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ESTADO ACIDO-BASICOESTADO ACIDO-BASICO
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GENERALIDADES
La sangre y el fluido extravascular forman una masa común alcalina, en la que fluyen los productos ácidos del organismo. Se producen aproximadamente 15,000 mmol/ día en una persona sana. La mayoría son eliminados a través de los pulmones como CO2 que procede del metabolismo de las grasas y carbohidratos ( componente respiratorio ) .Sin embargo, como el sistema total de cuerpo es abierto, el CO2 que se produce puede fácilmente ser eliminado por los pulmones. Cuando un ácido produce gas de esta manera y puede ser eliminado se dice que es volátil.
Una parte menor, 50 -80 mmoles, es eliminada por los riñones y que proceden principalmente del metabolismo de las proteínas, y en condiciones patológicas de la oxidación incompleta de grasas y carbohidratos.
33
GENERALIDADES
Hay tres mecanismos para manejar esta situación:
1. AMORTIGUACIÓN O BUFFERAMIENTO
Es la respuesta inmediata a un aumento en el exceso de concentración de iones H+ por el bicarbonato en el líquido extracelular, por la hemoglobina, proteínas plasmáticas en la sangre y por los sistemas tampón intracelulares en el resto del cuerpo. Esto conduce a una reducción proporcionada de todos los amortiguadores disponibles.
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GENERALIDADES
Un tampón ( buffer ) es una sustancia que interactúa con un ácido o una base para reducir la magnitud del cambio de pH, que de otro modo se produciría al añadir una de estas sustancias a un sistema.
El principal sistema buffer disponible en el líquido extracelular y clínicamente el más importante es el ácido carbónico / bicarbonato con el 53 %.; el otro sistema es el no-bicarbonato que representa el 47 % , se incluye dentro de éste: hemoglobina con 35 %, proteinas: 9 %, el resto lo constituyen fosfatos orgánicos e inorgánicos.
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La relación entre el pH y el sistema bicarbonato es vista en la ecuación de
ECUACION DE HENDERSON-HASSELBALCH
[ HCO3 - ] pH = pK + log --------------------
[ PaCO2 ]Cambios primarios en la PaCO2 conducen a la acidosis o alcalosis respiratoria, y cambios primarios en el HCO3- conducen a acidosis o alcalosis metabólica.En un simple disturbio ácido-básico PaCO2 y HCO3- cambian en la misma dirección. Así, un incremento primario de PaCO2 conducen a un incremento compensatorio del HCO3-
66
GENERALIDADES
ELIMINACION DE HIDROGENIONES
Los productos de desecho de la ingesta oral o del metabolismo son principalmente sustancias ácidas que eventualmente pueden liberar ión hidrógeno:
Paso 1 Paso 2
anhidrasa carbónica
CO2 + H20 <-------- H2CO3 ,<------ H+ + HCO3-
La vía para la remoción de ácidos incluye pulmones, riñones y gastrointestinal
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2. REGULACION PULMONAR DEL EQUILIBRIO
ACIDO BASICO
Debido a la alta concentración de HCO3- en el plasma y fluidos del cuerpo, el H+ de la mayoría de los ácidos que son agregados al sistema son bufferados para formar su correspondiente sal sódica y ácido carbónico. El ácido carbónico es convertido en agua y dióxido de carbono ( CO2 ) conforme la sangre pasa por los pulmones y es rápidamente removido por la ventilación.
El ácido carbónico no puede ser medido directamente en la sangre arterial, sin embargo está directamente relacionado con el pCO2 de la sangre y es igual 0.03 x pCO2, por lo que la ecuación de H-H sería:
HCO3- pH = pK + log ------------------
( pCO2 x 0.03 )
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REGULACION PULMONAR DEL EQUILIBRIO A-B
Por lo tanto, la medida del pCO2 es la indicación más directa y útil de lo adecuado de la ventilación alveolar y su contribución en la regulación del balance ácido-básico.
En un sistema abierto el pCO2 es de 40 mm Hg, cuando una reacción buffer remueve este constituyente éste es reemplazado del metabolismo tisular. Cuando incrementa la cantidad de este constituyente, éste es eliminado por la respiración.
El valor de l pCO2 es dependiente de la relación entre el ritmo de producción y el ritmo de la ventilación alveolar.
Ritmo de producción pCO2 α -------------------------
Ritmo de ventilación
99
+
+
+
O2 CO2
O2 CO2 + H2O
HbO2- Hb- H2CO3
HHb HC03-
Metabolismo tisular
Eritrocitos
Plasma
Eventos que ocurren cuando la sangre pasa por los tejidos
1010
O2
CO2 CO2
O2
O2HHb +
Cl-
H+
Cl-
HCO3-
HCO3-
HbO2-
H2O CO2+
H2CO3+
Pulmones
Plasma
Eritrocitos
Eventos que ocurren cuando la sangre pasa por los pulmones
1111
GENERALIDADES
3. ELIMINACION POR LOS RIÑONES
Por los riñones se eliminan los ácidos no volátiles o ácidos fijos, los cuales no pueden ser convertidos a gas.
Cuando los aminoácidos contienen sulfuro, tales como cisteína y metionina son metabolizados oxidados formándose sulfatos o a. sulfúrico; los fosfo-proteínas y algunos fosfolípidos en a. fosfórico; el cloruro de amonio ingerido en la dieta es convertido en úrea en el hígado produciendo residuos de a. clorhídrico; el metabolismo
anaeróbico produce lactato o a. láctico. Otros, pueden ser producidos por enfermedades como el a. butírico en la ketoacidosis diabética.
1212
RESPUESTA A LA GANANCIA DE H+
Lo primero que ocurres es
1. BUFFERAMIENTO DEL H+
a) Por el sistema bicarbonato la reacción que ocurre es la siguiente:
H+A- + HCO3- ---------- H2CO3
+ A-
↓
CO2 ( d ) + H2O
b) Por el sistema no bicarbonato la reacción que ocurre es la siguiente:
H+A- + Buf - ----------- Hbuf + A-
1313
Como consecuencia de ello el efecto que tiene sobre un sistema abierto será:
HCO3- ↓ BE ↓ pH ↓ pCO2 no cambia
[ componente metabólico ] pH α -------------------------------------- [ componente respiratorio ]
Según esta ecuación de H-H tenemos que :pH : disminuyeBuf- disminuyeHCO3- : disminuyeCO2 : no cambia
1414
PAPEL DEL RIÑÓN
El papel del riñón es contrarrestar los efectos de la adición de los ácidos fuertes ( H+ ) al ECF. Este proceso se llama Acidificación de la orinas que consiste en esencialmente en transferir H+ del ECF al exterior del riñón.
La fuente de este H+ es el H2CO3:
H2CO3 ---- H+ + HCO3-
Por cada H+ excretado en la orina una cantidad equivalente de HCO3- es agregado por el riñón a la sangre venosa renal
1515
FORMA EN QUE EL RIÑON EXCRETA HIDROGENIONES
1. LIBRE
En esta forma se excreta 0.2 mEq/día, que es insignificante en relación con la cantidad de hidrogeniones ( 60 mEq/ día )que el metabolismo proteico agrega diariamente a la sangre ( 4 % ).
1616
2. BUFFERANDO EL HIDROGENIÓN POR DOS SISTEMAS
1717
A. SISTEMA FOSFATO
Este proceso se llama formación del ácido titulable
1818
B. SISTEMA AMONIO
1919
2020
RESPUESTA DEL RIÑON A UNA CARDA ACIDA EXOGENAS
2121
RESPUESTA RENAL A UNA CARGA EXOGENA DE ACIDO
Interpretación de la gráfica
A. Durante el período control: * La excreción H+ es igual a la cantidad de ácido producido * El HCO3 o Buffer Excess ( BE ) permanece el mismo * La velocidad en que los buffers del ECF son consumidos es igual a la cantidad que se genera en el riñón.
B. * La ganancia del ácido total representa el ácido endógeno producido más la carga del ácido exógeno. * Los buffers del ECF son consumidos más rápido de lo que se regenera en el riñón. * La excreción renal de H+ muestra un período de varios días antes de alcanzar su completa capacidad.
2222
RESPUESTA RENAL A LA CARGA EXOGENA DE ACIDO
C. Los bufferes del ECF son consumidos a un ritmo igual al que se regenera por el riñón.
D. El riñón incrementa la excreción de ácido hasta que se establece un nuevo estado basal .
E. Nuevo estado basal en el que se restablece el equilibrio
2323
RESPUESTA RENAL A LA PERDIDA DE HCO3-
En condiciones normales no hay una pérdida significativa de HCO3-; sin embargo en condiciones anormales puede haber a una pérdida de HCO3-
La reacción de bufferamiento será la siguiente:
CO2
↓
H2CO3 + Buf- -------- Hbuf + HCO3- La respuesta renal será igual a la ganancia de ácido
RESPUESTA RENAL A LA CARGA DE HCO3-
Cuando hay un exceso de HCO3- en los fluidos del cuerpo el riñón excreta el exceso de HCO3-
2424
RESPUESTA RENAL A LA GANAN CIA DE BASE FUERTE ( OH- )
La ganancia de una base fuerte ( OH- ) ocurre si hay una pérdida de ácido fuerte ( H+ ) del ECF . Esto es debido a que la fuente de pérdida de tal H+ es el H2O.
H2O\\\
H+ OH-
Pérdida Bufferado
OH- + H2CO3 ---------- HCO3- + H2O
2525
BALANCE DE H+ METABOLICO
Define el balance del H+ metabólico según la diferencia entre la ganancia y pérdida del H+ metabólico.
[ Balance del H+] = [ Ganancia de H+ ] - [ Pérdida de H+ ]
[ Ganancia de H+ ] = [ Ganancia de ácido ] – [ Ganancia de HCO3- ]
[ Pérdida de H+ ] = [ Pérdida de ácido ] - [ Pérdida de HCO3- ]
El balance del H+ metabólico puede ser positivo, negativo o cero
2626
50 50
BALANCE 0 ( EQUILIBRIO )
0
+ -
Ganancia de ácido Pérdida de ácido
2727
0
+ -
Ganancia de ácido 50
BALANCE EN AUSENCIA DE CUALQUIER FUNCIÓN RENAL
2828
150
0
+ -
BALANCE EN AUSENCIA DE FUNCIÓN RENAL Y LA INGESTA DE BICARBONATO
50
2929
14
+ 0 -
Pérdida de ácido
10
Ganancia de ácido 8
Pérdida de HCO3
Lactante con diarrea que pierde 14 mEq. de HCO3- , en la orina excreta 10 mEq de H+ /día y de su metabolismo se asume que gana 8 mEq/día de H+
Balance de H+ = + 12 mEq.
3030
3131
TERMINOLOGIA DE LOS DISTURBIOS ACIDO-BASICOS
Disturbio ácido-básico : proceso fisiológico anormal del equilibrio A-B más que una medida específica anormal de la sangre
Acidosis : proceso fisiológico anormal en que hay una ganancia de ácido o una pérdida de base
Acidemia : estado anormal de la sangre en el que la cual el pH es bajo
Alcalosis : proceso fisiológico anormal en el que hay una pérdida de ácido o una ganancia de base
Alcalemia: estado anormal de la sangre en el cual el pH es alto.
Por lo tanto puede haber acidosis o alcalosis con pH normal
3232
ACIDOSIS METABOLICA
Proceso fisiológico anormal en que hay una ganancia primaria de ácido fuerte por el ECF o pérdida primaria de bicarbonato por el ECF
ALCALOSIS METABOLICA
Proceso fisiológico anormal caracterizado por una ganancia primaria de base fuerte o pérdida primaria de ácido fuerte por ECF.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Proceso anormal en el cual hay una disminución primaria del grado de ventilación alveolar en relación con el de producción de CO2, es decir incremento del pCO2
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Proceso anormal en el que hay un incremento primario del grado de
ventilación alveolar en relación con el de producción de CO2, es decir una disminución del pCO2
3333
DISTINCION DE ALCALOSIS DE ALCALEMIA
Ejemplo 1.- Paciente que tiene una concentración de HCO3- = 32 mEq/L Esto indica un incremento en la concentración de la base conjugada ( hiperbasemia ) pero no necesariamente alcalosis porque dicho incremento puede ser debido a:
Ganancia primaria de HCO3- a través de la ingestión
Ganancia primaria de HCO3- por pérdida de un ácido fuerte ( HCL )
Ganancia de secundaria de HCO3- a través de la respuesta renal compensatoria a una acidosis respiratoria
Por lo tanto el solo dato de incremento de HCO3- no es evidencia suficiencia para definir un proceso de Alcalosis.
Que datos faltan para definir si se trata de una alcalosis o acidosis * Datos clínicos: identificación de la etiología
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Ejemplo 2.- Un estudio de muestra de sangre muestra un pCO2 de 50 mm Hg..
Este caso puede deberse a:
Acidosis respiratoria por un proceso ventilatorio primario
Retención de pCO2 secundario a una alcalosis metabólica
Por lo tanto, para definir que se trata de una acidosis respiratoria se necesita evidencia de una disminución primaria de la ventilación alveolar en relación con su grado de producción.
3535
3636
COMPENSACION Y CORRECION
[ componente metabólico ]
pH α ---------------------------------------
[ componente respiratorio ]
Esta expresión general establece que el pH sanguíneo varía de acuerdo a la relación que se establece entre la concentración del componente metabólico y la concentración del componente respiratorio.
El componente metabólico se establece por la concentración del HCO3- y el respiratorio, por la concentración del pCO2
3737
COMPENSACION Y CORRECION
Una anormalidad Acido-básica primaria es contrarrestada:
* Inicialmente por las reacciones buffers * Por la Compensación y Corrección
COMPENSACION
Proceso fisiológico secundario que ocurre en respuesta a un disturbio primario en uno de los componentes del equilibrio Acido-básico, donde el componente no afectado primariamente cambia en tal dirección que tiende a restaurar el pH a lo normal
CORRECION
Proceso fisiológico secundario que ocurre en respuesta a un disturbio primario en uno de los componentes del equilibrio Acido-básico, donde el componente que está primariamente afectado es restaurado a lo normal
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COMPENSACION
La compensación es llevada a cabo por órganos o sistemas de órganos.
---------------------------------------------------------------------------------------
Disturbio primario Componente Componente Dirección del cambio primario afectado sujeto compensación secundario
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Acidosis metabólica metabólico respiratorio disminuye
Alcalosis metabólica metabólico respiratorio aumenta
Acidosis respiratoria respiratorio metabólico aumenta
Alcalosis respiratoria respiratorio metabólico disminuye
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CORRECION
El proceso de corrección puede ser mediado por órganos o sistemas de órganos o puede ser inducido terapéuticamente.
¿ Bajo que circunstancias podría un incremento secundario en la excreción renal de la acidez titulable (AT ) y del amonio ( NH4+ ) ser caracterizado como ?
COMPENSATORIO Cuando el disturbio primario es un incremento en el pCO2 ( Acidosis respiratoria ) CORRECCION Cuando el disturbio primario es una disminución del componente metabólico ( Acidosis metabólica )
¿ Bajo que circunstancias podría una excreción renal de HCO3- ser caracterizado como ?
COMPENSATORIO Cuando el disturbio primario es una disminución del pCO2 ( Alcalosis respiratoria ) CORRECCION . Cuando el disturbio primario es un incremento del componenete metabólico ( Alcalosis metabólica )
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GRADOS DE COMPENSACION
1. DESCOMPENSADO
Cuando ningún efecto compensatorio está presente
2. PARCIALMENTE COMPENSADO
Cuando algún efecto compensatorio está presente pero el pH no retorna a lo normal
3. COMPLETAMENTE COMPENSADO
Cuando el efecto compensatorio está presente y el pH retorna a lo normal
Una segunda manera de describir el grado de compensación está basada en el potencial fisiológico del organismo para responder a la anormalidad primaria
1. MAXIMA COMPENSACION Cuando el sujeto, por otro lado normal, es capaz de responder en óptimas condiciones. 2. SUBMAXIMA COM PENSACION Cuando la respuesta está por debajo de la máxima compensación
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TIPOS DE DISTURBIOS
DISTURBIOS SIMPLES
Hay un solo disturbio primario que afecta ya sea al componente metabólico o respiratorio el cual está acompañado por un apropiado cambio compensatorio en el otro componente.
DISTURBIO MIXTOS
En algunos desórdenes clínicos, hay dos disturbios primarios independientes: uno que afecta al componente primario y otro al componente respiratorio. No es posible cambios compensatorios
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4343
waa
4444