III Congreso Nacional GEHEP
Sevilla, 29 de septiembre de 2017
Estrategias para lograr la eliminación del VHC
Miguel Angel Simón
Hospital Clínico. Zaragoza
ReTOHLista de Espera
↓5%
↓21%
Eficacia de los tratamiento VHC >95% RVS
Aumentan la supervivencia de la población tratada
La indicación de TH por VHC ha disminuido
Permiten sacar de la lista de espera de TH (24%)
Van der Meer JJ JAMA 2014, Flemming JA Hepatology 2016; Cholangeri K J Viral Hepatitis 2017, Pascasio JM J Hepatol 2017
Diagnóstico y tratamiento VHC en Europa
Razavi H Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; Lazarus VF Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017; Polaris Observatory 2017
36%
4%
VHC
2030
Prevención CribadoVincluarseguimiento Tratamiento Enfermedad
crónica
Salud individual
Prevención Cribado Tratamiento Enfermedad crónica
Salud colectiva
CURACIÓN(clínica)
ELIMINACIÓN(salud pública)
INTERVENCIÓN
Estrategia Eliminación Hepatitis C De la salud Individual a la Salud Publica
Vincular seguimiento
Población con infección VHC
No DiagnosticadosNo conocen su enfermedad
Asintomáticos
Diagnosticados enA Primaria y en otros Centros
Tratados/No derivados
Diagnosticados enAtención Especializada
TratadosEn espera de tratamiento
Tratamiento sin restricción
Derivación/Evaluación
Cribado PoblacionalAumento en prescriptores
Plan Estratégico Abordaje Hepatitis C
Marco empresarial competitivo – Aprobación de los AAD en 2014:
– Reducción del precio de los medicamentos.
Entorno político y administrativo propicio – Cambios en el Ministerio de Sanidad
– Calendario político favorable
– Compromiso del equipo técnico M. de Sanidad
Compromiso de las sociedades científicas– Sociedades médicas
– Contribución de las asociaciones de pacientes
La revisión del PEAHCAsuntos pendientes Revisión 2017-20
Magnitud del problema y
prevención
(Línea 1)
Infra desarrollada
Presupuesto específico
Ausencia de plan para diagnóstico precoz y cribado
• Estudio de prevalencia
• Grupo de trabajo: Recomendaciones en
A. Primaria
• Campañas población
Tratamiento
(Línea 2)Renegociar la financiación fármacos
• Extender la población a tratar:
- F0-F1 diagnosticados
• Revisar las recomendaciones:
- Nuevas moléculas. Pautas cortas
Coordinación
(Línea 3)Desarrollo de un registro funcional y operativo • Simplificar el registro
I+D+I
(Línea 4)
Evaluación de las intervenciones preventivas y
terapéuticas frente a la infección VHC”
-Impacto del tratamiento con nuevos antivirales en la
historia natural de la cirrosis VHC.”
• En desarrollo
Cambio epidemiológico VHC España Incidencia en descenso
Un número elevado de tratamientos AAD
Grupos de riesgo:– Transfusiones
– Hemodiálisis
– Tatuajes
– Contacto sexual
– Antecedentes de cirugía
– Hospitalización
– UDVP
– HSH/VIH
– Internos prisiónPolaris Observatory Lancet GastroHep 2016
Población evaluada: 9.276
antiVHC + PCR +
1.19% 0,31%
<35 años 0,15% 0.15%
35-50 años 1.19% 0,38%
>50 años 1.5% 0.46%
Cuadrado A AEEH 2017; Rodríguez-Tajes S AEEH 2017
31% de Virémicos no conocían la infecciónantiVHC+ RNA-VHC-: 63% Espontáneo
0,42%
Población con VHC
No DiagnosticadosNo conocen su enfermedad
Asintomáticos
Diagnosticados enAtención Primaria
otros CentrosTratados/No derivados
Diagnosticados enAtención Especializada
TratadosEn espera de tratamiento
Tratamiento sin restricción
Análisis Coste-Efectividad Fases tempranas vs tratamiento tardío
Buti M. J Viral Hepatitis 2017
Cambio en el perfil de tratamiento VHCen la Comunidad de Madrid PEAHC
Calleja JL EASL 2017
Población con VHC
No DiagnosticadosNo conocen su enfermedad
Asintomáticos
Diagnosticados enOtros Centros
C. Adiciones, Prisiones
Diagnosticados enAtención Especializada
TratadosEn espera de tratamiento
Evaluación y Tratamiento
Poblaciones jóvenes, alto poder de transmisión, difíciles de acceder
Hepatitis C y UDVP La hepatitis C es la enfermedad infecciosa más común en UDVP
– En España >70% UDVP son VHC +
– Mayor prevalencia en UDVP de > 3 años 91% vs 73%.
– 50% Coinfección VIH
– 64% Gt 1-4, Gt 3 27,9%
Actualmente “nicho” de infección que representa una problema de transmisión Salud Pública. “1 UDVP puede contagiar a 20 personas”
25% consumen de forma activa
Descenso del consumo de drogas.
Aguilera A J Viral Hepatitis 2017. Hagan H Int J Drug Policy 2007; Wiessing L PLOS One 2014; Cachafeiro CID 2009; Berenguer J OFIOD 2016, Berenguer J Comunic Personal
VHC +
UDVP
34,6 11,7
2016
29,6 35,0
2016
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
5048,6
46,844,9
43
38,9 37,836,2
3331,3
28,927
25,323,4 22,4 22 21,3
20 19 18,8
%
Hepatitis C y población reclusa La prevalencia en internos es 20-30 veces superior a población general, sobre todo por UDVP
Sainz de la Hoya P Eur J Clin Microb 2011. Subdirección General de Coordinación de Sanidad. Área Salud Pública. Acceso Septiembre 2017.
1998 2010 2016
Internos 44.370 73.929 59.970
UDVP 39% 23,4%
VHC 46,1% 23% 18,7%
VIH 14,6% 6,5% 5,2%
11.214 antiVHC +8.000 RNA +
HSH y VHC 6.925 HSH (Multicentre AIDS Cohort Study)
– 33.5 años (17-70) 9.5% habían consumido drogas
– 7.7% antiVHC+
Prevalencia VHC
– HSH y UDVP 42,9%
– HSH VIH-vo UDVP 40,9%
– HSH NO UDVP 4%
– HSH y VIH+ No UDVP 6,3%
– HSH VIH -vo no UDVP 2,6%
– HSH, NO UDVP y VIH-vo igual a PG
Factores de riesgo
– Prácticas sexuales de riesgo
– Drogas de uso recreacional
– “Chemsex”
Seaberg EC J Viral Hepatitis 2014Chaillon, CROI 2017 poster 134; Martin CROI 2017 Oral 9
El uso de drogas incrementa el riesgo
Uso metafentamina IRR 3.024Drogas inyectadas IRR 13.167Ambas IRR 4.896
Medidas para disminuir la incidencia y prevalencia VHC en UDVP
Reducción de riesgos:
– Intercambio de jeringas y administración de opiáceos han disminuido la incidencia y prevalencia VIH.
– Incidencia y prevalencia VHC en UDVP en periodo 2006-2013 NYC
Hurley SF Lancet 1997; Jordan AE Drug Alcohol Dependence 2015
2000 18,0
1990 2000 2006-13
Prevalencia VHC 80% 59% 65%
Hepatólogo
Médico prisiones
Infectólogo
Psiquiatra
Psicólogo
Farmacólogo
Farmacéutico
Asistente social
Enfermería
Atención primaria
Llerena S. Poster 916 AASLD 2016
Tratamiento como prevención en poblaciones de alta prevalencia. Prisiones Jailfree-C Study
CP El Dueso Cantabria821 internos evaluadosNo aceptaron 4
Anti-VHC +: 105 (12,8%)RNA-VHC +: 81 (9,9%)2 Fracasos Virológicos:- G3 F2 Coinfección- G3 F4 Monoinfectado
Tratamiento como prevención. UDVP
Gountas I Addiction 2017
Modelo teórico en Atenas 8.300 UDVP. Varios escenarios de incremento de tratamiento y disminución de riesgosDisminución de riesgos 44% en 2015 al 70% en 2030.
Tratamiento como prevenciónDisminuyen el numero de casos en vida real
Boerekamps A CROI 2017
Numero de H. Agudas VHC en HSH en HolandaIncidencia 1.1%/año. Descenso a 0.55%/año.Otras enfermedades Transmisión Sexual no disminuyeron
Reinfección En el contexto de gran eficacia de los tratamientos antivirales, la reinfección supone un
retroceso en el control de la infección.
La reinfección es más frecuente que los casos nuevos
Definir correctamente reinfección requiere un estudio virológico correcto.
– Estudios de registro AAD 3.004 pacientes
• 12 fracasos: 7 Reinfecciones¡¡¡
Grady BP CID 2013; Midgard H. J Hepatol 2016; Sarrazin Ch CID 2017; Simmonds B CID 2016; Pineda JA J Infect 2015
1,0
10,0
15,0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Low risk IVDU / prisoner HIV co-infected
% H
CV
re
infe
cti
on
s a
fter
5 y
ea
rs
Factores de riesgo asociados a reinfecciónLondres 497 pacientes Coinfección VIH-VHC257 RVS. 18 (7%) Reinfección
Young J CID 2017
Los controles y cuidados tras curarla infección VHC, deben continuar
Falade-Nwulia O J Hepatol 2017
Diagnóstico rápido de la reinfecciónControl personas expuestasSeguimiento RNA VHC ¿6-12 meses?
Población con VHC
No DiagnosticadosNo conocen su enfermedad
Asintomáticos
Diagnosticados enAtención Primaria
No derivados
Diagnosticados enAtención Especializada
TratadosEn espera de tratamiento
Derivación/Evaluación
Funciones y actividades del médico de AP en el proceso asistencial de la infección VHC
Prevención primaria y secundaria
(evitar nuevos caso y
reinfección)
Diagnóstico precoz de los
casos de infección por
VHC
Evaluación clínica de la enfermedad
hepática
Proporcionar apoyo y cuidados
antes, durante y después del tratamiento
Seguimiento clínico de pacientes tratados y
curados y no tratados
Prevención terciaria
(disminuir riesgo de
progresión de la fibrosis)
Albillos A, Cañada JL, Molero JM, Pérez F, Pérez S, Simón MA, Turnes J; AEEH, SEMERGEN, semFYC, SEMG. Consenso de recomendaciones para el diagnóstico precoz, la prevención y la atención clínica de la hepatitis C en Atención Primaria. Madrid: Luzán 5; 2017
Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el sistema nacional de salud
Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el sistema nacional de salud
Objetivos específicos de prevención de la Hepatitis C desde Atención Primaria:
– Plan de formación continuada de los profesionales
– Promover el diagnóstico precoz en poblaciones prioritarias
– La derivación de pacientes desde Atención Primaria a especializada, sobre todo los que no están en seguimiento en A. Especializada
Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015. Albillos A, Cañada JL, Molero JM, Pérez F, Pérez S, Simón MA, Turnes J; AEEH, SEMERGEN, semFYC, SEMG. Consenso de recomendaciones para el diagnóstico precoz, la prevención y la atención clínica de la hepatitis C en Atención Primaria. Madrid: Luzán 5; 2017
Aumento de la derivación. Sistema de alerta informático tras la detección del anti-VHC
Ensayo comunitario de intervención. (Canarias) En Octubre 2014 mensaje autómatico informatizado en todos los pacientes anti-VHC +
- recomienda solicitar RNA-VHC- recomienda derivar a especialista
Sin diferencias al evaluar el porcentaje de pacientes derivados al especialista 42.9% vs 43.8%
Morales Arraez D. AEEH 2017
Aumento de la derivación. Sistema de alerta informático y FMC
Implementan un programa de sensibilización
– Educacional en Centros de A. Primaria
– Registros electrónicos
– Gestor de procesos
Konerman MA Hepatology 2017
Población con VHC
No DiagnosticadosNo conocen su enfermedad
Asintomáticos
Diagnosticados enAtención Primaria y
Otros CntrosTratados/No derivados
Diagnosticados enAtención Especializada
TratadosEn espera de tratamiento
Cribado PoblacionalAumento en prescriptores
¿cómo realizar el cribado?
Eliminación
Grupos de prevalencia media o baja de infección por VHC
Estudiosepidemiológicos
Cribadopoblacional
Factores deriesgo
Cribadooportunista
Grupos de riesgo- Solo personas con FR- Barato- Valoración y detección por médico- Estigmatización- No detectamos a personas sin FR
Poblacional- Un segmento concreto población, requiere
selección de personas- Costoso- Fácil de implementarGenerar conocimiento
Sociedad, grupos de riesgo, A. Primaria
Consenso de Recomendaciones 2017
Beneficios y daños del cribado poblacional
Individual
– Acceso a tratamientos curativos
– Previene complicaciones
– Modificar estilo de vida
Sociedad
– Disminuye la transmisión
– Evita costes en el futuro
Individual
– ”Creamos” PACIENTES
– Estigmatización
Sociedad
– Coste económico
– Impacto presupuestario, pero.. Es una oportunidad de coste
BENEFICIOS DAÑOS
Beneficios y daños del cribado– Podemos minimizar estos “daños”:
• Diagnóstico vinculado a seguimiento:
– Información, disminución de riesgos
• Acceso al tratamiento: Clave
Para evitarlo ORDENAR/PLAN ESTRATEGICO
Dificultades en cadena eliminación de la hepatitis C
Grebely J, Int J Drug Policy. 2015.
100
80
40
0
60
20
Infección VHC
Diagnóstico antiVHC
Diagnóstico RNA VHC
Seguimiento Valoración hepática
Tratamiento iniciado
Curación(RVS)
Prevenir nuevas infecciones Prevenir reinfecciones
Mejorando el cribado Test rápidos sin punción venosa
Unirlo a una prueba de confirmación en el mismo lugar
– VHC Ag
– RNA VHC
Vincular en un único proceso diagnóstico, consejo y tratamiento.
– En USA 50% no acude a prueba RNA
En USA 40% acude a consulta tras RNA +
Telemedicina
No limitar tratamiento al HospitalLancet Gastro Hepatol 2017; Talal AH Ann Int Med 2017; Patel Public Health Rep 2016
GeneXpert® HCV RNA
Aumento en el número de prescriptoresEstudio ASCEND
Kattakuzhy S Ann Int Med 2017
600 pacientes VHC (20% Cirrosis)13 Centros de SaludTto SOF+LDV
Papel de la atención primaria en el manejo de la hepatitis C. El ejemplo de Australia.
• Programas de EMC
• Consultas con especialista no presenciales
• Aumentan prescripciones
Otros EspecialistasA. Primaria
Infecciosas Digestivo
100
80
40
0
60
20
Marzo Abril Mayo Junio
Paci
ente
s Tr
atad
os
VH
C (
%)
2016
Hajarizadeh B. AASLD 2016. Abstract 1917
ECHO Project
Médicos de AP quienes interactúen con los pacientes
Sesiones conjuntas
Valoración global de casos
Formación continuada
Ampliación a otras patologías
Arora S. NEJM 2011. Arora S Clin Liv Dis 2013; https://echo.unm.edu/about-echo/
Algunos países pueden alcanzar los objetivos de la OMS antes del 2030
Gottfredsson F. HIV and Hepatitis Nordic Conference 2016; Abstract #O5; Gvinjilia L, et al. MMWR 2016;65:1132–5; Monitoring hepatitis C treatment uptake in Australia. Issue #5, September 2016. Available at: https://kirby.unsw.edu.au/sites/default/files/kirby/report/Monitoring-hep-C-treatment-uptake-in-Australia_Iss6-FEB17.pdf (Acceso Septiembre 2017)
Iceland Georgia Australia
Plan Nacional para tratar todos pacientes en 3 años según guías- Priorización UDVP y F2-F4- Junio-Dic 16 1/3 población
tratada
Programa eliminación VHC- Priorización fibrosis
avanzada- Abril-15-Abril- 16
8.448 tratamientos (Incremento 400%)
Política Publica de Salud- Acceso universal al
tratamiento- 2016 15% pacientes
tratados
Seroprevalencia 0,3% Seroprevalencia 7,7% Seroprevalencia 1,6%
Buti et M. Med Clin 2017
Eliminación hepatitis C en España
EliminaciónDx 40.000 casosTto 50.000 casos
175,000
Que necesitamos para la eliminación
Diagnóstico
- Dx en un paso único- Vincular diagnóstico
y seguimiento (tto)
Que necesitamos para la eliminación
Diagnóstico Tratamiento
- Dx en un paso único- Vincular diagnóstico
y seguimiento (tto)
- Tratamientos pangenotípicos
- >95% RVS- Sin efectos
adversos- Interacciones
mínimas
Que necesitamos para la eliminación
Diagnóstico Tratamiento Infraestructuras
- Dx en un paso único- Vincular diagnóstico
y seguimiento (tto)
- Tratamientos pangenotípicos
- >95% RVS- Sin efectos
adversos- Interacciones
mínimas
- Dx y tratamiento unidos
- Acceso a población marginal
- Prevención infección
- Disminución de riesgos
- Acceso tratamiento desde no especialistas
Que necesitamos para la eliminación
Diagnóstico Tratamiento Infraestructuras Política
- Dx en un paso único- Vincular diagnóstico
y seguimiento (tto)
- Tratamientos pangenotípicos
- >95% RVS- Sin efectos
adversos- Interacciones
mínimas
- Dx y tratamiento unidos
- Acceso a población marginal
- Prevención infección
- Disminución de riesgos
- Acceso tratamiento desde no especialistas
- Plan Nacional- Coste fármacos
Puntos claves en la eliminación Implicación de la Administración Pública y de la Sociedad
Mejorar acceso a tratamiento VHC: Sin barreras, Coste
Los AAD son la piedra angular para eliminar VHC:
– Eficacia, pangenotípico, no EA, interacciones (pero no es todo¡¡¡).
– Simplificar para aumentar el numero de prescriptores
Establecer metas concretas: MICRO ELIMINACIÓN
– UDVP, Prisiones, centros de adicción, otras poblaciones concretas
– Permite adaptase a cada situación
La Prevención de la infección y de la reinfección son CLAVES
Cribado poblacional: detectar infección oculta
El proyecto ambicioso es ELIMINAR VHC
ELIMINACION VHC2021