CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Enfermedad renal aguda y crónica en el embarazo y
riesgo fetalLeslie Araya Roos
Becada de NeonatologíaNoviembre 2018
1. Enfermedadrenalcondiagnós3copregestacional
2. ERCdiagnos3cadaenembarazo3. Enfermedadrenalqueseproducedurante
embarazo
• Incidenciavariable:1/20.00a1/50– Faltadeconsensoendefinición– Dificultadeseninterpretaciónexámenes– Factoresregionales– Noreconocidohastaqueessevera– Desconocimientoestadobasaldelapaciente
– Podríaaumentarpor>edadmaternaconfactoresderiesgo(Diabetes,PE,HTA)ydepacientesconERC
Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016
E3ología
• 36%Sdhipertensivo• Dospeak
– Precoz:abortosép3co,hiperemesisgravídica(NTA)– Tardío:SHE,hemorragias,AFLP,SHU,sepsis
• Varíasegúnregión:– Subdesarrollado:sepsisyhemorragia– Desarrollado:SHE,enfrenalprimaria,
microangiopa^atrombó3caehígadogradoagudo
• Enfrenalcrónicanodg
Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016
Riesgosenembarazo
Maternos• Empeorarfunciónrenal
(1/3norecuperasufunciónbasal)
• EmpeoramientoHTAyproteinuria
• DesarrolloSHE• PersistenciaHTAcrónica• Muerte:17,4-31%
Fetales• Prematurez• RCIU• Herenciaenfermedadde
basematerna• Malformacionesen
nefropa^adiabé3ca• Efectosadversosde
tratamiento• NecesidadUCIN• Muerteperinatal
Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015
Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015
<34 sem
<37 sem
• EtapaIyII– RiesgodePE,PP(tardíos)– Raroprogresión
• EtapaIII– 20-30%deteriorofunciónrenal– >75%PP,50%<34sem
• EtapaIVyV– Malnutrición,anemia,balanceCa/p/PTH,acidosis– 50-75%deteriorofunciónrenal– 100%PP
Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015
• Embarazadasconenfermedadrenalprevia:efectosenfunciónrenaleimpactoenresultados.
• Idealmenteevaluaciónpreconcepcional• HTA:>riesgodedeteriorofnrenal,PE,PP,
RICU,mortalidadperinatal.• Conocercambiosfisiológicos
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
Anatomíayfisiologíarenalenembarazo
Hemodinamiarenal
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
Vasodilatación:
• Pg, E4, ON, relaxina
↓ PA, ↑ GC
• ↑ flujo renal
↑ filtración glomerular
• Hiperfiltración sin ↑ pr intraglomerlar
↑ FSR hipertrofia glomerular
↑ 1 cm longitud
renal
↑ volumen renal hasta
30%
Tractourinario
Dilatación cálices, pelvis y uréteres • Mecanismos hormonales y mecánicos
Estasia del TU
> riesgo de bacteriuria asintomática de progresar
a PNA
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
Regulaciónácidobase:
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
Prostaglandina estimula centro
respiratorio
Aumenta VT • pCO2 40mmHg se
considera retención • > excreción bicarbonato
renal: 20-22mEq/L • AG normal 8,5±2,9
Alcalosis respiratoria
Metabolismodelagua
Relaxina.
Cambios en osmoregulación,
> tasa filtración glomerular y
vasodilatación
Osm 5-10 mOsm/k, ↓ natremia Cambio de
umbral de sed y AVP
Vasopresinasas placentarias:
↑metabolismo AVP
D insípida transitoria
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
Regulaciónvolemia
↑6-8L, 4-6L extracelular
↑ Plasma 50%
Balance Na + 2-5mEq/dia: acumula 900 mEq
• Vasodilatación del 1er T • + RAA: retención Na y agua
NO hay evidencia de hipervolemia
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
Cambiosanatómicos
Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016
Cambiosfisiológicos
Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016
Evaluacióndefunciónrenal
• ↑ Tasadefiltraciónglomerularyclcrea40-65%à↓ crea3ninaplasmá3ca
• FórmulaCockrodnoesú3l:pesocomoes3macióndemasamuscular
• FórmulaMDRD:u3lizasc
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
No embarazo Primer T Segundo T Tercer T
Promedio 0,83 mg/dl 0,74 mg/dl 0,58 mg/dl 0,53 mg/dl
Límite superior 0,96 mg/dl 0,90 mg/dl 1,02 mg/dl
• Cista3naC:– Independientedeedad,masamuscular,peso,
talla.– Nohayestudioenembarazo
• Clearancedecreaenorinade24hrslomásvalidado
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
Proteinuria• Tasadefiltraciónglomerularàseexcedetransportetubularmáximoà↓reabsorción• Excrecióndeglucosa,aa,calcio,proteínas• Límite300mg/día(150pregestacional)
– Orina24hrs– Dips3ck:variacionesencocetración.Subdiagnos3ca– Proteinuria/crea3ninuria:subes3mavaloreslímite
(250-400mg)
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
Cambiosenlaboratorio
Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016
ERC
• DefiniciónERC– Alteraciónmorfológica,imágenesofuncional.– Tasadefiltraciónglomerular<60ml/minpor3m
• Creadisminuyecondañode50%parénquima
• 3%demujeresenedadfér3l• Fer3lidadyresultadodeembarazodepende
defunciónbasalmásquedelae3ología– En3dadesheterogéneasà“síndrome”
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010 Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015
– Crea1,2-1,4mg/dl:16%deteriorofnrenal– Crea1,4-2,5mg/dl:20-30%PEyPP,↓ClCrea
50%– Crea>2,5mg/dl:70%PP,40%PE,40%TRR– Proteinuria:>deteriorofunción
• RCIU:↓ aporteproteínasy↓ flujoplacentario
– HTA:PPydeteriorofunciónrenal
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
DeterioroirreversibleenERCpregestacional• Exacerbacióndisfunciónendotelial• Alteracionesfuncióninmune• Estadoinflamatorio• Agregaciónplaquetaria• Formacióntrombodefibrina• Coagulaciónmicrovascular• Aumentodeproteinuria
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
ERCasociadoaenfermedadsistémica-Diabetes
• DM1sinalbuminuria:35%PP,6%PE• Microalbuminuria+fnnormal:>60%PP,42%PE• Nefropa^adiabé3ca(>10añosDM):90%PP,
64%PE• FunciónbasalalteradaeHTA:deteriorofnrenal• NohayestudioenDM2+embarazo• Probablemente>malformaciones
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010 Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015
ERCasociadoaenfermedadsistémica–Nefri3slúpica
• ConsideracionessimilaresenniveldefunciónrenalyPA
• Evoluciónimpredecible• Exacerbacionesà>muertefetalymaterna• Muertefetal25-50%siembarazoocurrecon
enfermedadac3va• TransferenciamaternadAcàBloqueoAVen
feto,lesionesenpiel
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
• Acan3fosfolípidos(an3cardiolipinas,an3coagulantelúpico):50-75%muertefetal– >40GLP:AAS80-325mg
• SHEsimilaraPE:HTA,proteinuriayfallarenal– <20sem,ocilindroshemá3cos:exacerbaciónLES
• Eventostrombó3cos:TVP,TEP,IAM,AVE• TTOmaterno:
– Cor3coides,aza3oprina,hidroxiloroquina– Nousar:ciclofosfamida,micofenolato
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
ERCdiagnos3cadaduranteelembarazo
• Mayordetecciónpor:– Seguimiento– ControldePAseriado– Aumentodeproteinuria– RiesgodePE
• DiqcilDDconPEporcambiosfisiológicos– Inicioantesdelas20sem– Doppleruterinanormalymarcadores
angiogénicos+(sFlt-1yPIGF)Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015
Enfermedadrenalquesedesarrollaenelembarazo
• AKIasociadoaembarazo1/20.000• PrincipalmentePE,HELLPyhemorragias• Otrascausas
– Microangiopa^atrombó3ca– NTA– Hígadograsoagudo– Obstruccióntractourinario
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
• Preeclampsia– Fibrinaotrombosenmicrovasculatura– RaroAKIenPEyE– HELLP:10-20%dePE,3-15%asociadoaAKIà
40-60%delosAKIasociadosaembarazo• RaroevoluciónaERC
Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016
• Hígadograsoagudodelembarazo(AFLP)– Fallahepá3carápidamenteprogresiva– Disfunciónmitocondrial– 50%PEasociada– ↑ Transaminasas,↑bilirrubina,↓fibrinógeno,
coagulación,hipoglicemia,trombopenia,fallarenal(inhbetaoxidaciónrenal)
– DDconHELLPàfallahepá3ca:hipoglicemia,encefalopa^a,trastornodecoagulación
– Mortalidad1/3àINTERRUPCIÓN
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010 Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016
• Microangiopa^atrombó3ca– PTTySHU– Clasificaciónàtosegúnfisiopatología
• Disregulacióndelcomplemento• DéficitADAMTS13• Otrosmecanismos:verotoxina,déficitVEGF
– DDconHELLPyconhígadograsoagudo
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010 Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
(LES/SAF)
(HTA)
(CID)
• Necrosiscor3calaguda– Asociadoadeplecióndevolumen(hiperemesis
gravídica,hemorragiaobstétrica)+nefrotóxicos– Puederequerirdiálisis
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
ERCT-Diálisis
• Reducciónfer3lidad:↓LHàAnovulación• Malosresultados,sólo42-60%RNV.à>75%• AsociadoaPP85%,PE,RCIU• Mantenerurea30-50mg/dl(PHA):aumentar
hrsdediálisis• TtoHTA,anemia,nutrición,vitaminaD• Considerarajustededosissegúnfnrenal• ProfilaxisPEconAAS
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015
ERCT-Trasplante
• Menstruación1-12mposttrasplante• Menosriesgoqueendiálisis,peroaúnaltos• AsociadoaPP45-60%,RCIU,PE30%• Ajustedean3hipertensivosyde
inmunosupresores• Noafectaalinjerto
Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010
Manejo
• Mul3disciplinario• Dificultadesendiagnós3co• Varíasegúne3ologíayclínica• Manejodesoporte:
– Nutrición:proteínas1–0,8g/k/día– Fluidosóp3mos– Corregirelectrolitos– Ajustardosis(magnesio)
Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016 Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015
• Proteinuria– IECAyARAIIcontraindicados– Rangonefró3co:HBPM– Administraralbúmina:>proteinuria
• ManejoHTA:– Reduceriesgomaterno¿obje3vo?– Ajustarto($IECAyARAII)
• TRR:1/10.000embarazosà60%deAKI– HD,PD,TRRcon3nua– Usarumbralmásbajo¿cuánto?
Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016 Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015
Terapiaespecífica
• NTA:noexiste.• Nefri3sinters3cial:$fármacocausante,
cor3coidesencasosseleccionados,considerarotrascausas(infección,sarcoidosis,uvei3s)
• Glomerulonefri3s:cor3coideseIS• HELLP,AFLP:Interrupciónembarazo• HELLP:controver3dorecambioplasma,
cor3coides• TMA:recambioplasmaendeficitADAMTS
Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016
Conclusión
• Altamorbimortalidadmaternayfetal• Principale3ología:complicaciones
hipertensivasdelembarazo(HELLP)• Funciónbasal,HTAyproteinuriasonclaves
enelpronós3co• Faltanconsensosendiagnós3coy
clasificación• Lamejorformademejorarresultados:
prevenciónydetecciónprecoz
Enfermedad renal aguda y crónica en el embarazo y
riesgo fetalLeslie Araya Roos
Becada de NeonatologíaNoviembre 2018