ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA
Dra. Camila Azócar Sanhueza
Residente Ortopedia y Traumatología
Universidad de Chile
Clínica las Condes – Equipo de Columna
Diciembre 2014
Referencias . . .
Definición• Junghanns 1930 Pseudoespondiloistesis (traslación) sin
anomalía identificable en arco posterior• MacNab 1950 Espondilolistesis con arco neural intacto
(diferencia de la del niño por lisis ístmica)• Newman 1963 “Espondilolistesis degenerativa”
• Describe la fisiopatología asociada a artrosis de facetas
Deslizamiento hacia anterior de una vértebra con respecto a la vértebra inferior, sin lisis ístmica
Definición
“Desplazamiento anterior de una vértebra sobre la subyacente, adquirido, asociado a cambios degenerativos y en ausencia de
defectos de arco posterior”
Epidemiología• > 40 años Aumenta con edad• Sexo femenino (4:1)• Segmento más afectado L4-L5• Dolor lumbar
• 7,5% hombres >50 años• 16,7% nulíparas, 28% multíparas >50 años Laxitud ligamentaria
• Iguchi et al. 8,7% población oriental• 66% un nivel• 30% retrolistesis L2-L3; sin diferencia por sexo
• Valkenburg et al. 10%; no todos con dolor• 35% polimorfismo colágeno IX Predisposición genética
Fisiopatología• Degeneración discal Afección primaria
• Segmento móvil microinestabilidad
• Cambios Restablecer estabilidad• Osteofitos• Esclerosis subcondral• Hipertrofia y osificación ligamentaria
• Hipertrofia ligamento amarillo
• Artrosis facetaria hipertrófica
Disminución del espacio del canal raquídeo y compresión central u lateral de las raíces
Lesiones Degenerativas
• Carillas articulares• Subluxación• Sagitalización
• Love et al remodelación artrósica
• Osteofitos• 60 – 89% quistes articulares
Clínica• Similar a raquiestenosis sin espondilolistesis
Claudicación neural intermitente
Dolor facetario/lumbalgia
Dolor radicular
Clínica• Lumbalgia mecánica 90%• Lumbociatica 45 – 50% Episodios• CNI 42 – 82% de dolor con
• Sd cauda equina 5% posterior CNI• Alteración esfínter insidioso
• Examen físico• Movilidad conservada MCGregor et al. disminuida• Postura en flexión de caderas• Escalón en apófisis espinosas• Asociado a escoliosis degenerativa
Ojo con artrosis de cadera (11-17%)
Imagenología• Rx AP-L columna lumbar y pelvis de pie• Rx columna lumbar dinámicas (flexión y extensión)
grado de movilidad• Inestable Desplazamiento > 2 – 5mm
• TAC Morfología: articulaciones, pedículos, otras causas de compresión
• RM Morfología partes blandas: quistes, alteración discal, hipertrofia del ligamento amarillo• Mejor examen para constatar estenosis asociada
Historia Natural• 20 – 30% progresa
• <30% vertebra subyacente• Matsunaga et al. Progresión 34% pacientes
• Dolor mejora al colapsar disco• Pacientes con sintomatología neurológica empeoran (83%)
• Progresión desplazamiento no se correlaciona con síntomas
• Factor predictivo de desplazamiento altura del disco
La mayoría de los pacientes sin déficit neurológico responderán al tratamiento conservador
Pacientes con sintomatología neurológica progresarán en ausencia de cirugía
Tratamiento ConservadorSimilar a tratamiento de
estenosis sin espondilolistesis
• AINEs
• Corticoides
• KNT ejercicios aeróbicos• Baja de peso
Tratamiento Quirúrgico
• 10 – 15% son candidatos• Indicaciones
• Cauda equina/ alteración esfínteres• Déficit motor progresivo• Dolor o claudicación progresivo incapacitante, que altera vida
diaria con 3 meses de tratamiento médico sin respuesta
Objetivo: descompresión• Fusión?• Instrumentación?
Tratamiento Quirúrgico
Resultados de las distintas técnicas . . .
Descompresión• Lombardi et al. 47 pacientes
• Buenos y excelentes• 33% facetectomía total• 80% preservación de facetas• 90% asociado a fusión intertransversa
• Johnsson et al.• 65% espondilolistesis postop resultados pobres
Artrodesis Posterolateral sin Instrumentación
• Herkowitz et al 20 pacientes• Comparado con grupo descompresión
• Mejores resultados• Menor progresión• 36% pseudoaartrosis Buenos resultados clínicos
• Postacchini et al. 16 pacientes• Comparado con grupo descompresión• Resultados significativamente mejor en grupo artrodesis
Artrodesis Posterolateral Instrumentada
• Zdeblick et al 124 pacientes (56 degenerativa)• Menor tasa de pseudoartrosis en grupo instrumentado
• Bridwell et al. 44 pacientes• Grupos descompresión, descompresión + artrodesis no
instrumentada y descompresión + artrodesis instrumentada• Instrumentada:
• Mejor tasa de fusión• Mejor outcomes funcionales• Mejor balance sagital
Artrodesis Posterolateral Instrumentada
• Mardjetko et al. Metanálisis• Buenos resultados 69% descompresión v/s 90% + artrodesis• Sin diferencia estadística con la instrumentación (clínica)• Menor tasa de pseudoartrosis en instrumentada
• Yuan et al. Cohorte historica 2.684 pacientes• Mejor tasa de fusión en intrumentada• Mejor outcome funcional
• Fischgrund et al ECCR 67 pacientes• Sin diferencia estadística según instrumentación resultados
clínicos• Mayor tasa de fusión No altera el outcome funcional
Instrumentación:Mejora tasa de artrodesis
No altera outcome funcionalLargo plazo
Pacientes con pseudoartrosis deterioran sus outcomes funcionales
Artrodesis Posterolateral Instrumentada
Instrumentación posterior• Altura del disco >2mm • Grado de cifosis Hipolordosis • Escoliosis degenerativa Para corrección de la deformidad• Grado inestabilidad >5mm desplazamiento en Rx dinámicas o con
soporte lumbar• Grado listesis >50%• Laminectomía previa• Enfermedad del disco adyacente • Extensión de la descompresión >50% de la faceta• Corrección de la listesis ALIF• Stock óseo
ALIF• Inou et al. Mejora inestabilidad, descomprime
• Recupera altura disco intervertebral• Menores 60 años con lesión en 1 nivel
• Satomi et al. 27 pacientes ALIF v/s 14 pacientes instrumentación posterior• Mejores resultados ALIF, no significativo• En etapas tempranas En etapas avanzadas osteofitos
comprimen (mejores resultados con instrumentación posterior)
• Takahashi et al. Resultados satisfactorios 76% a los 10 años• Independiente edad de Cx buenos resultados hasta los 65 años
Recomendación Asociado a instrumentación posterior
>50% desliazamientoNecesidad de recuperar lordosis
Resumen• Mujeres 66 años promedio• 2/3 tendrán evolución benigna con buena respuesta a
tratamiento médico• Crisis autolimitadas de dolor lumbar
• 1/3 progresara• Sintomas neurológicos, dolor intratable
• Tratamiento quirúrgico descompresión y liberación estructuras neurales