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La Escalera Analgsica de la OMS cumpli 20aos de uso en el 2006. Se presenta una reseahistrica sobre su gnesis y evolucin. El mto-do de la escalera relaciona la intensidad del dolor con gru-pos de analgsicos especficos para cada etapa, es un mto-do sencillo, con bases cientficas y fcilmente replicable,aun en condiciones econmicas difciles. Se basa en el usode analgsicos opioides y de otros frmacos en forma indi-vidualizada, preferenciando la va oral, con un horario fijo ycon atencin al detalle. Varios estudios han validado o cues-tionado esta propuesta. Se plantean los cambios o mejorasque se han sugerido para su modificacin y se resean losavances mas significativos en la terapia del dolor en estasdos dcadas, como el desarrollo de opioides de liberacinprolongada, de sistemas transdrmicos y el uso de la va sub-cutnea, el aporte del tramadol y de de nuevos coadyuvantescomo los gabapentinoides, los bifosfonatos y nuevos antide-presivos ISRN y el desarrollo y validacin de procedimien-tos intervencionistas.

Palabras clave: Opioides. OMS. Escalera analgsica.

ABSTRACT

The WHOs Pain Ladder got 20 years of use establis-hed as effective in clinical practice. It is presented an histori-cal review on its genesis and evolution, weaknesses (e.g. therecommendations for each step of the analgesic ladder have

not been individually evaluated in randomized controlled cli-nical trials) and strengths (e.g. using this treatment strategyup to 88% of patients obtain satisfactory pain relief). Thismethod relates the pain intensity to specific group of analge-sic for each stage, is a simple method, with scientific basesand easily replicable, even in difficult economic environ-ments. Is based on the use of opioid analgesic and other drugsin individualized form, preferring the oral route, with a fixedschedule by the clock, and attention to the details. Severalstudies have been validated or questioned this proposal. Thechanges or improvements that have been suggested for theirmodification are reviewed and also the most significantadvances in pain therapy, like the slow release and transder-mal opioids development, the increased use of the subcutane-ous route, contributions of tramadol, gabapentinoids, bifosfo-nates and new antidepressants and the development and vali-dation of interventionism procedures.

Key words. Opioids. WHO. Pain Ladder

NOTAS HISTRICAS

M. A. Rico

Rev. Iberoamericana del Dolor N 3: 10 - 15; 2007

La Escalera Analgsica de la OMSCumpli 20 Aos: Historia y Desafos

INTRODUCCINEl vigsimo aniversario de la primera recomendacin

de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) acerca deluso de la Escalera Analgsica motiv durante el ao2006 gran cantidad de publicaciones con interesantesreflexiones sobre el tema (1-3). A comienzos de la dcadade los 80 la situacin de los pacientes con cncer avanza-do y con dolor era muy penosa. En los paises desarrolla-dos muchas voces se alzaron denunciando este problema.En los paises del tercer mundo la realidad era an peor,millones de pacientes con cncer no tenan acceso a nin-gn tratamiento y menos al alivio del dolor y de los snto-mas agregados (3).

En esa poca Jan Stenward, onclogo sueco, fue nom-brado encargado del Programa de Cncer de laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS) y fue el quienpuso el tema del alivio del dolor dentro de las prioridadesdel programa, iniciando a principios de los 80 un ambicio-so plan para lograr un mundo libre de dolor por cncer enel ao 2000.

La visin del Dr. Stenward comenz a concretarse en1984, con la ayuda del Dr. Sweerdlow, anestesilogoingls. Ellos lograron involucrar a otros pioneros en el tra-tamiento del dolor de USA, de Italia y del Reino Unido, enun primer encuentro en Miln. En este trabajo se unierontradiciones de investigacin distintas, que lograron com-plementarse muy bien. Una fue la escuela norteamericanadel Sloan Kattering Center de Nueva York y la otra fue elSaint Christophers Hospice de Londres, quienes fundie-ron experiencias para llegar a un consenso sobre la impor-tancia del uso de analgsicos opioides en estos pacientes,en un entorno de atencin individualizada, bajo controlmdico.

Esta primera reunin de expertos concluy con la reco-mendacin de un mtodo sencillo, con bases cientificas yfcilmente replicable, conocido como la EscaleraAnalgsica de la OMS. Sus principios son: el uso de anal-gsicos opioides y de otros frmacos en forma indivualiza-da, preferenciando la va oral, con un horario fijo, y con

atencin al detalle. Despus de la reunin de Miln, se dise-aron varios estudios observacionales en pacientes condolor por cncer, con el objetivo de validar la propuesta.Ventafridda en Miln y Takeda en Saitama, demostraron lautilidad del mtodo al aplicarlo en cerca de 1.400 pacientes.Se encontr una eficacia analgsica del 70% al 87%, lo cualapoy la recomendacin oficial por parte de la OMS. Lasprimeras publicaciones del la OMS sobre este tema se hicie-ron en 1986, venciendo resistencias internas en la organiza-cin sanitaria, generadas por la recomendacin entusiasta deusar opioides en la poblacin oncolgica (4).

En los aos siguientes la difusin de la EscaleraAnalgsica fue determinante en el aumento del consumo deanalgsicos opioides, particularmente en algunos paises des-arrollados, aumentando la brecha en el alivio del dolor entrepaises ricos y pobres. El mtodo de la escalera relaciona laintensidad del dolor con grupos de analgsicos especficospara cada etapa, asi:

VALIDACIN DE LA ESCALERA ANALGSICAUn importante estudio de validacin fue publicado por

Zech y Grond en 1995. A 10 aos de la publicacin de laescalera, se evalu el tratamiento en 2.118 pacientes segui-dos durante 140.478 dias, en los que se utiliz el primerpeldao OMS en el 11%; el segundo peldao en el 31%; yel tercer peldao en el 49% de los pacientes. Se us la vaoral en el 82% de los pacientes, la parenteral en el 9%, laespinal en el 2% y otras vas en el 6%. Recibieron morfinael 56% de los pacientes, coadyuvantes de la analgesia el37% y medicamentos para el tratamiento de otros sntomasel 79%. Hubo uso de quimioterapia o radioterapia paliati-

Peldao Analgsicos recomendados______________________________________________________

Primer peldao Acetaminofn o AINEs, ms coadyuvante para el manejo del dolor leve

______________________________________________________

Segundo peldao Acetaminofn o AINEs, ms opioides dbiles y coadyuvantes para el dolor moderado

______________________________________________________

Tercer peldao Acetaminofn o AINEs, ms opioides poten-tes y coadyuvantes para el dolor severo

11LA ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS CUMPLI 20 AOS:HISTORIA Y DESAFOS.

va en el 42%, bloqueos nerviosos en el 8%, psicoterapia enel 3%. La eficacia analgsica fue buena en el 76%, regularen el 12% e insatisfactoria en el 12% de los pacientes. Sereportaron complicaciones como trastornos cognitivos,nusea, constipacin y anorexia en el 22% de los pacientes.La conclusin de estos autores fue que la utilizacin de laEscalera Analgsica OMS se relacionaba con una marcadaeficacia en el manejo del dolor y con un bajo ndice decomplicaciones (5).

Durante ese mismo ao, el colombiano Alejandro Jadadpublic en JAMA una revisin sistemtica de los estudiosrelacionados con en el tema de la eficacia de la EscaleraAnalgsica publicados entre 1982 y 1995. Fueron seleccio-nados 8 estudios evaluables, pero no se logr hacer unmeta-anlisis, ya que eran series retrospectivas, sin grupocontrol, en las cuales las condiciones utilizadas para eva-luar el dolor no eran comparables, los seguimientos erancortos y las tasas de abandono altas. No obstante, se logrdeterminar una analgesia adecuada en el 69% de lospacientes analizados. La conclusin fue que los estudioseran valiosos para dar informacion sobre la evolucin deldolor por cncer y sobre su tratamiento, pero eran insufi-cientes para comprobar con certeza la eficacia de laEscalera Analgsica y basarse en ella para disear polticasy programas (6). Tambin a fines de los 90, muchos espe-cialistas en cuidados paliativos argumentaron que las reco-mendaciones OMS, aunque fueron actualizadas durante1990, no iban a la par con los progresos en la investigacinen dolor y oncologa (7).

AMBITOS DE UTILIZACIN DEL MODELO DELA ESCALERA ANALGSICA

Adems de la adopcin de este mtodo para el manejodel dolor oncolgico en los adultos, a lo largo de estos aosse ha reportado su utilidad en pacientes con SIDA, conresultados menos homogneos por la variabilidad en eldolor y en los tratamientos usados en estos pacientes (8),en poblacin peditrica con cncer, con reportes de efecti-vidad analgsica (9) y en el dolor de la etapa terminal denefrpatas crnicos (10).

NUEVOS APORTES AL CONCEPTO DE LAESCALERA

El principal beneficio del mtodo es la sencillez y la posi-bilidad de ser usada en medios con recursos limitados, peroal menos con acceso a formulaciones simples de codeina ymorfina oral. A lo largo de estos 20 aos algunos progresos ycambios conceptuales han enriquecido esta metodologa:

1. El desarrollo de opioides orales de liberacin prolonga-da en los 80.

2. La entrada del tramadol como alternativa en el segun-do peldao a principios de los 90.

3. El uso de la va subcutnea para opioides en forma debolos o de infusin continua.

4. La utilizacin de opioides va transdrmica (buprenorfi-na y fentanilo).

5. El desarrollo de nuevos coadyuvantes para el dolorneuroptico (gabapentina, pregabalina), para el dolorseo (bifosfonatos) y para la depresin (nuevos ISRS).

6. Los AINEs inhibidores de la cicloxigenasa 2.

7. La validacin de procedimientos intervencionistas enalgunas situaciones.

CUESTIONAMIENTOS EN BUSCA DE RESPUESTAEl anlisis crtico del uso de la Escalera Analgsica de la

OMS se ha centrado en los siguientes interrogantes:

1. Es justificable el uso del primer peldao?2. Debe usarse siempre el segundo peldao de la

Escalera?

12 Mara Antonieta Rico Pazos Revista Iberoamericana del Dolor. N 3. Junio 2007

3. Es racional el uso de opioides mayores como prime-ra opcin en algunos casos?

4. Los mtodos intervencionistas deben ser utilizadossiempre despus de dosis mximas de opioidespotentes del tercer peldao ?

5. Mientras, segn las estadsticas, el 70% al 90% de lospacientes obtienen un alivio satisfactorio del dolor,qu pasa con el 10 a 30 % de los pacientes que no lohacen? (11)

1. UTILIZACIN DE AINEsLa utilidad de AINEs solos o en combinacin con

opioides fue estudiada en una revisin por el grupo deMacNicol en 3.084 pacientes. Los AINEs resultaron mejo-res que el placebo, sin diferencias en cuanto a efectossecundarios (7 estudios). Los AINEs mostraron algunasdiferencias entre s, con relacin a los efectos adversos (4estudios). La combinacin de AINEs con opioides, en dis-tintas formas, comparada con el uso de los frmacos porseparado, no revela ventajas o muestra una mejoria leve-mente significativa a favor de las combinaciones (23 estu-dios de corta duracin) (12).

2. JUSTIFICACIN DEL SEGUNDO PELDAOAlgunos autores opinan que la prctica de usar el segun-

do peldao en forma sistemtica tiene inconvenientes. Elpaso del peldao 1o al 2o, no siempre significa mejora en laanalgesia segun MacNicol y otros (12). Muchas veces seprolonga demasiado el tiempo en el cual el paciente perma-nece en los primeros peldaos, por temor al uso de opioidesms potentes o por retardar el uso de la morfina. Esta prc-tica se asocia a desventajas importantes en los pacientes quenecesitan titulacin rpida de la analgesia por dolor rapida-mente progresivo, o que permanecen mucho tiempo conopioides dbiles, lo que se puede traducir en alivio insufi-ciente del dolor.

3. UTILIZACIN DE OPIOIDES POTENTESDESDE EL INICIO

Un estudio reciente evalu el beneficio del uso de anal-gsicos opioides potentes desde el inicio del manejo del

dolor, comparado con el uso rutinario del peldao 1o y 2o,en 100 pacientes terminales con dolor leve a moderado. Elgrupo observado, no slo present mejor calidad de anal-gesia, sino que necesit menos cambios en la terapia yreport mayor satisfaccin con el tratamiento. No hubodiferencias en el desempeo, ni en la calidad de vida enambos grupos. Para los autores, este estudio sugiere quelos opioides potentes son primera lnea de tratamiento enpacientes con dolor por cncer terminal, pues son seguros,bien tolerados y tiles en esta indicacin (14).

4. ROL DE LOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOSEN EL MANEJO DEL DOLOR POR CNCER

Tradicionalmente el uso de mtodos invasivos se indica-ba cuando el tercer peldao de la escalera analgsica estabaagotado (crando una especie de cuarto peldao). Sin embar-go, existe suficiente evidencia sobre la indicacin tempranadel bloqueo neuroltico del plejo celiaco en dolor visceralpor cncer avanzado en hemiabdomen superior, especial-mente en el caso del cncer de pncreas. Hay ventajas deeste tratamiento sobre el uso de opioides potentes, en cuan-to a eficacia analgsica, as como en disminucin del consu-mo de opioides, mejora en la calidad de vida, e incluso enaumento de sobrevida de los pacientes.

Wong demostr en un grupo de 100 pacientes, con cn-cer irresecable de pncreas, mayor disminucin del doloren aquellos con bloqueo de plejo celiaco, versus el grupocon analgesia sistmica ms inyeccin de placebo. Elseguimiento se hizo por un ao o hasta la muerte de lospacientes (15). Por otra parte, Oliveira y colaboradoresreportaron que el bloqueo resulta en mejor analgesia(P=0,004), menor consumo de opioides (P=0,002) y mejo-ra de la calidad de vida ( P=0,006) comparativamente conel tratamiento estandar, en un grupo de pacientes con cn-cer avanzado de pncreas (16).

A manera de conclusin, hoy en da, los procedimientosse definen como coadyuvantes del manejo del dolor en cual-quier etapa y no como ltimo recurso.

13LA ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS CUMPLI 20 AOS:HISTORIA Y DESAFOS.

EXPLORANDO NUEVAS OPCIONES: ALGORIT-MO ALTERNATIVO PARA EL MANEJO DELDOLOR POR CNCER

A la luz de lo expuesto, varios autores sugieren que laEscalera Analgsica de la OMS requiere afinamiento paraoptimizar su utilidad, basndose en la experiencia acumula-da durante estos aos.

No recomiendan usar opioides dbiles, por su beneficiolimitado, salvo que no haya disponibilidad de opioidespotentes o cuando el mdico no est entrenado en su uso. Senecesitan ms estudios prospectivos en mayor nmero depacientes para validar la eficacia y seguridad de este algorit-mo propuesto (1,17).

CONCLUSIONES

La utilizacin de la Escalera Analgsica de la OMSva de la mano con el xito de una de las polticas desalud pblica mundial ms importantes de las ltimas

dcadas: el alivio del sufrimiento de millones de per-sonas con cncer.

Su racionalidad, sencillez y bases cientficas la hanconvertido en una herramienta til para la enseanzay la difusin de los conceptos que permiten un acce-so equitativo al alivio del dolor por cncer en loshabitantes de todos los lugares del planeta.

La experiencia acumulada y los progresos en el cono-cimiento favorecen el perfeccionamiento de estemtodo en el futuro inmediato.

REFERENCIAS

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2. Azevedo K, Kimura M. The WHO analgesic ladderfor cancer pain control, 20 years of use. How muchpain relief does one get from using it ?. Support CareCancer. 2006 Jun 8

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4. World Health Organization. Cancer pain relief.Geneva, WHO, 1986

5. Zech DF, Grond S, Lynch J. Validation of WHO gui-delines for cancer pain relief; a 10 years prospectivestudy. Pain 1995, 63 (1): 65-76

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9. Kimball L, McCormick W. The pharmacologicalmanagement of pain in persons with AIDS near the endof life. J Pain Symptom Manage 1996; 11 (2): 88-94

10. Ahmad S, Barakzoy M. Efficacy of the WHO analgesicladder to treat pain in end-stage renal disease. Journal ofAmerican Society of Nephrology. Sep 20, 2006

Peldao Analgsicos recomendados____________________________________________________

Primer peldaoDolor leve Acetaminofn o AINEs

____________________________________________________

Segundo peldaoDolor moderado Bajas dosis de opioides potentes

____________________________________________________

Tercer peldao Dolor severo Opioides potentes

____________________________________________________

Procedimientos invasivos En cualquier etapa segncorresponda.

14 Mara Antonieta Rico Pazos Revista Iberoamericana del Dolor. N 3. Junio 2007

11. World Health Organization. Cancer Pain Relief,Geneve, WHO, 1986

12. McNicol E, Strassels SA, Goudas L, et al. NSAIDs orparacetamol alone or combined with opioids for can-cer pain. J Pain Clin Oncol 2004; 22:1975-1992Cochrane Database of Systematic Review.(1):CD005180, 2005

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pain relief, quality of life and survival in patientswith unresectable pancreatic cancer. JAMA, March3, 2004. vol 291: 1092-1099

16. Oliveira P, et al. The effect of early or late neurolitycsympathetic plexus block on the management ofabdominal and pelvic cancer pain. Pain, 2004; 27:409-416

17. Maltoni M, Scarpi E. A validation study of the WHOanalgesis ladder: a two step vs three step strategy.Support Care Cancer, 2005 Nov; 13 (11) 888-94

15LA ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS CUMPLI 20 AOS:HISTORIA Y DESAFOS.

Mara Antonieta Rico Pazos Anestesiloga. Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos

Instituto Oncolgico Fundacin Arturo Lpez Prez Clnica Alemana de Santiago.Asociacin Chilena para el estudio del Dolor. ACHEDPast President

Rancagua 878 ProvidenciaSantiago Chile mrico@alemana.cl