencia del bronceado cutáneo.
• Frecuente la hipotensión arterial.
• Manifestaciones GI son la 1ª manifestación.
Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison
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Características clínicas de insuficiencia suprarrenal primariaCaracterísticas clínicas de insuficiencia suprarrenal primaria
Síntoma, signo o hallazgos de laboratorio
encontradoFrecuencia (%)
SíntomasDebilidad, cansancio, fatiga Anorexia Síntomas gastrointestinales
Náuseas Vómitos Estreñimiento Dolor abdominal Diarrea Ansiedad por la salMareo postural Dolores musculares
100 1009286753331161612
6-13
SignosPérdida de peso Hiperpigmentación Hipotensión (<110 mm Hg sistólica) Vitíligo Calcificación auricular
10094
88-9410-20
5
Hallazgos de laboratorio Las alteraciones electrolíticas Hiponatremia Hiperpotasiemia Hipercalcemia Azoemia Anemia Eosinofilia
9288646
554017Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
Al interpretar las pruebas de la función
corticosuprarrenal es muy importante recordar que ciertos fármacos, como:
• la rifampicina, la fenitoína, el ketoconazol, el megestrol y los opiáceos, pueden causar o potenciar la insuficiencia suprarrenal.
Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17Ed
• Tratamiento con hormonoterapia restitutiva.▫ Corregir los déficit de glucocorticoides.▫ Corregir los déficit de mineralocorticoides.
• El fármaco principal es la hidrocortisona.▫ Dosis: 20 – 30 mg/día.
• El tratamiento mineralocorticoide:▫ Fludrocortizona: 0.05 – 0.1 mg vo diarios.
• Estrogenos: 25 a 50 mg de DHEA
Enfermedad de AddisonTratamiento
Enfermedad de AddisonTratamiento
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Problemas terapéuticos especiales
• Fiebre• Enfermedad grave• Intervenciones quirúrgicas o una extracción dental• Ejercicio físico intenso y diaforesis profusa• Hertensión y la diabetes mellitus• Los obesos y los pacientes que toman antiepilépticos
pueden necesitar dosis mayores
Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison
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Insuficiencia suprarrenal secundariaInsuficiencia suprarrenal secundaria El déficit de ACTH produce insuficiencia corticosuprarrenal
secundaria; puede ser
• Un déficit selectivo• Muchas hormonas hipofisarias (panhipopituitarismo)
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• Signos y sintomas similares a los de la insuficiencia suprarrenal primaria
• carecen de la hiperpigmentación pues los niveles de ACTH y péptidos afines son bajos.
• las concentraciones séricas de ACTH sirven para distinguir la
insuficiencia suprarrenal primaria de la secundaria, pues están elevadas en la primera y disminuidas o ausentes en la segunda
Insuficiencia suprarrenal secundariaInsuficiencia suprarrenal secundaria
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• Los pacientes con insuficiencia hipofisaria total tienen manifestaciones por carencia de muchas hormonas.
• Otro dato más que distingue a la insuficiencia cortico- suprarrenal primaria es el nivel casi normal de la secreción de aldosterona que se encuentra en el hipopituitarismo y en el déficit aislado de ACTH
Insuficiencia suprarrenal secundariaInsuficiencia suprarrenal secundaria
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• Los pacientes tratados prolongadamente con esteroides, padecen insuficiencia suprarrenal debida a la supresión hipófiso-hipotalámica prolongada y a la atrofia suprarrenal secundaria a la ausencia de la ACTH endógena
• La prueba rápida de ACTH permite evaluar fácilmente la recuperación de la función de dicho eje.
Insuficiencia suprarrenal secundariaInsuficiencia suprarrenal secundaria
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Tratamiento.
• Los glucocorticoides se administran a las mismas dosis que en la endermedad de Adisson
• No es necesario administrar mineralocorticoides• Se debe tratar la causa de la insuficiencia
secundaria
Insuficiencia suprarrenal secundariaInsuficiencia suprarrenal secundaria
• Representa una situación de urgencia grave.
• Clínicamente se manifiesta por:▫ Pérdida de peso, postración profunda, anorexia intensa,
náuseas, vómitos, hipotensión arterial, dolores abdominales, hipoglicemia intensa, fiebre y shock hipovolémico.
▫ Sugieren diagnóstico: antecedentes de pérdida de peso, debilidad progresiva, anorexia, vómitos y la presencia de hiperpigmentación de piel y mucosas.
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
• Las situaciones en las que puede desarrollarse dichas crisis son:
▫ Insuficiencia adrenal primaria, secundaria o terciaria que han interrumpido el tratamiento sustitutivo o que han presentado complicación.
▫ Insuficiencia suprarrenal crónica no conocida que desarrollan un proceso interrecurrente.
▫ Individuos previamente sanos en los que se produce una destrucción súbita, completa de la suprarrenales secundaria a una sepsis o coagulopatías con hemorragia suprarrenal bilateral.
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Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda( Crisis adrenal)
Manejo de Emergencia
1- Establecer el acceso venoso con aguja de calibre grande2- Medir niveles de electrolitos, glucosa, niveles de cortisol y ACTH 3- Infundir de 2-3 lt de SS 0.9% o S. Mixto, monitoreo de PVC4- Hidrocortisona 100 mg en bolo luego cada 6 horas
Medidas después de estabilización del paciente
1- Continuar con SS a un ritmo mas lento en las proximas 24-48 horas 2- Identificar y tratar las causas desencadenantes3- Realizar una breve prueba de estimulación de ACTH para confirmar el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, si el paciente no tiene insuficiencia suprarrenal conocida 4- Determinar el tipo de insuficiencia suprarrenal y su causa, si no se sabe.5- Glucocorticoides a dosis de mantenimiento durante 1 a 3 días, si la causa precipitante de la enfermedad persiste6- Fludrocortisona (0,1 mg por vía oral al día) cuando se detiene la infusión de solución salina.
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
POTENCIA ESTIMADA DE LOS DIFERENTES PREPARADOS DE GLUCOCORTICOIDESPOTENCIA
NOMBRE DE USO HABITUAL GLUCOCORTICOIDE MINERALOCORTICOIDE
DE ACCIÓN BREVE Hidrocortisona 1 1 Cortisona 0.8 0.8
DE ACCIÓN INTERMEDIA Prednisona 4 0.25 Prednisolona 4 0.25 Metilprednisolona 5 <0.01 Triamcinolona 5 <0.01
DE ACCIÓN PROLONGADA Parametasona 10 <0.01 Betametasona 25 <0.01 Dexametasona 30-40 <0.01
Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17Ed
Lista de procesos que se deben tenerpresentes antes de administrar glucocorticoides en dosis
farmacológicas
Padecer tuberculosis u otra infección crónica
Signos de intolerancia a la glucosa o antecedente de diabetes mellitus durante el embarazo
Signos de osteoporosis
Antecedente de úlcera péptica, gastritis o esofagitis
Antecedente de hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular
Antecedente de trastornos psicológicos
Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17Ed