ENTENDIENDO LA INSUFICIENCIA CARDIACA
José Fernando Guadalajara Boo
UABC VPClínica 478H
CardiologíaDr. Hiram Olea
Abordaje
• I. Introducción
• II. Contractilidad, precarga y postcarga
• III. Ciclo cardiaco
• IV. Insuficiencia cardiaca
• V. Radiología de la IC
Introducción
Fisiologia
Clinica y tratamiento
Fisiopatologia
• ‘’El corazón es una bomba muscular que genera presión y desplazavolumen, cuya función es la de abastecer de sangre oxigenada a lostejidos del organismo y enviar sangre insaturada a oxigenarse al pulmónpara mantener la vida’’
Función del corazón
Contractilidad • “Es la capacidad intrínseca de la miofibrilla para acortar
su longitud independiente de la pre y post carga”.
Relación presión-volumen
al final de la sístole a
diferentes grados de postcarga
Ventriculo tiene mayor
contractilidad a una mayor
reducción de su volumen sistolico
Precarga
• Es la longitud de la miofibrilla en reposo inmediatamenteantes de la contracción ventricular.
• En el corazón intacto esta representada por el volumen diastólico que en condiciones normales genera la fuerza que aumenta la longitud de la fibra antes de la contracción
Precarga
• Condiciones normales Precarga y GC normales.
• Aumento de la precarga ocurre Aumento del volumen diastiolico
• - Insuficiencia aórtica.
• - Insuficiencia Mitral.
• - Mecanismo de Frank Starling (IC)
Precarga
Precarga.
• En la IC la PD del VI PCP.
• No todo aumento de la presion del VI es debido al aumento del volumen diastólico.
• Trastornos que impiden el llenado normal del ventriculo (Dd), la presión diastólica intraventricular sin aumento de la precarga.
Postcarga
• Se define como la fuerza por unidad de área sectorial que se opone a lacontracción ventricular durante el vaciamiento del corazón hacia los grandesvasos.
• Obedece a la Ley de Laplace.
• Se cuantifica mediante el cálculo del estrés parietal sistólico.
• S=Pxr/2h
Postcarga
• El estrés sistólico máximo, es uno de los principales determinantes parahipertrofia miocárdica.
• El estrés sistólico medio, es uno de los principales determinantes del consumo deoxígeno miocárdico.
Función ventricular sistólica.
• Es la resultante de la interacción simultánea de la contractilidad con lapre y postcarga y se cuantifica mediante la fracción de expulsión.
• Valores normales 67 ± 8%
Relacion Funcion Ventricular – Pre & Postcarga
Normal
• Funcion Ventricular – Cargas Hemodinamicas
• ↑ Precarga ↑ GC aun cuando la Función Ventricular esta ↓
• El ↑ de Postcarga - Mayor Resistencia al vaciamiento ventricular
↓
↓ Eficiencia de Contracción Ventricular
Funcion Ventricular - relacion inversa con la Postcarga
=
> Postcarga < Funcion Ventricular (fraccion de expulsion)
Relacion Funcion Ventricular - Contractilidad
• Usados como sinónimos
• No lo son
• Función Ventricular depende la contractilidad:
• Contractilidad Normal = Función Ventricular Normal
• Contractilidad Disminuida = Insuficiencia Cardiaca
No Siempre es Asi:
• Precarga o Postcarga Infuyen en la Funcion Ventricular cuando estanalteradas.
• Un ↑ excesivo de Precarga –Puede causar – Insuficiencia Cardiaca, sinque exista daño contráctil.
Ej. Insuficiencia Aortica, Insuficiencia Mitral, PCA Grande
Se comprueba cuando desaparece Cardiomegalia al corregir la sobrecarga.
• Con el ↑ excesivo de la Postcarga - aparece – ICC
• Refractaria a Todo Tx
• Puede Causar Muerte si no es aliviada al ↓ la Postcarga con Tx Qx
• El estos casos el tratamiento Qx o la Disminución rápida de la PresiónArterial son medidas salvadoras.
• Cuando existe ↑ de la Precarga (↑ Vol. Diastólico) por sobrecarga diastolica, en VI que trabaja con Postcarga Baja (Ins. Mitral)
↓
• Fraccion de Expulsion puede ser Normal
↓
• Ventriculo tiene fuga a Auricula Izquierda
↓
Permite Engrosamiento Sistólico Normal
↓
Estrés Sistolico (postcarga) se mantiene bajo
El ↑ excesivo de Estrés Diastólico sin un
soporte de colageno intesticial adecuado
↓
Con el Tiempo
↓
Daño Miocárdico Importante
*Como la Postcarga es baja, la fraccion de expulsion puede ser normal
↓
Enmascaramiento de Daño
El entendimiento de los conceptos Funcion ventricular y Contractilidad permiten:
• Entender que normalmente la funcion ventricular y contractilidad soncongruentes.
• El daño contractil (↓ de contractilidad) coincide con ↓ de funcióncardiaca (fracción de expulsión).
RESERVA CARDIACA
“Es la capacidad del corazon para aumentar el GC”
Reserva Cronotropica: Capacidad del Corazon para ↑ el GC al ↑ la FC.
Reserva Diastólica: Capacidad del Corazón para ↑ el GC a través delmecanismo Frank - Starling, y su limite es el Edema Pulmonar.
En Insuficiencia Cardiaca
• Cuando la Reserva Cronotropica es insuficiente para normalizar el GC,el ↑ de Volumen Diastólico, lo normaliza y ello causa Cardiomegalia.
• El ↑ de la Precarga trae consigo ↑ de presión Diastólica del VI & dePCP Disnea
• Si el ↑ de Volumen Diastólico es excesivo, el ↑ de la presiónVenocapilar Pulmonar puede causar Edema Pulmonar.
En la practica clinica
• Radiografia de Torax (Cardiomegalia)
• Ecocardiograma (Conoce diametro Diastolico & Fraccion de Expulsion)
SI:
• Volumen esta Aumentado
• Fracción de Expulsión Disminuida
Por el Contrario Si:
Diámetro Diastólico Ventricular es Normal
Fracción de Expulsión Normal
Cuadro de Insuficiencia Cardiaca
Cuadro deDisfunción Diastólica
Reserva Sistolica
“Capacidad del corazon para aumentar el GC a través de incrementarsu contractilidad lo cual depende de la integridad anatomofuncional dela miofibrilla”
En Insuficiencia Cardiaca:
El efecto Intropico de Catecolaminas o Farmacos con Efecto Inotropico+ ↑ el GC al utilizar la reserva sistólica (aumento de contractilidad).
• Cuando la contractilidad esta deprimida en forma potencialmentereversible (miocardio hibernante) la Reserva sistolica esta perdidahasta resolverse la causa
• Reperfusion Coronaria Farmacologica
• Intervensionista
• Quirurigca
Cuando hay destruccion de la miofibrilla por Necrosis (infarto) o porinflamacion (miocarditis) se pierde la reserva sistolica & la aplicación deinotropicos no muestra mejoria en la funcion ventricular.
• No Aumenta GC.
• Yepez Samuel
Relacion Funcion Ventricular – Pre & Postcarga
Normal
• Funcion Ventricular – Cargas Hemodinamicas
• ↑ Precarga ↑ GC aun cuando la Función Ventricular esta ↓
• El ↑ de Postcarga - Mayor Resistencia al vaciamiento ventricular
↓
↓ Eficiencia de Contracción Ventricular
Funcion Ventricular - relacion inversa con la Postcarga
=
> Postcarga < Funcion Ventricular (fraccion de expulsion)
Relacion Funcion Ventricular - Contractilidad
• Usados como sinónimos
• No lo son
• Función Ventricular depende la contractilidad:
• Contractilidad Normal = Función Ventricular Normal
• Contractilidad Disminuida = Insuficiencia Cardiaca
No Siempre es Asi:
• Precarga o Postcarga Infuyen en la Funcion Ventricular cuando estanalteradas.
• Un ↑ excesivo de Precarga –Puede causar – Insuficiencia Cardiaca, sinque exista daño contráctil.
Ej. Insuficiencia Aortica, Insuficiencia Mitral, PCA Grande
Se comprueba cuando desaparece Cardiomegalia al corregir la sobrecarga.
• Con el ↑ excesivo de la Postcarga - aparece – ICC
• Refractaria a Todo Tx
• Puede Causar Muerte si no es aliviada al ↓ la Postcarga con Tx Qx
• El estos casos el tratamiento Qx o la Disminución rápida de la PresiónArterial son medidas salvadoras.
• Cuando existe ↑ de la Precarga (↑ Vol. Diastólico) por sobrecarga diastolica, en VI que trabaja con Postcarga Baja (Ins. Mitral)
↓
• Fraccion de Expulsion puede ser Normal
↓
• Ventriculo tiene fuga a Auricula Izquierda
↓
Permite Engrosamiento Sistólico Normal
↓
Estrés Sistolico (postcarga) se mantiene bajo
El ↑ excesivo de Estrés Diastólico sin un
soporte de colageno intesticial adecuado
↓
Con el Tiempo
↓
Daño Miocárdico Importante
*Como la Postcarga es baja, la fraccion de expulsion puede ser normal
↓
Enmascaramiento de Daño
El entendimiento de los conceptos Funcion ventricular y Contractilidad permiten:
• Entender que normalmente la funcion ventricular y contractilidad soncongruentes.
• El daño contractil (↓ de contractilidad) coincide con ↓ de funcióncardiaca (fracción de expulsión).
RESERVA CARDIACA
“Es la capacidad del corazon para aumentar el GC”
Reserva Cronotropica: Capacidad del Corazon para ↑ el GC al ↑ la FC.
Reserva Diastólica: Capacidad del Corazón para ↑ el GC a través delmecanismo Frank - Starling, y su limite es el Edema Pulmonar.
En Insuficiencia Cardiaca
• Cuando la Reserva Cronotropica es insuficiente para normalizar el GC,el ↑ de Volumen Diastólico, lo normaliza y ello causa Cardiomegalia.
• El ↑ de la Precarga trae consigo ↑ de presión Diastólica del VI & dePCP Disnea
• Si el ↑ de Volumen Diastólico es excesivo, el ↑ de la presiónVenocapilar Pulmonar puede causar Edema Pulmonar.
En la practica clinica
• Radiografia de Torax (Cardiomegalia)
• Ecocardiograma (Conoce diametro Diastolico & Fraccion de Expulsion)
SI:
• Volumen esta Aumentado
• Fracción de Expulsión Disminuida
Por el Contrario Si:
Diámetro Diastólico Ventricular es Normal
Fracción de Expulsión Normal
Cuadro de Insuficiencia Cardiaca
Cuadro deDisfunción Diastólica
Reserva Sistolica
“Capacidad del corazon para aumentar el GC a través de incrementarsu contractilidad lo cual depende de la integridad anatomofuncional dela miofibrilla”
En Insuficiencia Cardiaca:
El efecto Intropico de Catecolaminas o Farmacos con Efecto Inotropico+ ↑ el GC al utilizar la reserva sistólica (aumento de contractilidad).
• Cuando la contractilidad esta deprimida en forma potencialmentereversible (miocardio hibernante) la Reserva sistolica esta perdidahasta resolverse la causa
• Reperfusion Coronaria Farmacologica
• Intervensionista
• Quirurigca
Cuando hay destruccion de la miofibrilla por Necrosis (infarto) o porinflamacion (miocarditis) se pierde la reserva sistolica & la aplicación deinotropicos no muestra mejoria en la funcion ventricular.
• No Aumenta GC.
• Roberto
Clase Funcional
´´Es el grado de afectación a la capacidad física de una persona inducida por una enfermedad cardiaca´´
• FNA asintomático
• Disfunción diastólica congestión pulmonar
• 1A IC compensada asintomática
• 1B IC compensada sintomática
Ciclo Cardiaco
Sístole es la fase activa del ciclo cardiaco:
• Contracción ventricular
• Contracción isovolumétrica
• Fase de expulsión
• Relajación isovolumétrica
Relajación sistólica del corazón
Relajación isovolumétrica sístole
• Volumen ventricular = volumen sistólico final
• RI mayor consumo de O2
Fase de transición entre sístole y diástole.
Parte de la sístole que más influye en la diástole
Diástole
• Llenado rápido
• Diastasis
• Contracción auricular
Menor consumo de O2 del ciclo cardiaco.
Diástole = ´´diastellein´´ expansión en el espacio
Función y disfunción diastólica
´´Capacidad del corazón para recibir el retorno venoso y que
en el corazón representa el volumen diastólico´´
´´Alteraciones miocárdicas o extracardíacas que producen
impedimento de grado variable al llenado del corazón´´
Función diastólica
Disfunción diastólica
Distensibilidad
• En la insuficiencia cardiaca la presión diastólica intraventricular esta elevada fundamentalmente por aumento de la
precarga (volumen diastólico)
“Es la propiedad del miocardio para dejarse distender por el volumen diastólico”
Miocardiopatía restrictiva
Distensibilidad
Disminución de la distensibilidad
Pericarditis constrictiva
Isquemia aguda
Alteraciones de la relajación isovolumétrica
Cardiopatía hipertensiva
Afectan la relajación isovolumetrica al hacerla mas lenta e incompleta
miocardiopatía hipertrófica
Estenosis aortica Isquemia
miocárdica
Causa elevación de la presión diastólica intraventricular, sin
aumento del volumen diastólicoDisfunción diastólica
Rx de tórax de una pac con edema pulmonar consecutivo a disfunción
diastólica por infarto del miocardio en evolución.
Alteraciones de la relajación isovolumétrica
Conclusión:
La disfunción diastólica es una alteración funcional del corazón
diferente a la insuficiencia cardiaca
Diferencias fundamentales entre disfunción diastólica contra insuficiencia cardiaca
En IC; elevación de la presión diastólica: por el mecanismo para normalizar el GC: volumen diastólico aumentado
elevación de la presión diastólica intraventricular; por impedimento al llenado ventricular
La DD mantiene una adecuada fracción de expulsión y GC
Menor mortalidad, dado que la fracción de expulsión es normal
Criterios para definir la disfunción diastólica
Por lo tanto, es una entidad clínico patológica con personalidad propia que requiere un tratamiento especifico y que no se puede conceptualizar como “insuficiencia cardiaca” solamente porque
comparten sus manifestaciones retrogradas
Es la alteración funcional del corazón sin tener que aseverar que el corazón es insuficiente en
su función hemodinámica
Radiología
• a)Determinar si es tele de tórax oportátil. Es tele de tórax si la puntade las escápulas están fuera de laparrilla costal
• b) Si las clavículas están simétricas.
• c) Si hay burbuja gástrica.
Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.
Radiología
Grado I. Relación entre tórax y
corazón es del 51%
Grado ll. Intermedio entre I y III.
Grado lll: Cuando está “suficientemente” crecido
pero no hace contacto con la pared costal.
Grado lV: Cuando el borde izquierdo del
corazón hace contacto con la
pared costal.Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.
Definir los perfiles del corazón
Las estructuras que integran los bordes del corazónson:- En el lado derecho: Aurícula derecha, aortaascendente- No hay criterio radiológico para diagnosticarcrecimiento de la aurícula derecha, de tal forma deque la manera más frecuente como se deforma elperfil derecho son alteraciones en la aortaascendente.
El perfil izquierdo está integrado de arriba abajo por las siguientes estructuras
Radiología
Botón aórtico
Ventrículo izquierdo
Tronco de pulmonar
Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.
• La única patología que deforma el perfil izquierdo es la enfermedad de la válvula mitral, estenosis ó insuficiencia mitral:
Mixoma del atrio izq.
Cor triatum
Estenosis Ao
Estenosis pulmonar
Buscar calcificaciones.
Fundamentalmente en válvula mitral, aórtica ybotón aórtico. (Cualquier estructura delcorazón se puede calcificar; coronariaspericardio).
Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.
Hilio derecho 16 a 17 mm
No vasculatura al tercio externo de la Rx.
No venas pulmonares engrosadas en los
vértices
No derrames pleurales bilaterales o del lado derecho. Nunca solo
del lado izquierdo
Lineas B de jerley
Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.
• Patron vascular pulmonar
PD +12 mmhg
Au izq, venas y cap pulmonares,
Congestión pulmonar, edema pulomnarintersticial y alveolar.
+ PVS dilatación de v. ácigos y cava superior.
EPI:líneas de kerleyA,B,C
Derrame pleural, cisuralo costo diafragmático.
• Cuando el índice cardiotorácico es normal y aparece un patrónvascular pulmonar, lo más probable es que se trate de una disfunciónventricular diastólica. Otras veces coexisten cardiomegalia y pulmónclaro, y esto sugiere la existencia de taponamiento cardiaco….
Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.
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