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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Dr. Jorge García Leiva
DefiniciónInflamación crónica, recurrente e idiopática intestinalInflamación crónica, recurrente e idiopática intestinal
Crohn: enteritis regional, ileitis regional, colitis granulomatosa.
Inflamación transmural gastrointestinal (boca‐ano)
CUCI: colitis ulcerosa crónica inespecíficaRecto principalmenteColon
Indeterminada
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EPIDEMIOLOGIA
CUCI: 3 ‐ 10EC: 4.9 – 6.9
INCIDENCIA DE EII
CUCI: 6 ‐ 15.6EC: 3.6 ‐ 15.6
CUCI: 1.9EC: 0.5
CUCI: 1.5 – 9.6EC: 0.7 – 3.4
Gastroenterology 2004; 126: 1504‐1517
CUCI: 0.6 ‐ 5EC: 0.6 – 2.6
CUCI: 1.2 – 2.2EC: 0 – 0.3
Regiones de mayor
incidencia
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Prevalencia étnica50
Prevalencia (por 105)
20
30
40
Grupos étnicos
0
10
White Black Hispanic Asian Other
PATOFISIOLOGIA
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PATOFISIOLOGIA• Mecanismos inmunológicosMecanismos inmunológicos
• Respuesta inmune de mucosa• Cambio en la microflora• Barrera epitelial anormal
• Mecanismos genéticosg
• Mecanismos ambientales
Familiares de primer grado
FACTORES GENETICOS
4 a 20 vecesEC 5‐8%CUCI 2‐5%
Cromosoma 16 (IBD1) NOD2 10% de familias con EC10% de familias con ECReceptor de lipopolisacáridoRegula factor Nf‐kB (factor nuclear factor kB)Apoptosis
Clin Investigation 2007; 117(3): 514‐521Nature Clinical Practice G&H 2006; 3(7): 390‐407N Engl J Med 2002; 347(6):417‐429
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FACTORES AMBIENTALES
TabaquismoApendicectomíaAINESFlora bacterianaFlora bacteriana
Clin Investigation 2007; 117(3): 514‐521Nature Clinical Practice G&H 2006; 3(7): 390‐407N Engl J Med 2002; 347(6):417‐429
Factores ambientalesTabaquismoTabaquismo
Crohn: aumenta actividadCUCI: disminuye actividad
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FACTORES INMUNOLOGICOS
J Clin Investigation 2007; 117(3): 514‐521N Engl J Med 2002; 347(6):417‐429
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CARACTERISTICAS CLINICAS
Colitis Ulcerosa Enfermedad de CrohnRecto sigmoideo 40‐50%
Lado Izq 30‐40%
Pancolitis 33%
Ileocecal 40‐50%
Intestinal 30‐40%
Colon 20%Pancolitis 33% Colon 20%
Clinical Cornerstone 2002; 4(4):49‐60Gastroenterol Clin N Am; 2002: 31
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Colitis Ulcerosa Enfermedad de CrohnColitis Ulcerosa Enfermedad de CrohnExacerbación ‐ remisión
Dolor (retortijones)
Diarrea con sangre
Urgencia
Tenesmo
Fiebre y peso (33%)
Exacerbación ‐ remisión
Dolor cuadrante inferior izq (cólico)
Diarrea
Febrícula, fiebre
Perdida de peso
Colon: hematoquezia raro Fiebre y peso (33%)
Extracolónico (15‐25%)
Severa
Colitis tóxica
Colon: hematoquezia, raro. Urgencia y tenesmo
Intestinal: mala absorción, peso
Estenosis: signos obstructivos
Fístulas
Clinical Cornerstone 2002; 4(4):49‐60Gastroenterol Clin N Am; 2002: 31
Manifestaciones E i i lExtraintestinales
Artritis colítica
Piodermitis gangrenosa
Eritema nodoso
Espondilitis anquilosante
CEPCEP
Uveítis
Epiescleritis
Gastroenterol Clin N Am 2002; 31: 307‐327
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Diagnóstico Criterios de T‐WDiagnóstico Criterios de T W
Signos y síntomasLaboratoriosImágenes
Leve7‐10
Moderada 11‐14
Severa> 14
Deposiciones <4 4‐6 >6
Sangre en heces
+/‐ Escasa Abundante
T Sin fiebre 37‐37.8 > 37.8Patología
37 37 37
FC Normal Taquicardia
Hb >12 9‐12 < 9
VSG < 30 > 30
Deposiciones (día) 1‐34‐67‐9> 9
0123
D i iDeposiciones Normal 0
INDICE CLINICO DE ACTIVIDADCUCIINDICE CLINICO DE ACTIVIDAD
CUCI‐MAYO
Deposiciones(noche)
1‐34‐6
12
Urgencia AprisaInmediatamenteIncontinencia
123
Sangre en heces TrazasFrancaocasionalmenteFranca usualmente
123
Estado General Muy bueno 0
1‐2 > normal3‐4>5
123
Sangrado Rectal No visibleEstrías ½ tiempoSangre casi siempreSangrado franco
0123
Hallazgosendoscópicos
NormalLeve
01y
BuenoMaloMuymaloTerrible
1234
Extraintestinales ArtralgiasPiodermagangrenosoEritema nodosoUveítis
1111
endoscópicos LeveModeradaGrave
123
Valoración del medico
NormalEnfermedad leveModeradaGrave
0123
Remisión < 2; Leve 2‐4; Moderada 4‐6; Grave > 6
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CaracterísticasPresentación de enfermedad de CrohnPresentación de enfermedad de Crohn
Enfermedad inflamatoria crónicaObstrucción intestinalEnfermedad fistulizanteEnfermedad perianal
LaboratoriopANCA (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo)pANCA (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo)
70% CUCI5% Crohn
ASCA (anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae)70% Crohn710% CUCI
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DiagnósticoCuadro clínicoCuadro clínico
Laboratorio
Endoscopia
Histolotía
Diagnóstico diferencialApendicitisApendicitisYersinia enterocoliticaTuberculosisAmibiasisEnfermedad diverticularDiverticulitisDiverticulitis
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HALLAZGOS
Características Endoscópicas de EII
Colitis Ulcerosa Enfermedad de CronhRecto afectado Recto respetado
Lesiones continuas Areas saltadas
Perdida de la vasculatura Ulceras aftosas
Eritema difuso Empedrado, edema de la submucosa
Mucosa granular Ulceras lineales o serpentiginosas
Fístulas ausentes Fístulas
Ileon terminal de apariencia normal Ulceración de íleon terminal
Gastroenterol Clin N Am 2002; 31:119‐132
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GRADUACION ENDOSCOPICA CUCI
Grado 0Remisión
Vasos ligeramente retorcidos Mucosa pálida
Grado 1Leve
EritemaLeve granularidadVasos parcialmente visible
Grado 2Moderada
Ulceraciones simplesMucosa aterciopeladaVaso no visibleSangrado espontaneo y al contacto
Grado 3Severa
Ulceraciones amplias, pusMucosa edematosaHemorragia copiosa espontanea
Hallazgos EndoscópicosColitis Ulcerativa
Friabilidad de la mucosaPatrón ligeramente granular
Gastroenterol Clin N Am 31(2002)
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Hallazgos Endoscópicos
Colitis Ulcerativa
Mucosa hiperémicaPatrón granular
Gastroenterol Clin N Am 31(2002)
Hallazgos EndoscópicosColitis Ulcerativa
Mucosa edematosaFriableCompromiso extenso
Gastroenterol Clin N Am 31(2002)
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Hallazgos EndoscópicosColitis UlcerativaEdemaUlceras Pseudo‐pólipos
Ulceras con Fibrina
Gastroenterol Clin N Am 31(2002)
Pseudo pólipos
Colitis Ulcerativa
Puentes mucosos
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Hallazgos EndoscópicosEnfermedad de Crohn
Ulceras aftosas discretas
Gastroenterol Clin N Am 31(2002)
Hallazgos EndoscópicosEnfermedad de Crohn
Ulceras aftosas
Gastroenterol Clin N Am 31(2002)
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Hallazgos EndoscópicosEnfermedad de Crohn
Ulceras lineales
Gastroenterol Clin N Am 31(2002)
Hallazgos EndoscópicosEnfermedad de Crohn
Aspecto empedrado
Gastroenterol Clin N Am 31(2002)
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Hallazgos EndoscópicosEnfermedad de Crohn
Ulceras confluentes
Gastroenterol Clin N Am 31(2002)
PatologíaCrohn CUCICrohn CUCI
Granulomas 10‐30%Abscesos de criptas raroAfección trasmural
Sin granulomasAbscesos de criptas frecuenteSin afección trasmural
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TRATAMIENTO
Tratamiento CUCI
Izq o extensa Distal Severa Mantenimiento5‐ASA A 5‐ASA tópico y oral Esteroide A 5‐ASA A
Esteroide A Esteroide A Ciclosporina AInfliximab
AZA,6‐MTP A
AZA 6 MTP A Cirugía A
Tratamiento CUCI
AZA, 6‐MTP A Cirugía A
Ciclosporina A
World J Gastroenterol 2007; 13 (8) : 1149 ‐ 1155Gut 2004; 53: 1 ‐ 16Gastroenterol Clin N Am 2004; 33: 235 ‐ 250
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Tratamiento Crohn
Ileal/ileocolon/ colonica
Fistulizante y perianal
Crónica y esteroide dependiente
Mantenimiento
5‐ASA Metronidazol ACiprofloxacina B
AZA, 6 MTP A Dejar de fumar A
Esteroide AZA, 6 MTP Metrotexate A AZA, 6 MTP A
AZA, 6 MTP Infliximab A Infliximab A Infliximab A
Infliximab Cirugía C
World J Gastroenterol 2007; 13 (8) : 1149 ‐ 1155Gut 2004; 53: 1 ‐ 16Gastroenterol Clin N Am 2004; 33: 235 ‐ 250
Otras biológicas
Infliximab
CUCI CROHN
Infliximab
Ciclosporina
AZA, 6MTP
Esteroides Esteroides
AZA‐6MT
Infliximab
5‐ASA 5‐ASA
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Top down or step up?Infliximab, AZA, E id
Esteroides, AZA, I fli i bEsteroides
Remisión6 meses 75%12 meses 77%
Cicatrización
Infliximab
Remisión6 meses 48%12 meses 64%
CicatrizaciónCicatrización1 año 75%
Uso de esteroides1 año 0%
Cicatrización1 año 21%
Uso de esteroides1 año 19%
GUT 2005; 54: 17
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
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Prevalencia de cáncer colorectal: 3.7%
Incidencia: 0.3%
Riesgo acumulativoRiesgo acumulativo20 años: 8.3%30 años: 18.4%
Surg Clin N Am 2007; 87: 743‐762
Factores de RiesgoCáncer Colorectal en EII
Duración > 8 años
Extensión Curvatura hepática
Colangitis esclerosante primaria 20 años 33%30 años 40%
Historia familiar 2 veces más de riesgo
Edad al diagnóstico < 15 años riesgo 4 veces
Severidad de la inflamaciónSeveridad de la inflamación
Independientes Pseudopólipos, estenosis, ileítis
Surg Clin N Am 2007; 87: 743‐762
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> 8 años de EIIFundación Colitis y Crohn de América
Cuatro cuadrantesCada 10 cm
Iniciar en ciego
Sin Displasia Indefinido para displasia Displasia DALMs
Confirmar 2dopatólogo
Confirmar 2dopatólogo
No Adenoma Adenoma
Tratar inflamación Unifocal PolipectomíaMulti DAG
Repetir 1 – 2 años Repetir 3–6 meses Colectomía Repetir 6 meses
Tratar inflamación DBG
Mucosa con Dis
Mucosa sin dis
PolipectomíaDBG DAG
Surg Clin N Am 2007; 87: 743 – 762Lancet 2002; 359 ‐ 336
PreguntasMujer de 18 años con 1 semana con diarrea, Mujer de 18 años con 1 semana con diarrea, actualmente pujo, tenesmo, sangre escasa. El diagnóstico principal en este momento es:a. CUCIb. Amibiasisc. Crohnd. Solo A y C
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PreguntasNo mejora con tratamiento . Se agrega fiebre No mejora con tratamiento . Se agrega fiebre intermitente. Acude nuevamente un mes después con los mismos síntomas por lo que su sospecha se corrobora con
Tránsito intestinalTomografia computada de abdomenColon por enemaColonoscopia
PreguntasSe encontró mucosa eritematosa, friable en recto‐Se encontró mucosa eritematosa, friable en rectosigmoides. Resto del colon normal. Histología reportó un microabsceso en criptas. El diagnóstico es:
PancolitisCrohnSalmonellosisCUCIYersinia enterocolitica
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PreguntasEl tratamiento en esta paciente debe de ser:El tratamiento en esta paciente debe de ser:
Observación, tiene altas probabilidades de remisiónEsteroides y mesalasinaCiprofloxacinaResección del segmento observadoMetronidazol
PreguntasHombre de 23 años con evacuaciones diarreicas 6‐7 Hombre de 23 años con evacuaciones diarreicas 6 7 día, hemoglobina de 11, con albúmina de 2.5, fiebre, dolor abdominal, FC 110
Según true‐Love actividad leveActividad moderadaActividad gravegColitis fulminanteMegacolon tóxico
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PreguntasHombre joven con pujo y tenesmoHombre joven con pujo y tenesmo
Afección colon derechoIzquierdoPancolitis
Sospecha E hystoliticaSospecha E hystolitica
Estudio inicial copros
Estudio definitivo exámen fresco con muestra tomada directo