ALUMNA: GUILLERMO VILLEDA MICHELLEGRUPO: 1471PROFA.: DRA. MARÍA ERÉNDIRA ITAMI SORDO
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE MÉDICO CIRUJANOSISTEMA UROGENITAL
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
CONCEPTO
Hiperplasia de diferentes tipos del epitelio trofoblástico (corion fetal)
Suele tener las mismas propiedades que el trofoblasto fisiológico
• Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales• Escasez o ausencia de
vasos sanguíneos• Edema del Estroma• Proliferación del
Trofoblasto
• Producción hormonal placentaria (β-hCG)• Invasión tisular y
vascular• Migración a distancia
por vía hemática
EPIDEMIOLOGIA
Países Asiáticos:•Es más frecuente (1/200 embarazos)•Mayor capacidad de malignización
Países occidentales:•Hay menor frecuencia (1/1500 embarazos)•Sólo 5-10% presentarán enfermedad trofoblástica persistente o malignización
Latinoamérica:•Frecuencia de 4,6/1000 embarazos•Causas relacionadas con dieta pobre en proteínas
Tasa internacional•Va desde 1/500-600 embarazos en la India hasta 1/ 50.000 embarazos en México, Paraguay y Suecia.
•Diferencias probablemente por diferencias en la metodología
ETIOLOGÍA
Edad
• >40 años = ↑ incidencia 5 veces
• <20 años = ↓ frecuencia
Repetición
• Mola siguiente embarazo las probabilidades de sufrir otra son del 1-2%
• Tercer embarazo ascienden al 25%.
• Embarazo gemelar
Menor incidencia de malignizaciones y menos metástasis.
PATOGENIA
Hay varias teorías que intentan explicar el origen de la ETG
Fallo en la Angiogénesis
Fetal
• Fallo en la formación de los vasos sanguíneos fetales Acumulación de líquido en la placenta
• Las vellosidades no pierden su función y vitalidad, pues dependen de la circulación materna
Hiperplasia del
Trofoblasto
• Hiperplasia del trofoblasto con edema secundario que presionaría y atrofiaría los vasos vellositarios
CLASIFICACIONESOMS (1983) Histológica FIGO (1997) AJCC1(American Joint Committee on
Cancer)
Mola Hidatiforme Completa o Clásica Incompleta o Parcial
Mola Hidatiforme Completa o Clásica Incompleta o Parcial
Estadio 0: Embarazo molar
E.0a: No existen factores de riesgo (FG)
E.0b: 1 FR E.0c: 2 o más FR
Estadio I: T1 M0 E-Ia: no FR E-Ib: 1 FR E-Ic: 2 o más FR
Mola invasora (Corioadenoma destruens)
Tumor Trofoblástico Gestacional
Mola invasiva Coriocarcinoma Tumor del lecho
placentario
Estadío I: Lesión limitada al útero
E.Ia: no FR E.Ib: 1 FR E.Ic: 2 o más FR
Estadio II: T2 M0
Coriocarcinoma (carcinoma trofoblástico gestacional)
Estadio II: Lesión extendida fuera del útero, pero confinada a la pelvis o vagina
Estadio III 2: Cualquier T y M1a
Tumor Trofoblástico del sitio de implantación placentaria
Estadio III: Lesión que afecta a los pulmones
Estadio IV2: Cualquier T y M1b
Estadio IV: Cualquier metástasis (Hepática, cerebral, etc)
1 Basado en la Clasificación TNM T= Tumor primario;
Tx: No evidencia de tumor primarioT1: Tumor en úteroT2: Tumor en genitales
M= Metástasis Mx: No evidencia de metástasisM1: Metástasis en pulmónM2: Metástasis en otros órganos distintos al pulmón)
2 Al hacer referencia a la existencia de factores de riesgo, se consideran los siguientes: Niveles de β-hCG pretratamiento >40 000 mUI/ml en plasma Último embarazo hace más de 4 meses Metástasis hepáticas o cerebrales Fracaso de quimioterapia previa Antecedente de embarazo a término
Estadios Evolutivos de la ETG
Estadío
Ubicación del Tumor
I Pacientes con valores de β hCG elevados y tumor sólo en el útero
II Pacientes con Metástasis en vagina y/o Pelvis
III Metástasis a Pulmón
IV Metástasis a Cerebro, Hígado, Riñón o Tracto Gastrointestinal
Según su relación con el embarazo
Según su comportamiento clínico Según el grado de riesgo
1. Enfermedad Trofoblástica Gestacional que deriva de la existencia previa de un embarazo :
-Mola hidatidiforme-Mola invasiva-Coricarcinoma
1. Enfermedad Trofoblástica Benigna:
-Mola hidatidiforme-Degeneración molar de la placenta, mola transicional-Vellosidades hidrópicas en óvulo embrionado
1. De bajo riesgo, buen pronóstico:
-Titulo de gonadotropinas coriónicas de 100 000 UI en orina o de 40 000 IU en sangre-Síntomas de menos de cuatro meses de duración-Sin metástasis hepáticas o cerebrales
2. Enfermedad Trofoblástica no gestacional que deriva de tumores de ovario
2. Enfermedad Trofoblástica Maligna no metatásica:
-Mola Persistente-Mola invasora-Coriocarcinoma-Metatásica
2. De alto riesgo, mal pronóstico:
-Titulo de gonadotropinas coriónicas mayor de 100 000 UI en orina o de 40 000 en sangre-Síntomas de más de cuatro meses de duraciónMetástasis renales, cerebrales o rectales-Posparto de término
CLASIFICACIONES
Enfermedad trofoblástica benigna: No invasiva ni neoplásica, puede producir una degeneración maligna.
Enfermedad trofoblástica maligna: Puede aparecer tras una mola, un aborto o un embarazo a término y raramente es primario. Puede ser o no metastásica, la primera manifestación metastásica puede ser en vagina o pulmón, pelvis, riñón, intestino, cerebro e hígado.
MOLA HIDATIFORME
Placenta anormal no invasora que se caracteriza macroscópicamente por cambios hidrópicos de la estroma vellositaria y proliferación Trofoblástica
Existen dos tipos de mola, desde el punto de vista anatomopatológico como genético: la completa y la incompleta o parcial
Placenta normal
MOLA COMPLETA
Cariotipo
46 XX, 46 XY (90%)
Origen
-Fecundación de un óvulo anucleado y la posterior duplicación del haplotipo de origen paterno (la variante YY no es viable)-Fecundación de un óvulo anucleado por dos espermatozoides
Características
-Ausencia de embrión y falta de eritrocitos fetales en el interior de las vellosidades hiperplasia generalizada y edema-Tienen potencial maligno-Masa intrauterina mayor > 300g.-Apariencia vesiculosa universal (racimo de uvas)
MOLA PARCIAL
Cariotipo: casi siempre triploide: 69XXY, 69XXX ó 92 XXXY
Presenta vellosidades coriónicas normales e hidrópicas con hiperplasia trofoblástica focal (edema de vellosidades) (sincitiotrofoblasto)Proliferación trofoblástica local
Existencia actual o pasada de embrión (90% con anomalías) o una vesícula gestacional desprovista de contenido, además de eritroblastos embrionarios
Menores tasas de β-hCG y de malignización
COMPARACIÓN MOLA COMPLETA/INCOMPLETA
MOLA COMPLETA MOLA INCOMPLETA
Tejido fetal o embrionario
Ausente Presente
Edema de Vellosidades
Extensa Focal
Hiperplasia Trofoblástica
Extensa Focal
Forme de las vellosidades
Ausente Presente
Inclusiones Trofoblásticas
Ausente Presente
Cariotipo 46 XX (90%); 46XY (10%)
Tripoide (69 XXY)
MOLA INVASORA (CORIOADENOMA DESTRUENS)
Invasión miometrial por parte del tejido trofoblástico molar
Se preserva la estructura de la vellosidad y pudiendo llegar hasta la serosa uterina con riesgo de perforación (Casi siempre una mola hidatiforme completa)
CORIOCARCINOMA (CARCINOMA TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL)
•Metástasis más frecuente a Pulmones, Hígado, Tracto gastrointestinal, Sistema nervioso central
Cáncer agresivo de la placenta
•1/20 000 embarazos, se presenta en pacientes durante el periodo reproductivo y en sus extremos.
•Pacientes con nivel socioeconómico bajo (deficiencia de carotenos)
•Más frecuente en grupo sanguíneo A
Incidencia
•En el 50% de los casos en los que aparece un Coriocarcinoma, la mujer había sufrido una mola.
Crecimiento invasivo en el que no se reconoce la estructura vellositaria
•Masa única, blanda y hemorrágica, o como múltiples nódulos con características similares
•Contornos imprecisos y esta porción más periférica se puede encontrar un tumor de color gris pálido o blanquecino
•Las porciones centrales suelen presentar necrosis hemorrágica masiva
Características morfológicas
•Sincitiotrofoblasto íntimamente relacionado con el citotrofoblasto sin la formación de vellosidades placentarias definitivas
•Capas trofoblásticas dispuestas en columnas, separadas por lagunas de sangre coagulada que suelen invadir el tejido muscular. Las vellosidades están casi siempre ausentes y a menudo se aprecian zonas de necrosis y hemorragia.
Características Histopatológicas
Expresan βhCG y lactógeno placentario humano (HPL)
CORIOCARCINOMA (CARCINOMA TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL)
Citio y Sincitiotrofoblastos normales
CORIOCARCINOMA (CARCINOMA TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL)
Etiología
Mola Hidatiforme 50%Aborto Espontáneo 20%Embarazo ectópico 2%
Embarazo normal a término 23-30%
Causas Precedentes
Coriocarcinoma de Placenta
Coriocarcinomas raros:-En lugares primarios además de la placenta -Coriocarcinoma masculino: Células germinales del testículo.
Niveles de hCG
Aumentados
Sangrado Vaginal
Disnea Hemoptisis
Rx: Infiltrados en los
pulmones
Dolor en el pecho
En hombres se presenta como un neoplasma testicular.
CORIOCARCINOMA (CARCINOMA TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL)
Cuadro Clínico
-Proliferación neoplásica del trofoblasto intermedio-Intervalo largo entre el embarazo y el momento de aparición del tumor
-Puede ocupar endometrio y miometrio, lugar donde estuvo inserto el lecho placentario.-Metástasis tardía a pulmón, hígado y cerebro-Mayor resistencia a Quimioterapia
MACROSCOPICAMENTE:•Aumento del volumen uterino , afectando el miometrio en forma de masas, amarillenta o rojiza•Crecimiento polipoide
HISTOPATOLÓGICAMENTE:• Las células trofoblásticas redondeadas (pueden ser ovoides, poliédricas o fusiformes) están mezcladas con las células multinucleadas, parecidas a las del sitio de implantación.
• Se disponen en cordones o islotes, infiltrados en el miometrio.• Ausencia de necrosis hemorrágica.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO DE IMPLANTACIÓN PLACENTARIA(TROFOBLASTO EXTRAVELLOSITARIO –CÉLULAS X-)
CUADRO CLÍNICO
Primera mitad de
la gestació
n
Sangrado Vaginal (90-100%) de color rojizo-negruzco
Ausencia de latido cardíaco fetal (100% en mola completa)
Volumen uterino excesivo (60%)
Signos de toxemia: Hiperémesis (30%) y preeclampsia precoz (20%)
Signos de Hipertiroidismo (20%)
El único signo diagnóstico seguro, aunque excepcional, es la EXPULSIÓN DE VESÍCULAS
Tumor Trofoblástico del
sitio de implantación
placentaria
Exámenes de Laboratorio y Gabinete
Dia
gn
óst
ico
Titulación de Gonadotropina coriónica
Mayor a las 100 000 UI en orina en la primera
determinación obtenida, valores que siguen una curva
ascendente
Determinación de la fracción beta de
gonadotropina coriónica
Después de la evacuación uterina, persiste por arriba de
los valores normales.
Placa simple de abdomen
Si no se identifican estructuras óseas fetales en pacientes con
amenorreas >16 semanas
Cuando el tamaño del útero es mayor que la edad gestacional
Ecosonografía o Ultrasonografía
DOPPLER: Cuando no se identifica la frecuencia cardíaca fetal o el soplo
placentario
MODO B DE ULTRASONIDO: Cuando no se identifican
estructuras ni movimientos fetales o de corazón fetal
TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO DE IMPLANTACIÓN PLACENTARIA(TROFOBLASTO EXTRAVELLOSITARIO –CÉLULAS X-)
Si los valores de la Gonadotropina
surgen negativos…
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Entidades aumenten el
tamaño uterino con amenorrea
• Embarazo múltiple• Miomatosis y embarazo• Embarazo de mayor edad por error en la fecha de la
última menstruación• Patología tumoral anexial que haga difícil la
identificación precisa del tamaño uterino
Depende también si hay o no metástasis
•Obstrucción biliar•Coriocarcinoma ovárico•Cáncer de vejiga•Tumores cerebrales•Accidentes cerebrovasculares•Tumores uroteliales de la pelvis renal y uréteres•Tumores de células germinales secretoras de hCG•Cistitis hemorrágica no infecciosa•Nefrolitiasis
Complicaciones
Hemorragia uterina
importante
Estado anémico con todas sus
consecuencias
Deshidratación
Síntomas neurovegetativos
exacerbados
Ataque al estado general
Enfermedad Trofoblástica Persistente
A las 6 semanas postevacuación hay
Subinvolución uterina
Hemorragia uterina
Titulación de Gonadotropinas
coriónicas superiores a las cifras normales
Fracción beta de las gonadotropinas
coriónicas superiores a los valores
normales
Presencia de tejido trofoblástico, ya sea
benigno o Coriocarcinoma
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE
Si 30 días después de haber evacuado la mola hay su involución uterina, sangrado genital o ambos, se practica un segundo legrado y se envía a estudio histopatológico
Valores positivos de gonadotropinas coriónicas postevacuación
-Quimioterapia: Metotrexato. 5mg x 5 días (2.5 mg cada 12 hr), con un intervalo de reposo de cinco días. -Se deben completar 3-5 periodos hasta lograr la remisión de las cifras de βhCG si los valores de la titulación son negativos-Se deben realizar exámenes de laboratorio al inicio de cada periodo de administración, y cada 3 días durante la quimioterapia
-Cuenta leucocitaria por debajo de 2000/mm3 -Plaquetas por debajo de 20000 -Pruebas de funcionamiento hepático están gravemente alteradas.
Si hay
Tx
Debe suspenderse
si
No se considera el Tx quirúrgico radical El manejo indicado es la histerectomía abdominal total sin
salpingooforectomía bilateral (mujeres mayores a 35 años, con maternidad satisfecha)
TRATAMIENTO DE LA ETG
Valoración general Legrado por aspiración
Mola expulsada espontáneamente: legrar (bajo protección antibiótica)
Mola retenida: inducción de expulsión colocación intracervical de gel PGE2 y/o estimulación oxitócica legrado aspirativo
Laparotomía exploradora: Manifestaciones de irritación peritoneal o alteraciones en órganos pélvicos vecinos al útero sospecha de una mola invasora
Material obtenido laboratorio de anatomía patológica para su estudio
PRONÓSTICO Frecuencia de un embarazo
molar 1/240 embarazos normales y una mola invasiva 1/250 embarazos molares
El pronostico de esta patología se puede establecer como bueno entre el 97-98% de los casos.
Coriocarcinoma, el tratamiento oportuno con quimioterapia proporciona curación en el 100% de los casos, su eficacia disminuye si el tratamiento se inicia en forma tardía.
CONTROL
1er mes: Determinación semanal de gonadotropinas coriónicas. Se esperan valores negativos de 4-6 semanas postevacuación
Resultados negativos en la titulación de gonadotropina coriónica determinación mensual de valores de la fracción beta, observándose la curva de producción hasta obtener valores negativos, hasta un año postevacuación fuera de peligro
Administrar medidas anticonceptivas
“No son los golpesni las caídas las quehacen fracasar alhombre; sino su faltade voluntad paralevantarse y seguiradelante…
…caer está permitido. ¡Levantarse es obligatorio!”
¡Gracias!
BIBLIOGRAFÍA
Carrera J.M. “Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus”. Elsevier España, 2006, pp. 158-160
Grases P.J. “Patología ginecológica: Bases para el diagnóstico morfológico” Elsevier España, 2003, pp. 567-575
Mendoza, A.I. “Enfermedad trofoblástica” en “Gineco Obstetricia Guía”. México, Edit. El Manual Moderno, 1992. pp. 152-160
Antología Obstetricia II “Enfermedad Trofoblástica”, México, D.F., ENEO 2001, pp. 49-56
http://www.docstoc.com/docs/14546615/Enfermedad-Trofoblastica-Gestacional