2015
autora: Fabiana Victoria huanca yuframedicina i
INTRODUCCIÓN
La epidemiología de la Enfermedad de Hodgkin (EH), al igual que algunos
aspectos característicos de su histología e incluso de su comportamiento
clínico, presenta rasgos que sugieren más un proceso infeccioso que
neoplásico (Poppema, 1992; Haluska, 1994; Herbst, 1992; Wolf, 1994; Glaser,
1996). El mero aspecto histológico definitorio de la EH se basa en la presencia
de células con un aspecto de célula viralmente transformada, en un medio
celular que recuerda una reacción de hipersensibilidad retardada ineficaz
(Poppema, 1992) (Wolf, 1994).
Alguien tan íntimamente unido a la historia de la histopatología de la EH como
es la Dra. Dorothy Reed, afirmaba en 1902:
" Histologically, it might be thought that the changes resemble those of a
malignant growth, but we believe that closer study will show a greater similarity
to inflammatory processes " (Reed, 1902)
y aunque hoy en día no se duda del carácter neoplásico de la EH, tal vez
convenga no olvidar que las etiologías neoplásica e infecciosa no son
mutuamente excluyentes (Haluska, 1994) (Wolf, 1994). El advenimiento de la
"era molecular" no sólo no ha rebatido la hipótesis viral del la EH, sino que, en
cierto modo, ha venido a ponerla de nuevo en primera línea de actualidad. En
las siguientes páginas pretendemos brindar una breve introducción a los
aspectos epidemiológicos más notables de la EH con el fin de conocer algo
mejor las interrogantes que se refieren a la etiología de esta enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA
El linfoma de Hodgkin es un cáncer raro del sistema linfático que afecta a los B-
Linfocitos y sale de un paciente susceptible a la infección.
Los Presupuestos sugieren que eso alrededor 1 en 25.000 personas sea
afectado por este cáncer cada año y la condición explica apenas bajo el 1% de
todos los cánceres que ocurran por todo el mundo.
Aunque el linfoma de Hodgkin pueda afectar a gente de cualquier edad, se
convierte generalmente entre dos grupos de la misma edad particularmente,
que son ésos envejecidos entre 15 y 35 años y ésos envejecidos durante 55
años. En la categoría de edad más joven, el subtipo nodular de la esclerosis es
más común, mientras que el subtipo mezclado de la celularidad afecta a la
gente en la categoría de una más vieja edad generalmente. Sin Embargo, los
grupos de la misma edad en los cuales la incidencia del pico de los subtipos del
linfoma de cierto Hodgkin puede diferir ligeramente a través de diversas
nacionalidades.
El subtipo nodular de la esclerosis es más común entre hembras que varones
pero de otra manera, el linfoma de Hodgkin es más común entre varones. El
cáncer es raro entre ésos bajo 5 años de edad.
El linfoma de Hodgkin es más común entre gente con la Infección VIH,
comparada con la población en general. En contraste con qué se observa para
los otros formularios del linfoma asociados al VIH, el linfoma de Hodgkin se
convierte sobre todo entre los pacientes con el VIH que tienen una cuenta
creciente del Linfocito T CD4.
Según la Sociedad del Cáncer Americana, los presupuestos para los Estados
Unidos sugieren eso en 2014, alrededor 9.190 nuevos casos del linfoma de
Hodgkin serán diagnosticados, implicando 4.120 hembras y a 5.070 varones.
Se prevee que a Alrededor 1.180 individuos mueran de la condición.
A Pesar De ser un formulario agresivo del cáncer, el linfoma de Hodgkin está
uno de los cánceres más curables, con la tasa de supervivencia de un año en
el rango del 90% al 95%. Los 5 - y las tasas de supervivencia respectivas de
diez años se estiman para ser los alrededor 85% y los 80%.
Para el año 2015, los cálculos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer
para este cáncer en los Estados Unidos son:
• Se diagnosticarán aproximadamente 9,050 nuevos casos (3,950 mujeres y
5,100 hombres).
• Se calculan 1,150 muertes (490 mujeres, 660 hombres) a causa de este
cáncer.
La enfermedad de Hodgkin puede ocurrir tanto en los niños como en los
adultos. Se presenta con más frecuencia en la adultez temprana (15 a 40 años,
especialmente en las personas de 20 a 29 años de edad), cuando el subtipo
esclerosis nodular es el que se presenta principalmente, y tarde en la edad
adulta (después de los 55 años, cuando el subtipo celularidad mixta es más
común. Esta enfermedad es muy poco en niños menores de 5 años. Alrededor
de un 10% a un 15% de los casos se diagnostica en niños y adolescentes.
Debido a los avances en el tratamiento, las tasas de supervivencia han
mejorado en las últimas décadas. Actualmente, la tasa de supervivencia
relativa a un año para todos los pacientes diagnosticados con enfermedad de
Hodgkin es alrededor de 92%; las tasas de supervivencia a 5 años y 10 años
son alrededor de 85% y 80%, respectivamente. Ciertos factores, tales como la
etapa o estadio (extensión) de la enfermedad de Hodgkin y la edad de la
persona afectan a estas tasas. Para información más detallada sobre las tasas
de supervivencia según la etapa de la enfermedad, así como información sobre
otros factores que afectan la supervivencia, lea la sección “Tasas de
supervivencia para la enfermedad de Hodgkin según la etapa”.
1. INCIDENCIA
La EH significa aproximadamente el 1% de todas las neoplasias malignas y el
10% de las neoplasias linfoides, siendo su incidencia en Europa en torno a 3
nuevos casos anuales cada 100.000 habitantes. A diferencia de los linfomas
no-Hodgkin, su incidencia se mantiene estable en el tiempo.
Como se ha mencionado anteriormente la EH mantiene abiertas una serie de
cuestiones relacionadas con su biología y que lejos de ser resueltas por sus
características epidemiológicas, son reforzadas por éstas. El primer
interrogante surge al observar su curva de presentación por edades, con una
distribución bimodal que lo aleja del resto de linfomas para asemejarle a
procesos infecciosos, o bien para sugerir la existencia de dos procesos
diferentes agrupados bajo el mismo aspecto histológico. Uno de estos procesos
afectaría principalmente a la edad infanto-juvenil, con un pico de máxima
incidencia entre los 20 y 35 años, para decrecer posteriormente su incidencia.
El segundo proceso se solaparía en sus edades más bajas de presentación
con la forma anterior para incrementar su frecuencia de forma progresiva hasta
la senectud, con una distribución similar a la de la mayoría de los linfomas. Se
ha sugerido que la Enfermedad de Hodgkin sería el resultado de dos agentes
biológicos de forma que entre jóvenes estaría causada por un agente de baja
infectividad, mientras que entre adultos la causa sería similar al resto de los
linfomas. Algunos investigadores llegan a dividir la presentación infanto-juvenil
en dos formas independientes.
Las peculiaridades en la presentación de la EH no se refieren solamente a la
edad de aparición sino que mantiene patrones geográficos, socioeconómicos y
biológicos diferenciales con notables diferencias entre distintos continentes:
Incidencia x 100.000 h.
Varones Mujeres
África 1.13 0.46
Asia Oceanía 0.91 0.60
Europa 3.00 2.07
América Norte 3.51 2.50
América Sur + Centro
1.74 1.63
España 2.68 1.60
dentro de un mismo continente:
Incidencia x 100.000 h.
Varones Mujeres
Ecuador 1.71 1.39
Colombia 1.59 1.10
Costa Rica 2.50 1.55
Canadá 3.25 2.21
EEUU (blancos) 3.39 2.53
2. GÉNERO
Existe para todas las edades un predominio en varones, siendo más patentes
en las edades medias de la vida. Por histotipos se aprecia una ratio
varón/mujer de 1.5-2.5 : 1, excepto para la esclerosis nodular con una ratio de
1:6. Esta alta incidencia de Esclerosis Nodular condiciona que en mujeres la
enfermedad se diagnostique en estadios más tempranos.
3. GRUPOS ÉTNICOS
No existe certeza si las diferencias observadas entre distintas etnias
corresponden a factores ambientales o genéticos. En Estados Unidos se
observa una mayor incidencia entre la población blanca, que entre las etnias
negras ( 3,1: 2,0 ), pero éstas poseen una tasa menor de supervivencia.
Destaca la baja incidencia observada en Japón y otros países asiáticos.
Las poblaciones norteamericanas de origen japonés muestran un claro ejemplo
de la interconexión de factores ambientales y genéticos. Cuando se compara la
incidencia entre japoneses en Japón, 2ª generación de japoneses en EEUU y
blancos en EEUU se observa un incremento de incidencia en los japoneses de
EEUU, pero sin llegar a las tasas de los blancos.
4. NIVEL SOCIOECONÓMICO
Existen diferencias significativas para las formas infanto-juveniles, en relación
con una mayor o menor exposición a factores infecciosos. En los casos de
edades más avanzadas no se observan grandes cambios.
Estas diferencias en nivel socioeconómico son la base de muchas de las
diferencias geográficas y raciales encontradas en la EH. En base a estas
diferencias P. Correa y GT. O'Conor establecieron a principios de los años 70
cuatro patrones epidemiológicos para la Enfermedad de Hodgkin:
PATRONES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA EH
( P.Correa y GT O´Conor, 1971 )
I. Países en vías de desarrollo
Alta incidencia en niños. Formas agresivas
II. Areas rurales de países desarrollados
Rasgos intermedios entre I y III
III. Países desarrollados
Predominio en jóvenes. Formas histológicas favorables
IV. Japón y otros países asiáticos
Incidencia muy escasa en cualquier edad
5. ASOCIACIONES DE INDIVIDUOS
Se han reportado series de mayor incidencia entre algunos grupos con
contactos espontáneos. Los principales estudios en este sentido poseen graves
deficiencias metodológicas, siendo la opinión actual que las asociaciones
probadas corresponden más a peculiaridades geográficas que a otros factores
(Alexander, 1995).
EN EL PERÚ
El cáncer es un problema de salud pública a escala mundial, pues así lo
demuestran sus altas tasas de incidencia y mortalidad. En Latinoamérica el
cáncer ocupa el tercer lugar de las causas de muerte y en el Perú, el Registro
de Cáncer de Lima Metropolitana, ha publicado tasas de incidencia y
mortalidad por cáncer globales de 150.7 y 78.3 por cien mil habitantes de
nuestra ciudad capital. El Instituto de Enfermedades Neoplásicas brinda
atención a pacientes portadores de tumores benignos y malignos, así como de
enfermedades pre-canceroas y otras relacionadas a los diversos tipos de
cáncer. Al considerar ambos sexos como un todo, es importante resaltar, que
dentro de las neoplasias más comunes se encuentran las de la mama
femenina, las del cuello uterino y las de próstata, órganos accesibles que
debido a su naturaleza permiten la detección precoz; por lo cual si se
establecieran programas de prevención, el volumen de atención de casos de
estos cánceres, al igual que el porcentaje de pacientes que llegan en estadios
avanzados de la enfermedad disminuirían significativamente.
Por otro lado, el cáncer de cuello uterino y principalmente el cáncer del pulmón
tienen dentro de sus factores de riesgo al tabaco, lo que una vez más nos
indica que un programa de prevención adecuado facilitaría la labor asistencial
de la institución.
Neoplasias Malignas más frecuentes en varones de 0 – 14 años
Localización 2000 2001 2002 2003 2004
Leucemia Linfoide 74 95 85 77 78
Ojo y Anexos 15 26 31 25 26
Encéfalo 22 20 23 26 32
Enfermedad de Hodgkin 29 17 14 13 24
Leucemia Mieloide 14 18 18 17 23
Hígado 8 15 12 9 15
Riñón, Otros órganos urinarios 9 13 14 7 14
Huesos 13 9 15 8 11
Total de casos varones [0-14años] 237 262 274 222 288
ETIOLOGÍA Y FACTORES ETIOLÓGICOS
La causa del linfoma de Hodgkin sigue siendo desconocida, tal como ocurre
también en casi todos los demás linfomas. Las peculiaridades de la
epidemiología del linfoma de Hodgkin indican la posibilidad de que exista uno,
o varios, microorganismos infecciosos que sean los causantes de la
enfermedad.
Sin embargo, no se ha podido demostrar claramente la implicación de ningún
virus o patógeno humano conocido de cualquier tipo. Hay muchos datos que
indican la posibilidad de la participación del virus de Epstein-Barr (VEB), pero
hasta el momento no se ha podido establecer una prueba definitiva de ello.
El VEB es un virus con especial tendencia a infectar a los linfocitos B.
Aproximadamente, el 90% de la población general adquiere la infección por
VEB durante su infancia o los primeros años de su vida adulta. Uno de los
cuadros clínicos que causa la infección por VEB es la mononucleosis
infecciosa, y haberla padecido aumenta 3 veces la probabilidad de padecer un
linfoma de Hodgkin. En estudios de biología molecular se ha encontrado
material genético del VEB en el interior de la célula maligna del linfoma de
Hodgkin; este hecho es más frecuente en los países en vías de desarrollo (más
del 90% de los casos) que en los países desarrollados (aproximadamente el
40% de los casos).
Además se ha demostrado que este material genético puede colaborar para
que la célula maligna escape a los mecanismos fisiológicos que la obligarían a
morir antes de desarrollar el linfoma. Por todos estos datos es probable que el
VEB desempeñe una función importante en el desarrollo del linfoma de
Hodgkin, pero no parece que sea única ni universal.
En el linfoma de Hodgkin no se ha demostrado una asociación clara con
factores laborales o ambientales. No parece que esté relacionado con la
exposición a radiación, ni se ha encontrado un aumento de riesgo en las
personas que trabajan con productos químicos o compuestos biocidas.
Hay datos epidemiológicos que indican la posibilidad de que exista cierta
predisposición genética para desarrollar un linfoma de Hodgkin. Los familiares
en primer grado de los pacientes con esta enfermedad presentan un riesgo
hasta cinco veces mayor de sufrir el linfoma. Los gemelos monocigóticos de
una persona con linfoma de Hodgkin tienen una probabilidad casi 100 veces
mayor de padecer la enfermedad en relación a los gemelos dicigóticos. Esto no
quiere decir que el linfoma de Hodgkin sea una enfermedad hereditaria, ya que
sólo se ha observado la probabilidad de una agregación familiar hereditaria
(linfoma de Hodgkin familiar) en menos del 5% de los casos.
Recientemente se ha demostrado, en estudios con gemelos monocigóticos,
que lo que predispone al desarrollo del linfoma de Hodgkin es la mayor o
menor funcionalidad de ciertas poblaciones de linfocitos T, que serían las
encargadas de controlar y destruir a posibles células linfoides malignas que se
desarrollan dentro del ganglio linfático. Esta particular forma de funcionar de
nuestro sistema inmune es constitucional y por tanto hereditario.
Quizá sea posible poner en relación la causa infecciosa del linfoma de Hodgkin
y la predisposición genética. Dado que la exposición al VEB (o a otro agente
infeccioso desconocido) es casi ubicua, los individuos con predisposición
genética podrían presentar una reacción inmunológica diferente frente al
agente infeccioso, que aumentara la posibilidad de inducir un tumor linfático.
Los científicos han descubierto algunos factores de riesgo que hacen que una
persona sea más propensa a padecer la enfermedad de Hodgkin, aunque no
siempre está exactamente claro cómo estos factores podrían aumentar el
riesgo. Por ejemplo, algunos investigadores creen que la infección con el virus
Epstein-Barr puede a veces provocar cambios en el ADN de los linfocitos B, lo
que origina al desarrollo de células Reed-Sternberg, las cuales son las células
cancerosas en la enfermedad de Hodgkin. Las células humanas normales
crecen y funcionan basándose principalmente en la información contenida en el
ADN de cada célula. El ADN es la sustancia química que porta nuestros genes,
las instrucciones sobre el funcionamiento de nuestras células. Nos parecemos
a nuestros padres porque ellos son la fuente de nuestro ADN. Sin embargo, el
ADN afecta algo más que nuestra apariencia. Algunos genes controlan cuándo
las células crecen, se dividen en nuevas células y mueren. A ciertos genes que
ayudan a las células a crecer, dividirse y a mantenerse vivas se les denominan
oncogenes. Otros que retardan la división celular o que hacen que las células
mueran en el momento apropiado se llaman genes supresores de tumores. El
cáncer puede ser causado por cambios en el ADN que activan a los oncogenes
o desactivan a los genes supresores de tumores. Los científicos han
descubierto muchos cambios genéticos en las células Reed-Sternberg que
ayudan a las células a crecer y a dividirse o a vivir por más tiempo de lo que
deberían hacerlo. Las células Reed-Sternberg también producen sustancias
llamadas citocinas, las cuales atraen a muchas otras células en el ganglio
linfático, lo que causa el agrandamiento del mismo. A su vez, estas células no
cancerosas liberan sustancias que promueven el crecimiento de las células
Reed-Sternberg. A pesar de estos avances, los científicos todavía desconocen
qué es lo que provoca estos procesos. En algunos casos, una reacción
anormal al virus Epstein-Barr o a otras infecciones puede ser lo que provoca
estos procesos en algunos casos. Sin embargo, se necesita más investigación
para entender qué causa la enfermedad de Hodgkin.
1. ANTECEDENTES MÉDICO-PATOLÓGICOS
Mayor incidencia en estados de inmunodeficiencia, pero con menor frecuencia
que los linfomas no-Hodgkinianos. Estudios no conclusivos sobre el impacto de
la apendicectomía y tonsilectomía.
2. VIRUS DE EPSTEIN-BARR (EBV)
Está considerado como un posible factor etiológico de la Enfermedad de
Hodgkin. Esta hipótesis se basa en la evidencia de que pacientes que han
sufrido mononucleosis infecciosa poseen un mayor riesgo de desarrollar
Enfermedad de Hodgkin. Por su parte, los enfermos de Hodgkin presentan con
gran frecuencia títulos elevados de anticuerpos anti-EBV, si bien este hecho
puede estar condicionado por la afectación de la inmunidad celular provocada
por el linfoma. Por diversas técnicas de biología molecular se ha demostrado la
presencia de DNA del EBV en una alta proporción de casos de EH.
Este genoma de EBV es monoclonal y se sitúa en las CRS. El verdadero papel
que juega el virus en el desarrollo y/o mantenimiento de la enfermedad está en
discusión, sin que parezca, en cualquier caso, que es un factor único.
Se ha demostrado la participación del EBV entre el 45 y 60 % de los casos,
estando íntimamente ligada esta relación a factores de diversa índole. Es así
que existe un claro substrato racial, geográfico y de nivel socio-económico
(Anagnostopoulos, 1996; Ambinder, 1993; Belkaid, 1995; Chan, 1995; Tomita,
1996; Weiss, 1996; Gulley, 1994; Preciado, 1995,B; Chang, 1993; Quintanilla-
Martínez, 1994; Zarate-Osorno, 1995), que parece influir la presencia de EBV
no sólo en linfomas tipo Hodgkin sino también en, al menos, algunos tipos de
linfomas no hodgkinianos (Quintanilla-Martínez, 1997). La presencia de EBV
presenta asimismo diferencias según diferentes grupos etarios, siendo más
frecuente en las edades pediátricas (Razzouk,1997), especialmente por debajo
de los 5 años y adultos añosos.
EBV EN ENFERMEDAD DE HODGKIN / DISTRIBUCIÓN POR EDADES
0-5a 6-10a 11-15a
16-35a
36-50a
>50a
Jarrett, 1991 53% 17% 37% 71%
Weinreb, 1992 40% 44% 48% - - -
Ambinder, 1993
100% 100% - - -
Ambinder, 1993
75% 38%
Armstrong, 1993
86% 90% 50% - - -
Brousset, 1993 - 54% - - -
Chang, 1993 100% 100% 100% 100% 71% 100%
Khan, 1993,B 25% 33% 41%
Gulley, 1994 - - - 38% 52% 63%
Jarret, 1995,B 62% 19% 56%
Chan, 1995 80% 33% 89%
Preciado, 1995,B
82% 33% - - -
Tomita, 1996 38% 76%
Andriko, 1997 100% 61% 21% -
Benharroch, 1997
73% 25%
Peh, 1997 93% 52%
Morente, 1998
43% 43% 45% 58%
Esta peculiar asociación entre EH-EBV+ y grupos etarios, especialmente
pediátricos, resulta para algunos autores más significativa que el origen
geográfico de los casos (Razzouk, 1997). Por el contrario otras muchas
observaciones indican una clara diferencia entre áreas geográficas de dispar
grado de industrialización de forma que mientras en los países industrializados
de Europa y Norteamérica solamente el 40-60% de los casos pediátricos son
EBV+, en zonas como Perú (Chang, 1993), Honduras (Ambinder, 1993) o
Malasia (Peh, 1997) esta proporción es, prácticamente, del 100%. En cualquier
caso edad, etnia y los efectos físicos de la pobreza y el subdesarrollo parecen
formar un conjunto de factores interrelacionados modificadores de la asociación
de EBV y EH (Glaser, 1997; Anagnostopoulos, 1996).
3. FACTORES GENÉTICOS
Se conocen casos familiares bien documentados, si bien no muy frecuentes.
En estos casos parece más importante la compartición de un mismo ambiente
y la exposición a los agentes, que una base genética (Lin, 1996).
4. FACTORES OCUPACIONALES
Se ha descrito una mayor incidencia entre mineros del plomo, carpinteros,
trabajadores de la madera y exposición a clorofenos, si bien estos estudios
precisan de confirmación. También se ha estudiado la incidencia de EH entre el
personal sanitario, debido a la presunta etiología viral; los resultados son
equívocos y una vez más parecen fruto de aspectos socioeconómicos
(Grufferman, 1984).
BIBLIOGRAFÍA
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HODGKIN. Manuel M. Morente; 1999
http://www.conganat.org/linfo.tortosa/5curso/cap5/
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http://www.inen.sld.pe/portal/estadisticas/datos-epidemiologicos.html
SEOM - Sociedad Española de Oncología médica. 16 de marzo del 2015
http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-cancer/linfomas-
y-mieloma/linfoma-hodgkin?start=2