Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) www.aatrm.net
Dr. Joan EscarrabillAgència d’Informació, Avaluació I Qualitat en Salut (AIAQS)
Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)Observatori de les Teràpies Respiratòries a domicili (Obs TRD)
Prevención y diagnóstico precoz de la EPOC
• Dudas
• Opciones
• Acciones
Agenda
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Sigmund Freud (1856-1939)
Placer
Realidad
Falleció el 23 de septiembre de 1939, tras recibir morfina
como tratamiento paliativo, a causa de un cáncer de la
cavidad oral
Estrategias alrededor de enfermedades
¿Tiene sentido utilizar una
enfermedad como eje de
las intervenciones?1
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
+ Llama la atención
+ Propone acciones
- No responde a toda la realidad cotidiana
Cronicidad: Marco teórico vs la vida real...
PluripatologíaEnvejecimiento
DependenciaFracaso
predominante de un órgano
Trastornos cognitivos(Alzheimer...)
EPOCICCV
DiabetesCáncer
COMORBILIDADGRAN
FRAGILIDAD (¿1%?)
PluripatologíaEnvejecimiento
DependenciaFracaso
predominante de un órgano
Trastornos cognitivos(Alzheimer...)
EPOCICCV
DiabetesCáncer
COMORBILIDADGRAN
FRAGILIDAD (¿1%?)
Especialistas Generalistas
+
+
+
+
Especialistas Generalistas
+
+
+
+
Sanitario Social
+
+
+
+
Cronicidad: Marco teórico vs la vida real...
Límites de la prevención
Papel clave de dispositivos no sanitarios en la
prevención de la EPOC2
Prevención
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Favor81%
Contra
13%
Blanco6%
Votos Asamblea socios
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Tobacco Control 2012;21:172-180.
Incrementar el precio es útil.
Más beneficios si las tasas se destinan a programas de promoción de la salud.
Muchos implicados proponen argumentos contrarios, pero en general son falsos o exagerados
Campañas de la Agencia de Salud Pública
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
¿Tiene sentido el diagnóstico precoz de una enfermedad en la que probablemente no podremos tratar la causa (deshabituación tabáquica)?
Diagnóstico precoz
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
3
NO (sí a profesionales sanitarios)
NO
NO
Sólo en algunos casos
NO
NO Hasta 2011 a docentes y personal sanitario
NONO
NONO
NO
NO
NO, desde 2012
NO
Financiacion de la teràpia sustitutiva para la deshabituacion tabáquica
Salvo colectivos de riesgo en Asturias y
Andalucía, en ninguna de las 14
CCAA de las que se dispone de
información, se financia actualmente la medicación para la
DT
NO
Fuente: Sociedad española de Farmacia de Atención Primaria (SEFAP)
Impacto del diagnóstico precoz
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
19871991
19921994
20120
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
5365.2 59.3 64.7
186
Prev. OD/100.000 hab
¿Se diagnostica mejor la enfermedad avanzada?
Diagnóstico EPOC en la Hria clínica electrónica de AP
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Fuente: Institut Català de la Salut (ICS)
http://pub.bsalut.net/risai/vol2/iss1/2
• Población atendida por equipos AP ICS: 52%
• Todos con eCAP
% población > 45 a. que acude a la consulta en la que consta el diagnóstico EPOC
5,7 - 6,4 %
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Diagnóstico precoz
EPOC
Calidad Dx en pacientes ingresados por EPOC
29%
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Arch Bronconeumol.2010;46:64–69
1 2 30.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
56.2
29.9
20.9
% Dx Correcto
Tipo de hospital
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Respir Care 2006;51:1120 –1124
20
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
EPOC (n=408) ICCV (n=328)
Con
Sin
24%73%
Espirometria Ecocardiografia
An Med Intern 2008;25:222-225
• Dudas
• Opciones
• Acciones
Agenda
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
¿Cuál es el mejor enfoque?
National Lung Health Framewok
Canadà
Estrategia EPOC
CronicidadPaís Vasco
PDMAR
The COPD Strategy
NHSFinlandia
Formación
Estrategias top-down
Orientado a problemas
Finlandia
NHSPDMAR
Pais VascoEstrategia EPOC
Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 4):42-6
Planes Directores
Análisis & Planificación Aplicación Evaluación
Proveedoressanitarios
Planes Directores
PDMAR: Objetivos principales
PDMAR
EPOC
Tabaco
Asma
Sueño EPOC
Espirometría
• Dudas
• Opciones
• Acciones
Agenda
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Deshabituación tabáquica
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Intervenciones oportunistas durante el ingreso por exacerbación de la EPOC1
Hospital Arnau de Vilanova / Hospital Santa Maria (Lleida)Hospital Clínic (Barcelona).Hospital Parc Taulí (Sabadell)Consorci Hospitalari de TerrassaFundació Althaia (Manresa)Hospital de la Sta. Creu i St. Pau (Barcelona)Hospital Universitari de Bellvitge (L’Hospitalet)
Objetivo
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Valorar los beneficios de incluir la deshabituación tabáquica en la rutina asistencial de la agudización de la EPOC
Un paciente con EPOC puede ir a la UCI, pero no siempre se le ofrecen fármacos para iniciar la deshabituación tabáquica.
Resultados de la intervención
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
• Nº de candidatos inferior al esperado1
• Todo el Servicio debe colaborar2• Incorporar a la rutina la
identificación de fumadores3
Hospitales n Abstinencia 3 m Abstinencia 6 m
H. Clínic +H Arnau Vilanova
72 40-69% 27%
Los pilares de la atención a los pacientes con EPOC…
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
2
Objetivo
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Los clínicos deben tener acceso fácil y rápido a una espirometría de calidad
Los pilares…
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Interoperabilidad
Datos
FormaciónControl de calidad
…acceso a una espirometría de calidad
Interoperabilidad
Arch Bronconeumol. 2011;47:466-9.
Interoperabilidad
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
HL7: producción de estándardes en el ámbito de la salud para facilitar la interoperabilidad
EI2MED
Oficina d’estàndards i interoperabilitat
HL7-CDA R2 Entorno de integración
Formación
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Año Cursos Alumnos2009 2 532010 12 2982011 7 165Total 21 516
Educ Med 2012;15:103-107
• Programa formativo teórico-práctico• Formación de formadores
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Función pulmonar en los hospitales
Variabilidad en el uso de la espirometría
0,98- 1,50 espirometrías/100 hab.
N=57 hospitales de red pública
Encuesta de utilización de la función pulmonar en los
hospitales públicos de Cataluña en 2009
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Encuesta de utilización de la función pulmonar en los
hospitales públicos de Cataluña en 2009
Función pulmonar en los hospitales
Variabilidad en la Región Sanitaria de Barcelona
0,46 2,67espirometrías /
100 habitantes / año
1,37 espirometrías / 100 habitantes / año
• No conocemos la tasa adecuada de espirometrías que debe realizar un hospital.
• El neumólogo juega un papel imprtante en el número de espirometrías que realiza un hospital
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Encuesta de utilización de la función pulmonar en los
hospitales públicos de Cataluña en 2009
Función pulmonar en los hospitales
• Déficits formativos: selección y formación continuada1
• Control de calidad poco sistematizado2
• Importancia de la ubicación “estable” del espirómetro3
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
28.0
42.2
23.3
18.0
% de profesionales AP
Curso/Taller formalAlguna sesiónNinguna formaciónNo lo saben
Función pulmonar en Atención Primaria
FormaciónN=275 Areas Básicas de Salud(75% de respuestas)
97,5% de las ABS tiene por lo menos 1 espirómetro
32% de las ABS tiene más de un espirómetro
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Función pulmonar en Atención Primaria
REGIÓN SANITARIATOTAL
ESPIROMETRÍAS AÑO
MEDIA ESPIROMETRÍAS POR CADA 100 HAB
DESVIACIÓN ESTÁNDAR
(DE)
ESPIROMETRÍAS POR MES Y ABS
ESPIROMETRÍAS POR MES Y HABITANTES
ABS(10.000 hab)
ALT PIRINEU I ARAN 1.456 4,35 2,51 15,17 17,34
BARCELONA 73.216 2,71 2,28 38,86 16,39CATALUNYA CENTRAL 6.552 2,33 1,78 22,75 15,20GIRONA 13.000 2,28 1,70 29,28 15,71LLEIDA 7.124 3,73 3,91 28,27 18,53CAMP DE TARRAGONA 9.308 3,54 1,72 38,78 19,56TERRES DE L’EBRE 3.796 5,62 5,91 39,54 22,59
TOTAL CATALUNYA 114.452 2,84 2,45 34,68 16,74
La media es inferior a 2 espirometrías diarias por ABS
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Función pulmonar en el Hospital y la Atención Primaria
ALT PIRINEU I ARAN
BARCELONA
CATALUNYA CENTRAL
GIRONALLEIDA
CAMP DE TARRAGONA
TERRES DE L’EBRE
0
5
10
HospitalAP
La agudización grave de la EPOC…
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
3
Objetivo
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Identificar los puntos críticos de la atención a la agudización grave de la EPOC para proponer acciones de mejora
2010http://www.ers-education.org/
11% de los pacientes con EPOC que ingresan requieren VNI
Tiempo desde el ingreso hasta la primera gasometría arterial
59 min (20-91)
Tiempo desde el ingreso hasta la instauración de la VNI
349 min (196-773)
Mortalidad global a los 6 meses 35%Reingresos a los 6 m. 44%
319 episodios de agudización grave EPOC
75% Ingresan
Mortalidad: 11%
MPOC Agudització Greu = MAG
MAG-1
MAG-2
Self-audit en todos los hospitales a partir de la Historia Clínica
Estudio en profundidad de una muestra de pacients que incluye entrevista, análisis datos de AP y seguimiento a 90 d. y al año.
Estudio de la agudización grave de la EPOC
(EPOC Agudización Grave)
MAG-1
Estudio retrospectivo.
48 hospitales de la red pública.
Hospital 1
• < 200 Altas EPOC/año • 8 hospitales
Hospital 2
• 200-400 Altas EPOC/año
• 8 hospitales
Hospital 3
• > 400 Altas EPOC/año• 14 hospitals
Responden el 62,5% de centros, que corresponden a más del 70% de las altas por agudización de la EPOC.
Datos relacionados con el ingreso
Variable n (%) Media (SD) Tiempo en urgencias previo al ingreso (horas) ** 10 (5-23)Ingreso en Medicina Interna (1) 400 (47) Ventilación no-invasiva (NIV) 83 (9) Inicio NIV en el Servicio de Urgencias 48/83 (57) Días de inmobilización** 2 (1-3)Administración de sedantes 173 (19) Estancia media (días) 8,3 (6,7)
**mediana (rango intercuartil) (1) o ingresados en un servicio que no es NML
< 5 days 5-8 days > 8 days10
20
30
40
5029.2 37.4 33.4
Estancia media (% de pacientes)
Diferencias según el tipo de hospital
Hospital I Hospital II Hospital III50556065707580
76.1 75.7 74.1
Edad (años)
Hospital I Hospital II Hospital III
3.23.6
4.34 4.3 4.6
Comorbidities Charlson
P=0,031 Comorbilidades: P<0.001Charlson: P=0.048
Hospital I Hospital II Hospital III25
35
45
5542 40 40.7
FEV1 (%)
P=0,813
Diferencias según el tipo de hospital
Hospital I Hospital II Hospital III56789
10 7.45 7.81 8.67
Estancia media (días)
Hospital I Hospital II Hospital III05
1015202530
15
2022
17
2325
Reingresos (%)
< 30 days < 90 daysP=0,043 < 30 días: P=0.05
< 90 días: P=0.047
Hospital I Hospital II Hospital III0
5
10
15
20
5.6 5.1
13.9
NIV durante el ingreso (%)
P<0.001
MAG-12011
COPD Audit 2008 UK
European COPD Audit 2012
Edad media (años) 74,3 73 72FEV1% (mediana) 38 (28-52) 41 (31-54)Registro hábito tabáquico (%) 55 94 Fumadores activos (%) 21,7 33 Ingresos previos (%) 50 51 Espirometría previa (%) 58,6 55 59,6Comorbilidades (Nº/mediana) 3 (1-4) Indice de Charlson (mediana) 4 (3-6) 1 (0-2)Falta registro FiO2 (%) 48 17 pH < 7.35 (% pacientes) 14,5 20 Estancia media (mediana) 7 (4-10) 5 (3-10) 8 (5-11)Alta a HaD (%) 4 18 OD al alta (%) 25 30.4Mortalidad a 90 días (%) 12,4 13,9 Reingresos a los 90 días (%) 36 33 35.1
The National Chronic Obstructive Pulmonary Disease Audit 2008.Roberts M, Hartl S, López-Campos JL. An international comparison of COPD care in Europe. ERS. 2012.
Estudio EFRAM: Seguimiento clínico
23
1812
47
% médicos
Sin médicoMédico familiaEspecialista ambulatorioEsp. Hospital
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Respir Med. 2006;100:332-9.
327 pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC
Estudio EFRAM 1997-98
Self-Audit MAG-12011
n 327 910Neumólogo hospital (%) 47 45Neumólogo no hospital 12 7Médico de familia 18 30Sin control sistemático 23 17
59% 52%
Fuente: Self-audit MAG-1 (PDMAR) & Respir Med. 2006;100:332-9
.
Estudio EFRAM & MAG-1: Seguimiento clínico
57
A B C D E F G0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
14.3
19.0 18.220.2
14.0
20.1
16.4
% Reingresos EPOC
58
Terapias respiratorias a domicilio
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
4 Encuesta de satisfacción con la prestación del
servicio de OD1
2
Objetivo
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Promover el uso apropiado de las terapias respiratorias a domicilio
Encuesta de satisfacción del servicio de OD
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
12,5% refieren algún problema técnico
49,7 % salen de casa cada día
Fuentes Siempre Casi siempre
A menudo
Pocas veces
Nunca/ Casi nunca
NS/NC
Fijas (%) 49,1 9,2 8,3 12,9 14,2 0,1
Portátiles (%) 41,0 8,5 11,7 23,4 14,9 0,5
p = NS
Resultados
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Observatorio TRD
Integrar información1
Digerir la información para hacerla útil2
Comparar3
Preguntar4
Observatorio TRD
Fundació d’Osona per a la Recerca i l’Educació Sanitàries
Asesores
Sociedades científicas Abierto a la colaboración de todas las empresas y organizaciones interesadas
<=0.67>0.67-<=0.83>0.83-<=1.00no significativo>1.00-<=1.20>1.20-<=1.50>1.50
Atlas de variaciones en el uso de la oxigenoterapia
domiciliaria(Marzo 2011 – Febrero 2012)
Razones estandarizadas para el conjunto de la poblaciónC. Tebé. AIAQS (2012)
Presencia social de la EPOC
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
5
Objetivo
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Promover la visibilidad social de los pacientes con EPOC y la cooperación entre los distintos dispositivos asistenciales
Invertir en prevención es coste-efectivo
Tenemos dos retos...
1 Trabajar desde AHORA para el futuro
2 Atender a los pacientes actuales
Acuerdos de Barcelona 2010
• Proteger los derechos de los no fumadores y promover la deshabituación tabáquica1
•Espiromterías de calidad + continuidad asistencial2•Evaluación de resultados + investigación3• Papel activo del paciente4
Día Mundial de la EPOC: Lleida 2011
Ciudadanos
Aula Respira
Equipos de Atención Primària
• Clínicos• Gestores• Pacientes• Representantes
ciudadanos
Pacientes Profesionales
Lleida, 23 de noviembre de 2011
A partir de los debates y las presentaciones del Día Mundial de la EPOC (Lleida, 23 de noviembre de
2011) se identifican 2 ideas fuerza
“Que dejen participar a los pacientes”
“Cooperación entre profesionales”
Frase de la paciente Sra. Pla, al final de su presentación
La cooperación entre los profesionales de Atención Primaria y el hospital es un ejemplo de buena práctica
1
2
Otras actividades del PDMAR
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
6Instrucción por la que se
crea la red de atención a la Hipertensión Pulmonar
Grupo de trabajo sobre terciarismo en
patología respiratoria
Conclusiones: Palabras clave
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
7 Infoxicación
Value for money
Infoxicación
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Trasladar a la primera línea los múltiples objetivos de diversas estrategias puede “infoxicar” al clínico
Infoxicación = Resistencia
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Joan BROSSA
Brossa x Brossa (p. 168)Edicions La Campana. Barcelona, 1999
Si madurar és ser essencial,cada vegada m’he aferrat mésa allò que és essencial.
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
BMJ 2012;345:e6137
10 acciones
1. Dignidad y atención centrada en el paciente2. Rediseño de servicios3. Cambios organización4. Revisar educación y entrenamiento.5. Habilidades médicas correctas6. Renegociar el New Deal7. Mejorar disponibilidad AP8. Revolucionar el uso de la información9. Calidad en todo el sistema10. Liderazgo
La Medicina del futuro
Atención, el futuro empezó ayer
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Soc. Sec. Bull. 1974;17:17-28
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
JAMA. 2012;307(14):doi:10.1001/jama.2012.362
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN