ESTREÑIMIENTO ACTUALIZACION
• Godofredo TALAVERA CHAVEZ Gastroenterólogo Pediatra INSN
Lima 25 - 09 - 09
ESTREÑIMIENTO ACTUALIZACION
• INTRODUCCION
- 15-30 % DEL TOTAL DE CONSULTAS - < DE 2 AÑOS SE SOBREESTIMA - EN > SE SUBESTIMA
ESTREÑIMIENTO ACTUALIZACION
• DEFINICION
- HECES DURAS - DOLOR - GROSOR - INCOMPLETA - FRECUENCIA
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• DEFINICION
- OBSTRUCCION A SALIDA DE HECES - ANISMO - DISCINERGIA DEL PISO DE LA PELVIS - CONTRACCION PARADOJICA DE LA MUSCULATURA PELVICA
PATRON DE FRECUENCIA DEFECATORIA EN EL NIÑO
EDAD # VECES/DIA 1ra Semana > 4 7 a 90 días con leche materna 2,9 7 a 90 días con fórmula 2 1 a 3 años 1,4 4 a 8 años 1,2 8 a 12 años 0.8
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• CLASIFICACION - ESTREÑIMIENTO a) AGUDO
b) CRONICO - ENCOPRESIS - INCONTINENCIA FECAL - EXPULSION INVOLUNTARIA DE HECES
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• INCIDENCIA - LACTANTES 26 %
AGUDO 16 % CRONICO 4-20 % - PREESCOLARES 7 % - ESCOLARES 5 % - ADULTOS MAYORES 20-25 % - RELACION HOMBRES/MUJERES
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• INCIDENCIA - ENCOPRESIS 2.8 % 4 años 2.2 % 5 años 1.9 % 6 años 1.5 % 7 años VARONES/MUJERES 2.5-6/1
- INCONTINENCIA FECAL 1/300-500
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• ANATOMIA Y FISIOLOGIA
- REGULACION INCONCIENTE CONCIENTE - CONTINENCIA FECAL: AMPOLLA RECTAL
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• ANATOMIA Y FISIOLOGIA Cont... GOBIERNAN CONTINENCIA Y
DEFECACION - ESFINTER ANAL INTERNO - MUSCULO PUBO RECTAL - MUSCULO ELEVADOR DEL ANO - ESFINTER ANAL EXTERNO - RECTO - REFLEJO RECTO-ANAL
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• ANATOMIA Y FISIOLOGIA Cont... INERVACION - SENSORIAL Y MOTOR NERVIO LUMBAR NERVIO PELVICO CORDON ESPINAL DE L4 A S4
ESTREÑIMIENTO ACTUAL. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Organización de la motilidad digestiva
• Músculo liso es el efector terminal.• El sistema nervioso intrínseco representado por
plexos mioentéricos y submucosos Ejerce efecto inhibidor permanente sobre la musculatura lisa
• El SNC, por medio de las vías simpáticas y parasimpáticas, modula y controla los plexos intrínsecos.
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• ANATOMIA Y FISIOLOGIA Cont... REGULAN - PRESION EN CONDUCTO ANAL
- SENSIBILIDAD - VISCO-ELASTICIDAD DEL RECTO - VOLUMEN Y CONSISTENCIA DE HECES
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• ANATOMIA Y FISIOLOGIA Cont...
- RETENCION : VOLUNTARIA
- EXPULSION : AUMENTO DE LA
PRESION INTRA-ABDOMINAL
- FRECUENCIA : VARIABLE
Fisiopatología
• Alteración del reflejo del esfínter del recto
• Anomalías de respuesta en los músculos
• Periodos vulnerables: Introducción de cereales Entrenamiento en el uso
de WC Comienzo de actividad
escolar
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• DEPOSICION NORMAL DEPENDE:
- VOLUMEN DE HECES - NORMALIDAD ANATOMICA-FUNCIONAL - REFLEJO RECTO-ANAL O ESFINTERIANO - VOLUNTAD DEL INDIVIDUO
ESTREÑIMIENTO ACTUAL. FISIOLOGIA
ESTREÑIMIENTO ACTUAL. FISIOLOGIA
ESTREÑIMIENTO ACTUAL. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Motilidad colónica• Tránsito intestinal: 8 horas en el primer mes de vida, 16
horas a los 2 años y 26 horas a los 10 años.• El colon es recorrido por dos tipos de ondas:
Contracciones lentas: Retro o antepropulsivas, dependen del segmento colónico
Contracciones de masa: Permiten el transporte del bolo fecal en sentido oroanal
• Area rectosigmoidea: zona particular con actividad motora segmentaria local intensa
ESTREÑIMIENTO ACTUAL. DEFECACION
• Expulsión al exterior del contenido fecal Intervienen:
– Diafragma y músculos abdominales – Compresión abdominal – Compresión recto (mm. Elevadores del ano) – Peristaltismo del sigmoides
• Relajación EE (m. estriado) Alteraciones por:
– Debilidad musculatura abdominal – Alteraciones diafragmáticas – Posturas inadecuadas – Fisura anal, hemorroides, prolapso
ESTREÑIMIENTO ACTUAL. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
• Tres reflejos locales de la defecación : Contracción rectal propulsora (reflejo
anorrectal) Relajación del esfínter interno (reflejo anal
inhibitorio) propulsa el contenido rectal hacia el canal anal. Origen parietal
Contracción voluntaria del esfínter externo (reflejo anal excitador) permite mantener la continencia, hasta la desaparición del deseo de defecación. Aprendido.
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• CAUSAS
- FUNCIONAL 95 % NO RESPUESTA AL ESTIMULO ENFERMEDAD PROLONGADA DIETA INADECUADA MEDICACION ENTRENAMIENTO PRECOZ FACTORES GENETICOS
CAUSAS– En lactantes menores
• Alimentación con leche de vaca• Cambio de una fórmula por otra• Errores en la preparación de una fórmula• Incorporación de alimentos semisólidos
– En niños mayores incluir: • Factores de estrés personal, familiar,
escolar• Distracción (continuar jugando)• Falta de entrenamiento adecuado.
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
DOLOR Y MIEDOAUMENTO REABSORCION
DE AGUA: FECALOMA
FISURAS Y ESCORIACIONES
DISTENSION RECTAL
INHIBICION PROGRESIVADEL REFLEJO EVACUATORIO
• RETENCIÓN VOLUNTARIA DE HECES
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• CAUSAS - NEUROGENO HIRSCHSPRUNG
HIPOGANGLIONOSIS DISPLASIA NEURONAL PSEUDO-OBSTRUCION TRASTORNOS DE MEDULA PARALISIS CEREBRAL INFANTIL
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.• CAUSAS Con... SECUNDARIO A LESIONES ANALES - GRIETAS ANALES - ANO ANTERIOR - ESTENOSIS Y ATRESIAS
S. TX. METABOLICOS Y ENDOCRINOS - HIPOTIROIDISMO - ACIDOSIS RENAL, UREMIA - DIABETES - HIPERCALCEMIA
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• CAUSAS Cont... SECUNDARIO A DROGAS - FENILHIDANTOINA - CODEINA - ANTIACIDOS - ANTICOLINERGICOS - HIERRO - FENOTIAZINAS - IMIPRAMINA
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• DIAGNOSTICO ANAMNESIS - ELIMINACION DEL MECONIO - HABITOS DE DEFECACION - MANIOBRAS DE RETENER - EDAD DE INICIO - DOLOR ABDOMINAL - HABITOS ALIMENTARIOS - SINTOMAS DE VIAS URINARIAS
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• DIAGNOSTICO ENCOPRESIS - POSICION ERECTA - CAMINAR - NEGACION - ESCONDEN ROPA - 20% INCONTINENCIA URINARIA - 33% ENURESIS - 10% INFECCION URINARIA
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• DIAGNOSTICO Cont...
EXAMEN FISICO - ABDOMEN - INSPECCION ANAL - TACTO RECTAL - EXAMEN NEUROLOGICO - ENFERMEDAD SISTEMICA
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• DIAGNOSTICO Cont...
EXAMENES AUXILIARES - HEMATICOS - EXAMEN DE ORINA - RAYOS X - MANOMETRIA - BIOPSIA RECTAL
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• DIAGNOSTICO Cont...
EXAMENES AUXILIARES
- RESONANCIA MAGNETICA
- TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA - ELECTROMIOGRAFIA - BALON
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• DIAGNOSTICO Cont...
EXAMENES AUXILIARES - ENDOSCOPIA
- ENEMA DE BARIO - DEFECOGRAMA - ECOGRAFIA - TRANSITO INTESTINAL
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• TRATAMIENTO ENSEÑANZA: - PACIENTE - FAMILIARES
DESIMPACTACION - FOSFATO HIPERTONICO
- SOLUCION SALINA - SOLUCIONES DE LAVADO: 25cc/kg/h - EVACUACION EN PULSOS
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.• TRATAMIENTO Cont... DURACION
DIETA: LECHE ?
LIQUIDOS EJERCICIOS
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• TRATAMIENTO Cont... EVITAR REACUMULEN LAS HECES - FIBRA - GLICERINA - ACEITE MINERAL - VASELINA - LACTULOSA, LACTITOL, POLIETILENGLICOL - JARABE DE SENA - BISACODILO, PICOSULFATO SODICO - CISAPRIDA - LECHE DE MAGNESIA, SULFATO MAGNESIO - ENEMAS
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• TRATAMIENTO Cont... FIBRA - LA MAS EFICAZ: SALVADO DE TRIGO - REQUERIMIENTOS - 1 gr. AUMENTA 3-4 gr LAS HECES - VEGETALES VERDES - LEGUMBRES SECAS - CASCARA DE PSYLLIUM - METILCELULOSA
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• TRATAMIENTO Cont... ACEITE MINERAL, VASELINA - LUBRICA Y ABLANDA - EN MAYORES DE 2 AÑOS - DOSIS 1 ml/Kg GLICERINA - EN SUPOSITORIOS - EN LACTANTES
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• TRATAMIENTO Cont... LACTULOSA - MUY SEGURO - AUMENTA LA ACTIVIDAD OSMOTICA - ACIDIFICA LAS HECES - DOSIS 0.7 gr/Kg
POLIETILENGLICOL: 0.8gr/kg
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• TRATAMIENTO Cont...
JARABE DE SENA - LAXANTE SUAVE - USO EN LACTANTES - DOSIS 0.3 mg/Kg
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• TRATAMIENTO Cont...
BISACODILO PICOSULFATO SODICO - LAXANTES DE CONTACTO - USO EN PREESCOLARES - DOSIS 0.2 mg/Kg
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• TRATAMIENTO Cont... CISAPRIDA
- GASTROQUINETICO - USO EN LACTANTES - DOSIS 0.2-O.3 mg/Kg)
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• TRATAMIENTO Cont... SALES DE MAGNESIO - CORTOS PERIODOS - DOSIS 40 mg/Kg/DOSIS
ENEMAS - USO DESDE LACTANTE
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• REACONDICIONAR LOS HABITOS - PREESCOLARES: NO INSISTIR - ESCOLARES: SESIONES DE PRUEBA
• TRATAMIENTO FISURAS• TRATAMIENTO PSICOLOGICO
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• BIO-RETROALIMENTACION: - DINAMICA NORMAL 25-53 %
• VISITAS DE VIGILANCIA - EVALUACION
- ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
- EFICACIA DEL TRATAMIENTO
ESTREÑIMIENTO ACTUAL.
• PRONOSTICO - ESTREÑIMIENTO - ENCOPRESIS: MEJORA 63-70 %
- INCONTINENCIA FECAL: VARIABLE
GRACIAS POR LA ATENCION
PRESTADA