Enfermedadescerebrovasculares
Juan Jimnez AlonsoPatologa Mdica IICurso 2005-2006
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NDICE (4 hrs.)
Generalidades AVC isqumicos AVC hemorrgicos
AVC isqumicosCausas Aterosclerosis Enfermedad cardiaca (FA)
Cuadros clnicos Generalidades Sndromes especficos segn territorios
DiagnsticoTratamientoAVC hemorrgicos Hemorragia intracraneal Hemorragia subaracnoidea
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ISQUEMIA, HEMORRAGIAanomalas vasculares
Muy importante morbi-mortalidadInicio brusco de dficit neurolgico ATEROSCLEROSIS es factor fundamental para su aparicin FRCV:
HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes. Edad, sexo, herencia.
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ACCIDENTES ISQUMICOS
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Cuadros clnicos muy variados(anatoma; causa; etc.): prdidas motoras, de sensibilidad, equilibrio, visin, habla, cefalea
Dx clnico y apoyo de estudios imagen (TAC, RNM)
Diagnstico diferencial: tumores, migraa, sepsis
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FisiopatologaFlujo : isquemia infarto
zona de penumbra: es la zona isqumica que rodea a la
infartada es RECUPERABLE con tratamiento
TROMBOLTICO!
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Isquemia: < flujo. AIT: pocos seg.de isquemia; sntomas duran < 24 hrs.
Infarto: cese flujo 4-10 minutos; sntomas duran > 24 hrs.
Mecanismos de produccin: 1) Hipotensin arterial 2) trombosis o embolia. 3) hemorragia.
30% DESCONOCIDOS
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Causas (I) 1.- Hipotensin arterial hemorragias graves, IAM
2.- Aterosclerosis (trombo, mbolo) Carotdea intracraneal
3.- Enfermedades cardiacasFA la ms importante (mbolo)
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Causas (II) 4.-otrasDiseccin carotdea o a. vertebral: Marfan, Ehlers-Danlos, traumticas, yatrgenas
Estados de hipercoagulabilidad: SAF, PC,PS...Displasia fibromuscularVasculitis: ACG, Wegener, PANFrmacos-drogas: anfetaminas, cocanaEnf. De Binswanger (encefalopata subcorticalprogresiva en hipertensos mayores)
Enfermedad de MoyamoyaSndrome CADASIL: nico ictus gentico (?)
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Causa aterosclertica
Estenosis carotdeaAterosclerosis intracraneal
* embolia de arteria a arteria,a partir de placas aterosclerticas.* Generalmente proceden de la
bifurcacin carotdea.* Causan el 5% de ictus isqumicos.
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Causas Cardiacas
Fibrilacin auricularIAMPrtesis valvularesValvulopata reumticaMiocardiopata dilatadaEmbolismos paradjicos
(foramen oval, defecto septal)
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Causan el 20% de los accidentes isqumicos, son muy agudos, se localizan en ACM o ACP y rara vez en ACA.La causa ms importante: FA
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Fibrilacin auricular1 causa de emboliariesgo anual medio del 5%Ms riesgo en > 75 aos, hipertensos, disfuncin VI, diabetes, hipertiroidismo, previos embolismos (segn FR: incidencia del 0.5 al 15%)
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Manifestaciones clnicas
dficit neurolgicos muy variadosAccidentes isqumicos transitorios
(AIT...TIA)ICTUS de vasos pequeos
(infarto lacunar)ICTUS de grandes vasos de la circulacin anteriorICTUS de grandes vasos de la circulacin posterior
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Accidente Isqumico Transitorio
Sntomas transitorios: 10 min - 24h
Causas: mbolo o trombo in situ15-40%: infartos asintomticosRecidivas.: entre 2 d. y 3 m. (10%)Sndrome de amaurosis fugax (mboloprocedente estenosis carotdea)
Trat: antiagregantes-no trombolisis
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Ictus vaso pequeoinfarto lacunar
Infarto aterotrombticooclusin vasos polgono Willis (30- 300 m)20% de todos los ictusSndromes clnicos: hemiparesia motora pura (cpsula interna) o
con afasia motora (Broca) Hemiparesia con ataxia (base puente) Ictus sensitivo (tlamo) Disartria AIT vasos pequeos
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NDICE
Generalidades AVC isqumicos AVC hemorrgicos
AVC isqumicosCausas Aterosclerosis Enfermedad cardiaca (FA)
Cuadros clnicos Generales
Sndromes especficos segn territoriosDiagnsticoTratamientoAVC hemorrgicos Hemorragia intracraneal Hemorragia subaracnoidea
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Arteria cerebral media
Generalmente por mbolo (< Ater.)Hemiplejia contralateral, hemianestesia, disartria (afasia global si es en hemisferio dominante; anosognosia y apraxia si no es el dominante), hemianopsia homnima, mirada ipsilateralcuadros ms leves (debilidad, afasia Wernicke...), en funcin del tamao del vaso obstruido
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Ictus por oclusin emblica de la arteria cerebral media izquierda
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Arteria cerebral anterior
Sndromes a veces leves, por circulacin colateralMs territorios afectados: abulia profunda (motora y verbal), signos piramidales bilaterales, paraparesiase incontinencia urinaria
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Arteria cartida interna
Causas: mbolo, trombo in situ o hipoTAel trombo puede migrar a ACM (ver antes), a ACA y ACP: abulia, estupor, hemiplejia, hemianestesia, anosognosiaafasia, amaurosis fugax recurrentes
EF: soplo diastlico en cartida
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Arteria cartida comn
Sndromes similares a anteriorSi es bilateral, se debe sospechar Arteritis de Takayasu
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Arteria coroidal anterior
Deriva de la cartida internaCausas: Trombos in situ- yatrogeniaSndrome completo: Hemiplejiacontralateral, hemianestesia-hiperestesia, hemianopsia homnimasin embargo, a veces, los cuadros son ms leves y con buena recuperacin (colaterales)
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Arteria cerebral posterior
Sndrome P1 (tlamo, subtlamo)Sndrome de Claude: III par-ataxiaSndrome de Weber: III par-hemiplejiacontralateral
Sndromes P2 (corteza temporal-occipital)Hemianopsia homnima, trastornos de Memoria-amnesia afsica, alexia, alucinaciones visualesEn cuadros bilaterales: ceguera no reconocible (sndrome de Anton)
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Arteria vertebral Lesiones aterotrombticasAIT consistentes en sncopes, vrtigos y hemiplejias alternantes
Infarto cerebelar: vrtigos, nuseas, vmitos, parada respiratoriaSndrome de Wallenberg o lateral medular:mbolo o trombo en segmento 4 de la arteria:Vrtigo, parestesias ipsilaterales faciales,
diplopia, ronquera, disartria, disfagia, sndrome de Horner ipsilateral , NO HEMIPARESIA
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Arteria basilar(unin 2 vertebrales)
mbolos de origen cardiaco;< trombosGran variedad de estructuras sndromes
AIT: vrtigo, mareos , cabeza vaca...
Oclusin completa: mortalidad altaDISFUNCIN CEREBELAR +
ALTERACIONES MOTORAS y SENSITIVAS + AFECTACIN de PARES CRANEALES
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Infarto occipital (RNM)
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Examen Fsico
Dficit neurolgicos variadosSignos de FRCV (HTA, COL...)Soplos carotdeosmbolos en MMIIRetinopata hipertensiva
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DiagnsticoHistoria clnica Clnica: Historia clnica Clnica: AP, AF.AP, AF.Examen fsico generalExamen fsico general
Examen Examen neurolgiconeurolgicoEstudios complementariosEstudios complementarios
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Estudios complementarios
Standard sangre y orina (glucosa, COL, serologa de les, est. coagulacin)
Rx de trax y ECGTcnicas de imagen: (hay hemorragia?)
TAC RNM Ultrasonidos PET, SPECT
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Tcnicas de Imagen (TAC)
Identifica o excluye hemorragia, tumores, abscesos. PRUEBA DE ELECCIN INICIAL EN ICTUS AGUDOLas lesiones tardan en verse (infartos)
hasta 24-48 hrs. tras inicio clnica; difcil ver pequeos infartos occipitales y corticales.
Mejores tcnicas:contraste, TAC angiogrfico (para ver cartidas, oclusiones intravasculares cerebrales, aneurismas)
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TAC angiogrfico
Oclusin arteria cerebralMedia derecha (TAC angiogrfico)
Estenosis por placas en arteriacartida interna (TAC angiogrfico)
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TAC angiogrfico en 3 dimensiones: calcificaciones y estenosisDe la arteria cartida interna derecha - ATEROSCLER