DEPARTAMENT DE MEDICINA PREVENTIVA I SALUT PÚBLICA, CIÈNCIES
DE L´ALIMENTACIÓ, TOXICOLOGIA I MEDICINA LEGAL
TESIS DOCTORAL
ESTUDIO DEL MANEJO DEL TRATAMIENTO CRÓNICO
DEL PACIENTE DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
por
JUAN FRANCISCO MÁRQUEZ PEIRÓ
Dirigida por Dra. María Manuela Morales Suárez-Varela Prof. Titular de Medicina Preventiva Facultat de Farmàcia. Universitat de València Dra. Mónica Climente Martí Facultativo Especialista de Área de Farmacia Hospitalaria Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
Abril, 2011
A Victoria,
Pablo y Daniel
(...) Sueña el rico en su riqueza,
que más cuidados le ofrece;
sueña el pobre que padece
su miseria y su pobreza;
sueña el que a medrar empieza,
sueña el que afana y pretende,
sueña el que agravia y ofende,
y en el mundo, en conclusión,
todos sueñan lo que son,
aunque ninguno lo entiende.
Yo sueño que estoy aquí
destas prisiones cargado,
y soñé que en otro estado
más lisonjero me vi.
¿Qué es la vida? Un frenesí.
¿Qué es la vida? Una ilusión,
una sombra, una ficción,
y el mayor bien es pequeño:
que toda la vida es sueño,
y los sueños, sueños son (...)
(La vida es sueño. Pedro Calderón de la Barca)
AGRADECIMIENTOS
Agradecimientos
El trabajo que se presenta a continuación es el resultado de la
colaboración de muchas personas, que me brindaron sus conocimientos
y me dieron su apoyo. En primer lugar, me gustaría agradecer a la Dra.
María Morales y a la Dra. Mónica Climente su apoyo y esfuerzo para
conseguir llevar a cabo este trabajo. Gracias a la Dra. María Morales me
decidí a probar suerte en el examen FIR, esto me ha permitido obtener
una mayor formación y conocer la parte clínica del farmacéutico. A la
Dra. Mónica Climente le debo agradecer su ayuda durante la residencia,
así como su orientación en los inicios de este trabajo, aclarando muchas
de las dudas que me surgieron en esos momentos. Siempre ha estado
ahí cuando la he necesitado, a pesar de su siempre apretada agenda.
Continuando con los agradecimientos, gracias a la Dra. Carmen
Pérez del Servicio de Farmacia del Hospital Dr. Peset que fue durante mi
residencia un apoyo importante y una amiga, y al Dr. Joaquín Juan
Colomer del que tanto aprendí en esta etapa de mi vida. También, al
Profesor N. Víctor Jiménez Torres, por su estímulo constante durante
este periodo de formación, que me ha permitido adquirir unos
conocimientos esenciales para la realización de este trabajo, y también,
para el desarrollo de mi actividad como farmacéutico de hospital.
Gracias a todos ellos, probablemente los pacientes se puedan beneficiar
de la actividad que desarrollamos los farmacéuticos cada día para velar
por su seguridad y por la mejora de la calidad de su farmacoterapia.
Me gustaría acordarme de Adela y Carlos, con una infinita
paciencia y dedicación leyeron una y otra vez este trabajo, revisaron la
Agradecimientos
redacción y me aconsejaron para permitir que la lectura de esta tesis
fuera menos pesada.
En el terreno personal no puede faltar el agradecimiento a mis
padres por todo lo que han luchado para que pudiera tener una
formación universitaria y no tener ninguna limitación profesional para
obtener un trabajo con mejores condiciones que las que ellos tuvieron,
con la pena por no poder compartir estos momentos con mi padre.
A Victoria y a Pablo, les debo pedir más bien disculpas por el
tiempo que este proyecto me ha mantenido lejos de ellos, tanto física
como mentalmente. Por todas las tardes en casa sin poder ir al parque y
muchos fines de semana sin salir juntos a pasear. Sin embargo, nunca
han dejado de darme una sonrisa y un abrazo cuando era necesario,
aunque yo no les correspondiera con la misma frecuencia.
Con el deseo de poder disfrutar más de ellos, y ahora también de
Daniel, les dedico a ellos y a toda mi familia este trabajo. A todos ellos y
muchas otras personas que me han ayudado a ser como soy y lo que
soy, gracias de todo corazón.
Juan Francisco Márquez Peiró
Agradecimientos
Los abajo firmantes, Dra. MARÍA MANUELA MORALES SUÁREZ-
VARELA Profesora Titular de Medicina Preventiva del Departamento de
Medicina Preventiva y Salud Pública, Ciencias de la Alimentación,
Toxicología y Medicina Legal de la Facultad de Farmacia de la
Universidad de Valencia, y Dra. MÓNICA CLIMENTE MARTÍ, Doctora en
Farmacia y Facultativo Especialista de Área en Farmacia Hospitalaria del
Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia
CERTIFICAN
Que D. JUAN FRANCISCO MÁRQUEZ PEIRÓ ha realizado íntegramente y
bajo su dirección la Tesis Doctoral titulada “Estudio del manejo del
tratamiento crónico del paciente durante la hospitalización”, para
optar al grado de Doctor en Farmacia, y reúne los requisitos necesarios
para su presentación, lectura y defensa.
Y para que conste a los efectos oportunos expido y firmo la presente
certificación, en Valencia a 7 de abril de 2011.
Fdo. Dra. Mª M. Morales Suárez-Varela Fdo. Dra. M. Climente Martí
DEPARTAMENT DE MEDICINA PREVENTIVA I SALUT PÚBLICA, CIÈNCIES DE L´ALIMENTACIÓ, TOXICOLOGIA I MEDICINA LEGAL
Avg. Vicent Andrés Estellés s/n 46100 Burjassot
Índice
ÍNDICE
CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 23
1.1 EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A LA ASISTENCIA SANITARIA .................... 23
1.2 ACONTECIMIENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS .................................. 30
1.2.1 Magnitud del problema ............................................................................ 30
1.2.2 Análisis de sus causas ............................................................................. 33
1.3 TRANSICIÓN ASISTENCIAL Y SEGURIDAD DEL PACIENTE .......................... 45
1.3.1 Errores de conciliación ............................................................................. 45
1.3.2 Prevalencia de los errores de conciliación
al ingreso hospitalario ...................................................................................... 47
1.3.3 Causas de los errores de conciliación .................................................... 49
1.3.4 Evaluación horizontal del tratamiento crónico del paciente:
conciliación terapéutica ..................................................................................... 51
1.4. PARTICIPACIÓN DEL FARMACÉUTICO EN LA MEJORA DE LA CALIDAD Y
SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL PACIENTE ...................................... 55
1.4.1Identificación de pacientes con oportunidades
de mejora en su farmacoterapia ....................................................................... 55
1.4.2 Valor añadido del farmacéutico .............................................................. 67
1.5 HIPÓTESIS DE TRABAJO ................................................................................ 73
1.6. OBJETIVOS ................................................................................................... 76
1.6.1 Objetivos principales ................................................................................ 76
1.6.2 Objetivos secundarios .............................................................................. 76
CAPÍTULO II. PACIENTES Y MÉTODO ............................................................................ 79
2.1. DISEÑO DEL ESTUDIO ................................................................................. 79
2.2 ÁMBITO DE APLICACIÓN .............................................................................. 80
2.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO ............................................................................ 83
2.3.1 Población diana ........................................................................................ 83
2.3.2 Criterios de selección fase a .................................................................... 83
2.3.3 Criterios de selección fase b ................................................................... 84
2.3.4 Tamaño muestral ..................................................................................... 85
2.4. VARIABLES ESTUDIADAS ............................................................................. 87
2.4.1 Variable respuesta .................................................................................... 87
2.4.2 Variables explicativas ............................................................................... 88
2.5. METODOLOGÍA DE TRABAJO ...................................................................... 94
2.6. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS .................... 98
2.7. ASPECTOS ÉTICOS .................................................................................... 101
2.8. APLICABILIDAD Y UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS .............. 102
CAPÍTULO III. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................... 105
3.1 ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN
CRÓNICA IDENTIFICADOS EN LOS PACIENTES TRAS EL INGRESO
HOSPITALARIO (FASE A): ANÁLISIS DE SUS CAUSAS Y CONSECUENCIAS ..... 105
3.1.1 Características de la población a estudio ........................................... 105
3.1.2 Análisis de los problemas realcionados con la medicación
crónica y errores de medicación identificados ............................................. 109
3.1.3 Medicamentos implicados en los EC, PRMc y AAMc……………………119
3.1.4 Discusión................................................................................................ 124
3.2. ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN
CRÓNICA Y ERRORES DE MEDICACIÓN TRAS LA TRANSICIÓN ASISTENCIAL
CON INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO .................................................... 128
3.2.1 Características generales del estudio .................................................. 128
3.2.2 Identificación de pacientes con problemas relacionados con la
medicación crónica ......................................................................................... 132
3.3. ESTUDIO DEL VALOR AÑADIDO DEL FARMACÉUTICO EN LA MEJORA DEL
MANEJO DE LA MEDICACIÓN CRÓNICA DEL PACIENTE TRAS SU INGRESO
HOSPITALARIO. ................................................................................................ 145
3.3.1 Características generales del estudio .................................................. 145
3.3.2 Análisis de los indicadores utilizados ................................................. 149
3.4. DESARROLLO DE UN MODELO PREDICTIVO DE RIESGO DE PRMC TRAS EL
INGRESO HOSPITALARIO ................................................................................. 161
Índice
3.4.1 Características específicas del diseño del modelo de riesgo
de PRMc ........................................................................................................... 161
3.4.2 Desarrollo del índice de riesgo ............................................................ 167
3.4.3 Validación del modelo de riesgo de PRMc ........................................... 180
3.4.4 Discusión sobre el modelo de riesgo de PRMc ................................... 183
CAPÍTULO IV. RESUMEN Y CONCLUSIONES ............................................................. 189
CAPÍTULO V- BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 199
5.1. BIBLIOGRAFIA MÁS RELEVANTE ............................................................... 199
5.1.1 Errores de conciliación al ingreso hospitalario ................................... 199
5.1.2 Participación del farmacéutico en la conciliación terapéutica ........... 201
5.2 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 205
CAPÍTULO VI. ANEXOS ......................................................................................................... 222
Relación de tablas
Relación de tablas
RELACIÓN DE TABLAS
Tabla 1. Estrategia número ocho del Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud: Mejorar la seguridad de los pacientes
atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de
Salud.
Tabla 2. Incidencia de los acontecimientos adversos a medicamentos en
pacientes hospitalizados.
Tabla 3. Criterios de Schumock-Thorton para la identificación de AAM
prevenibles.
Tabla 4. Clasificación de los errores de medicación del Hospital Dr. Peset.
Tabla 5. Prevalencia de pacientes con errores de conciliación en estudios
publicados en los últimos cinco años.
Tabla 6. Ejemplos de indicadores clínicos para el seguimiento
farmacoterapéutico de los pacientes.
Tabla 7. Clasificación de los errores de conciliación.
Tabla 8. Características de los pacientes incluidos en la fase A del
estudio (n=100).
Tabla 9. Principales diez grupos terapéuticos implicados en los PRMc
identificados (N=181).
Tabla 10. Distribución de los errores de conciliación (EC), errores de
medicación (EM), PRMc y acontecimientos adversos a
medicamentos en funcióndel tipo de medicamento (N;%).
Tabla 11. Descripción de los grupos terapéuticos implicados en los AAMc
que afectaron a los pacientes (N=19).
Tabla 12. Características de los pacientes incluidos en el estudio (n=115).
Tabla 13. Diez primeros grupos terapéuticos implicados en los
PRMcidentificados de gravedad potencial 2 (N=141).
Tabla 14. Distribución de las actuaciones farmacéuticas realizadas y
aceptadas.
Tabla 15. Resultados en los pacientes de las actuaciones farmacéuticas
realizadas y aceptadas.
Tabla 16. Comparación de las características poblacionales de los
pacientes incluidos en cada fase del estudio.
Tabla 17. Porcentaje de errores de medicación (EM) que alcanzan al
paciente.
Tabla 18. Porcentaje de errores de conciliación (EC) que alcanzan al
paciente.
Tabla 19. Número de PRMc identificados en cada fase de estudio.
Tabla 20. Comparación de los pacientes con PRMc en cada una de las
fases de estudio.
Relación de tablas
Tabla 21. Pacientes con PRMc reales de gravedad mayor o igual a dos en
cada fase del estudio.
Tabla 22. Medidas del riesgo de PRMc reales de gravedad mayor o igual a
dos con la intervención del farmacéutico.
Tabla 23. Comparación de los tipos de PRMc identificados en cada fase
(gravedad inicial mayor o igual a dos).
Tabla 24. Tiempo en el que se debe realizar la conciliación de la
medicación según el tipo de medicamentos.
Tabla 25. Resultado de regresión univariante sobre las variables
independientes estudiadas.
Tabla 26. Modelo final de regresión logística.
Tabla 27. Sistema de puntuación de riesgo de PRMc.
Tabla 28. Tabla de contingencia (2 x 2) que representa los resultados de la
aplicación del índice de riesgo en la predicción del riesgo de
PRMc al ingreso.
Tabla 29. Uso clínico del Índice de Riesgo.
Tabla 30 Exactitud diagnóstica del modelo de riesgo en la muestra de
validación.
Relación de figuras
RELACIÓN DE FIGURAS
Figura 1. Distribución porcentual de la naturaleza del problema
principal de los efectos adversos ligados a la asistencia
sanitaria (obtenido del estudio ENEAS).
Figura 2. Diagrama causa-efecto de los Acontecimientos Adversos a
Medicamentos.
Figura 3. Modelo de Reason de causalidad de un error de medicación.
Figura 4. Evolución de la conciliación terapéutica como estrategia para
mejorar la seguridad del paciente.
Figura 5. Área 09 Departamento 10 de Salud (Valencia-Peset).
Figura 6. Pirámide poblacional de los habitantes del departamento 10
(Valencia-Peset).
Figura 7. Diagrama de flujo de la actividad llevada a cabo en la fase A
del estudio.
Figura 8. Diagrama de flujo de las actividades realizadas en la fase B del
estudio.
Figura 9. Causas de exclusión de los pacientes no incluidos en la fase A
del estudio.
Figura 10. Distribución de los PRM relacionados con la medicación
crónica del paciente (PRMc) que alcanzan y afectan a los
pacientes, y la morbilidad farmacoterapéutica identificada.
Figura 11. Flujo de procesos del estándar de práctica asistencial en el
paciente ingresado.
Figura 12. Origen de los PRMc identificados en la fase A y su relación con
errores de conciliación.
Figura 13. Distribución de las causas de PRMc identificados en la fase A. Figura 14. Distribución (frecuencia absoluta) de los errores de
conciliación identificados en la fase A. (NEC
= 115).
Figura 15. Motivos de exclusión de pacientes no incluidos (Fase B).
Figura 16. Origen de los PRMc identificados en la fase B del estudio
Figura 17. Distribución de los PRMc identificados en los pacientes, así
como los que alcanzan y afectan a los pacientes incluidos en
la fase B.
Figura 18 Tipos de errores de conciliación identificados en la fase B del
estudio.
Figura 19. Distribución (frecuencia absoluta) de los tipos de PRMc
identificados en la fase B del estudio.
Figura 20. Distribución porcentual de los errores de conciliación
identificados en cada fase del estudio (totales).
Figura 21. Correlación entre la puntuación de riesgo y la probabilidad de
PRMc de gravedad inicial igual o superior a dos, tras el ingreso
hospitalario.
Relación de figuras
Figura 22. Curva de rendimiento diagnóstico (ROC) del modelo de
regresión logística.
Figura 23. Correlación entre la puntuación de riesgo y el porcentaje de
pacientes en los que se identificó algún PRMc de gravedad 2
tras el ingreso hospitalario.
Figura 24. Curva ROC población de validación del índice de riesgo.
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
1.1 EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A LA ASISTENCIA SANITARIA.
1.2 ACONTECIMIENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS.
1.3 TRANSICIÓN ASISTENCIAL Y SEGURIDAD DEL PACIENTE.
1.4 PARTICIPACIÓN DEL FARMACÉUTICO EN LA MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE
LA FARMACOTERAPIA DEL PACIENTE.
1.5 HIPÓTESIS DE TRABAJO.
1.6 OBJETIVOS.
1.1 Efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria
23
I. INTRODUCCIÓN
1.1 EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A LA ASISTENCIA
SANITARIA
La tendencia actual en los sistemas de salud es caminar hacia la
mejora en la calidad de los servicios prestados. En el marco de la
práctica asistencial, la seguridad de los pacientes es el aspecto que más
preocupa a los profesionales y agencias sanitarias, se hace válido el
principio hipocrático de Primum non nocere. Así, la seguridad se ha
convertido en una de las principales dimensiones de la calidad
asistencial, definiéndose la seguridad en el paciente como el tipo de
proceso o estructura, cuya aplicación reduce la probabilidad de efectos
adversos debidos a la exposición al sistema sanitario, al que se accede
por enfermedad o para procedimientos (1).
La publicación por el Instituto de Medicina (IOM) del informe “To
err is Human: Building a Safer Health System”(2) en el año 1999, fue un
punto de inflexión en la sensibilidad de las instituciones, sociedades
científicas, profesionales sanitarios y pacientes sobre la seguridad de los
sistemas de salud. Posteriormente, diversos estudios han puesto de
manifiesto la magnitud del problema de los efectos adversos ligados a la
Capítulo I. Introducción
24
asistencia sanitaria y las consecuencias sociales, sanitarias y económicas
que de ellos se derivan(3). Una de las limitaciones de estos estudios es la
amplia variedad de términos utilizados para describir los efectos
adversos. Así, surgió la necesidad de establecer una taxonomía precisa
que permitió una normalización de estos términos, se definió un efecto
adverso ligado a la asistencia sanitariacomo cualquier acontecimiento
adverso asociado al proceso asistencial que supone consecuencias
negativas para el paciente (3), pudiendo producir un daño que resulte en
incapacidad, muerte, prolongación de la estancia hospitalaria o
necesidad de cuidados sanitarios adicionales (4).
La incidencia de efectos adversos en pacientes hospitalizados se
ha estimado entre un 4-17% según los estudios, se considera que una
cuarta parte de estos efectos adversos eran graves y cerca del 50%
evitables. El estudio Harvard Medical Practice realizado en Nueva York en
1984 fue uno de los primeros estudios que analizó la incidencia de
efectos adversos. Los resultados obtenidos mostraron una incidencia de
efectos adversos del 3,7% (IC95%: 3,2% a 4,2%) en las 30.121 historias
clínicas de pacientes hospitalizados que fueron revisadas (5), de los que
en el 13,6% de los pacientes con efectos adversos el daño producido al
paciente contribuyó a su muerte.
1.1 Efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria
25
Se han realizado otros estudios para conocer la incidencia de
efectos adversos como el Estudio de Utah-Colorado (UTCOS, 1992)
(6)donde la tasa de efectos adversos fue del 3,2% (14.565 pacientes
incluidos); el estudio QAHCS en Australia (1992) con una tasa de efectos
adversos del 16,6% (14.179 pacientes) (7); y, más recientemente, un
estudio realizado en Canadá (2002) con una tasa de efectos adversos del
7,5% (3.720 pacientes) (8).
En España se llevó a cabo el Estudio Nacional de Efectos Adversos
(ENEAS) (9) en el que la incidencia de efectos adversos encontrada fue del
9,3% (IC95%: 8,6% a 10,1%), se identificaron estos en 1.063 pacientes
hospitalizados de los 5.624 incluidos en el estudio. En 525 casos los
efectos adversos se consideraron debidos a la asistencia sanitaria, se
encontró un total de 655 efectos adversos, con una densidad de
incidencia estimada de 1,4 por cada 100 pacientes-día de estancia.
Además, según los criterios definidos en el estudio se consideró que el
42,8% eran evitables.
Ante esta situación diversos organismos y asociaciones sanitarias
han publicado informes recomendando una serie de prácticas para
mejorar la calidad y la seguridad en la asistencia al paciente. En el año
Capítulo I. Introducción
26
2002 la JointCommission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) publicó los primeros National Patient Safety Goals en los que se
recomiendan las prácticas de seguridad, basadas en la evidencia o la
experiencia de un grupo de expertos, que deben implantarse en las
instituciones sanitarias con el fin de mejorar la calidad de la asistencia y
la seguridad de los pacientes. Posteriormente, en el año 2003 se publicó
el informe Safe Practices for better healthcare: a consensus report (10)
(National Quality Forum 2003) en este se detallaban treinta prácticas de
seguridad prioritarias; y en el año 2005 el Leapfrog Group for Patient
Safety (11) identificó otra serie de prácticas de calidad y seguridad
basadas en la evidencia científica, estas incluían las veintisiete prácticas,
previamente consensuadas en el National Quality Forum, que habían
demostrado proporcionar una reducción del riesgo de daño al paciente
en determinados procesos, sistemas o entornos asistenciales.
En el año 2004 la Organización Mundial de la Salud puso en
marcha la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (12), con el
objetivo de coordinar, difundir y acelerar la mejora de la seguridad del
paciente en todo el mundo. Su establecimiento puso de manifiesto una
vez más, la importancia de la cuestión de la seguridad del paciente, y
hace necesario el compromiso de las instituciones sanitarias para
1.1 Efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria
27
establecer estrategias que la mejoren. A la iniciativa de la OMS han
seguido en el año 2005 la declaración Patient Security: making it happen
(13) de la Comisión Europea, y la Declaración de Varsovia sobre la
Seguridad de los Pacientes. La seguridad de los pacientes como un reto
europeo del Consejo de Europa (14), en ellas se recomienda a los países
europeos que acepten el reto de abordar el problema de la seguridad de
los pacientes a escala nacional.
En España, la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de
Salud planteó en su artículo 59.1 la creación de un registro de efectos
adversos para poder recoger las prácticas que hayan resultado un
problema potencial de seguridad para el paciente (15). Además,
establece la necesidad de elaborar de forma periódica, por parte del
Ministerio de Sanidad y de los órganos competentes en materia de
sanidad de las comunidades autónomas, planes de calidad del Sistema
Nacional de Salud (artículo 61). En este sentido, en el Plan de Calidad
para el SNS 2006-2010 (16) se ha considerado la seguridad del paciente
como un componente crítico de la calidad asistencial de forma que se
han establecido una serie de estrategias para su mejora (estrategia
número ocho) y conocer mejor los efectos adversos ligados a la
asistencia sanitaria en nuestro entorno (tabla 1).
Capítulo I. Introducción
28
Tabla 1- Estrategia número ocho del Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud: Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los
centros sanitarios del SNS
1. Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre
los profesionales en cualquier nivel de atención sanitaria
2. Diseñar y establecer sistemas para la comunicación de los incidentes relacionados
con la seguridad del paciente
3. Implantar a través de convenios con las Comunidades Autónomas proyectos que
impulsen y evalúen prácticas seguras en ocho áreas específicas
4. Reforzar los sistemas de evaluación de la calidad para los centros y servicios de
transfusión de sangre
5. Desarrollar medidas de mejora de la calidad de los procesos de la Organización
Nacional de Trasplantes
Uno de los principales tipos de efectos adversos identificados en
los estudios comentados anteriormente es el relacionado con los
medicamentos. En el Harvard Medical Practice Study el 19% de ellos
estaban relacionados con los medicamentos, mientras que en el estudio
Utah-Colorado estos ocuparon el segundo lugar en frecuencia (19,3%)
por detrás de los ligados a intervención quirúrgica. En el estudio ENEAS
la mayoría de los de los efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria
estaban relacionados con medicamentos (17), por encima, incluso, de los
debidos a infecciones nosocomiales y de los efectos adversos
relacionados con un procedimiento clínico (Figura 1).
1.1 Efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria
29
Debido a esto muchas de las estrategias y recomendaciones para
mejorar la seguridad del paciente se centran en prevenir los
acontecimientos adversos a medicamentos. De hecho en el informe Safe
Practices for better Healthcare: a consensus report, ocho de las treinta
prácticas de seguridad hacen referencia explícita a los medicamentos y a
los profesionales implicados en su manejo.
Figura 1. Distribución porcentual de la naturaleza del problema
principal de los efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria
(obtenido del estudio ENEAS).
2531,7
25,3
56,6
37,4 34,8
7,6
56
2,7
84,2
1,8
33,4
0
20
40
60
80
100
Totales (N= 655) Evitables (N= 278)
Relacionados con un procedimiento Relacionados con infección nosocomial
Relacionados con la medicación Relacionados con los cuidado
Relacionados con el diagnóstico Otros
Capítulo I. Introducción
30
1.2 ACONTECIMIENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
1.2.1MAGNITUD DEL PROBLEMA
Los acontecimientos adversos producidos por medicamentos
(AAM) afectan directamente a la calidad asistencial y a la seguridad del
paciente. La importancia de los AAM para los sistemas sanitarios
aumentó tras la publicación del ya comentado informe To err is human:
building a safer health system y del informe Crossing the quality chasm:
A new health system for the first 21st
century publicado también por el
Instituto de Medicina (18). En estos informes se manifiesta la falta de
seguridad de la asistencia sanitaria y se constata la repercusión de los
AAM, destacando los producidos por errores de medicación.
Son varios los estudios realizados para conocer la incidencia y las
causas de los AAM en pacientes hospitalizados. Por ejemplo, en un
estudio prospectivo y multicéntrico realizado en España por Berga
Culleré C y cols. (19) publicado en el año 2009, se encontró una
incidencia AAM en pacientes hospitalizados del 10,3% de los que el
46,7% podrían haberse evitado. Estos resultados son similares a los
publicados por Lazarou y cols., que encontraron una incidencia de
pacientes con efectos adversos por medicamentos del 10,9%(20). En la
1.2 Acontecimientos adversos a medicamentos
31
tabla 2 se muestran los resultados obtenidos en otros estudios
realizados para conocer la incidencia de AAM, se observa que la tasa de
pacientes con AAM durante la estancia hospitalaria se sitúa entre el 1% y
el 10,9%.
Tabla 2- Incidencia de los acontecimientos adversos a medicamentos en
pacientes hospitalizados.
Estudio Pacientes
incluidos
AAM
identificados
% AAM Evitables
Kanjaranat y cols. (21) 117.259* 1,8% (1,3-7,8%) 35,2% (18,7%- 73,2%)
Bates y cols.(22) 4.031 6,1% 28,0%
Sens y cols.(23) 3.187 4,2% 15,0%
Otero y cols. (24) 2.643 7,2% 20,0%
*Revisión sistemática de diez estudios con diferentes diseños
Además, la morbilidad relacionada con los medicamentos ha sido
reconocida como un problema de gran magnitud para los sistemas
sanitarios por sus implicaciones económicas. En este sentido, Johnson y
Bootman presentaron en 1995 una descripción alarmante del alto coste
de los acontecimientos adversos a medicamentos(25). Destacaron que
los costes asociados al uso inadecuado de los medicamentos pueden
superar, incluso, los gastos iniciales del tratamiento farmacológico (se
estima un coste anual de unos 76.000 millones de dólares). Así, los AAM
en pacientes hospitalizados producen un incremento medio de la
estancia hospitalaria de entre 1,9-2,2 días (26) con un coste adicional
Capítulo I. Introducción
32
equivalente a unas 2.300 estancias extra por año (27). También, se ha
observado que la morbilidad farmacoterapéutica incrementa el riesgo de
muerte, con un riesgo relativo del 1,88 (IC95%: 1,54 a 2,22).
Sin embargo, el estudio de la prevalencia de acontecimientos
adversos a medicamentos (AAM) resulta complejo debido,
principalmente, a la falta de estandarización en los métodos de
identificación y análisis de los mismos, así como, por la falta de una
infraestructura eficaz para identificar, documentar, resolver y notificar
estas situaciones en los centros donde se producen. Los métodos
utilizados con mayor frecuencia en la identificación de pacientes con
AAM son la observación, notificación voluntaria, revisión sistemática de
historias clínicas, registros de actuaciones farmacéuticas o sistemas
electrónicos de alertas. Cada método presenta diferente efectividad y
eficiencia, dando lugar a una amplia variabilidad en los resultados,
según los estudios publicados.
Las limitaciones encontradas no solo se deben a deficiencias
metodológicas sino también ideológicas, ya que la elevada repercusión
ética y social de la morbilidad relacionada con los medicamentos ha
provocado que se utilice una amplia relación de términos para describir
los diversos efectos no deseados de los medicamentos (complicación,
1.2 Acontecimientos adversos a medicamentos
33
error de medicación, intolerancia farmacológica, efecto secundario,
incidente, etc.). Es necesario, por tanto, una normalización de la
terminología que permita conocer la verdadera magnitud del problema y
la efectividad de las iniciativas propuestas para su resolución. Así, Bates
y cols.(26), definieron un acontecimiento adverso a medicamentos
(AAM) como cualquier lesión grave o leve causado por el uso de un
medicamento o por la falta de uso, y la morbilidad farmacoterapéutica
como el resultado clínico nulo, negativo o subóptimo de la
farmacoterapia en el paciente (28). Esta puede deberse, bien a un fallo de
tratamiento, a la falta del mismo o a la aparición de nuevos AAM en el
curso del tratamiento.
1.2.2 ANÁLISIS DE SUS CAUSAS
1.2.2.1 Secuencia cronológica de sucesos relacionados con los
acontecimientos adversos a medicamentos
La mayoría de los profesionales sanitarios piensan que los fallos
en la farmacoterapia, o los efectos adversos de la misma, tienen su
origen en las características del paciente, la respuesta terapéutica y/o
tóxica en sí, y en las características del medicamento, ya sean
Capítulo I. Introducción
34
farmacocinéticas, farmacodinámicas o farmacogenéticas. Sin embargo,
los AAM pueden tener orígenes diferentes, como representa la figura 2,
que muestra la secuencia cronológica de sucesos relacionados con la
morbilidad farmacoterapéutica. Este algoritmo bidireccional proporciona
una visión de los AAM que facilita la identificación de las causas y
permite predecir y explicar las consecuencias previsibles de los errores
de medicación (EM) y los problemas relacionados con los medicamentos
(PRM).
Según su evitabilidad los AAM se pueden diferenciar en
prevenibles, causados por errores de medicación, y no prevenibles, que
pueden ser debidos a características propias del paciente (edad, sexo,
etc.), del medicamento (principio activo, excipientes, aplicación de
protocolos terapéuticos, etc.) o de la enfermedad (insuficiencia renal,
hepática, etc.) y que no suponen un mal uso de los medicamentos. Por
tanto, el riesgo de acontecimientos adversos a medicamentos se puede
deber no sólo a la morbilidad y mortalidad inherente al fármaco en sí,
sino también a la forma en que estos son utilizados por los
profesionales sanitarios y por los pacientes(29).
1.2 Acontecimientos adversos a medicamentos
35
El hecho de que una parte importante de estos AAM se
consideren prevenibles (aproximadamente un 50%) ha motivado la
puesta en marcha de numerosas iniciativas que persiguen mejorar la
calidad de la farmacoterapia que reciben los pacientes (30). Su distinción
resulta importante, ya que la efectividad de los programas de mejora de
la calidad de la farmacoterapia y seguridad del paciente pueden
evaluarse en términos de reducción del riesgo de AAM prevenibles (22).
Para ello se establecen estrategias para la identificación, prevención y
Figura 2- Diagrama causa-efecto de los Acontecimientos Adversos a
medicamentos. (Adaptada de Climente Martí M y cols. Manual para
la Atención Farmacéutica. Tercera Edición, 2005)
Capítulo I. Introducción
36
resolución de errores de medicación y PRM, antes de que alcancen, y
sobretodo, afecten al paciente.
Diferentes autores han proporcionado herramientas para poder
discernir si un AAM es prevenible o no, como los criterios de Schumock-
Thorton (31) que se pueden ver en la tabla 3 o los utilizados por Hepler y
cols.(32) y que se muestran a continuación:
Un AAM prevenible es precedido por un PRM reconocible.
Dado el PRM, el AAM es razonablemente predecible.
La causa del AAM podrían haber sido razonablemente identificada.
La causa del AAM podría haber sido razonablemente controlada en
el contexto y objetivos del tratamiento.
1.2 Acontecimientos adversos a medicamentos
37
Tabla 3- Criterios de Schumock-Thorton para la identificación de AAM
prevenibles.
Grupo A: Uno a más respuestas positivas se clasifica el AAM como PREVENIBLE
- ¿Historial de alergia o reacción previa al medicamento?
- ¿Medicamento no apropiado para la condición clínica del paciente?
- ¿Dosis, vía o frecuencia de administración inadecuada para la edad, peso o
patología del paciente?
Grupo B: Uno a más respuestas positivas se clasifica el AAM como PROBABLEMENTE
PREVENIBLE
- ¿Necesidad de monitorización farmacocinética clínica?
- ¿Reacción debida a una interacción conocida?
- ¿Concentración plasmática por encima del ámbito terapéutico?
- ¿No se administró medidas preventivas al paciente?
- ¿Las medidas preventivas fueron inadecuadas y/o inapropiadas?
Grupo C: Si todas las respuestas anteriores son negativas se clasifica el AAM como NO
PREVENIBLE
1.2.2.2 Problemas relacionados con la medicación (PRM)
Durante el proceso farmacoterapéutico pueden aparecer problemas
relacionados con los medicamentos (PRM) y/o errores de medicación
(EM) que interfieren o retrasan la obtención de resultados óptimos de la
farmacoterapia en los pacientes. Un PRM fue definido por Strand LM y
cols., como cualquier suceso indeseable que experimenta un paciente
relacionado con la medicación y que interfiere o puede interferir con los
resultados deseados en el paciente(33),(34). Los PRM se deben abordar
Capítulo I. Introducción
38
como un problema que tiene el paciente relacionado con su tratamiento
farmacoterapéutico, y no como un problema que provoca el
medicamento. En un PRM debemos distinguir tres componentes
esenciales:
Los signos y síntomas no deseados (AAM) que experimenta el
paciente o que podría llegar a experimentar.
Su relación causal con el medicamento.
El medicamento relacionado con estos signos y síntomas.
Actualmente, existe consenso en clasificar los PRM en cuatro
categorías (indicación, efectividad, seguridad y adherencia) y, a su vez,
en siete tipos cuyos conceptos son útiles para determinar y evaluar los
mismos. Existen diferentes clasificaciones de PRM que dificultan la
comparación de resultados entre los diferentes estudios publicados. En
el anexo 1 se describen los diferentes tipos de PRM, así como sus causas
más frecuentes, siguiendo la clasificación de Cipolle RJ y cols.(35)
utilizada en el Hospital Universitario Dr. Peset(34).
Los PRM pueden clasificarse también según su estado, esto es, según
si han alcanzado o no al paciente. Así, en un PRM potencial el paciente
podría llegar a experimentar algún suceso indeseable que podría
interferir con los resultados terapéuticos deseados, mientras que en un
1.2 Acontecimientos adversos a medicamentos
39
PRM real el paciente está experimentando un suceso indeseable
relacionado con la farmacoterapia que interfiere o podría interferir con
los resultados deseados (es decir está ocasionando un AAM o podría
ocasionarlo).
En el año 2002 el Ministerio de Sanidad publicó el Documento de
Consenso sobre Atención Farmacéutica (36), en el que se destaca, a nivel
institucional, que los PRM constituyen la parcela del cuidado del paciente
que deben afrontar los farmacéuticos asumiendo la responsabilidad de
su prevención y resolución en colaboración con el resto de profesionales
responsables del cuidado del paciente. Estos PRM se deben considerar
como oportunidades de mejora en la farmacoterapia del paciente ya que
su prevención y/o resolución mejoran la calidad de la farmacoterapia
que recibe y su seguridad.
1.2.2.3 Errores de medicación
Un error de medicación (EM) se define como cualquier actuación,
prevenible, que puede causar daño al paciente o dar lugar a una
utilización inapropiada de los medicamentos cuando estos están bajo el
control del personal sanitario, paciente o consumidor (37). En esta
Capítulo I. Introducción
40
definición se incluyen tanto los errores de omisión como los de
actuación (llamados también de comisión).
La prevalencia de EM en pacientes hospitalizados se ha estimado que
se sitúa entre el 1-2% (38), aunque la comparación entre estudios resulta
extremadamente complicada por diferencias en aspectos como la
metodología aplicada para su identificación, en las variables medidas,
etc. Aunque las consecuencias de los EM para el paciente normalmente
son mínimas, estos pueden ocasionar un daño importante e incluso
llegar a causar su muerte. La teoría piramidal de Heinrich establece una
razón entre efectos adversos graves, leves e incidentes de 1/29/300, es
decir, se produce un efecto adverso grave por cada 300 incidentes y por
cada 29 efectos adversos leves (39).
Existen diferentes propuestas para la clasificación de los EM, todas
ellas bastante similares. En la tabla 4 se muestra la utilizada en el
Hospital Universitario Dr. Peset.
1.2 Acontecimientos adversos a medicamentos
41
Tabla 4- Clasificación de los errores de medicación del Hospital
Dr. Peset.
1. Dosis
- Omitida
- Duplicada
- Errónea
5. Vía de administración
- Intravenosa
- Oral
- Otras
2. Medicamento
- Omitido
- Innecesario
- Duplicado
- Deteriorado
- Erróneo
6. Velocidad de administración
7. Método/sistema de administración
8. Forma farmacéutica
9. Condiciones de preparación
10. Duración del tratamiento
3. Horario de administración 11.Monitorización
insuficiente/inadecuada
4. Intervalo posológico 12. Otro
Es importante identificar si el EM alcanza o no al paciente, esto es, si
se trata de un EM potencial (circunstancia o acontecimiento con
capacidad para causar error) o de un EM real (cuando este ya se ha
producido). Por tanto, según el momento en el que se actúe de la
secuencia cronológica (figura 2) podemos diferenciar las siguientes
situaciones:
Identificar una circunstancia con capacidad de producir un EM
(potencial).
Capítulo I. Introducción
42
Identificar un EM real (ya se ha producido el error) y no llega a
alcanzar al paciente pero, de haber sucedido produciría un PRM
(PRM potencial).
Identifica un PRM real que tiene su origen en un EM real, como
sucedería cuando éste ya ha alcanzado al paciente, y que aún no
ha llegado a provocar morbilidad farmacoterapéutica (AAM
potencial).
Identificar morbilidad farmacoterapéutica (AAM real) en el paciente
(efecto clínico nulo, negativo o subóptimo), que se debe a un PRM
(real) como una dosis alta de fármaco nefrotóxico.
Para mejorar la seguridad del sistema sanitario, los errores de
medicación se deben analizar como fallos del sistema y no por
incompetencia o fallos de los individuos. La teoría en que se basa este
enfoque es la de Reason J y cols., en la cual se deben analizar las
condiciones latentes del sistema que han permitido la aparición de una
acción insegura que ha dado lugar al EM (figura 3). En este sentido, para
la correcta tipificación del error que permita posteriormente el análisis
de su causa es necesario identificar la fase del sistema de utilización de
medicamento en la que se produce (prescripción, validación,
preparación, dispensación, administración, etc.), el medicamento
1.2 Acontecimientos adversos a medicamentos
43
implicado, la categoría del EM (omisión o actuación), la causa, el factor
contribuyente, la gravedad del EM y el índice de riesgo (que depende de
la gravedad y de la probabilidad de detección).
Las causas próximas y los factores contribuyentes de los EM
corresponden al ámbito de la gestión del proceso farmacoterapéutico, y
es en estos niveles donde se pueden introducir estrategias para la
mejora del proceso asistencial.
Figura 3. Modelo de Reason de causalidad de un error de
medicación(obtenido de Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;
320:769)
Capítulo I. Introducción
44
Así, se ha observado que la inadecuada transmisión de la
información del paciente en el paso de un nivel asistencial a otro es
responsable de hasta un 50% de los errores de medicación y de hasta un
20% de los AAM (40), de forma que entre los principales factores
contribuyentes de EM se encuentra la transición asistencial (41),
considerándose estos nudos asistenciales momentos críticos para la
seguridad del paciente que incrementan el riesgo de error. La Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations en sus
National Patient Safety Goals del año 2005(42) estableció la necesidad de
iniciar procedimientos que aseguren la calidad farmacoterapéutica y la
continuidad del proceso farmacoterapéutico entre diferentes niveles
asistenciales, tras observar que el 63% de los errores de medicación del
registro de efectos adversos (Joint Commission sentinel event) que
causaron daño al paciente, estaban relacionados con la transición
asistencial (43). Un año más tarde, la Organización Mundial de la Salud
en el marco de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente lanzó
las primeras nueve soluciones para la seguridad del paciente entre las
que se indica la necesidad de asegurar la precisión de la medicación en
las transiciones asistenciales, y evidenció el riesgo para la seguridad de
los pacientes en el cambio de nivel asistencial.
1.3 Transición asistencial y seguridad del paciente
45
1.3. TRANSICIÓN ASISTENCIAL Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
1.3.1 ERRORES DE CONCILIACIÓN
El ingreso y alta hospitalaria de un paciente son procesos
complejos en los que se pueden producir una serie de situaciones o
circunstancias que incrementan el riesgo de PRM/EM en estos pacientes
como la omisión de medicamentos, la duplicidad de dosis o la
continuidad de medicamentos inadecuados por su situación clínica.
Son varios los estudios que han evidenciado el riesgo para la
seguridad del paciente de los nudos de transición asistencial. En un
estudio realizado por Boockvar K y cols.(44), en el que se estudiaron los
AAM en 87 pacientes hospitalizados, se identificaron 14 AAM atribuibles
a cambios en la medicación crónica de los pacientes. El 50% de estos se
debieron a la interrupción del tratamiento tras el ingreso hospitalario
(omisión de un medicamento), y el resto a cambios de dosis no
justificados o al mantenimiento de tratamientos no requeridos por la
situación clínica de los pacientes. En un estudio realizado en España por
Berga Culleré C y cols.(19)se encontró que el tipo de error de medicación
relacionado con mayor frecuencia con los AAM prevenibles fue la
omisión de un medicamento necesario (36,3%), de estos, el 87,9% se
Capítulo I. Introducción
46
produjeron por la falta de su prescripción. En este mismo, sentido Otero
MJ y cols.(41) observaron que el 15% de los AAM se debieron a la omisión
de algún medicamento necesario para el paciente.
Es en este escenario cuando aparece el concepto de error de
conciliación, que se define como cualquier discrepancia injustificada en
el tratamiento crónico de los pacientes tras la transición asistencial. En
general, los errores de conciliación se pueden dividir en errores de
omisión y errores de actuación. En el año 2005 se publicó una primera
clasificación de los errores de conciliación por la U.S Pharmacopeia (45).
Desde entonces se han publicado otras clasificaciones y se ha utilizado
el término discrepancia injustificada como sinónimo de error de
conciliación. Ante esta situación surgió la necesidad de normalizar los
posibles tipos de errores de conciliación de forma que se facilite su
registro, análisis y comparación de los resultados obtenidos. El Grupo de
Conciliación Terapéutica de la Sociedad Española de Farmacia
Hospitalaria publicó en el año 2009 un documento de consenso sobre
terminología y clasificación de los errores de conciliación(46). Esta
clasificación no considera las duplicidades terapéuticas o las
interacciones entre el tratamiento crónico de los pacientes y los
tratamientos prescritos al ingreso como errores de conciliación,
1.3 Transición asistencial y seguridad del paciente
47
aunque éstas suponen también un riesgo para la seguridad de los
pacientes (47). Sin embargo, la clasificación descrita por Delgado O y
cols.(48)sí que considera estos incidentes como errores de conciliación.
Al ingreso hospitalario se producen otras situaciones que pueden
originar PRM relacionados con el tratamiento crónico de los pacientes y
que, sin ser errores de conciliación, también incrementan el riesgo de
que el paciente sufra AAM. Un ejemplo es la continuación inadecuada de
algunos medicamentos tras la transición asistencial debido a la situación
clínica del paciente o a la realización de determinados procedimientos
quirúrgicos o diagnósticos.
1.3.2 PREVALENCIA DE LOS ERRORES DE CONCILIACIÓN AL
INGRESO HOSPITALARIO
Los estudios publicados sobre errores de conciliación al ingreso
hospitalario (tabla 5) muestran que su prevalencia es alta (entre un
26,9% y un 65%(49),(50),(51) según los estudios) y aunque el estudio de su
gravedad evidencia que la mayoría no hubieran causado daño, otros
estudios encuentran que un 5,7% hubieran podido causar un daño
importante y hasta un 26% hubiera requerido un seguimiento del
Capítulo I. Introducción
48
paciente, con el consiguiente incremento del consumo de recursos
sanitarios. Asimismo, en los resultados publicados por Gleason KM y
cols.(27),(50) el 27% de los pacientes presentaba más de un error de
conciliación en su tratamiento crónico al ingreso hospitalario, y el 40%
de estos tenían la capacidad potencial de producir un daño moderado o
severo en el paciente.
En España se han publicado diversos estudios descriptivos sobre
la identificación de errores de conciliación tanto al ingreso como al alta
hospitalaria. Entre estos estudios destaca el de Moriel MC y cols. (52), en
él se identificaron errores de conciliación en el 71,43% de los pacientes,
con un total de 71 errores de conciliación, la mayor parte de ellos por la
omisión de medicamentos al ingreso hospitalario, seguido de errores en
la dosis, frecuencia y vía de administración. Los resultados de otros
estudios muestran una prevalencia similar de errores de conciliación al
ingreso hospitalario(53),(54).
1.3 Transición asistencial y seguridad del paciente
49
Tabla 5- Prevalencia de pacientes con errores de conciliación en
estudios publicados en los últimos cinco años.
Estudio Características del
estudio Resultados
Cornish et al. (2005) Prospectivo. N= 151
Paciente con EC: 53,6%
(IC95%: 45,7 a 61,6%);
0,93 EC/paciente.
Lessard et al. (2006) Pacientes con EC: 65%;
(1,5 EC/paciente)
Vira et al.(2006) Prospectivo. N= 60. Pacientes con EC: 60% (IC95%: 48-
72%) El 18% (IC95%: 9-28%) con
capacidad potencial de producir daño
al paciente
Gleason et al. (2004) Prospectivo. N= 204 > 27% de los pacientes presentan
algún error de conciliación.
Moriel MC et al. (2008) Prospectivo. N= 84. 71 EC; 4,2% con capacidad de
producir daño grave
Casasín et al (2008) Prospectivo.
Multicéntrico. N= 1058
77% pacientes con EC; 80% por
omisiones injustificadas
Pardo López et al. (2008) Prospectivo. N= 90 66,7% pacientes con EC
Bandrés Liso AC et al. (2008) Multicéntrico. N= 4113 1080 PRM relacionados con EC
Hernández Marín J et al
(2010)
Prospectivo. N= 24 45,7% de pacientes con PRM por
errores de conciliación
Paez Vives F et al (2010) Prospectivo. N= 469 27,1% ptes. con EC; 26,8% por
omisión.
Unroe KT et al (2010) Retrospectivo. N= 205 23% de pacientes con EC
EC: error de conciliación; PRM: problema relacionado con los medicamentos
1.3.3 CAUSAS DE LOS ERRORES DE CONCILIACIÓN
Son varios los factores que hacen cada vez más frecuentes la
existencia de PRMc y AAM relacionados con la medicación crónica de los
pacientes durante su hospitalización. Por una parte, el perfil de
Capítulo I. Introducción
50
pacientes que ingresan en los hospitales españoles se ha caracterizado
en los últimos años por un incremento del número de pacientes
pluripatológicos y polimedicados (55), asociados generalmente a edad
avanzada, tal y como se evidencia en la encuesta española de morbilidad
hospitalaria del año 2007 (56), con el consiguiente incremento del riesgo
de AAM debido a la mayor vulnerabilidad de estos pacientes.
Por otra parte, la falta de registros únicos de salud hace que la
información sobre la farmacoterapia del paciente sea deficiente y esté
fragmentada, situación que se produce por la falta de integración de
información entre los diferentes niveles asistenciales. Por eso, podemos
considerar que la prescripción es un proceso fragmentado que confluye
en el paciente (57) obligando a este a ser el único conocedor de todo su
tratamiento con todos los riesgos de error que esto supone. Así,
herramientas como la historia farmacoterapéutica electrónica reduciría el
riesgo de errores en la transmisión terapéutica del paciente al pasar de
un nivel asistencial a otro.
La situación al ingreso hospitalario y la adaptación del
tratamiento crónico del paciente a la guía farmacoterapéutica del
hospital son otras posibles causas de errores de conciliación. De este
modo, los sistemas de guía farmacoterapéutica implantada en muchos
1.3 Transición asistencial y seguridad del paciente
51
centros deben disponer de procedimientos normalizados para el manejo
de medicación crónica de los pacientes que no esté incluida en la guía
farmacoterapéutica (anexo 2).
Por tanto, debemos garantizar la continuidad de los cuidados
crónicos al ingreso hospitalario para evitar que una interrupción
inadecuada de los tratamientos domiciliarios pueda comprometer la
seguridad del paciente durante la estancia hospitalaria, pero también
hemos de evitar la continuación inadecuada de tratamientos crónicos
ante diversas situaciones clínicas del paciente que incrementen el riesgo
de AAM. Así pues, se debe realizar una evaluación horizontal del
tratamiento farmacoterapéutico del paciente de forma que no exista una
fractura terapéutica tras la transición asistencial.
1.3.4 EVALUACIÓN HORIZONTAL DEL TRATAMIENTO CRÓNICO
DEL PACIENTE: CONCILIACIÓN TERAPÉUTICA
Ante el elevado número de errores de medicación relacionados
con los defectos en la transmisión de la información farmacoterapéutica,
las organizaciones líderes en la promoción de la seguridad del paciente
se vieron obligadas a reaccionar para solucionar este problema.
Organizaciones como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Capítulo I. Introducción
52
Organizations (JCAHO), la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el
Institute for Healthcare Improvement (IHI) incluyeron en sus
recomendaciones establecer mecanismos que aseguraran la correcta
transmisión de la información farmacoterapéutica en la transición
asistencial, garantizando la continuidad de los cuidados crónicos
(figura 4).
El IHI denominó conciliación terapéutica (medication
reconciliation) al proceso formal que consiste en obtener el listado
completo y exacto del tratamiento crónico del paciente junto con la
prescripción farmacoterapéutica tras la transición asistencial (58).Este
proceso se compone de cuatro pasos:
Verificación: obtención del listado completo de la medicación
crónica.
Clarificación: se comprueba que tanto los medicamentos como las
dosis de estos medicamentos son adecuadasal paciente y a la
indicación.
Conciliación: se compara el listado con la prescripción médica tras
la transición asistencial.
Transmisión: se comunica cualquier cambio en el listado del
tratamiento crónico al resto del equipo de cuidado del paciente.
1.3 Transición asistencial y seguridad del paciente
53
Por tanto, el objetivo del proceso de conciliación de la medicación
crónica es garantizar que los pacientes reciben todos los medicamentos
que estaban tomando previamente en su domicilio a la dosis, vía y
frecuencia correctas y comprobando que su continuación es adecuada a
la situación del paciente y al tratamiento instaurado en el hospital (59).
Dado que esta situación puede variar durante la estancia hospitalaria, la
conciliación farmacoterapéutica no puede limitarse al momento
Figura 4. Evolución de la conciliación terapéutica como estrategia para
mejorar la seguridad del paciente.
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Massachusetts Coalition for
Prevention of medical errors:
Implementan el proceso de
conciliación terapéutica.
- JCAHO y el IHI inician la campaña
“100,000 lives Campaing” para la
prevención de efectos adversos.
- JCAHO: Anuncia que la conciliación
terapéutica se incluirá en los NPSG
2005 como estrategia para reducir los
EM (NPSG nº 8).
- Se añaden tres causas de error al
MEDMARX para recoger los errores de
conciliación.
IHI: Publica su programa de
conciliación terapéutica.
SEFH: En el documento “2020 Hacia
el futuro con seguridad” se
establece como objetivo que en el
año 2020 el 80% de hospitales
tengan programas de conciliación
terapéutica.
Rozich JD et al.: Alertan del alto
número de errores de medicación
relacionados con la transición
asistencial.
JCAHO: Inician la discusión de los
Nacional Patient Safety (2005)
considerando necesario
normalizar el proceso de
conciliación terapéutica.
MEDMARX: Se registran 2022
errores de medicación
relacionados con la conciliación
terapéutica.
ISMP-España: en la evaluación de
las prácticas de seguridad de los
sistemas de utilización de
medicamentos en hospitales
españoles se pregunta sobre la
conciliación terapéutica.
SEFH: Se publica el Documento
de consenso sobre terminología,
clasificación y evaluación de los
programas de conciliación
terapéutica.
JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare organizations; IHI: Institute for healthcare Improvement;
SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria; ISMP: Institute for safety medication practices.
Capítulo I. Introducción
54
inmediato tras el ingreso y es necesario realizar un seguimiento de estos
pacientes durante su estancia hospitalaria, sobre todo en el momento
del alta hospitalaria.
En España, los resultados del estudio de evaluación de la seguridad
de los sistemas de utilización de medicamentos en hospitales españoles
realizado en el año 2007 por el Ministerio de Sanidad y Consumo (ahora
Ministerio de Sanidad y Política Social) y el Instituto para el Uso Seguro
del Medicamento, evidenció la escasa implantación de la conciliación
terapéutica en nuestro entorno asistencial (60). Por eso, la Sociedad
Española de Farmacia Hospitalaria publicó en su documento “2020 Hacia
el futuro con seguridad” e incorporó entre sus objetivos estratégicos que
para el año 2020 existan en el 80% de los hospitales procedimientos
normalizados para la conciliación terapéutica (61). También, en el Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2010, se indica la necesidad
de establecer medidas que mejoren la transmisión de la información
entre los diferentes niveles asistenciales.
En consecuencia, los programas de conciliación terapéutica han
demostrado ser una estrategia útil para reducir los errores de
1.3 Transición asistencial y seguridad del paciente
55
conciliación, con reducciones entre un 42-90% según los estudios, y de
entre un 15%-18% los AAM relacionados con estos errores (62),(63).
1.4. PARTICIPACIÓN DEL FARMACÉUTICO EN LA MEJORA DE
LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL
PACIENTE
1.4.1 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON OPORTUNIDADES DE
MEJORA EN SU FARMACOTERAPIA
1.4.1.1 Evolución de la actividad clínica del farmacéutico
Brodie en el año 1980 en la conferencia sobre “Teoría de la
Práctica Farmacéutica” establece que el farmacéutico debe ser el
responsable del resultado de la farmacoterapia en el paciente y sienta las
bases teóricas de una práctica profesional que acepta la responsabilidad
sobre los resultados de los medicamentos en los pacientes (64). Fue
Brodie también quien en 1980 introduce el término Pharmaceutical Care
con su sentido actual y señala que esta actividad incluye la valoración de
las necesidades relacionadas con la medicación de un individuo concreto
y la provisión no sólo de los medicamentos solicitados sino también de
Capítulo I. Introducción
56
los servicios necesarios para garantizar una terapia lo más segura y
efectiva posible (65).
Más tarde, en 1985, Charles D. Hepler creó el primer cuerpo
filosófico en torno al concepto de Pharmaceutical care y estableció la
necesidad de aceptar mayores responsabilidades en el resultado de la
terapéutica prescrita y dispensada a los pacientes (66). Posteriormente,
en 1989 junto con Linda Strand publican el artículo “Opportunities and
responsabilities in pharmaceutical care” (67), en él se establece la
definición de pharmaceutical care con tres puntos claves:
Responsabilizarse del resultado del tratamiento farmacológico que
se dispensa.
Seguimiento del curso de la farmacoterapia para poder conocer
esos resultados.
Compromiso directo con los pacientes para conseguir mejorar su
calidad de vida con el uso de los medicamentos.
A partir de ese año se produce el desarrollo de la actividad
farmacéutica en EEUU y en toda Europa y se profundiza en la filosofía y
en la práctica del Pharmaceutical Care. En el año 2001 en España, la
Dirección General de Farmacia, Medicamentos y Productos Sanitarios del
1.4 Participación del farmacéutico en la mejora de la calidad y seguridad de la
farmacoterapia del paciente
57
Ministerio de Sanidad y Consumo (actualmente Ministerio de Sanidad y
Política Social) publicó el Documento de Consenso sobre Atención
Farmacéutica, donde se considera que la Atención Farmacéutica equivale
al conjunto de servicios farmacéuticos orientados al paciente, y recoge la
filosofía del concepto de Pharmaceutical Care propuesto por los
profesores Hepler y Strand.
1.4.1.2 Metodología para la identificación de pacientes con
oportunidades de mejora en su farmacoterapia
La utilización de medicamentos forma parte de los procesos
asistenciales diagnóstico-terapéuticos del paciente y constituye un
sistema de elevada complejidad que implica a varios profesionales
sanitarios, que incluye un conjunto secuencial e interrelacionado de
procesos, dando lugar a la llamada cadena farmacoterapéutica. Aunque
pueden diferir, según los autores, los procesos clave de esta son la
selección, prescripción, transcripción, preparación, dispensación,
administración y monitorización de resultados en el paciente. En
cualquiera de estas fases o subprocesos se presentan oportunidades de
mejora en la farmacoterapia del paciente.
Capítulo I. Introducción
58
La identificación de pacientes con oportunidades de mejora en su
tratamiento farmacoterapéutico mediante la prevención, detección,
identificación y resolución de problemas relacionados con los
medicamentos presenta una amplia variabilidad en su metodología. La
consecuencia de esto es la limitación en el análisis de la calidad de los
resultados obtenidos y la dificultad para ganar credibilidad científica que
facilite la generalización de la Atención Farmacéutica en la práctica
clínica. En este sentido, el Método IASER® es una aproximación
normalizada que facilita la aplicación de los criterios de calidad para la
práctica de la Atención Farmacéutica. En el anexo 3 se muestra el
algoritmo del método IASER® para la identificación de pacientes con
oportunidades de mejora en su farmacoterapia, de forma que su
utilización permita garantizar la eficiencia y calidad de este proceso.
El método IASER® está formado por cinco procesos secuenciales:
Identificación, Actuación farmacéutica, Seguimiento farmacoterapéutico,
Evaluación (a nivel individual) y Resultados (a nivel poblacional) del
programa de mejora de la calidad farmacoterapéutica y seguridad del
paciente que se detallan a continuación.
1.4 Participación del farmacéutico en la mejora de la calidad y seguridad de la
farmacoterapia del paciente
59
Identificación
La Identificación de oportunidades de mejora en la calidad de la
farmacoterapia del paciente constituye el primer proceso del método
IASER©
. Este se basa en el análisis de un conjunto mínimo de datos
básicos (CMDB), la situación clínica y el tratamiento del paciente.
La identificación se realiza a partir de la información disponible
en el entorno donde se aplica esta práctica (Historia Clínica, Historia
Farmacoterapéutica, entrevista al paciente, etc.) y a la aplicación del
algoritmo del método IASER©. Siguiendo el orden establecido para las
preguntas, se valida la idoneidad o consistencia de la prescripción con la
situación del paciente y la potencialidad de mejora en su tratamiento.
Este proceso es complejo porque considera el grado de concordancia de
al menos once aspectos relacionados con el diagnóstico del paciente, su
estado clínico y la farmacoterapia que recibe o debería recibir, con
criterios de calidad y seguridad predefinidos.
En esta fase de identificación del PRM/EM puede registrarse un
valor de gravedad inicial en función de la morbilidad farmacoterapéutica
real (presente en el momento de identificación) o la máxima prevista
para el paciente (potencial).
Capítulo I. Introducción
60
Actuación Farmacéutica
La Actuación farmacéutica (af), como acción específica del
farmacéutico, basada en metodologías aceptadas (SOAP u otras
similares(68)), para obtener el mejor resultado posible en el paciente, con
o sin tratamiento farmacoterapéutico, a través de la prevención y/o
resolución de PRM. Hay que resaltar que cada PRM identificado debe
presentar diferenciación suficiente como para requerir una actuación
farmacéutica; es decir, en el marco asistencial de un programa de
mejora de la calidad de la farmacoterapia y seguridad del paciente no
hay PRM si no se acompaña de af y viceversa.
El algoritmo IASER© facilita la actividad que se va a realizar al
proponer, para cada situación identificada, un tipo de af de las nueve
establecidas como básicas (anexo 6). Cualquier af debe dar origen al
conocimiento de su aceptación, completa o parcial, o su rechazo por el
resto de miembros del equipo multidisciplinar (en este caso es
conveniente analizar las causas que motivan tal decisión). A su vez, la
actuación farmacéutica compromete al seguimiento del paciente hasta
que el PRM pase a la fase de resolución. Durante este tiempo es habitual
que se genere un bucle de af sucesivas para reforzar la propuesta inicial
o para su corrección. Tanto en el caso de resolver el PRM con una sola
1.4 Participación del farmacéutico en la mejora de la calidad y seguridad de la
farmacoterapia del paciente
61
af, como, cuando se han realizado varias, su continuidad requiere la
recogida completa de resultados en el paciente para su posterior
evaluación individual y poblacional.
Seguimiento Farmacoterapéutico
Dentro de las actividades farmacéuticas centradas en el paciente,
destaca el Seguimiento farmacoterapéutico. Es la práctica clínica en la
que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente
relacionadas con los medicamentos, mediante la detección, prevención y
resolución de PRM, de forma continuada, sistematizada y documentada,
en colaboración con los demás profesionales del sistema de salud, con
el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida
del paciente (69).
Los objetivos del seguimiento farmacoterapéutico del paciente son:
Determinar el progreso hacia la consecución de los objetivos
farmacoterapéuticos predefinidos para cada PRM y paciente.
Valorar si se produce algún PRM nuevo o si debe ser prevenido en
el futuro.
Capítulo I. Introducción
62
Este último objetivo nos lleva de nuevo a la fase de identificación,
estableciendo un ciclo de mejora continua de la calidad de la
farmacoterapia. Esta fase del método IASER® se caracteriza por ser
activa, dinámica, representa la continuidad de la atención al paciente, y
requiere que, para que sea reproducible, se recoja, de forma sistemática,
una cantidad sustancial de información procedente del paciente.
Las actividades que conforman el seguimiento farmacoterapéutico se
inician con la valoración de la aceptación de la actuación farmacéutica.
En el anexo 4 se muestra el algoritmo para el seguimiento
farmacoterapéutico de pacientes con PRM del Hospital Universitario Dr.
Peset de Valencia. Una vez aceptada la af se debe diseñar un plan de
seguimiento farmacoterapéutico que defina los objetivos
farmacoterapéuticos, ya que estos van a condicionar los parámetros o
indicadores que hay que monitorizar, los instrumentos o métodos de
recogida, las fuentes de información, etc. Asimismo, se deben
determinar los parámetros biométricos, clínicos, humanísticos y
económicos, consistentes con los PRM identificados y las af realizadas
en el paciente, que se van a monitorizar, así como su frecuencia y
durante cuánto tiempo. Estas variables representan el indicador
farmacoterapéutico que medirá el resultado en el paciente. Una vez
1.4 Participación del farmacéutico en la mejora de la calidad y seguridad de la
farmacoterapia del paciente
63
realizado esto, se debe definir y personalizar la meta
farmacoterapéutica, la magnitud de cambio esperada y el tiempo en que
este debe producirse. En la tabla 6 se muestran algunos indicadores
farmacoterapéuticos utilizados en el seguimiento farmacoterapéutico.
La calidad de los registros y de la información recogida durante el
seguimiento personalizado de los pacientes es una garantía para
disponer de documentación consistente con la evidencia de valor clínico
añadido por las actuaciones farmacéuticas, tanto en el paciente como en
relación con los aspectos educativos y formativos en todos los
profesionales implicados en el proceso asistencial.
Evaluación de resultados en el paciente
Los objetivos de la evaluación de resultados farmacoterapéuticos
y/o clínicos de la actuación farmacéutica se centran en la aceptación de
responsabilidad asistencial del farmacéutico por la af realizada, y en la
necesidad de valorar el impacto o valor añadido de esta en la obtención
de resultados deseados y la reducción de los riesgos relacionados con el
uso, o la falta de uso, de los medicamentos. Representa por tanto un
Capítulo I. Introducción
64
gran reto profesional para los farmacéuticos y es una fase esencial del
método IASER®.
Tabla 6- Ejemplo de indicadores clínicos para el seguimiento
farmacoterapéutico de los pacientes.
Medicamento
Parámetro
E
S
Observaciones
ADO Glucemia X X
Hiperglucemia: > 140 mg/dL;
Hipoglucemia severa: < 50 mg/dL
Metformina
Creatinina X > 3 mg/dl no administrar
Potasio (oral/IV) Potasio X X
Si > 5,1 mmol/L suspender
administración.
Hipopotasemia severa <2,5
mmol/L
Digoxina Cp X X
Cp óptima: 0,6-1,5 ng/mL.
Cp>2ng/mL compatible
con toxicidad
Antiarrítmicos FC X X
Bradicardia severa:< 40 lpm
Taquicardia: > 160 lpm
E: efectividad; S: Seguridad; ADO: Antidiabéticos orales; Cp: concentración plasmática; FC:
frecuencia cardiaca
Los resultados en salud son difíciles de definir y medir, y mucho
más difíciles de evaluar. Además, una vez medidos y evaluados no es
posible determinar con seguridad qué los ha producido, ya que
1.4 Participación del farmacéutico en la mejora de la calidad y seguridad de la
farmacoterapia del paciente
65
intervienen una gran variedad de factores, conocidos y no conocidos,
aparte de la calidad de las actuaciones profesionales. Por ello, debido a
la escasa experiencia de los farmacéuticos en desarrollar evaluación de
resultados en los pacientes, es necesario establecer una metodología
sistemática y reproducible, tanto para la recogida de datos como para su
interpretación y evaluación objetiva.
La Evaluación de resultados farmacoterapéuticos y/o clínicos
requiere seguir los siguientes pasos:
Definir los resultados específicos del proceso o actividad, es decir,
los objetivos deseados de la actuación farmacéutica.
Definir de forma explícita la secuencia de procesos que conducen
desde la af al resultado medible.
Documentar la progresión hacia la consecución de los objetivos
predefinidos, a través del seguimiento farmacoterapéutico del
paciente y la monitorización de los indicadores
farmacoterapéuticos apropiados.
Comparar los objetivos predefinidos con los resultados obtenidos.
Capítulo I. Introducción
66
En el Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia, se han definido
varias dimensiones para la medida del resultado farmacoterapéutico y/o
clínico de la actuación farmacéutica:
Impacto de la actuación farmacéutica en términos de modificación
de la gravedad de la morbilidad farmacoterapéutica asociada al
PRM.
Idoneidad de la actuación farmacéutica en relación a la situación
clínica del paciente (significación clínica).
Resultado farmacoterapéutico y/o clínico de la af en el paciente.
Para cada uno de estos aspectos se utiliza una escala de
valoración que se muestra en los anexos. En el caso del impacto de la
actuación farmacéutica, se asigna un valor de gravedad final, una vez
finalizado el seguimiento farmacoterapéutico, en función de la
morbilidad farmacoterapéutica real que haya sufrido el paciente.
Resultados de los programas de calidad farmacoterapéutica y
seguridad del paciente: análisis, difusión y propuestas de mejora
Los Resultados poblacionales de la práctica de atención
farmacéutica se puede definir como grado en que el proceso de atención
farmacéutica incrementa la probabilidad de obtener los resultados
1.4 Participación del farmacéutico en la mejora de la calidad y seguridad de la
farmacoterapia del paciente
67
deseados de la farmacoterapia en los pacientes y reduce el riesgo de
obtener resultados no deseados, de acuerdo con el estado actual del
conocimiento. La obtención de estos resultados y el análisis e
interpretación de los indicadores derivados de ellos, es fundamental
para identificar problemas farmacoterapéuticos y sus posibles causas.
Además, permite proponer, implantar y evaluar de forma periódica,
estrategias de mejora.
Por tanto, se utilizan una serie de indicadores para evaluar los
resultados poblacionales de los programas de mejora de la calidad de la
farmacoterapia del paciente, definiéndose unos criterios y unos
estándares, de forma que, cuando no se cumplen los estándares
establecidos, se pueden estudiar e implementar acciones de mejora
siguiendo el ciclo PDCA de mejora continua de la calidad.
1.4.2 VALOR AÑADIDO DEL FARMACÉUTICO
El valor añadido del farmacéutico en la mejora de la calidad y
seguridad de la farmacoterapia ha sido documentado en diversos
estudios, que inciden fundamentalmente en un aumento de la
efectividad (70),(71), seguridad(72),(73) y eficiencia (74). El papel del
Capítulo I. Introducción
68
farmacéutico de hospital ha sido tradicionalmente reactivo, consiste en
la validación de la prescripción médica desde el Servicio de Farmacia con
un conocimiento limitado del paciente y sin participar directamente en la
selección de su tratamiento en el momento en el que se realiza la
prescripción (actividad centralizada).
El impacto clínico de la actividad del farmacéutico puede
aumentar notablemente si la intervención farmacéutica se realiza en el
momento de la prescripción, mediante la integración del farmacéutico en
el equipo asistencial y su presencia en el momento de decidir el
tratamiento farmacológico. Diferentes autores han demostrado que la
mejora en el cuidado del paciente es significativamente superior cuando
el farmacéutico se integra en el equipo asistencial y participa en el pase
de visita (72) (73). Leape y cols.(72) demostraron que la incorporación de
un farmacéutico a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) redujo en un
66% los acontecimientos adversos a medicamentos prevenibles frente a
un grupo control en el que el farmacéutico estaba presente en la UCI
pero no participaba en el pase de visita. Se estimó que está reducción en
la incidencia de efectos adversos suponía un ahorro de unos 270.000$.
En otro estudio realizado por Scarsi y cols.(73) se obtuvieron resultados
similares con una reducción del 51% en la incidencia de errores de
medicación y una reducción significativa en el tiempo de corrección del
1.4 Participación del farmacéutico en la mejora de la calidad y seguridad de la
farmacoterapia del paciente
69
error una vez identificado cuando el farmacéutico participaba en el pase
de visita.
Por lo tanto, la integración del farmacéutico en el equipo
asistencial reduce la incidencia de efectos adversos debidos a errores de
medicación, reduce la duración de los AAM, y como consecuencia de
ello, se reduce el consumo de recursos sanitarios con el consiguiente
ahorro económico (75) para los sistemas de salud (los costes asociados
con la morbilidad farmacoterapéutica frecuentemente exceden los costes
del tratamiento)(76).
La contribución de los farmacéuticos en el cuidado de la salud de
los pacientes ingresados ha demostrado una contención de los costes
asistenciales y una mejora de la calidad de la farmacoterapia en las
unidades de hospitalización (77),(78),(79). Diferentes estudios, como el de
Weidle y cols (80), analizan la implantación de programas de atención
farmacéutica, demuestran su utilidad en la reducción de costes y en el
aumento de la calidad de vida de los pacientes hospitalizados, a través
de las actuaciones farmacéuticas realizadas para resolver los PRM
identificados.
Capítulo I. Introducción
70
Desde el punto de vista de la conciliación del tratamiento crónico
del paciente tras la transición asistencial, la JCAHO (42) recomienda que
sea el farmacéutico quien lidere el proceso de conciliación ya que es el
profesional que más información farmacoterapéutica obtiene, tal y como
se ha evidenciado en diferentes estudios (81),(82). El desarrollo del
concepto de conciliación de la medicación en nuestro país ha sido
paralelo a la incorporación del farmacéutico a áreas asistenciales que
permiten y conllevan una atención global al paciente. Al revisar la
historia clínica, el farmacéutico ha podido percibir en muchos casos que
el tratamiento crónico no se había prescrito de forma correcta o
completa, o que la adecuación a los medicamentos disponibles en el
hospital no había sido adecuada. En este contexto, la actividad de
conciliar los tratamientos se percibe como un punto de mejora
asistencial, en el que el papel del farmacéutico clínico puede ser de gran
valor.
Los resultados publicados sobre programas de conciliación,
llevados a cabo por farmacéuticos, han evidenciado una reducción
significativa en los errores de conciliación entre un 42% y un 90% y los
efectos adversos relacionados con estos errores entre un 15-18%. En una
revisión realizada por el National Institute for Clincal Excellence (NICE) se
1.4 Participación del farmacéutico en la mejora de la calidad y seguridad de la
farmacoterapia del paciente
71
encontraron ocho estudios en los que se evaluaba el papel del
farmacéutico en la conciliación terapéutica (83). El estudio realizado por
Kwan y cols.(84) analizó la conciliación terapéutica realizada por el
farmacéutico con la historia farmacoterapéutica obtenida por enfermería
y el tratamiento prescrito por los cirujanos. Los resultados de este
estudio mostraron que la conciliación realizada por el farmacéutico
redujo en un 53,5% los errores de conciliación. Otros estudios han
evaluado el papel del farmacéutico en la conciliación terapéutica
comparando los resultados obtenidos con la situación anterior a la
intervención del farmacéutico en la que el médico recogía la historia
farmacoterapéutica del paciente (85),(86),(87). En todos estos estudios se
reducían los errores de conciliación cuando el farmacéutico se implicaba
en este proceso, excepto en un trabajo publicado por Collins y cols.(88),
en el año 2004, en él se observó que los farmacéuticos cometían un
mayor número de omisiones de medicamentos al recoger la historia
farmacoterapéutica de los pacientes que cuando lo hacía un médico (137
omisiones frente a 128). En un estudio realizado por Strunk LB y cols.
(89) se encontró que tras la implantación de un programa de conciliación
terapéutica en la que el farmacéutico realizaba la conciliación del
tratamiento crónico del paciente tras su ingreso hospitalario, se produjo
una reducción en el número de errores de conciliación en un 98% (19,1%
Capítulo I. Introducción
72
frente a 0,4% de errores de conciliación; p>0,001). En otro estudio
realizado por Pardo López y cols.(54) se evaluó la efectividad de un
programa de conciliación terapéutica al ingreso y alta hospitalaria,
comparando el grupo estudio con otro grupo sin intervención (control), y
también con un tercero en el que sólo se realizó la conciliación al alta
hospitalaria. Se demostró que la conciliación al ingreso reduce el número
de discrepancias al alta hospitalaria en comparación con el grupo en el
que sólo se realizó la conciliación al alta (25,4% frente a 9,6%; p<0,05).
En el mismo sentido, Van der Bemt y cols.(63)comprobaron que tras la
implantación de un programa de conciliación terapéutica al ingreso
hospitalario, se redujo el porcentaje de pacientes con errores de
conciliación en un 71% (18,6% frente a 6,0%).
Otro aspecto que hay que estudiar es la eficiencia de los
programas de conciliación terapéutica y analizar si se produce una
reducción en el consumo de recursos sanitarios con la prevención de los
errores de conciliación. En este sentido Karnon y cols.(90) estudiaron la
eficiencia de varias opciones para la conciliación terapéutica al ingreso
(intervención del farmacéutico, conciliación por enfermeras, etc.)
midiendo el incremento del coste de cada opción y el resultado (en
AVAC), encontraron que la conciliación al ingreso era una estrategia
coste-efectiva en la prevención de AAM comparado con un escenario sin
1.4 Participación del farmacéutico en la mejora de la calidad y seguridad de la
farmacoterapia del paciente
73
ella. En este caso fue la participación del farmacéutico en la conciliación
terapéutica la opción con un mayor beneficio neto y con una
probabilidad superior al 60% de ser la opción más coste-efectiva con
unas 10.000 libras por AVAC.
1.5 HIPÓTESIS DE TRABAJO
La transición asistencial se ha confirmado como un factor
contribuyente de los errores de medicación, este es uno de los
momentos de mayor riesgo para la seguridad del paciente. La
conciliación terapéutica del tratamiento crónico del paciente tras la
transición asistencial ha demostrado ser una práctica efectiva en la
reducción de errores de medicación, sobretodo, al ingreso hospitalario
porque además de mejorar la calidad de la farmacoterapia del paciente
durante la estancia hospitalaria, facilita la conciliación terapéutica al alta.
Además, la participación del farmacéutico en esta actividad, como parte
del equipo asistencial, es una de las opciones más eficientes para
implantar esta estrategia de seguridad.
Capítulo I. Introducción
74
Sin embargo, la conciliación terapéutica en España no está muy
extendida, debido a que la cantidad de recursos necesarios para
garantizar un grado de implantación adecuado, puede ser percibidos
como excesivos ante la falta de datos firmes que evidencien la mejora
real en la seguridad del paciente y el ahorro económico para el sistema
de salud, tanto público como privado, derivado de la prevención de
estos PRM y EM. La falta de estudios sobre el resultado en el paciente de
las actuaciones farmacéuticas realizadas en la conciliación terapéutica y
en la prevención de EM y PRM contribuyen a esta situación.
Por otra parte, se pueden producir otros errores de medicación y
problemas relacionados con la medicación crónica tras la transición
asistencial que no se pueden clasificar como errores de conciliación y
que suponen un riesgo para la seguridad de los pacientes, pudiendo
tener incluso una mayor probabilidad de sufrir efectos adversos.
Ante este escenario nos planteamos como hipótesis primera de
trabajo analizar los PRM y EM relacionados con el tratamiento crónico del
paciente que se producen en nuestro medio tras la transición asistencial,
con la intención de conocer el punto de partida en el que nos
encontramos y poder evaluar si la participación del farmacéutico en el
manejo adecuado de estos tratamientos tras el ingreso hospitalario
1.5 Hipótesis de trabajo
75
(incluyendo la evaluación horizontal del tratamiento crónico del
paciente) reduce el riesgo de PRM/EM y de acontecimientos adversos.
En segundo lugar, y con la intención de mejorar la eficiencia de
nuestras actuaciones, nos proponemos identificar los posibles factores
de riesgo para el desarrollo de problemas relacionados con la
medicación crónica de forma que podamos priorizar nuestra actividad
sobre los pacientes más susceptibles de presentar algún PRM en la
transición asistencial.
Capítulo I. Introducción
76
1.6. OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVOS PRINCIPALES
Conocer la prevalencia de errores de conciliación y problemas
relacionados con la medicación crónica en un entorno asistencial sin un
programa de conciliación terapéutica en pacientes ingresados en el
Hospital Dr. Peset de Valencia.
Cuantificar la reducción del riesgo de problemas relacionados con la
medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario debido a la
implicación del farmacéutico en la evaluación horizontal de su
tratamiento.
1.6.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
Analizar los factores de riesgo asociados con el paciente, episodio
asistencial y farmacoterapia, para el desarrollo de problemas
relacionados con la medicación crónica tras el ingreso hospitalario.
Analizar los problemas relacionados con la medicación crónica
identificados tras el ingreso hospitalario en un entorno sin un programa
de conciliación terapéutica, sus causas y sus consecuencias para los
pacientes.
PACIENTES Y MÉTODOS
78
CAPÍTULO II
PACIENTES Y MÉTODOS
2.1 DISEÑO DEL ESTUDIO.
2.2 ÁMBITO DE APLICACIÓN.
2.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO.
2.4 VARIABLES A ESTUDIO Y SEGUIMIENTO.
2.5 METODOLOGÍA DE TRABAJO.
2.6 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS.
2.7 ASPECTOS ÉTICOS.
2.8 APLICABILIDAD Y UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS.
Capítulo II. Pacientes y métodos
79
II. PACIENTES Y MÉTODOS
2.1. DISEÑO DEL ESTUDIO
Para responder a los objetivos planteados, se realizó un estudio
dividido en dos fases bien diferenciadas, de manera que pudiéramos
conocer el impacto o valor añadido del farmacéutico en la reducción del
riesgo de problemas relacionados con la medicación crónica y
acontecimientos adversos a medicamentos en el paciente tras el ingreso
hospitalario.
Para ello, fue necesario conocer primero la frecuencia, gravedad y
tipos de errores de conciliación, problemas relacionados con la
medicación crónica (PRMc) y acontecimientos adversos a medicamentos
en los pacientes tras el ingreso hospitalario sin tener implantado un
programa de conciliación terapéutica. Para poder obtener esta
información, se realizó un primer estudio (fase A) (observacional,
descriptivo) durante dos meses (octubre-noviembre 2007).
En un segundo periodo (fase B) se desarrolló un estudio de
intervención (experimental, analítico y prospectivo) de seis semanas de
duración (diciembre 2007 a enero 2008) en el que el farmacéutico
2.1 Diseño del estudio
80
participó en la evaluación horizontal del tratamiento del paciente tras su
ingreso hospitalario. Para analizar el valor añadido del farmacéutico en
la mejora del manejo de la medicación crónica tras el ingreso
hospitalario se compararon los resultados obtenidos en la primera fase
(sin intervención del farmacéutico) con los resultados obtenidos en la
segunda (con intervención del farmacéutico).
Por otro lado, la identificación de factores de riesgo de PRMc se
llevó a cabo en el primer periodo del estudio. Para ello, se realizó un
análisis multivariante para obtener un modelo de riesgo de PRMc en el
paciente tras el ingreso hospitalario. Este modelo se validó
posteriormente con la población incluida en la segunda fase del estudio.
2.2 ÁMBITO DE APLICACIÓN
El estudio se desarrolló en el Hospital Universitario Dr. Peset de
Valencia (Área 09. Departamento 10), hospital universitario y público de
tercer nivel con cerca de 25.000 ingresos al año.
Capítulo II. Pacientes y métodos
81
Figura 5. Área 09. Departamento 10 de Salud (Valencia-Peset).
2.2 Ámbito de aplicación
82
La población de referencia a la que atiende este hospital es de
382.325 habitantes (a fecha de enero de 2009), con 88.228 pensionistas
y 270.127 en régimen de población activa. En la figura siguiente (Figura
6) se muestra la pirámide poblacional del departamento de salud.
FIGURA 6. Pirámide poblacional de los habitantes del departamento
10 (Valencia-Peset)
Capítulo II. Pacientes y métodos
83
2.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO
2.3.1 POBLACIÓN DIANA
Pacientes que acudieron al Hospital Universitario Dr. Peset de
Valencia, que ingresaron a cargo de los servicios médicos de Medicina
Interna, Hematología y Neumología, y de los servicios quirúrgicos de
Cirugía Vascular, Cirugía General y Cirugía Ortopédica y Traumatología,
en el periodo de estudio definido para cada fase. La selección de estos
servicios clínicos se debió a su mayor número de ingresos al día, de
forma que el número de pacientes no fuera una limitación para la
realización del estudio.
2.3.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN FASE A
2.3.2.1 Criterios de inclusión
En esta primera fase se incluyeron los pacientes de nuestra
población diana con una estancia hospitalaria de al menos 48 horas y
con tratamientos crónicos activos. El tiempo post-ingreso se definió
según las recomendaciones establecidas en diversas publicaciones sobre
conciliación del tratamiento crónico al ingreso hospitalario en las que se
recomienda que la conciliación terapéutica se realice en menos de 48
horas tras el ingreso hospitalario (40), (43), (58), (48). Por tanto, si se
2.3 Población de estudio
84
incluía y evaluaba al paciente pasado este periodo de tiempo, podríamos
estudiar el resultado de la ausencia de un programa de conciliación
terapéutica.
2.3.2.2 Criterios de exclusión
Se excluyeron del estudio los pacientes en los que se encontró
alguna dificultad de comunicación (por idioma o problemas cognitivos)
con el paciente o con los familiares/cuidadores, que nos impidieron
conocer su tratamiento crónico, además de los que no desearon
participar en el estudio, fueron trasladados a UCI/REA, dados de alta o
que fallecieron (exitus) antes de la evaluación del tratamiento crónico.
2.3.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN FASE B
2.3.3.1 Criterios de inclusión
Se incluyeron los pacientes de nuestra población diana con
tratamientos crónicos activos, que dieron su consentimiento por escrito
para participar en el estudio. En esta fase del estudio el paciente se
evaluó como máximo en las primeras 48 horas post-ingreso según las
recomendaciones sobre tiempo máximo para realizar la conciliación
farmacoterapéutica.
Capítulo II. Pacientes y métodos
85
2.3.3.2 Criterios de exclusión
Se excluyeron del estudio los pacientes en quienes se encontró
alguna dificultad de comunicación (por idioma o problemas cognitivos) o
con sus familiares/cuidadores, que nos impidieron conocer el
tratamiento crónico del paciente. Tampoco se incluyeron aquellos que
no desearon participar en el estudio, fueron trasladados a UCI o dados
de alta/exitus antes de la evaluación del tratamiento crónico, o cuando la
conciliación del tratamiento crónico se realizó pasadas 48 horas desde el
ingreso.
2.3.4 TAMAÑO MUESTRAL
2.3.4.1 Cálculo del tamaño muestral en la fase A
Para el cálculo del tamaño muestral en esta primera fase se
consideró que la prevalencia de PRMc tras el ingreso hospitalario en
España se situó entre el 50-70%, según diferentes estudios (53), (54), (50),
(51). Así, para conseguir una precisión del 10,0% en la estimación de una
proporción mediante un intervalo de confianza asintótico normal al 95%
bilateral, asumiendo que la proporción es del 65,0%, fue necesario
incluir al menos 88 pacientes.
2.3 Población de estudio
86
2.3.4.2 Cálculo del tamaño muestral en la fase B
El cálculo del tamaño muestral se realizó según la frecuencia
relativa de pacientes con PRMc obtenida en la fase inicial. Para ello se
utilizó el aplicativo Ene®, se calculó el número de casos necesarios para
la comparación de una proporción respecto a un valor teórico, con un
error alfa del 5%, y una potencia para detectar diferencias del 80%, que
nos permitiera reducir en un 20% la frecuencia de pacientes con PRMc
identificados en la Fase A (se considera este porcentaje el mínimo
necesario para obtener diferencias clínicamente relevantes). El número
adecuado de pacientes que es necesario incluir para evitar la pérdida de
potencia ante posibles pérdidas de estos en el seguimiento se calculó
con la ecuación 1, dónde R es la proporción de no respuesta esperada, n
el número inicial de pacientes que se deben incluir y na
el número
óptimo de pacientes.
Para la inclusión de los pacientes se utilizó en ambas fases del
estudio un sistema de muestreo no probabilístico y consecutivo.
Rxnna
1
1
Ecuación 1.-Cálculo del número óptimo de
pacientes que es preciso incluir en el estudio
Capítulo II. Pacientes y métodos
87
2.4. VARIABLES ESTUDIADAS
2.4.1 VARIABLE RESPUESTA
La variable principal del estudio fue problemas relacionados con
la medicación crónica (PRMc) tras el ingreso hospitalario con una
gravedad inicial igual o mayor a dos. Esta fue la variable independiente
en el análisis multivariante realizado para la identificación de factores de
riesgo de PRMc. Se han tenido en cuenta solo los PRMc de gravedad
mayor o igual a dos que incluye desde los PRM/EM que provocarían un
daño reversible que requiere modificación del tratamiento hasta los que
provocarían la muerte del paciente (ver escala de gravedad inicial en
anexo 7). De esta forma se intenta centrar nuestras actuaciones en las
situaciones con mayor relevancia clínica de modo que se mejore la
eficiencia de estas actuaciones.
Se ha utilizado esta variable intermedia en lugar de la variable
acontecimientos adversos a medicamentos dadas las limitaciones éticas
y metodológicas para su valoración, que se comentarán más adelante.
2.4 Variables estudiadas
88
2.4.2 VARIABLES EXPLICATIVAS
Las variables dependientes estudiadas se muestran a
continuación, se indica su definición y su escala de medida. Estas se han
clasificado en:
A) Relacionadas con el paciente
Edad: Años de los pacientes en el momento de ser admitidos en el
hospital, calculada a partir de la fecha de nacimiento y de admisión.
Sexo: Sexo fisiológico del paciente, pudiendo ser hombre o mujer.
Nivel cultural: Grado de estudios alcanzado, se usó la clasificación
del Instituto Nacional de Estadística (bajo: analfabeto o hasta educación
primaria; medio: educación secundaria; alto: educación superior (91).
Número y tipo de patologías: Enfermedades crónicas diagnosticadas
o diagnósticos activos. Para su codificación se utilizó la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-9) (92). La información se recogió de
la historia clínica.
Grado de Comorbilidad: Comorbilidad del paciente según el Índice de
Charlson (93). En el anexo 10 se muestra como se calcula este índice de
comorbilidad. Según la puntuación obtenida los pacientes se clasificaron
en: sin comorbilidad (Charlson= 0-1), con baja comorbilidad (Charlson=
2) y con elevada comorbilidad (Charlson≥3). Esta variable se transformó
Capítulo II. Pacientes y métodos
89
posteriormente en la variable dicotómica Elevada Comorbilidad (Sí/No)
para el análisis multivariante.
Situación social: Se indica el apoyo familiar que tienen los pacientes.
Se clasificaron según si vivían solos o con familiares y/o cuidadores.
B) Relacionadas con la farmacoterapia
Número y tipo de medicamentos: Fármacos que toma el paciente de
forma crónica en su domicilio. Los medicamentos se describieron por
principio activo (denominación común internacional o denominación
oficial española) y grupo terapéutico (clasificación ATC- Anatomical,
Therapeutic, Chemical, Classification System-) de la OMS adaptada en
España (94). También se clasificaron por su condición de:
- Fármacos de estrecho índice terapéutico: Fármacos con relación
beneficio/riesgo pequeña, definidos en la orden del Ministerio de
Sanidad y Política Social (95).
- Fármacos no incluidos en la guía farmacoterapéutica: Fármacos no
incluidos en la guía farmacoterapéutica (96) del centro según aprobación
de la Comisión de Farmacia y Terapéutica. Existe en el centro un
procedimiento normalizado para la gestión de estos medicamentos, que
incluye su intercambio terapéutico, su adquisición o suspensión
(anexo 2).
2.4 Variables estudiadas
90
- Utilidad terapéutica: Se utilizó la clasificación del Ministerio de Sanidad
y Política Social, se diferencian aquellos fármacos de baja utilidad
terapéutica de los de alta (97). Se entiende por utilidad terapéutica baja
cuando en un medicamento no se encuentra probada su utilidad
terapéutica a través de estudios clínicos realizados en condiciones
adecuadas, existe una insuficiente relación beneficio-riesgo, o se
produce una asociación no recomendada, se consideran como tales
aquellas en que la combinación de dos o más fármacos no aporta
ninguna ventaja frente a la administración de los medicamentos por
separado o bien aquellas que lleven incorporado algún medicamento de
baja utilidad terapéutica.
Conocimiento acerca de cada medicamento: Información correcta que
tiene el paciente de cada medicamento que toma respecto a la posología
(dosis e intervalo terapéutico), indicación, efectos adversos más
frecuentes y condiciones de administración (con comidas, etc.). Se utilizó
el modelo de entrevista cerrada que se muestra en el anexo 11, se
puntuó de 0-5 según el conocimiento de cada uno de estos aspectos
(cinco fue la puntuación máxima y cero la mínima).
Capítulo II. Pacientes y métodos
91
C) Relacionadas con el episodio asistencial
Tipo de ingreso: Se indicó si el ingreso se realizó de forma
urgente o programada. Se consideró urgente cuando el ingreso se
produjo desde el Servicio de Urgencias del hospital.
Motivo principal de ingreso: Causa que originó el ingreso, se
adoptó la clasificación de motivos de ingreso utilizada por el servicio
de admisión del centro.
Servicio Clínico: Servicio clínico principal al que se adscribe el
paciente a su ingreso. Se clasificaron los servicios como médicos o
quirúrgicos.
D) Otras variables
Número y tipo de PRMc: Se manejó la clasificación utilizada por
Cipolle y cols. (35) adoptada en el centro (33), y que se muestra en el
anexo 1. Asimismo, se indicó el estado del PRM (es decir, si alcanzaron
al paciente o se consiguieron prevenir), y su origen (error de medicación
o no). Se indicó también si estos se debieron a errores de conciliación.
Número y tipo de Acontecimientos Adversos a Medicamentos
crónicos: Acontecimientos Adversos a Medicamentos identificados en los
pacientes relacionados con su tratamiento crónico (AAMc). La morbilidad
farmacoterapéutica de los AAMc identificados se registró como fallo de
2.4 Variables estudiadas
92
tratamiento o como efecto adverso(33). La morbilidad farmacoterapéutica
se clasificó según el órgano o sistema afectado empleando la
clasificación CTCEAv3.0 (98).
Número y tipo de errores de conciliación: Se usó la clasificación de
errores de conciliación publicada Delgado O y cols., (46) modificada
(tabla 7) puesto que algunos de estos tipos de errores de conciliación
no son tales si atendemos a la definición de error de conciliación, como
las duplicidades, las interacciones entre medicamentos crónicos y los
prescritos durante la estancia hospitalaria o la prescripción de
medicamentos no incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital.
Tabla 7- Clasificación de los errores de conciliación.
Omisión de medicación: el paciente tomaba un medicamento necesario y no se ha
prescrito sin que haya justificación explícita o clínica para omitirlo
Comisión de medicación: Se prescribe un medicamento que el paciente no tomaba
antes, y no hay explicación explícita ni clínica para el inicio
Diferente dosis, vía de administración o frecuencia de un medicamento que el
paciente tomaba, que no se explica, que no se explica por la situación clínica del
paciente
Diferente medicamento: Se prescribe un medicamento diferente de la misma clase
sin justificación clínica para la sustitución ni razones de disponibilidad en la guía del
hospital
Prescripción incompleta: La prescripción del tratamiento crónico se realiza de
forma incompleta y requiere aclaración
Capítulo II. Pacientes y métodos
93
Número y tipo de actuaciones farmacéuticas: Las actuaciones
farmacéuticas realizadas se registraron según la clasificación aceptada
en el centro (Anexo 6). Además se registró el porcentaje de aceptación
de las recomendaciones farmacoterapéuticas realizadas en la fase B
como indicador de proceso del programa de mejora de la calidad en el
manejo de la medicación crónica durante la estancia hospitalaria.
Gravedad inicial y final de los PRM/EM identificados: Se recurrió a la
escala de Overaghe y cols. (99), que se muestra en el Anexo 7, esta es la
que habitualmente se maneja en el centro dentro del programa de
mejora de la calidad de la farmacoterapia de los pacientes.
Idoneidad de las actuaciones farmacéuticas: Valoración de la
significación clínica de la actuación farmacéutica. Se adoptó la
clasificación que se muestra en el Anexo 8 (33).
Resultado final en el paciente de la actuación farmacéutica:
Resultado clínico en el paciente tras la actuación farmacéutica según la
escala de Pulliam CC y cols.(100) modificada (Anexo 9). El resultado en el
paciente, sobre una escala de 1-5, se asigna en función de la relevancia
clínica de los indicadores farmacoterapéuticos seleccionados para cada
PRM (potasio plasmático, presión arterial sistólica, INR, etc.), la fiabilidad
en la documentación de los resultados y la posible asociación entre los
mismos y la actuación farmacéutica.
2.5 Metodología de trabajo
94
2.5. METODOLOGÍA DE TRABAJO
El listado de los pacientes ingresados se obtuvo del programa
Iris® (IZASA S.A) disponible en el centro, se elaboró un listado para cada
servicio clínico estudiado. Con este listado se realizó un primer cribado
para seleccionar los pacientes que podían incluirse en el estudio en
función del tiempo post-ingreso y de su edad. Una vez seleccionados, se
realizó una entrevista al paciente o familiares/cuidadores para conocer
el tratamiento crónico completo, incluyendo tratamientos de fitoterapia y
fármacos que no requieren prescripción médica. El resto de información
se recogió de forma indirecta a través de la historia clínica y
farmacoterapéutica.
En la primera fase del estudio se obtuvo el listado de pacientes
ingresados por servicio clínico todos los lunes, miércoles y viernes. Una
vez incluido el paciente en el estudio se aplicó la metodología IASER®
para la identificación de EM/PRM y/o AAM. Los pacientes se evaluaron
entre las 48-72 horas post-ingreso según el día de ingreso y el día de
evaluación. En la figura 7 se muestra el diagrama de flujo de las
actividades realizadas en esta fase del estudio.
Capítulo II. Pacientes y métodos
95
En la segunda fase del estudio, el listado de ingresados se
recogió de forma diaria, realizándose un seguimiento diario de los
pacientes (excepto fines de semana y festivos) hasta su alta hospitalaria.
En caso de alta durante el fin de semana se consideró a efectos de
evaluación de resultados el último día de seguimiento. En la figura 8 se
muestra el diagrama de flujo de las actividades realizadas en esta fase
del estudio.
2.5 Metodología de trabajo
96
Fig
ura 7
. D
iagram
a de flujo d
e la actividad llevad
a a cabo en la fase A
del estudio
Capítulo II. Pacientes y métodos
97
2.6. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS
DATOS
Figura 8. Diagrama de flujo de las actividades realizadas en la fase B del
estudio
2.6 Procesamiento y análisis estadístico de los datos
98
La información procedente de la entrevista al paciente o
familiar/cuidador, así como la obtenida de la historia clínica se
documentó en la Hoja de Recogida de Datos individualizada. Después,
esta información se depuró, codificó e introdujo en una base datos (SPSS
12.0) para su análisis y estudio. En caso de identificar algún EM, PRMc o
AAMc se registró este en la Hoja Individualizada de Monitorización
Farmacoterapéutica, para el seguimiento y evaluación del resultado de la
actuación farmacéutica (anexo 12). A continuación, se registraron y
documentaron todos los PRMc/EM que se identificaron en el aplicativo
Farmis-Seguridad Farmacoterapéutica® (IMF. SL) para su análisis.
En el Análisis Descriptivo las variables cuantitativas se estudiaron
de acuerdo con las medidas de distribución y dispersión (media,
desviación estándar, etc.), y las cualitativas mediante su frecuencia
absoluta y relativa. El intervalo de confianza utilizado en todos los casos
fue del 95% (IC95%). La normalidad de las variables cuantitativas se
estudió con la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov.
En el Análisis inferencial las variables estudiadas se compararon
aplicando una prueba de homogeneidad mediante el estadístico Chi-
cuadrado de Pearson (2
) para variables cualitativas y el test T de Student
para variables cuantitativas. En caso de existir celdas con n<5 se aplicó
Capítulo II. Pacientes y métodos
99
una prueba exacta por métodos condicionados (Fisher), con un nivel de
significación alfa de 0,05 bilateral y un intervalo de confianza del 95%
(IC95%). Las variables cuantitativas que no cumplieran el supuesto de
normalidad en su distribución se estudiaron mediante pruebas no
paramétricas (U Mann-Whitney, etc.).
En el estudio del valor añadido del farmacéutico, las medidas de
la magnitud del efecto de la intervención fueron:
Riesgo relativo (RR): mide la fuerza de asociación. Indica el
número de veces que es más frecuente el riesgo de que aparezca
la enfermedad o evento en los expuestos en relación a los no
expuestos.
Reducción absoluta del riesgo (RAR): Es el riesgo de los sujetos
expuestos que se deben exclusivamente a la exposición. Se llama
también diferencia de riesgos.
Reducción relativa del riesgo o fracción de prevención en
expuestos (RRR): Se usa cuando el riesgo relativo indica la
presencia de un factor protector. Muestra la proporción de casos
de la enfermedad que podrían ser evitados en los no expuestos si
estuvieran expuestos al factor. Se puede calcular como 1-RR.
Número Necesario a Tratar (NNT): Indica el número de pacientes
que deberíamos tratar para prevenir una enfermedad o evento.
2.6 Procesamiento y análisis estadístico de los datos
100
También se estudiaron una serie de indicadores para evaluar la
actividad farmacéutica realizada, que se comentarán con más detalle en
el siguiente capítulo (apartado 3.3).
En el Desarrollo del Modelo de Regresión Logística de riesgo de PRMc:
La selección del modelo final de regresión se realizó en función de
la razón de verosimilitud y la precisión de la estimación de
parámetros como el índice de Younden y la prueba Hosmer-
Lemeshow (101).
Se utilizó la metodología de la curva ROC para valorar el
rendimiento diagnóstico de los modelos de regresión
desarrollados. El criterio usado para la valorar el poder
discriminativo de los modelos de regresión logística en función del
valor de la curva ROC fue: preciso (AUC=0,9-1); excelente
(AUC=0,8-0,9); satisfactorio (AUC=0,7-0,8); pobre (0,6-0,7) y
fallido (AUC=0,5-0,6)(102).
El cálculo del tamaño muestral mínimo requerido para la regresión
logística se realizó con la fórmula de Freeman (N= 10 (k+1)), k es
el número de variables predictoras del modelo (103), necesitando
al menos diez casos en cada valor de la variable respuesta (104).
Capítulo II. Pacientes y métodos
101
2.7. ASPECTOS ÉTICOS
El estudio se realizó prestando especial atención al cumplimiento
de la declaración de Helsinki (Hong Kong versión de 1989) y de los
requerimientos de las buenas prácticas clínicas. El investigador fue el
responsable de asegurar que cada paciente diera su consentimiento para
la inclusión en el estudio. También se informó a este sobre el tipo de
estudio que se iba a realizar, sus objetivos, los métodos utilizados y los
beneficios esperados. Así como, de la confidencialidad de los datos y de
los derechos que protegen su vida privada.
El protocolo del estudio tuvo la aprobación del Comité Ético de
Investigación Clínica de la Fundación para la Investigación del Hospital
Dr. Peset de Valencia.
2.8. Aplicabilidad y utilidad práctica de los resultados
102
2.8. APLICABILIDAD Y UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS
RESULTADOS
La obtención de los objetivos propuestos en este estudio presenta
una doble dimensión en su proyección práctica:
Por una parte, la aportación al conocimiento sobre los PRM/EM
relacionados con la medicación crónica de los pacientes que se
producen tras su ingreso hospitalario y el impacto de la
conciliación terapéutica en la reducción de estos y sus
consecuencias clínicas.
Por otra parte, la posibilidad de conocer factores de riesgo de
PRMc que haga posible la identificación precoz de pacientes con
elevado riesgo de desarrollar algún problema relacionado con esta
medicación tras la transición asistencial.
RESULTADOS Y
DISCUSIÓN
104
CAPÍTULO III
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
3.1 ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN CRÓNICA
IDENTIFICADOS EN LOS PACIENTES TRAS EL INGRESO HOSPITALARIO (FASE A): ANÁLISIS
DE SUS CAUSAS Y CONSECUENCIAS.
3.2 ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN CRÓNICA
IDENTIFICADOS TRAS EL INGRESO HOSPITALARIO CON INTERVENCIÓN DEL
FARMACÉUTICO (FASE B).
3.3 ESTUDIO DEL VALOR AÑADIDO DEL FARMACÉUTICO EN LA MEJORA DEL MANEJO DE LA
MEDICACIÓN CRÓNICA DEL PACIENTE TRAS SU INGRESO HOSPITALARIO.
3.4 DESARROLLO DE UN MODELO PREDICTIVO DE RIESGO DE PRMc TRAS EL INGRESO
HOSPITALARIO DE LOS PACIENTES.
Capítulo III. Resultados y discusión
105
III. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
3.1 ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA
MEDICACIÓN CRÓNICA IDENTIFICADOS EN LOS PACIENTES
TRAS EL INGRESO HOSPITALARIO (FASE A): ANÁLISIS DE SUS
CAUSAS Y CONSECUENCIAS
3.1.1 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO
En esta primera fase se incluyeron un total de 100 pacientes, lo
que supone el 30,2% de la población diana del estudio. En la tabla 8 se
muestran las características basales de la población estudiada y en la
figura 9 los motivos por lo que los pacientes no fueron incluidos en el
estudio. El análisis del supuesto de normalidad realizado con la prueba
de Kolmogorov-Smirnov mostró que solo la variable número de
patologías crónicas no seguía una distribución normal (p<0,001), se
calculó en este caso la mediana y la amplitud intercuartíl (AIQ) como
medidas de tendencia central y de dispersión.
La edad media de los pacientes fue de 73,2 años (IC95%: 72,1 a
74,3), por lo que se puede afirmar que la población incluida es de edad
avanzada (>65 años), y por tanto, con mayor probabilidad de presentar
patologías crónicas que requieran tratamientos de larga duración. El 80%
3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los
pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias
106
(80/100) tenían en el momento del ingreso tres o más diagnósticos
activos de carácter crónico, con una mediana de tres patologías (AIQ= 2).
El análisis de estas patologías crónicas muestra que las de mayor
frecuencia en nuestra población fueron la hipertensión arterial (14,0%),
diabetes mellitus tipo 2 (6,0%), dislipemia (5,0%) e insuficiencia cardiaca
(5,0%), todas con una alta prevalencia en España (105).
Con respecto al tratamiento crónico el 66% (66/100) de los
pacientes tomaban más de cinco medicamentos, con una media de seis
medicamentos por paciente (máximo: 14, mínimo: 1). Por tanto estamos
ante una población de pacientes polimedicados, pluripatológicos y de
edad avanzada, que presentan, debido a esto, un mayor riesgo de
acontecimientos adversos a medicamentos (106),(107).
Capítulo III. Resultados y discusión
107
Tabla 8- Características de los pacientes incluidos en la fase A (n=100).
Variables Resultado (n, %)
Sexo (mujeres/hombres) 45/55
Edad (años; media, IC95%) 73,2 (72,1-74,3)
Situación social
Vive en familia
Vive solo
87 (87,0)
13 (13,0)
Nivel cultural
Bajo
Medio
Alto
11 (11,0)
67 (67,0)
22 (22,0)
Ingreso
Urgente
Programado
78 (78,0)
22 (22,0)
Servicio Clínico
Médico
Quirúrgico
45 (45,0)
55 (55,0)
Comorbilidad (Índice de Charlson)
Sin comorbilidad
Baja
Alta
39 (39,0)
29 (29,0)
32 (32,0)
Nº de patologías crónicas
Una
Dos
Tres o más
3 (3,0)
17 (17,0)
80 (80,0)
Nº de Medicamentos
Uno
De dos a cuatro
De cinco a diez
Más de diez
4 (4,0)
30 (30,0)
60 (60,0)
6 (6,0)
3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los
pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias
108
En esta fase del estudio la mayoría de los ingresos hospitalarios
fueron urgentes, lo que a priori dificulta la transmisión de la información
terapéutica completa del paciente. Esto supone un mayor riesgo de
discrepancias injustificadas en el tratamiento crónico (108) en las
primeras 24-48 horas de ingreso, ello puede tener consecuencias
negativas para el paciente. La posibilidad de disponer de la información
clínica y terapéutica de atención primaria reduciría el riesgo de errores
Figura 9. Causas de exclusión de los pacientes no incluidos en la
fase A del estudio
Capítulo III. Resultados y discusión
109
por defectos en la transmisión de la información clínica y
farmacoterapéutica en la transición asistencial (109).
3.1.2 ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA
MEDICACIÓN CRÓNICA Y ERRORES DE MEDICACIÓN
IDENTIFICADOS
3.1.2.1 Problemas relacionados con la medicación crónica y sus
consecuencias en los pacientes
La prevalencia de pacientes con algún problema relacionado con
su medicación crónica (PRMc) fue del 80,0% (n=80/100), se identificaron
un total de 181 PRMc. El 83,4% (n=151/181) de los PRMc alcanzaron al
paciente, aunque sólo el 12,6% (19/151) provocó consecuencias clínicas
negativas. En la figura 10 se muestran los pacientes que se vieron
alcanzados por algún PRMc, así como los que se vieron afectados por
estos y los tipos de AAM identificados. Por tanto, en un escenario sin un
programa de conciliación terapéutica el estándar de práctica asistencial
al ingreso hospitalario(que incluye las actuaciones centralizadas de
validación farmacéutica de la prescripción médica y las acciones que
realizan el personal médico y de enfermería para conocer el tratamiento
crónico-figura 11-), ha evitado que 30 PRMc alcanzaran a los pacientes
tras la transición asistencial.
3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los
pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias
110
Fig
ura 1
0.
Distribución de los PR
M relacionad
os con la m
edicación crónica del paciente (PR
Mc) que
alcanzan y afectan a los pacientes, y la m
orbilidad farm
acoterapéutica identificada. (N
= núm
ero de
pacientes; n=
núm
ero de PR
Mc).
Capítulo III. Resultados y discusión
111
Figura 11. Flujo de procesos del estándar de práctica asistencial
en el paciente ingresado.
3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los
pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias
112
Con respecto al origen de los PRMc identificados (Figura 12) se
puede observar que el 63,5% (n=115/181) se relacionaron con errores de
conciliación entre el tratamiento crónico y el prescrito al ingreso. Se
identificaron otros 32 PRMc que tuvieron su origen en errores de
medicación no considerados errores de conciliación como la
continuación inadecuada de algunos medicamentos tras el ingreso
hospitalario debido a la situación clínica del paciente o al riesgo alto de
efectos adversos por las intervenciones quirúrgicas o procedimientos
diagnósticos a los que se iban a ser sometidos (24/32), la presencia de
duplicidades terapéuticas (8/32) innecesarias entre el tratamiento
crónico y el hospitalario. Así, el 81,2% de los PRMc se consideraron
prevenibles (evitables) al tener su origen en errores de medicación.
El resto de los PRMc identificados en los pacientes (n=34) se
consideraron no prevenibles, y tuvieron su origen en las características
propias del medicamento, del paciente o su enfermedad, por tanto, sin
ser errores de medicación. En el caso de las características del
medicamento los PRMc identificados se debieron a la existencia de
alternativas más coste-efectivas en el centro, según los criterios
explícitos de utilización aprobados por la Comisión de Farmacia y
Terapéutica.
Capítulo III. Resultados y discusión
113
Los principales tipos de PRMc identificados fueron los de
Necesidad de tratamiento adicional (28,7%), Infradosificación (21,0%),
Medicamento innecesario (18,3%) y Reacción Adversa (17,2%). En la
figura 13 se muestran las causas de los PRMc identificados.
Error de Conciliación
N= 115
Otro tipo de EM
N= 32
Error de Medicación
N= 147
Medicamento (N= 27)
Patología (N= 2)
Paciente (N= 5)
Otro orígen
N= 34
PRMc
N= 181
Figura 12. Origen de los PRMc identificados en la fase A y su
relación con errores de conciliación.
3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los
pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias
114
Figu
ra 1
3. D
istr
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s ca
usa
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RM
c id
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fica
do
s e
n la
fas
e A
.
Capítulo III. Resultados y discusión
115
En cuanto a la gravedad inicial de los PRMc, el 75,14%
(n=136/181) se consideraron de gravedad inicial igual o mayor a dos,
según la escala de gravedad utilizada, lo que implica probabilidad de
producir un daño clínicamente relevante al paciente. El 87,5% (119/136)
de estos PRMc alcanzaron a los pacientes, aunque tal y como se observa
en la figura 10 solo diecinueve PRMc acabaron produciendo AAM. En el
anexo 13 se muestra el estudio de la causalidad de los AAM
identificados según el algoritmo de la Sociedad Española de
Farmacovigilancia. En diez de los AAM se ha establecido una relación de
causalidad con el medicamento de posible, es decir, que el
acontecimiento clínico está temporalmente relacionado con la
administración (u omisión) del medicamento, aunque este puede ser
también atribuido a la enfermedad del paciente. Así, por ejemplo, ante la
omisión de medicamentos antihipertensivos, la morbilidad identificada
(hipertensión) podría deberse a una exacerbación de la enfermedad por
la omisión del medicamento durante más de 48 horas, o por otros
factores como la propia estancia hospitalaria que también puede
incrementar los valores de tensión arterial. En siete de los AAM
identificados se ha establecido una relación de causalidad de probable
ente el medicamento y la morbilidad farmacoterapéutica identificada.
3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los
pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias
116
De los AAM identificados, dieciocho se debieron a errores de
medicación y, por tanto, se consideran prevenibles. El otro AAM se debió
a las características de la patología del paciente que lo hizo más
susceptible a estos. De los errores de medicación que causaron AAM, el
88,8% (16/19) fueron por errores de conciliación, de los que el 75,0%
(12/16) se debieron a la omisión de medicamentos crónicos tras el
ingreso hospitalario.
El estudio de la prevalencia de AAM como consecuencia de
errores de conciliación y/o PRMc se vio limitado ya que el tiempo post-
ingreso en el que se evaluó a los pacientes estuvo entre las 48 y 72
horas, siendo este un periodo corto de tiempo para que cualquier error
de conciliación o PRMc produjera consecuencias en el paciente que se
pudieran identificar durante la realización del estudio. Asimismo, al
identificar un EM (incluidos los errores de conciliación) y/o algún PRMc,
se realizó una actuación farmacéutica para su resolución/prevención ya
que, por motivos éticos, no podíamos dejar de actuar y esperar a ver si
estos producían alguna morbilidad al paciente. Puede, por tanto, que el
número de AAM identificados relacionados con la medicación crónica y
la transición asistencial sea superior al encontrado.
Capítulo III. Resultados y discusión
117
3.1.2.2 Tipos de errores de conciliación identificados
A propósito de los errores de conciliación identificados, se puede
observar en la figura 14 como los errores por omisión de medicamentos
(46,9%) son los que se han identificado con mayor frecuencia, seguidos
de los de diferente dosis, posología y vía de administración (27,8%) y
prescripción incompleta (23,5%), con un promedio de errores de
conciliación por paciente de 1,15. Estos resultados son similares a los
estudios de conciliación publicados en España donde la omisión de
medicamentos es el principal error identificado (46), (52), (53).
Estos resultados coinciden con los principales tipos de PRMc
identificados, confirman que la inadecuada transmisión de la
información farmacoterapéutica y la ausencia de conciliación
farmacoterapéutica del tratamiento crónico suponen un riesgo para la
seguridad del paciente en los nudos de transición asistencial. Hay que
destacar los errores de conciliación debidos a la prescripción incompleta
del tratamiento crónico, que se podrían evitar con las herramientas
informáticas adecuadas como la historia clínica informatizada o con la
elaboración de un listado completo del tratamiento domiciliario,
3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los
pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias
118
situación que está ya implantada en algunos centros de salud y centros
socio-sanitarios en España.
Figura 14. Distribución (frecuencia absoluta) de los errores de conciliación
identificados en la fase A (NEC
= 115).
Capítulo III. Resultados y discusión
119
3.1.3 MEDICAMENTOS IMPLICADOS EN LOS EC, PRMc Y AAMc
Con respecto a los fármacos implicados en los PRMc
identificados, podemos comprobar en la tabla 9 como estatinas,
benzodiacepinas, antagonistas del calcio e inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) son los grupos de medicamentos
que se han relacionado con mayor frecuencia con los PRMc identificados,
de forma similar a los resultados publicados en otros estudios que
analizan los errores de conciliación (48), (52), (49).
Tabla 9- Principales diez grupos terapéuticos implicados en los PRMc
identificados (N=181).
GRUPO TERAPÉUTICO PRMc (N; %)
C10AA (ESTATINAS) 14 (7,7)
N05CD (BENZODIACEPINAS) 13 (7,2)
C08CA (ANTAGONISTAS CANALES DE CALCIO) 12 (6,6)
C09AA (IECA) 10 (5,5)
A02BC (INHB. BOMBA PROTONES) 8 (4,4)
C01AA (DIGITÁLICOS) 8 (4,4)
C05CA (FLAVONOIDES) 7 (3,9)
R03AK (BETA ADRE + CORTI INH) 7 (3,9)
N04BC (AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS) 5 (2,7)
C07AB (BETA-BLOQUEANTES) 5 (2,7)
Resto 92 (51,0)
PRMc: Problema Relacionado con el Medicamento crónico de los pacientes
3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los
pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias
120
Si analizamos solo los PRMc de gravedad mayor o igual a dos, se
observa como los bloqueantes de los canales de calcio (11/136), las
benzodiacepinas (10/136), los IECA (10/136) y los digitálicos (8/136)
son los grupos de fármacos relacionados con mayor frecuencia con estos
PRMc. Si bien, en el caso de los IECA los PRMc se debieron a errores de
conciliación por prescripción incompleta debido a la falta de información
terapéutica del paciente en la transición asistencial. En el caso de las
benzodiacepinas los PRMc identificados se produjeron principalmente a
la discontinuación del tratamiento tras el ingreso del paciente lo que
supone una suspensión brusca con el consiguiente riesgo de sufrir un
efecto adverso. En el caso de los digitálicos, que son, además, fármacos
de estrecho margen terapéutico, los PRM identificados fueron debidos en
su mayor parte (6/8) a la prescripción de dosis superiores a las que
tomaba el paciente de forma habitual con el consiguiente riesgo de
sobredosificación y toxicidad digitálica. La principal causa de error en la
dosis de digoxina fue la no indicación en la prescripción médica de los
días de la semana que el paciente no tomaba el medicamento (Ej.: El
paciente toma Digoxina 0,25 mg c/24 horas excepto los jueves y
domingos. Pero se prescribe: Digoxina 0,25 mg c/24 horas).
Capítulo III. Resultados y discusión
121
Por otra parte, dado que la condición de fármaco de estrecho
margen terapéutico o de medicamentos no incluido en la Guía
Farmacoterapéutica del centro, pueden incrementar el riesgo de errores
de conciliación y de problemas relacionados con la medicación crónica
tras la transición asistencial, se ha estudiado su efecto (tabla 10).
Tabla 10- Distribución de los errores de conciliación (EC), errores de
medicación (EM), PRMc y acontecimientos adversos a medicamentos en
función del tipo de medicamento (N;%).
GRUPO TERAPÉUTICO
EM*
(N=147)
EC
(N=115)
PRMc(N=1
81)
AAMc
(N=19)
Fármacos de estrecho margen
terapéutico
18 (12,2)
16 (13,9)
18 (9,9)
0 (0,0)
Medicamentos no incluidos en
GFT
25 (17,0)
16 (13,9)
43 (23,8)
2 (10,5)
* Errores de medicación totales, es decir, errores de conciliación más otros tipos de errores de
medicación; PRMc: Problema relacionado con la medicación crónica; AAMc: Acontecimiento
adverso a medicamentos relacionados con el tratamiento crónico; GFT: Guía
Farmacoterapéutica.
Así, podemos observar como no se ha identificado ningún AAM
relacionado con fármacos de estrecho margen terapéutico. Esto puede
deberse a que esta condición del fármaco genera una alerta de forma
que se realiza un mayor seguimiento desde el Servicio de Farmacia de
los pacientes en tratamiento con estos fármacos, identificándose los
posibles PRMc y actuando para evitar la aparición de morbilidad
3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los
pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias
122
farmacoterapéutica. No obstante, hay que destacar que el 12% de EM
(incluyendo los errores de conciliación) y el 10% de los PRMc
identificados estaban relacionados con estos fármacos lo que supone un
riesgo para la seguridad del paciente y, por ello, han de tener prioridad
estos medicamentos en la evaluación horizontal del tratamiento crónico.
Los errores de medicación relacionados con fármacos de estrecho
margen terapéutico fueron en el 89,0% (16/18) errores de conciliación
por prescripción de diferente dosis, posología o vía de administración
(n=11) y por la omisión de estos medicamentos(n=5).
En relación a los medicamentos no incluidos en la Guía
Farmacoterapéutica del centro (MNIGFT), estos se han relacionado con el
17% de los errores de medicación, de los que 64,0% (16/25) se
consideraron errores de conciliación. También se han relacionado con el
24% de los PRMc identificados, si bien, una parte importante de estos
PRMc se han considerado de gravedad uno (21/43). Por otra parte, el
44,2% (19/43) de los PRMc relacionados con MNIGFT no tuvieron su
origen en errores de medicación, sino en las características propias de
los medicamentos.
Capítulo III. Resultados y discusión
123
El análisis de los medicamentos implicados en los
acontecimientos adversos identificados asociados al tratamiento crónico
de los pacientes, muestra como los fármacos activos sobre el sistema
cardiovascular (grupo C de la clasificación ATC) son los que con mayor
frecuencia se han relacionado con estos AAM (tabla 11).
Tabla 11- Descripción de los grupos terapéuticos implicados en los
AAMc que afectaron a los pacientes (N=19).
GRUPO TERAPÉUTICO AAMc (N)
C09AA (IECA) 5
C08CA (ANTAG. CANALES CALCIO: DIHIDROPIRIDINAS) 2
A10BG (TIAZOLIDINDIONAS) 1
N06AA (ANTIDEPRESIVOS INH. NO SELECTIVOS DE AMINAS) 1
N05CD (BENZODIACEPINAS) 1
C03DA (DIURETICOS ANTAG.ALDOSTER) 1
C02CA (ALFA-BLOQ) 1
C03CA (DIURETICOS ASA) 1
R03AK (BETA ADRE + CORTI INH) 1
N06AX (OTROS ANTIDEPRE) 1
N06AB (ISRS) 1
A06AD (LAXANTES OSMOTICOS) 1
C08DB (ANTAGONISTAS DEL CALCIO: BENZOTIAZEPINAS) 1
N04BC (AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS) 1
AAMc: Acontecimiento adverso a medicamento relacionado con la medicación crónica
3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los
pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias
124
3.1.4 DISCUSIÓN
En esta primera fase del estudio hemos podido observar el
estándar de práctica asistencial para el paciente que ingresa en el
Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia. En esta situación en la que
no se dispone de ningún procedimiento normalizado para la conciliación
terapéutica, la prevalencia de pacientes con errores de conciliación ha
sido del 72,0%. Estos resultados no difieren significativamente de la
encontrada por otros autores, tal y como se ha mostrado en la tabla 5
(Capítulo I), por lo que en el entorno asistencial donde se ha llevado a
cabo esta primera fase, los pacientes se podrían beneficiar de la
implantación de un programa de conciliación terapéutica y evaluación
horizontal de su tratamiento para mejorar la calidad de la
farmacoterapia que reciben y su seguridad.
Aparte de los errores de conciliación se han encontrado otros
errores de medicación relacionados con el tratamiento crónico de los
pacientes y con la transición asistencial. Así, se han identificado
duplicidades terapéuticas innecesarias entre el tratamiento crónico y el
prescrito en el hospital (Ejemplo: prescripción de dos inhibidores de la
bomba de protones o de dos antagonistas del receptor de angiotensina II
Capítulo III. Resultados y discusión
125
(ARA-II)),y la continuación inadecuada de tratamientos crónicos tras la
transición asistencial (Ejemplo: continuación del tratamiento con
Espironolactona 100 mg c/24 h en un paciente que ingresó con unos
valores de potasio en plasma de 5,9 mEq/mm3
).
La prevalencia de pacientes con PRMc fue del 80,0%, se reduce a
un 73,0% si nos centramos sólo en los PRMc de gravedad inicial≥2, es
decir, con capacidad para provocar un daño reversible en el paciente (sin
cambios en signos vitales) que requeriría una modificación de su
tratamiento. El 81,2% de los PRMc se consideraron prevenibles al tener
su origen en errores de medicación. Los principales tipos de PRMc
encontrados son acordes a los errores de conciliación y de medicación
identificados, y las principales categorías de PRMc son las de indicación,
efectividad y seguridad.
Por lo que se refiere a las consecuencias en los pacientes de estos
errores (de medicación y de conciliación) y PRMc, el 16% de los pacientes
incluidos en esta fase del estudio sufrieron un acontecimiento adverso a
medicamentos. Estos resultados son ligeramente superiores a los
publicados por Otero MJ y cols. (7,2%; N=191/2.643) (21), y por Berga
Culleré C y cols.(19), en este estudio la prevalencia de AAM fue del 10,3%
3.1 Estudio de los problemas relacionados con la medicación crónica identificados en los
pacientes tras el ingreso hospitalario (fase A): análisis de sus causas y consecuencias
126
(IC95%: 8,8% - 11,8%). No obstante, la identificación de pacientes con
AAM presenta las limitaciones éticas y metodológicas comentadas, por
lo que la prevalencia de pacientes con AAM puede estar infraestimada.
Con respecto a los medicamentos implicados en los PRMc y EM
identificados, seis de los diez grupos terapéuticos asociados a estos
pertenecían al grupo de Fármacos activos sobre el Sistema
Cardiovascular. Estos resultados son similares a los obtenidos por
Moriel MC y cols., y por Delgado O y cols., donde fármacos de este
grupo fueron los que se relacionaron con mayor frecuencia con errores
de conciliación y con los AAM identificados, sobretodo los fármacos
activos sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona. En este sentido
Evans y cols. (110) publicaron un estudio sobre AAM en pacientes
hospitalizados donde se encontró que los fármacos activos sobre el
sistema cardiovascular causaron los AAM más severos y fue la digoxina
el principio activo que originó un mayor número de acontecimientos
adversos en los pacientes (60,0%).
La implantación de los sistemas de guía farmacoterapéutica (GFT)
mejora la calidad de los sistemas de utilización de medicamentos. Sin
embargo, esto hace que se deban establecer directrices claras ante la
Capítulo III. Resultados y discusión
127
prescripción de medicamentos no incluidos en la GFT para evitar
situaciones que comprometan la continuación apropiada de los
tratamientos crónicos de los pacientes tras su ingreso hospitalario. A
pesar de disponer de un sistema de GFT y de un algoritmo para el
manejo de la medicación no incluida en la GFT del hospital, en el 17% de
los errores de medicación estaban implicados medicamentos no
incluidos en la GFT, y de estos el 64,0% eran errores de conciliación.
3.2 Análisis de los problemas relacionados con la medicación crónica y errores de
medicación tras la transición asistencial con intervención del farmacéutico (fase B).
128
3.2. ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA
MEDICACIÓN CRÓNICA Y ERRORES DE MEDICACIÓN TRAS
LA TRANSICIÓN ASISTENCIAL CON INTERVENCIÓN DEL
FARMACÉUTICO (FASE B).
3.2.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL ESTUDIO
Una vez conocida la prevalencia de pacientes con errores de
conciliación y PRMc tras su ingreso hospitalario y las consecuencias para
ellos y para el sistema sanitario, nos planteamos la necesidad de
establecer un programa de mejora de la calidad en el manejo del
tratamiento crónico del paciente hospitalizado; de modo que se
contemple al paciente como un todo y se valore el tratamiento crónico
junto con el instaurado en el hospital tras su ingreso. La Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) en
sus National Patient Safety Goals recomienda que sea el farmacéutico
quien lidere el proceso de conciliación terapéutica, formando parte del
equipo asistencial, puesto que es el profesional que recoge de forma
más exhaustiva el tratamiento crónico del paciente y lo hace con menos
errores (84), (85), (86), (89).
Capítulo III. Resultados y discusión
129
Así, en esta segunda fase se analizó la actividad del farmacéutico
al implicarse en la conciliación terapéutica y en el manejo del
tratamiento crónico del paciente tras su hospitalización, a través del
análisis de los EM y PRMc que se identifican.
La metodología utilizada en esta fase se ha descrito en el Capítulo
II (2.5 Metodología). Según los resultados obtenidos en la primera fase
del estudio (la prevalencia de pacientes con PRMc gravedad≥2 fue del
73%) fue necesario incluir 42 pacientes en esta segunda fase para
detectar diferencias con suficiente potencia estadística. El cálculo del
número óptimo de pacientes para que la potencia estadística no
disminuyera ante posibles pérdidas durante el seguimiento indicó la
necesidad de incluir al menos 89 pacientes. No obstante, durante el
periodo de estudio, que fue de seis semanas de duración, se incluyeron
un total de 115 pacientes (53,9% de la población diana del estudio). En la
tabla 12 se presentan las características basales de la población
estudiada y en la figura 15 la distribución de los motivos de exclusión.
El estudio de normalidad muestra que las variables cuantitativas
número de patologías crónicas, edad y número de medicamentos
crónicos no siguen una distribución normal (Kolmogorov-Smirnov:
p<0,05), se
3.2 Análisis de los problemas relacionados con la medicación crónica y errores de
medicación tras la transición asistencial con intervención del farmacéutico (fase B).
130
calculó para estas variables la mediana y la amplitud intercuartíl. Así, la
mediana de patologías crónicas por paciente fue de tres (Amplitud
intercuartíl=3; Máx.: 9; Mín.: 1), las de mayor frecuencia
fueronHipertensión arterial (15,9%), Diabetes tipo 2 (9,8%), Insuficiencia
cardiaca (7,8%).El 70,4% (n=81/115) de los pacientes presentaban más
de tres patologías crónicas en el momento del estudio. En cuanto a su
tratamiento crónico, el 60,9% (70/115) presentaban más de cinco
medicamentos, con una mediana de cinco medicamentos por paciente
(Amplitud intercuartíl=5).
Capítulo III. Resultados y discusión
131
Tabla 12- Características de los pacientes incluidos en el estudio (n=115).
Variables Resultado (n;%)
Edad(mediana; AIQ) 74,5 (14)
Sexo (% mujeres) 53,00
Situación social
Vive en familia
Vive solo
93 (80,90)
22 (19,10)
Nivel cultural
Bajo
Medio
Alto
16 (13,90)
80 (69,60)
19 (16,50)
Ingreso
Urgente
Programado
82 (71,23)
33 (28,70)
Servicio Clínico
Médico
Quirúrgico
63 (45,20)
52 (54,80)
Comorbilidad
Sin comorbilidad
Baja
Alta
35 (30,40)
43 (37,40)
37 (32,30)
Nº de Medicamentos
Uno
De dos a cuatro
De cinco a diez
Más de diez
2 (1,70)
41 (35,70)
64 (55,65)
8 (6,95)
AIQ: amplitud intercuartíl
3.2 Análisis de los problemas relacionados con la medicación crónica y errores de
medicación tras la transición asistencial con intervención del farmacéutico (fase B).
132
3.2.2 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON PROBLEMAS
RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN CRÓNICA
La prevalencia de pacientes en los que se encontró algún
problema relacionado con su medicación crónica fue del 69,6%
(n=80/115), con un total de 179 PRMc, de los que el 53,6% (96/179)
estaban relacionados con errores de conciliación al ingreso hospitalario.
Figura 15- Motivos de exclusión de pacientes no incluidos (Fase B).
Capítulo III. Resultados y discusión
133
De estos PRMc, el 81,6% (146/179) se consideraron prevenibles al tener
su origen en errores de medicación (Figura 16). Los PRMc sin origen en
errores de medicación se debieron a características del medicamento
(N=29), del paciente (N=2) o de su enfermedad (N=2).
En la figura 17 se muestra los pacientes que se vieron alcanzados
por algún PRMc, así como los que se vieron afectados por estos y la
morbilidad farmacoterapéutica identificada. El 24,6% (n= 44/179) de los
PRMc alcanzaron al paciente, aunque sólo el 11,36% (n=5/44) de estos
PRMc produjeron morbilidad farmacoterapéutica. La prevalencia de
pacientes con AAMc como consecuencia de los errores de medicación y
PRMc tras la transición asistencial fue del 4,34% (N= 5/115), porcentaje
Error de Conciliación
N= 96
Otros errores de medicación
N= 50
Error de Medicación
N= 146
Medicamento (N= 29)
Paciente (N= 2)
Patología (N= 2)
Otro origen
N= 33
PRMc
N= 179
Figura 16- Origen de los PRMc identificados en la fase B del estudio.
3.2 Análisis de los problemas relacionados con la medicación crónica y errores de
medicación tras la transición asistencial con intervención del farmacéutico (fase B).
134
muy inferior 16% obtenido en la fase A (Chi-cuadrado= 8,24; p-
valor=0,004; potencia estadística para encontrar diferencias del 99%).
No alcanza al paciente
N= 48 ptes,
(135 PRMc)
No afectan al paciente
N= 27 ptes
(39 PRMc)
AAMc POTENCIAL
Hipotensión arterial
(N= 1)
Gravedad inicial= 2
Efecto adverso
N= 1 ptes.
HTA (N= 2)
Gravedad= 2
Hiperglucemia (N= 2)
Gravedad= 2
Fallo de tratamiento
N= 4 ptes.
Afectan al paciente
N= 5
(5 PRMc)
AAMc REAL
Alcanzan al paciente
N= 32 ptes.
(44 PRMc)
PRMc
N= 80 ptes.
(179 PRMc)
No PRMc
N= 35 ptes.
Pacientes incluidos
N= 115
Figura 17- Distribución de los PRMc identificados en los pacientes, así como
los que alcanzan y afectan a los pacientes incluidos en la fase B.
Capítulo III. Resultados y discusión
135
A propósito de la gravedad de los PRMc identificados, el 78,8%
(N=141/179) se consideraron que tenían una gravedad inicial mayor o
igual a dos según la escala utilizada, de estos el 28,4% (40/141)
alcanzaron al paciente. Así, con la participación del farmacéutico en la
conciliación del tratamiento crónico tras el ingreso hospitalario se han
identificado y prevenido el 71,6% de los PRMc con esta gravedad inicial.
Este valor es muy superior al 12,5% de los PRMc prevenidos sin la
implicación activa del farmacéutico en el manejo de la medicación
crónica del paciente tras la transición asistencial (Chi-cuadrado= 98,99;
p-valor<0,001).
Los errores de conciliación identificados en esta fase se muestran
en la figura 18, los de mayor frecuencia son los de omisión de
medicamento y prescripción incompleta.
Si bien el 75,0% (72/96) de estos errores de conciliación se
identificaron antes de que alcanzaran al paciente, y se disminuyó así el
riesgo de AAMc para el paciente. Esto evidencia a su vez el papel del
farmacéutico en la prevención de errores de conciliación.
3.2 Análisis de los problemas relacionados con la medicación crónica y errores de
medicación tras la transición asistencial con intervención del farmacéutico (fase B).
136
Los tipos de PRMc identificados con mayor frecuencia en esta fase
han sido los de Reacción Adversa (27,4%), Necesidad de tratamiento
adicional (26,3%)e Infradosificación (15,1%), y están de acuerdo con los
principales tipos de errores de conciliación identificados (figura 19). A
diferencia de la fase A, en esta segunda fase la categoría de Seguridad
ha sido la que ha prevalecido por encima de la de Efectividad e
Indicación.
Figura 18.- Tipos de errores de conciliación identificados en la fase B del
estudio.
Capítulo III. Resultados y discusión
137
3.2.2.2 Medicamentos implicados en los PRMc identificados
En esta fase, los principios activos implicados con mayor
frecuencia en los PRMc con gravedad inicial mayor o igual a dos, han
sido omeprazol (n=11), digoxina (n=9), metformina (n=7), furosemida
(n=6) y diltiazem (N=6). En la tabla 13 se muestran los principales
grupos terapéuticos asociados a los PRMc (gravedad 2), se advierte un
cambio con respecto a la fase A (tabla 9), de forma que los digitálicos e
inhibidores de la bomba de protones son los que con mayor frecuencia
Figura 19. Distribución (frecuencia absoluta) de los tipos de PRMc
identificados en la fase B del estudio.
3.2 Análisis de los problemas relacionados con la medicación crónica y errores de
medicación tras la transición asistencial con intervención del farmacéutico (fase B).
138
se han relacionado con estos PRMc, junto con las benzodiacepinas.
Debemos comentar, que todos ellos han sido identificados por el
farmacéutico antes de que alcanzaran y afectaran al paciente.
Tabla 13- Diez primeros grupos terapéuticos implicados en los PRMc
identificados de gravedad potencial 2 (N=141).
GRUPO TERAPÉUTICO PRMc (N; %)
A02BC (INHB. BOMBA PROTONES)
12 (8,5)
N05CD (BENZODIACEPINAS) 12 (8,5)
C01AA (DIGITÁLICOS) 9 (6,4)
C03CA (DIURETICOS DEL ASA) 8 (5,7)
A10BA (BIGUANIDAS) 7 (5,0)
A10BB (SULFONILUREAS) 7 (5,0)
C10AA (ESTATINAS) 7 (5,0)
C08CA (ANTAGONISTAS CANALES DE CALCIO: DIHIDROPIRIDINAS) 7 (5,0)
C03AA (TIAZIDAS) 5 (3,5)
C09CA (ARA-II) 5 (3,5)
Resto 62 (43,9)
PRMc: Problema Relacionado con el Medicamento crónico de los pacientes
En el anexo 14 se muestra el estudio de causalidad de los AAM con
los medicamentos con los que se asocian, se observa que en tres de los
cinco casos el AAM pudo estar probablemente producido por el
medicamento.
Capítulo III. Resultados y discusión
139
En veintiocho de los PRMc estaban implicados medicamentos no
incluidos en la GFT, ocho alcanzaron al paciente y cuatro causaron
acontecimientos adversos a medicamentos, debidos a la omisión del
medicamento tras el ingreso hospitalario, sobre todo por la
discontinuación de fármacos antihipertensivos. En el caso de los
fármacos de estrecho margen terapéutico, ningún PRMc alcanzó al
paciente, porque se identificaron y se resolvieron antes.
3.2.2.3 Estudio de las actuaciones farmacéuticas realizadas
Siguiendo la metodología IASER®, tras la identificación de un
PRMc se debe realizar una actuación farmacéutica (af) para prevenir o
resolver el PRMc y evitar que estos alcancen y/o afecten a los pacientes.
Tras la actuación farmacéutica se realizó un seguimiento para evaluar el
resultado de las actuaciones farmacéuticas realizadas. En el anexo 5 se
muestra el algoritmo del método IASER® utilizado para esta evaluación.
La categoría y el tipo de las actuaciones farmacéuticas (af) se
desprenden del propio proceso diagnóstico del PRM. Desde el punto de
vista de la mejora del proceso farmacoterapéutico del paciente, la af
puede tener tres objetivos:
3.2 Análisis de los problemas relacionados con la medicación crónica y errores de
medicación tras la transición asistencial con intervención del farmacéutico (fase B).
140
Realizar una recomendación farmacoterapéutica de optimización
del tratamiento.
Realizar una af preventiva y/o educativa.
Teniendo en cuenta estos aspectos, se realizaron y registraron un
total de 179 actuaciones farmacéuticas, fueron aceptadas el 89,9%
(N=161/179) de estas por parte del médico, lo que muestra un elevado
grado de aceptación de las actuaciones realizadas. En la tabla 14 se
muestra la distribución de estas actuaciones llevadas a cabo por el
farmacéutico.
Capítulo III. Resultados y discusión
141
Tabla 14- Distribución de las actuaciones farmacéuticas realizadas y
aceptadas (N=161).
ACTUACIONES FARMACÉUTICAS N (%)
Suspender medicamento (rf) 50 (31,1)
Clarificar/confirmar prescripción (prev) 43 (26,7)
Iniciar medicamento (rf) 40 (24,9)
Individualizar posología (rf) 11 (6,8)
Cambiar a medicamento más seguro (rf) 10 (6,2)
Cambiar a medicamento más eficiente (rf) 4 (2,5)
Cambiar a medicamento más efectivo (rf) 2 (1,2)
Modificar forma de dosificación (rf) 1 (0,6)
rf: recomendación farmacoterapéutica; p: preventiva
En función del impacto de las actuaciones farmacéuticas se
registraron actuaciones preventivas de fallo de tratamiento y de
prevención de efecto adverso. Puesto que estas af preventivas se
acompañaron siempre de recomendaciones farmacoterapéuticas, solo se
consideraron estas últimas a efectos de análisis de las af realizadas. El
55,3% (89/161) de las actuaciones farmacéuticas realizadas y aceptadas
tuvieron impacto sobre la seguridad del paciente, el 34,8% (56/161)
sobre la efectividad y el 9,9% (16/161) sobre la eficiencia. En
consecuencia, la actividad del farmacéutico se centró principalmente en
la seguridad del paciente. De las actuaciones farmacéuticas rechazadas,
el 41,2% (7/17) se consideraron irrelevantes; otro 41,2% (7/17), se
rechazaron por incidencias del sistema (traslado, alta, etc.) y el 17,6%
restante se valoraron como inapropiadas para el paciente.
3.2 Análisis de los problemas relacionados con la medicación crónica y errores de
medicación tras la transición asistencial con intervención del farmacéutico (fase B).
142
Otro aspecto que hay que considerar es la idoneidad de las
actuaciones farmacéuticas, se entiende como la significación o
relevancia clínica de estas. En este estudio se ha utilizado la escala de
idoneidad que se muestra en el anexo 8, se considera que el 77,0%
(N=124/161) de las af fueron significativas, con mejora en el cuidado del
paciente; un 18,6% (N=30/161) fueron de reducción del coste sin afectar
a la efectividad del tratamiento y el 4,4% (7/161) restante se valoraron
como muy significativas.
Sin embargo, medir la idoneidad o significación clínica de las af
no es medir los resultados en el paciente, tiene mayor interés conocer
los beneficios terapéuticos para el paciente de las af. Así, se ha realizado
una medida del resultado farmacoterapéutico y/o clínico utilizando la
escala descrita en el anexo 9 y que se muestra en la tabla 15. Para ello,
en cada paciente se seleccionaron unos indicadores clínicos para evaluar
el resultado de las af (glucemia, temperatura, dolor, etc.).
Capítulo III. Resultados y discusión
143
Tabla 15- Resultados en los pacientes de las actuaciones farmacéuticas
realizadas y aceptadas (N=161).
RESULTADO FARMACOTERAPÉUTICO N (%)
Resultado negativo documentado de forma objetiva -
Resultado sin modificación significativa de la evolución del problema
clínico asociado al PRMc
31 (19,3)
Resultado positivo por reducción del riesgo de MFT en el paciente por
incremento de la calidad de la farmacoterapia, sin posibilidad de
documentación (no se pueden medir los resultados de forma objetivo
y/o subjetiva)
22 (13,6)
Resultado positivo por reducción del riesgo de MFT en el paciente,
documentado con datos objetivos y/o subjetivos, pero sin
resolver/prevenir completamente el problema clínico asociado al
PRMc o sin contribución directa a su prevención/resolución
66 (41,0)
Resultado positivo por reducción del riesgo de MFT en el paciente,
documentado con datos objetivos y/o subjetivos, con contribución
directa a la prevención/resolución del problema clínico asociado al
PRMc
42 (26,1)
Como puede observarse, no se encontró ningún resultado
negativo para el paciente asociado a una actuación farmacéutica, y sólo
en el 19,30% de estas se consideró que no produjeron una modificación
significativa de la evolución clínica del paciente, centrándose sólo en
aspectos económicos.
Por otra parte, el 67% de las actuaciones farmacéuticas tuvieron
un resultado positivo para el paciente documentado con datos objetivos
3.2 Análisis de los problemas relacionados con la medicación crónica y errores de
medicación tras la transición asistencial con intervención del farmacéutico (fase B).
144
y/o subjetivos, lo que muestra el resultado real en el paciente de las
actuaciones farmacéuticas realizadas para la mejora del manejo de su
tratamiento crónico tras el ingreso hospitalario y el beneficio para el
paciente cuando el farmacéutico se implica en la conciliación
farmacoterapéutica de forma activa.
Una vez conocido el resultado de la intervención del farmacéutico
en la evaluación horizontal del tratamiento del paciente, con la
descripción de los PRMc/EM identificados, las actuaciones farmacéuticas
realizadas y los resultados de estas en los pacientes, se va a evaluar
desde un punto de vista poblacional el valor añadido del farmacéutico en
términos de reducción del riesgo de PRMc/EM y AAM relacionados con la
medicación crónica. La metodología utilizada y los resultados obtenidos
se muestran y se comentan en el siguiente apartado.
Capítulo III. Resultados y discusión
145
3.3.ESTUDIO DEL VALOR AÑADIDO DEL FARMACÉUTICO EN
LA MEJORA DEL MANEJO DE LA MEDICACIÓN CRÓNICA DEL
PACIENTE TRAS SU INGRESO HOSPITALARIO.
3.3.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL ESTUDIO
3.3.1.1 Diseño y objetivos del estudio
La investigación de resultados en salud evalúa la efectividad de la
actividad o servicio sanitario en las condiciones de la práctica clínica
habitual y se centra en los beneficios para el paciente. Con esta
metodología se trata de relacionar los resultados obtenidos con la
estructura y el proceso de los cuidados prestados, se analizan los
resultados individuales y también los obtenidos en grupos de pacientes
(poblacionales).
Así pues, esta misma metodología de la investigación de
resultados en salud se debe aplicar si se quiere demostrar la relación
causal entre los resultados en los pacientes y los programas de mejora
de la calidad y seguridad farmacoterapéutica; así como, medir la
verdadera magnitud del valor añadido del farmacéutico en la mejora de
la calidad de la farmacoterapia.
3.3 Estudio del valor añadido del farmacéutico en la mejora del manejo de la
medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario
146
Para ello, se van a analizar e interpretar una serie de indicadores
que nos permitirán realizar un seguimiento temporal de la potencial
mejora en el manejo de la medicación crónica tras la transición
asistencial cuando el farmacéutico se implica en la conciliación
terapéutica y en el seguimiento farmacoterapéutico del paciente durante
la estancia hospitalaria. Tomaremos como periodo de referencia los
resultados obtenidos en la fase A (sin intervención activa del
farmacéutico), y se compararán con los resultados obtenidos en la fase B
(con intervención proactiva del farmacéutico).
3.3.1.2 Comparación de los pacientes incluidos en cada fase del estudio
Previamente al análisis y discusión de los indicadores
seleccionados para evaluar si la participación del farmacéutico en el
manejo de la medicación crónica tras el ingreso hospitalario mejora o no
la calidad de la farmacoterapia, se han comparado las características
basales de los pacientes incluidos en cada una de las fases para
descartar posibles sesgos por diferencias entre ambas poblaciones que
pudieran llevar a errores en la interpretación de los resultados
obtenidos.
Capítulo III. Resultados y discusión
147
Como puede observarse en la tabla 16, no se han encontrado
diferencias significativas entre ambas poblaciones de pacientes en las
variables estudiadas, salvo en el número de patologías crónicas. Existe
un mayor número de pacientes con más de tres patologías en los
pacientes de la fase B con respecto a los de la fase A. Sin embargo, el
análisis de la mediana de patologías por paciente muestra que no se
aprecian diferencias entre ambas poblaciones (test U Mann-Whitney: Z= -
1,269; p=0,204). Por otra parte, este incremento no se traduce en un
mayor índice de comorbilidad (Z=-1,009; p=0,313) ni en un mayor
número de medicamentos crónicos por paciente (Z= -0,354; p=0,723).
3.3 Estudio del valor añadido del farmacéutico en la mejora del manejo de la
medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario
148
Tabla 16- Comparación de las características poblacionales de los pacientes
incluidos en cada fase del estudio.
Fase A (N=100) Fase B (N=115) p-valor
Edad*
(años)
73,20
(72,12 a 74,28)
73,46
(71, 42 a 75,50)
0,864*
Sexo (% mujeres) 45,00 53,00 0,187
Situación social
Vive en familia
Vive solo
87 (87,0)
13 (13,0)
93 (80,90)
22 (19,10)
0,226
Nivel cultural
Bajo
Medio
Alto
11 (11,0)
67 (67,0)
22 (22,0)
16 (13,90)
80 (69,60)
19 (16,50)
0,682
Ingreso
Urgente
Programado
78 (78,0)
22 (22,0)
82 (71,23)
33 (28,70)
0,2567
Servicio Clínico
Médico
Quirúrgico
45 (45,0)
55 (55,0)
63 (45,20)
52 (54,80)
0,976
Patologías crónicas
De una a tres
Más de tres
52 (52,0)
48 (48,0)
34 (29,56)
81 (70,44)
<0,001
(2=38,23)
Comorbilidad (I. Charlson)
Sin comorbilidad
Baja
Alta
39 (39,0)
29 (29,0)
32 (32,0)
35 (30,40)
43 (37,40)
37 (32,30)
0,962
Nº de Medicamentos
Uno
De dos a cuatro
De cinco a diez
Más de diez
4 (4,0)
30 (30,0)
60 (60,0)
6 (6,0)
2 (1,70)
41 (35,70)
64 (55,65)
8 (6,95)
0,219
(2=4,43)
*Prueba de U Mann-Whitney: Ho: medianaA
=medianaB
; H1: medianaA
#medianaB
. Resultados: U=
5715,5; Z= -0,076; p=0,940
Capítulo III. Resultados y discusión
149
Por ello, podemos afirmar que no existen diferencias
estadísticamente significativas entre ambas poblaciones y, por tanto,
podemos comparar los resultados obtenidos en ambas fases del estudio.
3.3.2 ANÁLISIS DE LOS INDICADORES UTILIZADOS
La evaluación de la utilidad de una actividad profesional
comprende el análisis de sus resultados mediante el cálculo de su
efectividad y su eficiencia. Para ello, se han seleccionado una serie de
indicadores que nos permitan evaluar el valor añadido del farmacéutico
en la reducción del número de pacientes que sufren algún AAM como
consecuencia de EM (incluidos los errores de conciliación) y/o PRMc tras
la transición asistencial.
Los indicadores utilizados se han clasificado en indicadores de
proceso y en indicadores de resultado, esta clasificación es compatible
con la utilizada en el Método IASER® que establece indicadores de
identificación, de actuación farmacéutica y de resultados. Puesto que en
la fase A no se han realizado actuaciones farmacéuticas, los indicadores
de actuación y los de resultados no se han usado al no tener un valor de
3.3 Estudio del valor añadido del farmacéutico en la mejora del manejo de la
medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario
150
referencia para poder estudiar el cambio producido con la incorporación
del farmacéutico al equipo de cuidado del paciente.
Los indicadores de proceso utilizados se corresponden en este
caso con los indicadores de identificación y actuación del Método
IASER®. A continuación, vamos a describir los indicadores de
identificación y a exponer los resultados obtenidos.
Porcentaje de EM que alcanzan al paciente
El objetivo de este indicador es mostrar la capacidad preventiva
del farmacéutico para evitar que los errores de medicación alcancen al
paciente, se espera que presente una tendencia descendente hasta
aproximarse a cero. En la tabla 17 se muestran los resultados obtenidos
en cada una de las fases y la evolución del indicador. La disminución
observada en el valor de este indicador en la fase B representa una
mejora para la seguridad de los pacientes. Este cambio puede ser debido
a la mayor proactividad del farmacéutico al participar de forma
descentralizada en la evaluación horizontal del tratamiento del paciente
tras su ingreso hospitalario.
Capítulo III. Resultados y discusión
151
Tabla 17- Porcentaje de errores de medicación (EM) que alcanzan al
paciente.
Sin intervención del
farmacéutico (Fase A)
Con intervención del
farmacéutico (Fase B)
Número de EM que alcanzan al
paciente
128 46
Total de EM identificados 147 146
% EM que alcanzan al paciente 87,1 31,5
Según los resultados obtenidos, el riesgo de que un error de
medicación alcance al paciente se reduce en un 36% (IC95%: 28% a 46%)
con la participación del farmacéutico.
El estudio de los errores de conciliación identificados en cada fase
indica que hay diferencias, estadísticamente significativas, en el número
de errores de conciliación totales identificados. Así, mientras que en la
fase A se identificaron 115 errores de conciliación, en la fase B se
identificaron 96 (Chi-Cuadrado=5,65; p-valor=0,0174). Dado que el total
de errores de medicación es similar en ambas fases, esto evidencia que
la presencia del farmacéutico en la unidad de hospitalización para
realizar la conciliación terapéutica permite identificar otros tipos de
errores de medicación asociados al tratamiento crónico de los pacientes.
El número de errores de conciliación por paciente (fase A= 1,1; fase B=
3.3 Estudio del valor añadido del farmacéutico en la mejora del manejo de la
medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario
152
0,84) fue superior a los datos publicados por Gleason y cols. (0,34
EC/paciente), e inferior a los publicados por Gurwich y cols. (3,2 EC/pte)
(111) y Lau y cols. (1,5 EC/pte)(112), y similar a los obtenidos por Vira y
cols (1,2 EC/pte)(62).
También se han analizado los errores de conciliación que han
alcanzado al paciente en cada fase (Tabla 18), observándose un
resultado similar al obtenido anteriormente con los errores de
medicación.
Tabla 18- Porcentaje de errores de conciliación (EC) que alcanzan al
paciente.
Sin intervención del
farmacéutico (Fase A)
Con intervención del
farmacéutico (Fase B)
Nº EC (alcanzan al paciente) 96 22
Total de EC identificados 115 96
% EC que alcanzan al paciente 83,5 22,9
De este modo, el riesgo de que un error de conciliación alcance al
paciente es un 27% (IC95%: 20% a 40%) menor cuando el farmacéutico
participa en la evaluación horizontal del tratamiento crónico del paciente
tras su ingreso hospitalario.
Capítulo III. Resultados y discusión
153
Los diferentes estudios sobre conciliación terapéutica en los que
se analiza el papel del farmacéutico han obtenido resultados similares a
los nuestros, reflejando un claro beneficio para el paciente al reducir el
riesgo de error. En un estudio publicado por Varkey P et al.(113) se
observó que tras la implantación de un programa de conciliación
terapéutica al ingreso, se redujeron los errores de conciliación de 0,5
EC/paciente a ningún error de conciliación (p= 0,018). Del mismo modo,
en el estudio publicado por Van den Bemt PM y cols.(63), el riesgo de
errores de conciliación se redujo un 29% (IC95%: 12%-71%) con el
programa de conciliación terapéutica liderado por el farmacéutico en
colaboración con médicos y personal de enfermería.
Número de PRMc identificados
En la tabla 19 se muestran los PRMc identificados en cada fase,
tanto los totales como los de gravedad inicial igual o mayor a dos.
Además, refleja el porcentaje de PRMc de esta gravedad inicial que
alcanzan al paciente. Podemos así constatar como en la fase B el número
de PRMc de gravedad mayor o igual a dos que alcanzan al paciente es
desde el punto de vista estadístico y clínico significativamente menor,
con una reducción relativa del riesgo de que un PRMc alcance al paciente
del 67% (IC95%: 58% al 75%) con la intervención del farmacéutico.
3.3 Estudio del valor añadido del farmacéutico en la mejora del manejo de la
medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario
154
Tabla 19- Número de PRMc identificados en cada fase de estudio.
Fase A (P0
) Fase B (P1
) P0
-P1
(IC95%)
% PRMc grav>2 (total) 75,1% (136/181) 78,7% (141/179) -3,6(-12,3 a 5,1)
% PRMc grav>2
(no evitados)
87,5% (119/136) 28,4% (40/141) 59,1(49,8 a 68,4)
Evitados/No evitados 0,14 2,5
Pte.: paciente
La relación entre los PRMc de esta gravedad que no alcanzan al
paciente (evitados) y los que sí lo alcanzan (no evitados) es un indicador
que también muestra la proactividad de las actuaciones farmacéuticas.
En este caso, es deseable que su valor siga una tendencia ascendente.
Los resultados confirman el beneficio para el paciente cuando el
farmacéutico participa en la conciliación terapéutica y en el manejo de la
medicación crónica tras el ingreso hospitalario porque se identifican
proporcionalmente más PRM antes de que estos alcancen al paciente, y
sobretodo, antes de que provoquen morbilidad farmacoterapéutica.
Prevalencia de pacientes con PRMc (gravedad inicial≥2) y AAM
El interés principal del programa de mejora en el manejo de la
medicación crónica tras la transición asistencial es reducir el número de
pacientes con acontecimientos adversos a medicamentos relacionado
con su tratamiento crónico. Sin embargo, debido a las limitaciones éticas
Capítulo III. Resultados y discusión
155
y metodológicas comentadas, se decidió que la variable principal para
valorar la efectividad de la participación del farmacéutico en el manejo
de la medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario fuera
Pacientes con PRMc reales de gravedad inicial 2. No obstante
analizaremos también la variable acontecimientos adversos a
medicamentos para poder evaluar si se reduce o no el riesgo de AAM.
En la tabla 20 se muestra el porcentaje de pacientes con PRMc,
tanto los totales como los de gravedad inicial mayor o igual a dos, y la
relación de pacientes a los que ha alcanzado algún PRMc (PRMc reales)
respecto al total con PRMc (de gravedad mayor o igual a dos). También
se muestra la tabla 2x2 (Tabla 21) que nos ha permitido calcular el
riesgo de que un paciente sufra un PRMc de gravedad≥2 en cada fase del
estudio y las medidas de asociación utilizadas para valorar la magnitud
del efecto de la intervención del farmacéutico (Tabla 22).
3.3 Estudio del valor añadido del farmacéutico en la mejora del manejo de la
medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario
156
Tabla 20- Comparación de los pacientes con PRMc en cada una de las
fases del estudio (N, %).
Fase A (N=100) Fase B (N=115) RR (IC95%)
Pacientes con PRMc 78 80 -
Pacientes con PRMc grav2
(totales)
73 (73,0) 70 (60,9)
0,83
(0,69 a 1,01)
Pacientes con PRMc grav2
(reales)
54 (73,9) 32 (45,7)
0,61
(0,46 a 0,82)
Prueba Chi-cuadrado: $
3,53. P=0,06; &11,90. P=0,0006; RR: Riesgo relativo= PA
/PB
Tabla 21- Pacientes con PRMc reales de gravedad mayor o igual a dos en
cada fase del estudio.
Fase A Fase B Totales
SÍ PRMc 54 32 86
NO PRMc 19 38 57
Total 73 70 143
Probabilidad PRMc (riesgo) 54/73= 0,74 32/70= 0,46
Capítulo III. Resultados y discusión
157
Tabla 22- Medidas del riesgo de PRMc reales de gravedad mayor o igual a
dos con la intervención del farmacéutico.
Valor IC95%
Reducción absoluta del riesgo (RAR) 0,28 0,13-0,47
Reducción relativa del riesgo (RRR)
0,38 0,17-0,54
Riesgo relativo (RR)
0,61 0,46-0,82
NNT 3,54 2,29-7,78
RAR: diferencia entre el riesgo de PRMc en la fase A y el riesgo de PRMc en la fase B; RRR:
cociente entre la reducción absoluta del riesgo y el riesgo en el grupo control (fase A); RR:
cociente entre el riesgo fase B y el riesgo fase A.
Por tanto, la participación del farmacéutico en el manejo de la
medicación crónica tras la transición asistencial ha reducido entre un
46% y un 82% el riesgo de que un paciente sufra un PRMc de gravedad
2. Es decir, el riesgo es entre 1,2 y 2,1 veces mayor cuando el
farmacéutico no participa en la conciliación terapéutica.
En términos de reducción absoluta del riesgo, cuando el
farmacéutico se implica en la evaluación horizontal del tratamiento, se
reduce entre un 13% y un 47% el riesgo de que el paciente sufra un PRMc
de gravedad2. Así, la probabilidad de sufrir un PRMc de esta gravedad
sin la implicación del farmacéutico es un 38% mayor que cuando este
participa de forma proactiva.
3.3 Estudio del valor añadido del farmacéutico en la mejora del manejo de la
medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario
158
Con estos datos el número de pacientes que se necesitaría tratar
(NNT) para prevenir un suceso (PRMc gravedad>2)fue de 4 (IC95%= 2-8),
de forma que por cada dos a ocho pacientes en los que el farmacéutico
realiza la conciliación terapéutica tras la transición asistencial se evita
que uno sufra un PRMc de gravedad clínicamente significativa.
Distribución de los errores de conciliación y PRMc identificados
Además de conocer el valor añadido del farmacéutico en la
mejora de la calidad en el manejo del tratamiento crónico del paciente
tras la transición asistencial, resulta de interés conocer la distribución de
los tipos de errores de conciliación y PRMc identificados en cada fase del
estudio para ver si existen cambios en el perfil de estos.
En ambas fases los principales errores de conciliación
identificados han sido los de omisión de un medicamento (Figura 20).
Los resultados obtenidos en diferentes estudios(114),(48),(52),(53)
muestran como este error es también el que se identifica con mayor
frecuencia, lo que evidencia la necesidad de mejorar la transmisión de la
información terapéutica del paciente entre los diferentes niveles
asistenciales.
Capítulo III. Resultados y discusión
159
La presencia del farmacéutico en la unidad de hospitalización ha
permitido identificar un mayor número de errores de comisión y de
prescripción incompleta, con una disminución significativa en el número
de errores de conciliación por diferente dosis, posología o vía de
administración.
Con respecto a los tipos de PRMc identificados, en la fase B se
observa un mayor número de PRMc de seguridad por reacción adversa
(32,6% frente a 22,15).Se advierte, por ello, que no hay un cambio en la
distribución de los tipos de PRMc identificados, aunque sí se
Figura 20. Distribución porcentual de los errores de conciliación
identificados en cada fase del estudio (totales).
3.3 Estudio del valor añadido del farmacéutico en la mejora del manejo de la
medicación crónica del paciente tras su ingreso hospitalario
160
incrementan los PRMc de la categoría de seguridad en la fase en la que
interviene el farmacéutico.
Tabla 23- Comparación de los tipos de PRMc identificados en cada fase
(gravedad inicial mayor o igual a dos).
Categoría PRMc Fase A (N= 136) Fase B (N=141) RR (IC95%)
Incumplimiento 1 (0,7) 2 (1,4) 1,93 (0,18 a 21,03)
Sobredosificación 22 (16,2) 21 (14,9) 0,92 (0,53 a 1,60)
Reacción adversa 30 (22,1) 46 (32,6) 1,48 (1,00 a 2,20)
Infradosificación 27 (19,9) 18 (12,8) 0,64 (0,37 a 1,11)
Medicamento
inadecuado
2 (1,5) 6 (4,3) 2,89 (0,59 a 14,09)
Medicamento
innecesario
7 (5,1) 8 (5,7) 1,10 (0,41 a 2,96)
Necesidad de
tratamiento adicional
47 (34,6) 40 (28,4) 0,82 (0,58 a 1,16)
p-valor>0,05 en todos los casos, por lo que no se han encontrado diferencias estadísticamente
significativas entre las categorías de los PRMc identificados en cada fase.
Capítulo III. Resultados y discusión
161
3.4. DESARROLLO DE UN MODELO PREDICTIVO DE RIESGO
DE PRMc TRAS EL INGRESO HOSPITALARIO
3.4.1 CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL DISEÑO DEL MODELO
DE RIESGO DE PRMC
3.4.1.1 Diseño y objetivo del estudio
Se seleccionaron los pacientes incluidos en la fase inicial del
estudio (Fase A) con PRMc de gravedad mayor o igual a dos tras la
transición asistencial, con el objetivo de desarrollar y validar un modelo
predictivo que permita calcular el riesgo de sufrir algún PRMc tras el
ingreso hospitalario, se define un PRMc como cualquier problema
relacionado con la medicación crónica del paciente.
3.4.1.2 Identificación de factores de riesgo de PRMc
La importancia de disponer de un modelo predictivo de riesgo de
PRMc se debe a que en el entorno económico-social en que nos
encontramos, aplicar iniciativas que garanticen la continuidad de los
cuidados crónicos y que mejoren la seguridad del paciente tras su
ingreso hospitalario requiere, inicialmente, identificar qué factores de
riesgo predisponen a este a sufrir errores de conciliación, problemas
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
162
relacionados con su medicación crónica (PRMc) y AAMc, de forma que se
puedan detectar de forma estos pacientes, mejorando así la eficiencia de
nuestras actuaciones.
En estudios publicados sobre riesgo de AAM en pacientes
hospitalizados con múltiples patologías y polimedicados, se han
identificado una serie de factores de riesgo que nos van a permitir
reconocer los pacientes con mayor riesgo. Relacionados con la transición
asistencial, debemos destacar los siguientes factores:
a) Número de medicamentos: Son varios los trabajos en los que se
observa que los pacientes que consumen un elevado número de
medicamentos presentan con mayor frecuencia efectos adversos. En un
estudio realizado por Harms y Garrad en 1998(115), se apreció que los
pacientes con más de nueve medicamentos tenían mayor probabilidad
de AAM. Más tarde, Fuerst (116)demostró en otro estudio que tomar más
de cuatro medicamentos, era un variable predictora de AAM. Con
respecto a los estudios de conciliación al ingreso hospitalario se ha
observado también que los pacientes con estos errores toman un mayor
número de medicamentos (59),(117). Así, en un estudio realizado en el
Hospital Can Mises en Mallorca los pacientes, con más de seis
medicamentos en su tratamiento crónico, presentaban un 40% más de
Capítulo III. Resultados y discusión
163
probabilidades de errores de conciliación (118). Como se advierte, existe
cierta variabilidad en el número de medicamentos límite que se
considera para incrementar el riesgo de errores de conciliación y PRMc
debidos a ellos. En nuestro caso se transformó esta variable en
dicotómica diferenciándose los pacientes con más de cinco
medicamento de los de cinco o menos medicamentos crónicos (119).
b) Tipo de medicamentos: No sólo el número de medicamentos puede
incrementar el riesgo de AAM tras la transición asistencial, sino que
determinados fármacos pueden considerarse de riesgo debido a sus
características intrínsecas. Así, fármacos de estrecho margen terapéutico
como digoxina, insulina o levotiroxina pueden incrementar el riesgo de
PRMc y AAM. En el estudio ya comentado de Harms y Garrad (115) se
consideró como factor de riesgo de AAM la presencia de digoxina,
anticoagulantes y litio en los tratamientos. Aunque en nuestro trabajo no
se ha identificado ningún AAM por este tipo de fármacos, por el riesgo
que supone para el paciente, se tienen que establecer sistemas de alerta
basados en estos fármacos de riesgo, sobre ello deben primar las
actuaciones encaminadas a mejorar la calidad de la farmacoterapia y la
seguridad del paciente tras la transición asistencial. Piggins y
cols.,(120)enumeró en su estudio una serie de medicamentos críticos que
incrementaban el riesgo de AAM por errores de conciliación. Por otra
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
164
parte, se han establecido una serie de fármacos que hay que conciliar
tras la transición asistencial lo más pronto posibles (antes de las 4h)
para evitar PRMc y AAM (121). En la tabla 24 se relacionan los
medicamentos en los que el tiempo para realizar la conciliación
terapéutica es importante para garantizar la continuidad de los cuidados
crónicos del paciente. Asimismo, se han agrupado los fármacos de
estrecho margen terapéutico, los que precisan una conciliación
terapéutica rápida tras la transición asistencial y los fármacos
relacionados con mayor frecuencia con los PRMc identificados en la fase
A, en un grupo llamado fármacos de riesgo.
Capítulo III. Resultados y discusión
165
c) Número de patologías: La polimedicación no puede considerarse de
forma aislada como factor de riesgo de AAM, puesto que asociada a ella
está la presencia en el paciente de diversas patologías crónicas. En estos
casos, el número de patologías va a estar relacionado con el número de
medicamentos que toma el paciente. Se ha demostrado en diversos
Tabla 24- Tiempo en el que se debe realizar la conciliación de la medicación según el
tipo de medicamentos.
Conciliación en 4 h
Conciliación en 24 h
Analgésicos
Antianginosos
Antiarrítmicos
Antibióticos
Anticomiciales
Antihipertensivos dosis múltiples diarias
Inmunosupresores
Insulina
Inhaladores
Colirios y pomadas oftálmicas
Antidiabéticos orales (dosis múltiples)
AINE
Anticoagulantes
Antidepresivos
Antihipertensivos
Antineoplásicos
Antiplaquetarios
Antipsicóticos
Anticonceptivos orales
Diuréticos
Electrolitos
Hierro
Antidiabéticos orales
Hipolipemiantes
Laxantes
Medicación gastrointestinal
Medicación tiroidea
Tratamiento hormonal sustitutivo
Vitaminas
Medicación tópica
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
166
estudios que la presencia de cuatro o más diagnósticos activos en el
paciente incrementaba el riesgo de AAM. Sin embargo, no solo hay que
tener en cuenta el número sino también, el tipo de patologías. Una
forma de medir esto es conocer el grado de comorbilidad del paciente,
disponiendo de varias escalas para ello, la más conocida es el Índice de
Comorbilidad de Charlson. Este clasifica a los pacientes en tres
categorías (sin comorbilidad, comorbilidad baja y comorbilidad alta)
(122), se puede corregir el valor obtenida por la edad. Su principal
limitación es que no valora patologías crónicas con una gran prevalencia,
como la hipertensión, que además incorpora un elevado número de
medicamentos al tratamiento crónico.
d) Tipo de ingreso: Debido a la presión asistencial en los ingresos que se
producen de forma urgente, es más difícil obtener el listado completo de
los medicamentos que toma el paciente de forma crónica, con lo que
existe un mayor riesgo de PRMc una vez solventada la urgencia inicial.
No hemos estimado como significativo el día de ingreso ya que,
siguiendo la normativa establecida en la Comunidad Valenciana, se debe
garantizar la continuidad asistencial a los pacientes en días no
laborables.
Capítulo III. Resultados y discusión
167
e) Otras características del paciente: La edad del paciente se ha valorado
como un factor de riesgo de AAM, no solo porque los pacientes de edad
avanzada son más vulnerables a cualquier efecto adverso, sino también
por las posibles insuficiencias orgánicas que presentan estos y que
reducen el aclaramiento de muchos medicamentos. En la mayoría de los
trabajos se establece la edad de 65 años como límite para diferenciar a
los pacientes de edad avanzada del resto.
3.4.2 DESARROLLO DEL ÍNDICE DE RIESGO
3.4.2.1 Análisis univariante y multivariante
Para el estudio inicial de los factores de riesgo de PRMc en los
pacientes tras su ingreso hospitalario, se estableció como variable
dependiente la presencia o ausencia de PRMc de gravedad mayor o igual
a dos que son los que podemos considerar con una potencial relevancia
clínica para el paciente.
En la tabla 25 se presentan los resultados del análisis univariante
realizado sobre los posible factores de riesgo de PRMc. Como se puede
observar en esta tabla, el grado de comorbilidad no se identificó como
posible factor de riesgo de PRMc al ingreso hospitalario, a diferencia de
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
168
los resultados del estudio IDEA (123), en el que a mayor comorbilidad
existía un mayor riesgo de sufrir acontecimientos adversos,
probablemente se debe esto a las limitaciones del índice de
comorbilidad utilizado ya comentadas.
Tabla 25- Resultado de la regresión univariante sobre las variables
independientes estudiadas.
Factores de Riesgo PRMc No PRMc Exp B (IC95%) p-valor
Edad (años) 74, 44 71,77 2,66 (-2,28 a 7,60) 0,288
Sexo Femenino 49,32% 33,33% 1,95 (0,77 a 4,89) 0,154
Ingreso urgente 83,56% 62,96% 2,99 (1,10 a 8,10) 0,027
Servicio Quirúrgico 53,42% 59,26% 0,79 (0,32 a 1,93) 0,602
Nº de patologías
crónicas
4,06
2,81 1,25 (0,63 a 1,87) <0,0001
Comorbilidad alta
(Charlson >2)
36,99% 29,63% 0,72 (0,27 a 1,86)
0,493
Nº Med crónicos 6,73 4,11 2,63 (1,42 a 3,84) <0,0001
Más de cinco
medicamentos
79,45% 29,63% 1,99 (1,35 a 2,93) <0,0001
Medicamentos de
Riesgo
79,70% 53,80% 1,48 (1,02 a 2,15) 0,011
Tratamiento MNIGFT 71,23% 59,26% 1,16 (0,87 a 1,55) 0,250
IECA: Inhibidor del enzima convertidor de angiotensina; IC95%: Intervalo de confianza del 95%;
Según los resultados obtenidos en el análisis univariante y para
obtener un modelo que nos permita predecir el riesgo de PRMc en el
Capítulo III. Resultados y discusión
169
paciente al ingreso hospitalario, se realizó un análisis multivariante
mediante regresión logística binaria múltiple.
Para ello, se utilizaron como variables independientes aquellas que
mostraron un cierto grado de relación con la variable dependiente
(p<0,25) en el análisis univariante previo:
Sexo Femenino.
Número de medicamentos crónicos.
Tratamientos crónicos con más de 5 medicamentos.
Tratamiento con medicamentos de riesgo de EC.
Tratamiento con MNIGFT.
Ingresos urgentes.
Número de patologías crónicas activas.
El estudio de colinealidad a través del factor incremento de varianza
mostró que existía colinealidad entre las variables número de patologías
crónicas activas y número de medicamentos crónicos. Teniendo en
cuenta estos resultados se decidió excluir la variable número de
patologías crónicas activas del modelo al considerar más importante el
número de medicamentos crónicos en el modelo final. Con el resto de
variables resultantes se exploraron los diferentes modelos multivariantes
posibles utilizando los métodos de inclusión y exclusión secuencial, se
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
170
fijan los valores p de significación para la inclusión y exclusión de
variables en 0,1 y 0,2 respectivamente.
En la tabla 26 se muestran los resultados obtenidos en la regresión
logística. Así, la ecuación que define este modelo y que permite calcular
para cada paciente la probabilidad de aparición de PRMc, de gravedad
mayor o igual a dos, en función de las variables explicativas incluidas en
el modelo de regresión final es:
Tabla 26- Modelo final de regresión logística.
Variable B p-valor Exp (B) IC95% Exp (B)
Med_Riesg 1,38 0,024 3,97 1,19 a 13,20
Ing_Urg 1,06 0,078 2,91 0,88 a 9,56
Med 2,19 <0,001 8,97 3,10 a 26,01
Constante -1,47 0,021 0,229 -
Bondad de ajuste del modelo
a) Diferencia de Likelihood: Chi-Cuadrado = 29,17; G.L.:3; p-valor< 0.0001
b) Prueba Hosmer-Lemeshow: Chi-cuadrado=,843; GL: 5; p-valor=0,974
Med_Riesg: Medicamentos de riesgo: Ing_Urg: Ingreso Urgente; Med: Más de cinco
medicamentos crónicos.
Med_Riesg)1,38Ing_Urg1,06Med2,191,47(exp1
11)P(Y
Ecuación 2.-Modelo final de regresión logística.
Capítulo III. Resultados y discusión
171
Los resultados de las pruebas de bondad de ajuste del modelo
indican un buen ajuste de este modelo de regresión, ya que la prueba de
Hosmer-Lemeshow no ha resultado significativa (p>0,05) por lo que el
grado con el que la probabilidad predicha coincide con la observada es
alto, y la diferencia de likelihood (verosimilitud) ha dado un valor p
estadísticamente significativo.
3.4.2.2 Valoración de la exactitud diagnóstica, discriminación y
validación del modelo de riesgo
La exactitud diagnóstica o precisión del modelo predictivo de
riesgo fue valorada mediante el cálculo de los índices de sensibilidad
(probabilidad que un caso "positivo" sea clasificado correctamente) y de
especificidad (probabilidad que un caso "negativo" sea clasificado
correctamente) que miden la capacidad diagnóstica de la prueba para un
determinado punto de corte de la probabilidad de respuesta; y otros
índices como el valor predictivo positivo (VPP: probabilidad de presentar
PRMc si el sujeto ha dado positivo en la prueba), el valor predictivo
negativo (VPN: probabilidad de no presentar PRMc si el paciente ha dado
negativo), y la razón de verosimilitud (positiva y negativa) que evalúan el
comportamiento del modelo en un contexto clínico.
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
172
La discriminación del modelo se refiere a la capacidad de una
prueba diagnóstica para identificar correctamente los pacientes que
presentan el evento a estudio de los que no lo presentan y normalmente
se representa con el AUC de la curva ROC (receiver operating
characteristic), este analiza la sensibilidad y especificidad del modelo en
todos los posibles puntos de corte de la probabilidad de respuesta,
dando una medida más global del modelo. El criterio usado para la
valoración del poder discriminativo de los modelos de regresión logística
en función del valor de la curva ROC es el comentado en el apartado 2.7
(Análisis estadístico).
3.4.2.3 Desarrollo del índice de riesgo y sistema de puntuación
A cada factor de riesgo de PRMc de gravedad inicial mayor o igual
a dos, se le asignó un valor de riesgo en función del peso de su
coeficiente del modelo. En la tabla 27 se muestra el sistema de
puntuación propuesto para el desarrollo del índice de riesgo. De esta
forma, a un ingreso urgente se le asignó un valor predictivo de
respuesta de 1 (coeficiente B= 1,06), a la presencia de fármacos de
riesgo se le asignó un valor predictivo de respuesta de 1 (coeficiente B=
1,38) y a la presencia de tratamientos crónicos con más de cinco
medicamentos se le asignó un valor de riesgo de 2 (coeficiente B = 2,19).
Capítulo III. Resultados y discusión
173
La suma de los valores de riesgo de cada una de las variables
independientes permite construir un sistema de puntuación entre cero y
cuatro.
Posteriormente, calculamos la probabilidad de desarrollar un PRMc
de gravedad inicial igual o superior a dos para cada puntuación del
índice de riesgo, usando el modelo de regresión logística obtenido. La
figura 21 muestra la correlación directa entre la puntuación del índice de
riesgo y la probabilidad de desarrollar un PRMc. A mayor puntuación
mayor riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario.
Tabla 27- Sistema de puntuación de riesgo de PRMc.
Variable Valor de Riesgo
Ingreso urgente
Sí= 1
No= 0
Presencia de fármacos de riesgo en
tratamiento crónico
Sí= 1
No= 0
Más de cinco medicamentos crónicos
Sí= 2
No= 0
Puntuación score: 0-4
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
174
3.4.2.4 Cálculo de la exactitud diagnóstica y del poder discriminativo del
modelo
El AUCROC
obtenido fue del 81,3% (IC95%: 71,6% a 91,1%), esto nos
indica que el modelo de regresión logística obtenido presenta un poder
de discriminación bueno. Dicho de otra forma, la identificación por parte
del modelo de que un paciente presente o no un PRMc, sería correcta en
el 81,3% de las veces. A partir de la interpretación de la curva ROC, se ha
seleccionado como punto de corte óptimo una puntuación de dos en el
índice de riesgo.
Figura 21. Correlación entre la puntuación de riesgo y la probabilidad de
PRMc de gravedad inicial igual o superior a dos, tras el ingreso hospitalario.
Capítulo III. Resultados y discusión
175
En la tabla 28 se presenta la tabla de contingencia resultante tras
aplicar el modelo de predicción a la población de pacientes incluida en el
estudio con un punto de corte óptimo de dos.
Figura 22. Curva de rendimiento diagnóstico (ROC) del modelo
de regresión logística. (Se: sensibilidad; Sp: Especificidad)
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1 - Sp
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Se
ROC Curve
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
176
Tabla 28- Tabla de contingencia (2 x 2) que representa los resultados
de la aplicación del índice de riesgo en la predicción del riesgo de
PRMc* al ingreso.
Verdadero diagnóstico
Resultado prueba diagnóstica
(modelo de riesgo)
Positivo Negativo
Positivo 54 6
Negativo 19 21
IC95%
Lim. Inferior Lim. superior
Prevalencia de la enfermedad 73,00% 63,04% 81,16%
Pacientes correctamente
diagnosticados
75,00% 65,16% 82,88%
Sensibilidad 73,97% 62,16% 83,23%
Especificidad 77,78% 57,27% 90,62%
Valor predictivo positivo 90,00% 78,83% 95,87%
Valor predictivo negativo 52,50% 36,34% 68,18%
Cociente de probabilidad positivo 3,33 1,62 6,83
Cociente de probabilidad negativo 0,33 0,22 0,52
Índice de Youden: 0,5175
&
Gravedad inicial igual o superior a 2. (n=100)
Los valores de sensibilidad y especificidad encontrados para el
punto de corte son del 73,97% y 77,78%, respectivamente, de modo que
el modelo es una herramienta útil para la preselección de pacientes con
riesgo de PRMc por presentar una especificidad próxima al 75%, según el
criterio de validez de habitualmente establecido (124).
El valor predictivo positivo es del 90,00% y el valor predictivo
negativo del 52,50%, lo que significa que 90 de cada 100 predicciones
Capítulo III. Resultados y discusión
177
positivas de riesgo de PRMc son correctas, mientras que 53 de cada 100
predicciones negativas de PRMc son ciertas. Dado que estos parámetros
dependen de la prevalencia de la enfermedad, se calcularon los
cocientes de probabilidad (razón de verosimilitud) positivo y negativo,
utilizando las ecuaciones que se indican a continuación.
Los cocientes de probabilidad positivo y negativo indican que el
modelo de regresión logística obtenido con un punto de corte de dos,
presenta una buena eficacia diagnóstica puesto que el primero de ellos
presenta un valor alto, el segundo un valor próximo a cero y ninguno
contiene el valor uno en su intervalo de confianza. Además, el índice de
Youden es positivo, lo que nos indica una buena capacidad predictiva del
modelo de riesgo.
dadEspecifici
adSensibilidRV
1
Ecuación 4.- Cociente de probabilidad negativo (RV-)
dadEspecifici
adSensibilidRV
1
Ecuación 3.- Cociente de probabilidad positivo (RV+)
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
178
3.4.2.5 Utilidad clínica del modelo de regresión: Obtención de un Índice
de riesgo
Analizamos los pacientes que presentaron PRMc de gravedad
mayor o igual a dos tras el ingreso hospitalario, para determinar rangos
de puntuaciones en el índice de riesgo que determinen grados de
probabilidad de desarrollar un PRMc y para valorar si se relacionan con
el porcentaje real de pacientes en los que se ha identificado algún PRMc
en la fase A del estudio. Definimos cuatro categorías de riesgo de PRMc
que fueron confirmadas mediante correlaciones estadísticas usando el
test de χ2 de Pearson para validar las categorías. En la Tabla 29 y en la
figura 23 se aprecia una correlación directa entre la puntuación en el
índice de riesgo, la probabilidad de desarrollar un PRMc y el porcentaje
de pacientes en que se identificó un PRMc tras su ingreso hospitalario de
esta gravedad.
Capítulo III. Resultados y discusión
179
Tabla 29- Uso clínico del Índice de Riesgo.
Nivel de Riesgo Índice de
Riesgo
Probabilidad de
PRMc
% pacientes que desarrollaran
un PRMc grav>2
Riesgo muy bajo 0 <19% 16,7%
Riesgo bajo 1 44% 42,9%
Riesgo Alto 2-3 70-87% 86,5%
Riesgo Muy Alto 4 >95% 95,7%
Figura 23- Correlación entre la puntuación de riesgo y el porcentaje de
pacientes en los que se identificó algún PRMc de gravedad 2 tras el
ingreso hospitalario.
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4
Índice de Riesgo de PRMc (grav.>2)
% P
acie
nte
s c
on
PR
Mc (
gra
v>2
)
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
180
3.4.3 VALIDACIÓN DEL MODELO DE RIESGO DE PRMc
3.4.3.1 Validación del índice de riesgo
La incorporación del índice de riesgo de PRMc a aplicativos
informáticos en los que se introducen los datos del paciente que ingresa
y de su tratamiento crónico nos permitiría identificar, de forma rápida,
los pacientes con mayor riesgo de PRMc, estos serían los candidatos a
ser incluidos en el programa de mejora de la calidad en el manejo de la
medicación crónica. Sin embargo, es necesario realizar una validación
previa del modelo de riesgo. Esta validación del índice de riesgo de
PRMc tras el ingreso hospitalario se realizó con la población de pacientes
que se incluyeron en la fase B del estudio.
La figura 24 muestra la curva ROC tras aplicar el índice de riesgo
a los pacientes incluidos en la fase B. El AUC de la curva ROC calculado
fue de 0,70 (IC95%: 0,60-0,80), presentando un poder de discriminación
satisfactorio.
Capítulo III. Resultados y discusión
181
El punto de corte óptimo para la muestra de validación fue
también de dos. En la tabla 30 se muestra los resultados obtenidos para
evaluar la capacidad diagnóstica del modelo de riesgo sobre el grupo de
pacientes incluidos en la fase B con el punto de corte establecido.
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1 - Especificidad
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Se
ns
ibilid
ad
Figura 24. Curva ROC población de validación del índice de riesgo
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
182
Tabla 30- Exactitud diagnóstica del modelo de riesgo en la muestra de
validación (Fase B).
Verdadero diagnóstico o criterio
de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba
diagnóstica
Positivo 63 7 70
Negativo 15 30 45
Total 78 37 115
IC 95 %
Límite
inferior
Límite
superior
Prevalencia de la
enfermedad
67,83% 58,38% 76,06%
Pacientes correctamente
diagnosticados
80,87% 72,25% 87,37%
Sensibilidad 80,77% 69,95% 88,49%
Especificidad 81,08% 64,29% 91,44%
Valor predictivo positivo 90,00% 79,90% 95,55%
Valor predictivo negativo 66,67% 50,95% 79,56%
Cociente de probabilidad
positivo
4,27 2,17 8,39
Cociente de probabilidad
negativo
0,24 0,15 0,38
Los datos obtenidos en esta tabla y los valores del AUC de la
curva ROC de ambas muestras nos indican que el modelo es apropiado
para el uso general en los pacientes en el momento del ingreso
hospitalario.
Capítulo III. Resultados y discusión
183
3.4.4 DISCUSIÓN SOBRE EL MODELO DE RIESGO DE PRMc
Diversos estudios han documentado factores de riesgo de
acontecimientos adversos a medicamentos en pacientes hospitalizados,
consideran la pluripatología y la polimedicación como los principales
factores de riesgo.
El estudio realizado por Piggins y cols.(120), analiza los factores
de riesgo de AAM tras el ingreso hospitalario, encuentra como posibles
factores de riesgo el grado de conocimiento del tratamiento crónico, el
número de cambios de tratamientos realizados en ingresos recientes y
los tratamiento crónicos con más de 16 medicamentos y/o con cuatro o
más medicamentos de riesgo (relajantes musculares, antidepresivos,
hipolipemiantes y fármacos activos sobre el sistema respiratorio), entre
otras variables. Estos autores diseñan un índice de riesgo que permite
clasificar a los pacientes en cuatro categorías de riesgo de
acontecimientos adversos a medicamentos prevenibles. A diferencia de
los resultados obtenidos en nuestro estudio, dichos autores tienen en
cuenta el grado de conocimiento del paciente sobre su tratamiento, así
como a la persona que informa al personal sanitario sobre el tratamiento
crónico, además del número de ingresos en el último año. Por otra parte,
el número de medicamentos crónicos y también, el número de
3.4 Desarrollo de un modelo predictivo de riesgo de PRMc tras el ingreso hospitalario
184
medicamentos de riesgo es elevado, por lo que en nuestra población la
mayoría de los pacientes se considerarían sin riesgo, si nos centráramos
solo en su historia farmacoterapéutica. La variable de mayor peso en
este índice de riesgo fue tener más de 85 años, consideramos este límite
de edad muy elevado ya que pacientes de menor edad pueden presentar
un riesgo elevado de PRMc o en este caso de AAM debido a otros
factores de riesgo. La mediana de edad de nuestra población está muy
por debajo de los 85 años, por lo que la mayor parte de nuestros
pacientes no sumarían ninguna puntuación en este índice de riesgo,
obteniendo puntuaciones de riesgo bajo de AAM.
En un estudio realizado por Roten I y cols. (125) con el objetivo de
desarrollar y validar una herramienta para identificar pacientes con
riesgo de PRM durante la estancia hospitalaria, la edad (>80 años) y la
politerapia (más de 10 medicamentos) se identificaron como factores de
riesgo de PRM junto con la administración de fármacos de riesgo y otros
factores no relacionados con el tratamiento crónico del paciente (como
la administración de antibióticos por vía intravenosa, o la presencia de
insuficiencia renal).
La diferencia entre nuestro estudio y el resto de trabajos
comentados es que, al actuar para evitar la aparición de AAM, no se ha
Capítulo III. Resultados y discusión
185
podido utilizar esta variable para medir el resultado de las actuaciones
farmacéuticas, y se ha tenido que elegir como variable respuesta la
presencia de PRMc de gravedad inicial igual o mayor a dos. Los estudios
que sí evalúan el riesgo de PRM no se centran en la transición asistencial
sino que consideran el riesgo para el paciente hospitalizado, según el
tratamiento instaurado en el centro. Precisamente, el índice de riesgo
que hemos construido y validado se centra en el tipo de ingreso, variable
no considerada en el resto de trabajos, y en el tratamiento crónico del
paciente, considerando tanto la cantidad como el tipo de medicamentos.
El problema común de estos índices de riesgo es que debemos
conocer el tratamiento crónico del paciente, y en situaciones en las que
se desconoce, que son por otra parte las de mayor riesgo de AAMc, no
se puede aplicar este índice de riesgo. Una solución práctica sería
considerar al paciente como de riesgo alto de PRMC/AAMc sobretodo,
por la omisión de medicamentos crónicos. Se debería intentar conocer a
lo largo de la estancia hospitalaria el tratamiento crónico para realizar la
conciliación terapéutica lo antes posible.
186
187
RESUMEN Y
CONCLUSIONES
188
CAPÍTULO IV
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Capítulo IV. Resumen y conclusiones
189
IV. RESUMEN Y CONCLUSIONES
Los efectos adversos derivados de la asistencia sanitaria se han
convertido en un problema sanitario con gran impacto para los sistemas
de salud por sus consecuencias sanitarias, económicas y sociales. Esto
ha hecho reflexionar sobre la seguridad del paciente y desarrollar
estrategias que permitan su mejora y la prevención de efectos adversos.
Entre estas estrategias se encuentra la de establecer programas
de conciliación farmacoterapéutica e implantar acciones que permitan la
correcta transmisión de la información terapéutica entre los diferentes
niveles asistenciales, puesto que se estima que un 46% de los errores de
medicación se deben a errores en la conciliación terapéutica y cerca del
70% de los pacientes sufren la omisión de algún medicamento tras la
transición asistencial.
Los estudios realizados sobre conciliación terapéutica en España
demuestran que en nuestro entorno asistencial los errores de
conciliación son frecuentes e incrementan el riesgo de que el paciente
sufra algún AAM. Aunque las recomendaciones sugeridas por
organizaciones como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations y el Institute for Healthcare Improvement establecen que
Capítulo IV. Resumen y conclusiones
190
corresponde al farmacéutico liderar el proceso de conciliación, son
pocos los estudios que analizan su papel en la conciliación terapéutica,
sobre todo cuando se estudia el resultado en el paciente de las
actuaciones farmacéuticas realizadas.
Ante esta situación se llevó a cabo la primera fase de este estudio
para conocer la situación sobre el manejo de la medicación crónica del
paciente tras la transición asistencial en un entorno asistencial sin un
programa de conciliación terapéutica en activo, para obtener
información sobre la prevalencia de errores de conciliación y de
problemas relacionados con la medicación crónica tras la transición
asistencial. Los resultados obtenidos demuestran que sin un programa
de conciliación terapéutica en activo con el que se mejore el manejo de
la medicación crónica del paciente tras la transición asistencial, el 81,8 %
de los pacientes presentaron PRMc con origen en errores de conciliación
y el 58% se vieron alcanzados por alguno de ellos, que hubiera podido
causar un daño reversible en el paciente (gravedad inicial≥2). A pesar de
este alto número de pacientes con PRMc, solo un 16% sufrieron
morbilidad farmacoterapéutica como consecuencia de estos. El análisis
de los tipos de errores de conciliación confirma que la omisión de
medicamentos y la prescripción incompleta de tratamientos crónicos son
Capítulo IV. Resumen y conclusiones
191
los tipos de error de conciliación que se han identificado con mayor
frecuencia, además de encontrarse otros tipos de errores de medicación
como la continuación inadecuada de tratamientos crónicos o la
presencia de duplicidades terapéuticas innecesarias entre el tratamiento
crónico y el iniciado en el hospital.
Estos resultados pusieron de manifiesto la necesidad de
establecer algún procedimiento que permitiera la evaluación horizontal
del tratamiento del paciente, debiendo participar el farmacéutico en este
proceso como parte del equipo clínico. Por ello, se desarrolló un
segundo estudio en el que el farmacéutico realizó la evaluación
horizontal del tratamiento del paciente (antes de las 48 horas post-
ingreso) con un seguimiento hasta el alta hospitalaria. Durante esta
actividad se registraron todas las actuaciones farmacéuticas realizadas y
se valoró su aceptación por parte del médico, así como la idoneidad de
las mismas y el resultado clínico en el paciente. Los resultados obtenidos
han demostrado como la participación del farmacéutico ha reducido el
número de PRMc de gravedad>2 que alcanzan al paciente de forma que
la relación PRMc potencial/real que muestra la proactividad del
farmacéutico ha pasado de 0,14 a 2,5. En este mismo sentido el riesgo
de que un error de conciliación alcanzara al paciente se redujo entre un
Capítulo IV. Resumen y conclusiones
192
20-40% con la conciliación terapéutica en activo. Del mismo modo, el
riesgo de que un PRMc (relacionado con errores de conciliación o no)
alcance al paciente se redujo entre un 58% y un 75% con la implicación
del farmacéutico, con una reducción absoluta del riesgo de que un
paciente sufra algún PRMc de gravedad≥2 de entre un 13% y un 47%.
Un punto de interés, desde el punto de vista de la conciliación
terapéutica, es poder identificar los factores que incrementan el riesgo
de PRMc al ingreso del paciente. Para ello, con los datos obtenidos en la
fase A del estudio se realizó un análisis univariante para identificar las
variables que se relacionaban con los PRMc (p-valor<0,25). Con estas se
llevó a cabo, posteriormente, un análisis multivariante que nos ha
permitido obtener un modelo de riesgo que incluye como factores de
riesgo de PRMc el número de medicamentos crónicos que toma el
paciente antes del ingreso, el tipo de medicamentos (medicamentos de
riesgo) y el tipo de ingreso (el urgente incrementa el riesgo de PRMc).
Para poder aplicar este modelo de riesgo de forma sencilla, se diseñó un
índice de riesgo que permitiera clasificar a los pacientes al ingreso
hospitalario en cuatro categorías de riesgo (muy bajo, bajo, alto y muy
alto). Este modelo de riesgo se ha validado con la población de pacientes
incluidos en la fase B y, según los parámetros estadísticos analizados, el
Capítulo IV. Resumen y conclusiones
193
modelo obtenido es aplicable a la población en general, pudiendo ser
una herramienta útil a la hora de seleccionar los pacientes de mayor
riesgo de PRMc al ingreso hospitalario, mejorando así la eficiencia de
nuestras actuaciones.
Según lo anteriormente expuesto, y de un modo más conciso, las
conclusiones más relevantes alcanzadas en la presente tesis doctoral son
las siguientes:
En un entorno sin un procedimiento normalizado para la evaluación
horizontal del tratamiento del paciente tras su hospitalización se han
identificado 147 errores de medicación asociados a la medicación
crónica del paciente y la transición asistencial (el 78,2% de estos fueron
errores de conciliación). En total se han identificado 181 problemas
relacionados con la medicación crónica de forma que el 80% de los
pacientes sufrieron algún PRMc tras la transición asistencial. De estos, el
75,4% (N=136) se estimaron con capacidad de producir un daño
clínicamente significativo al paciente (gravedad inicial≥2).
Capítulo IV. Resumen y conclusiones
194
Los principales errores de conciliación identificados fueron por omisión
de medicamentos y prescripción incompleta, estando de acuerdo con los
principales tipos de PRMc identificados de Necesidad de tratamiento
adicional e infradosificación. Además se han encontrado otros errores de
medicación como duplicidades terapéuticas innecesarias y continuación
inadecuada de tratamientos crónicos tras el ingreso hospitalario.
Con la participación del farmacéutico en la evaluación horizontal del
tratamiento del paciente (que incluye el proceso de conciliación
terapéutica) se ha reducido entre un 20% y un 40% el riesgo de que un
error de conciliación alcance al paciente. También se ha incrementado la
capacidad de prevención de PRMc del farmacéutico al estar más próximo
al paciente y al prescriptor, con un incremento del número de PRMc
prevenidos.
Se ha encontrado una reducción del riesgo de que un paciente sufra un
PRMc de gravedad inicial≥2 de entre el 13% y el 47%, y entre un 10% y un
72% el riesgo de que un paciente sufra un AAM relacionado con su
medicación crónica y la transición asistencial. Así, el número de
pacientes necesarios a tratar (NNT) para evitar un evento es de 4
Capítulo IV. Resumen y conclusiones
195
(IC95%: 2-8) para los PRMc de gravedad≥2, y de 9 (IC95%: 5-28) para los
AAM.
Los principales factores de riesgo identificados han sido el número de
medicamentos crónicos, la presencia de medicamentos de riesgo en el
tratamiento crónico del paciente y el ingreso urgente del paciente.
El índice de riesgo obtenido permite clasificar a los pacientes en cuatro
categorías de riesgo, de tal manera que los pacientes con un índice de
riesgo de dos o mayor serían los candidatos al programa de mejora del
manejo de la medicación crónica, al ser los que a priori presentan un
mayor riesgo de PRMc tras la transición asistencial.
196
197
BIBLIOGRAFIA
198
CAPÍTULO V
BIBLIOGRAFIA
5.1 BIBLIGRAFÍA MÁS RELEVANTE.
5.2 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
5.1 Bibliografía más relevante
199
V. BIBLIOGRAFÍA
5.1. BIBLIOGRAFIA MÁS RELEVANTE
5.1.1 ERRORES DE CONCILIACIÓN AL INGRESO HOSPITALARIO
1. Gleason KM, Grozek JM, Sullivan C, Rooney D, Barnard C, Noskin GA. Reconciliation of
discrepancies in medication histories and admission orders of newly hospitalized patients.
Am J Health-Syst Pharm, 2004; 61: 1689-95
Estudio de un año de duración en un hospital con 725 camas. Se incluyeron en el
estudio el 10% de los pacientes ingresados (204/2046). El 84% eran pacientes ingresados a
cargo de servicios médicos y el 16% a cargo de servicios quirúrgicos. La media de
medicamentos crónicos por paciente fue de 7,5 ± 3,8. Se identificaron un total de 241 errores
de conciliación, con una media de 1,2± 1,5 errores de conciliación por paciente. Los autores
concluyen que la conciliación del tratamiento crónico del paciente al ingreso hospitalario por
farmacéuticos reduce las oportunidades de error y el riesgo de acontecimientos adversos a
medicamentos en el paciente.
2. Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink DN, et al.
Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med.
2005;165:424-9.
Estudio realizado sobre 151 pacientes que ingresaron a cargo del servicio de medicina
interna. El 53,6% (IC95%: 45,7 a 61,6%) de los pacientes presentaron errores de conciliación,
con una media de 0,93 errores de conciliación por paciente.
Capítulo V. Bibliografía
200
3. Lessard S, DeYoung J, Vazzana N. Medication discrepancies affecting senior patients at
hospital admission. Am J Health Syst Pharm 2006; 63: 740-743
Estudio realizado en un hospital de 1000 camas, excluyendo a pacientes con
alteración del estado cognitivo. El 65% de los pacientes incluidos tenían discrepancias
injustificadas (errores de conciliación), con una media de 1,5±1,6 errores de conciliación por
paciente.
4. Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconciliable differences: correcting medication errors
at hospital admission and discharge. Qual Saf Health Care, 2006; 15: 122-126.
Estudio prospectivo en el que incluyeron 60 pacientes tras el ingreso hospitalario. Las
prescripciones médicas al ingreso del paciente se compararon con la medicación crónica que
tomaba el paciente. La información se obtuvo de la historia clínica y tras una entrevista con el
paciente. Se comparó también el tratamiento al alta con el tratamiento crónico antes del
ingreso para identificar posibles errores de conciliación al alta hospitalaria. El 60% de los
pacientes (IC95%: 48-72%) presentaron al menos un error de conciliación al ingreso
hospitalario, de estos el 18% (IC95%: 9-28%) se consideraron clínicamente significativos por su
capacidad potencial de producir daño al paciente. Los autores afirman que ninguno de estos
errores se detectó con las herramientas habituales para conocer el tratamiento crónico de los
pacientes que ingresaban en el hospital. A propósito de esto, destacan la importancia del
proceso de conciliación terapéutica.
5. Unroe KT, Pfeiffenberg T, Riegelhaupt S, Jastrzembski, Lokhnygina Y, Colón-Emeric C.
Inpatient medication reconciliation at admission and discharge: A retrospective cohort
study of age and other risk factors for medication discrepancies.
Estudio retrospectivo en el que se incluyeron los pacientes atendidos en los servicios
de medicina interna, cardiología y cirugía general de un hospital general universitario de tercer
nivel entre julio y agosto de 2006. Se recogió información demográfica de los pacientes,
comorbilidades, número de medicamentos crónicos discrepancias identificadas en la
5.1 Bibliografía más relevante
201
conciliación, motivos de las discrepancias y cambios en la medicación al alta hospitalaria. Se
incluyeron 205 pacientes con una edad media de 59,9 años. De los pacientes incluidos 178
dijeron que tomaban medicamentos crónicos en el momento del ingreso, de los que el 23% (17-
29%) presentaron alguna discrepancia en su tratamiento crónico. El estudio mutivariante mostró
como factores de riesgo de discrepancias la edad (OR= 1,16; IC95%: 1,01-1,33; por cada cinco
años por encima de los 65 años), presencia de medicamentos de riesgo (OR= 76,68; IC95%:
9,13-643,46) e ingreso en servicio quirúrgico (OR= 3,31; IC95%: 1,40-7,87). El estudio concluye
que la conciliación terapéutica al ingreso hospitalario permite la identificación de discrepancias
clínicamente relevantes en el tratamiento cónico del paciente.
5.1.2 PARTICIPACIÓN DEL FARMACÉUTICO EN LA CONCILIACIÓN TERAPÉUTICA
1. Moriel MC, Pardo J, Catalá RM, Segura M. Estudio prospectivo de conciliación de
medicación en pacientes de traumatología. Farm Hosp 2008; 32: 65-70
Estudio prospectivo de 4 meses de duración en el que se estudiaron 84 pacientes
ingresados en el servicio de traumatología. Se incluyeron pacientes mayores de 65 años, con al
menos una patología crónica. Los farmacéuticos revisaron los tratamientos a las 24-48 horas
del ingreso comparando la orden médica de tratamiento tras el ingreso hospitalario con la
historia clínica del paciente y los datos obtenidos tras una entrevista con el paciente para
conocer su tratamiento crónico. En este estudio el 47,6% de los pacientes presentaban tres o
más patologías y tomaban 8,14±2,95 medicamentos. Se encontraron 120 discrepancias en 60
pacientes, de las que 71 eran discrepancias no justificadas (errores de conciliación). La mayoría
de estas discrepancias injustificadas se debieron a omisión de un medicamento, seguido de
error en la dosis, frecuencia, vía o método de administración. La aceptación de las
recomendaciones farmacéuticas realizadas fue del 88,73%.
Capítulo V. Bibliografía
202
2. Casasín T, López D, Roure C. Intervención del farmacéutico en la conciliación
peroperatoria de la medicación crónica de pacientes quirúrgicos. El Farmacéutico
Hospitales, 2008; 192: 19-32.
Estudio observacional multicéntrico y de intervención para investigar la calidad de la
prescripción de la medicación crónica de los pacientes durante el periodo perioperatorio. Se
entrevistó a un total de 1.058 pacientes intervenidos de cirugía digestiva y ortopédica
programada. El 73% tomaba medicación crónica, y un 63% de estos recibían tres o más
medicamentos en su domicilio, con una media de 3,6 medicamentos por paciente. El 77% de
los pacientes presentaban algún error de conciliación, siendo más del 80% de los errores
identificados debidos a omisiones injustificadas de tratamientos crónicos. Sólo el 10% de los
pacientes presentaron complicaciones directamente atribuibles a su medicación habitual, con
1,48 PRM por paciente.
3. Pardo López MA, Aznar Saliente MT, Camacho Romera MD, González Delgado M,
Martínez Ramírez M, Pérez Franco MJ, et al. Desarrollo de un programa de conciliación
de la medicación: impacto sobre la prescripción médica y resultados en el paciente. El
Farmacéutico Hospitales, 2008; 192: 33-44.
Estudio observacional prospectivo. Se evaluó la puesta en marcha de un programa de
conciliación de la medicación al ingreso y al alta hospitalaria (grupo 1), comparando este grupo
con un grupo de intervención sólo al alta (grupo 2) y otro grupo control (grupo 3). Se
incluyeron en el estudio 270 pacientes (90 para cada grupo), presentando un 66,7% de
pacientes del grupo 1 discrepancias injustificadas al ingreso hospitalario. Al alta hospitalaria el
porcentaje de pacientes con discrepancias fue similar en el grupo 1 y el grupo 2. Los autores
concluyen que la intervención al ingreso reduce el número de discrepancias al alta.
5.1 Bibliografía más relevante
203
4. Bandrés Liso AC, Villar Fernández I, Beloqui Lizaso JJ, Izuel Ramí M, Arenere Mendoza
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la transición entre niveles asistenciales. El Farmacéutico Hospitales, 2008; 192: 45-51
Estudio multicéntrico dentro del programa de farmacéuticos de enlace (FACE) en las
unidades de Medicina Interna y Neumología. Se actuó sobre el 100% de los pacientes al ingreso
hospitalario, incluyéndose en el programa un total de 4.113 pacientes. Se identificaron
entotal1080 PRM.
5. Strunk LB, Matson AW, Steinke D. Impact of a Pharmacist on Medication Reconciliation
on Patient Admission to a Veterans Affairs Medical Center. Hosp Farm 2008; 43: 643-649
Estudio observacional, retrospectivo para evaluar la conciliación de la medicación al
ingreso de los pacientes realizada por un farmacéutico. Se realizaron dos fases, una sin la
participación del farmacéutico y otra con la participación del farmacéutico. En ambas fases se
compararon los tratamientos crónicos de los pacientes con la prescripción realizada tras el
ingreso hospitalario. Se incluyeron 206 pacientes, encontrándose que tras la implantación del
programa de conciliación se observó una reducción en el número de errores de conciliación en
comparación con la fase sin programa de conciliación. El error de medicación que se identificó
con mayor frecuencia fue la omisión de medicamentos, sobretodo con los medicamentos que
actuaban a nivel del sistema nervioso central. Los autores concluyen que la participación del
farmacéutico en la conciliación terapéutica reduce el número de errores de conciliación,
mejorando la seguridad del paciente.
6. Hernández Martín J, Montero Hernández M, Font Noguera I, Doménech Moral L, Merino
Sanjuán V, Poveda Andrés JL. Evaluación de un programa de conciliación e información al
paciente trasplantado cardíaco. Farm Hosp 2010; 34: 1-8
El objetivo es evaluar un programa de atención farmacéutica al ingreso y al alta
hospitalaria del paciente trasplantado cardíaco. Es un estudio observacional realizado el primer
trimestre de 2007 en pacientes trasplantados cardíacos. Al ingreso se entrevistó al paciente
Capítulo V. Bibliografía
204
sobre tratamientos domiciliarios, adherencia, alergias, efectos adversos. Se comparó la
prescripción con el último informe al alta (conciliación) y se elaboró un boletín informativo,
entregándolo personalmente al paciente. Se incluyeron 24 pacientes al ingreso y 23 al alta. Se
identificaron PRM en 16 pacientes (45,7%) y en un 6,6% de los medicamentos. La omisión de
medicamentos fue el principal error identificado. Como conclusiones se indican que el
seguimiento farmacoterapéutico al ingreso y al alta resuelve y previene problemas y favorece la
información y satisfacción al paciente.
7.Paez Vives F, Recha Sancho R, Altadill Amposta A, Montaña Rauda RM, Anadon Chorto N,
Castells Salvadó M. An interdisciplinary approach to reconciling chronic medications on
admission to Mora d´Ebre local hospital
El objetivo del estudio fue reducir los errores de medicación y evitar las interacciones y
duplicidades mediante un programa de conciliación de la medicación crónica al ingreso. Se
realizó un estudio observacional, prospectivo, no aleatorizado y no controlado durante el
periodo de octubre 2008 a marzo 2009 (ambos incluidos) en un hospital comarcal de primer
nivel, donde se concilió la medicación crónica con la del ingreso hospitalario a todos los
pacientes ingresados que cumplían los criterios de inclusión. Se incluyeron 469 pacientes,
conciliándose 3.609 medicamentos de los cuales 2.466 (68,3%) tenían discrepancias: 667
(27,1%) no justificadas y 1.799 (72,9%) justificadas; no tenían discrepancias 1.143 (31,7%). Las
discrepancias no justificadas mayoritarias fueron las omisiones de prescripción 662 (26,8%) y
las duplicidades 5 (0,2%). En 640 (25,9%) ocasiones el error llegó al paciente sin ocasionar
daños y solo en 4 (0,16%) fue precisa su monitorización. Mediante el abordaje interdisciplinario
del proceso de conciliación de la medicación crónica se han detectado y neutralizado muchos
errores demedicación, se han resuelto las discrepancias, neutralizando omisiones,
interacciones, duplicidades y se han eliminado los fármacos de bajo valor intrínseco
farmacológico, registrándose en la historia clínica informatizada el listado de medicamentos
conciliados.
5.2 Referencias bibliográficas
205
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inpatients at risk of drug-related problems. Pharm World Sci, 2010; 32: 103-107
220
ANEXOS
221
CAPÍTULO VI
ANEXOS
6.1 CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS.
6.2ALGORITMO PARA EL MANEJO DE MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN LA GUÍA
FARMACOTERAPÉUTICA DEL HOSPITAL.
6.3 ALGORITMO IASER® PARA LA IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA EN LA
FARMACOTERAPIA DEL PACIENTE.
6.4 ALGORITMO PARA EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DEL PACIENTE.
6.5 ALGORITMO PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS EN EL PACIENTE.
6.6 CLASIFICACIÓN DE LAS ACTUACIONES FARMACÉUTICAS.
6.7 ESCALA DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD INICIAL DE LOS PROBLEMAS
RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN Y ERRORES DE MEDICACIÓN.
6.8 ESCALA DE VALORACIÓN DE LA IDONEIDAD DE LAS ACTUACIONES FARMACÉUTICAS.
6.9 ESCALA DE VALORACIÓN DEL RESULTADO FARMACOTERAPÉUTICO Y/O CLÍNICO EN EL
PACIENTE DE LA ACTUACIÓN FARMACÉUTICA.
6.10 ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON.
6.11 ENTREVISTA PARA EVALUAR EL GRADO DE CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO
CRÓNICO POR PARTE DEL PACIENTE Y/O CUIDADOR.
6.12 HOJA INDIVIDUALIZADA DE MONITORIZACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA.
6.13 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE A.
6.14 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE B.
Capítulo VI. Anexos
222
6.1 CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS
MEDICAMENTOS.
Capítulo VI. Anexos
223
6.1 CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS
MEDICAMENTOS (continuación).
6.2 ALGORITMO PARA EL MANEJO DE MEDICAMENTOS NO
INCLUIDOS EN LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DEL HOSPITAL.
Capítulo VI. Anexos
224
6.2 ALGORITMO PARA EL MANEJO DE MEDICAMENTOS NO
INCLUIDOS EN LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA
(Hospital Universitario Dr. Peset).
Capítulo VI. Anexos
225
6.3 ALGORITMO IASER® PARA LA IDENTIFICACIÓN DE
OPORTUNIDADES DE MEJORA EN LA FARMACOTERAPIA DEL
PACIENTE.
Capítulo VI. Anexos
226
6.4 ALGORITMO PARA EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO
DEL PACIENTE.
Capítulo VI. Anexos
227
6.5 ALGORITMO PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS EN EL
PACIENTE.
Capítulo VI. Anexos
228
6.6 CLASIFICACIÓN DE LAS ACTUACIONES FARMACÉUTICAS.
Recomendación Farmacoterapéutica
Suspender medicamento
Plantear alternativa terapéutica:
- Cambiar a medicamento más efectivo
- Cambiar a medicamento más seguro
- Cambiar a método/vía de administración más efectivo
- Cambiar a método/vía de administración más seguro
Iniciar medicamento
Individualizar la posología
Personalizar el tratamiento:
- Modificar forma de dosificación
- Cambiar a medicamento que mejora la calidad de vida
- Cambiar a vía/método de administración que mejora la calidad de vida
Iniciar monitorización farmacocinética y/o clínica
Plantear medicamento/vía de administración más eficiente
- Cambiar a medicamento incluido en la GFT
- Cambiar a medicamento más eficiente
- Cambiar a vía/método de administración más eficiente
Preventiva
Iniciar acciones preventivas
- prevenir reacción alérgica
- prevenir efecto adverso
- prevenir fallo de tratamiento
- Clarificar/confirmar prescripción
- Clarificar/corregir trascripción
- Clarificar/corregir preparación-dispensación
- Clarificar/corregir administración
Educativa
Iniciar acciones educativas
- Proveer información/educación al personal sanitario
- Proveer información/educación al paciente/familiar
Capítulo VI. Anexos
229
6.7 ESCALA DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD INICIAL DE LOS
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN Y ERRORES DE
MEDICACIÓN (H. U DR. PESET).
Valor Descripción Ejemplo
1 PRM/EM que no provocaría daño o
que provocaría daño reversible (sin
cambio en signos vitales) que
requeriría aumento de
monitorización
Paso de vía IV a vía oral sin retirada de
acceso venoso; dosis baja (menor o
igual de 0,5 veces) de fármaco de baja
UT; dosis alta (<4 veces) de fármaco de
amplio IT o menor de 1,5 veces si alta
probabilidad de daño
2 PRM/EM que provocaría daño
reversible (sin cambio en signos
vitales) que requeriría modificación
del tratamiento.
Reacción alérgica a un fármaco sin alta
probabilidad de afectación sistémica;
paso de vía IV a vía oral con retirada de
acceso venosos; dosis baja (> 0,5 veces)
de fármaco de alta UT; dosis alta (4-10
veces) de fármaco de amplio IT ó 1,5-4
veces si alta probabilidad de daño; dosis
alta (< 1,5 veces) de fármaco de
estrecho IT.
3 PRM/EM que provocaría daño
reversible que requeriría
tratamiento adicional, ingreso
hospitalario o aumento de la
estancia.
Reacción alérgica a un fármaco con alta
probabilidad de afectación sistémica;
dosis baja (< 0,5 veces) de fármaco de
alta UT; dosis alta (>10 veces) de
fármaco de amplio IT ó 4-10 veces si
alta probabilidad de daño; dosis alta
(1,5-4 veces) de fármaco de estrecho IT
ó 4-10 veces con baja probabilidad de
daño irreversible
4 PRM/EM que provocaría daño
irreversible o discapacitante.
Dosis alta (>10 veces) de fármaco de
amplio IT con alta probabilidad de daño
irreversible; dosis alta (4-10 veces) de
fármaco de estrecho IT o más de 10
veces con baja probabilidad de
causar/contribuir a la muerte; dosis
baja (<0,25 veces de fármaco de alta UT
con alta probabilidad de daño
irreversible; teratogenia mayor;
extravasación de citostáticos con lesión
irreversible.
5 PRM/EM que provocaría la muerte
del paciente.
Dosis alta (>10 veces) de un fármaco de
estrecho IT con alta probabilidad de
causar/contribuir a la muerte
(administración intratecal
contraindicada)
IV: intravenosa; UT: utilidad terapéutica; IT: índice terapéutico
Capítulo VI. Anexos
230
6.8 ESCALA DE VALORACIÓN DE LA IDONEIDAD DE LAS
ACTUACIONES FARMACÉUTICAS.
Valor Descripción Ejemplo
1 Inapropiado para el cuidado del
paciente: actuación farmacéutica que
disminuye la efectividad del
tratamiento y/o aumenta la toxicidad,
y que reduce la calidad del cuidado del
paciente
Conversión de dosis
intravenosa-oral de fenitoína
inadecuada para la situación
del paciente, por
administrarse por sonda
nasogástrica junto con
nutrición enteral, que reduce
la efectividad del
tratamiento
2 Reducción del coste, sin afectar a la
efectividad del tratamiento: actuación
farmacéutica que mejora la eficiencia
de la farmacoterapia
Farmacoterapia secuencial
sin retirada de acceso
venoso; ajuste posológico de
medicamento de amplio
índice terapéutico con
mejoría del estado del
paciente documentado con
datos objetivos y/o
subjetivos.
3 Significativa, con mejora del cuidado
del paciente: actuación farmacéutica
que mejora la calidad del cuidado del
paciente, incluyendo aspectos
relacionados con la calidad de vida o
comodidad
Farmacoterapia secuencial
con retirada de acceso
venoso; Paso de gentamicina
80 mgc/8 h a 240 mg c/24
h.
4 Muy significativa: actuación
farmacéutica que previene fallo de
órgano vital con escasa probabilidad
de muerte, que previene un efecto
adverso grave o que aumenta la
efectividad y previene fallo terapéutico
Paso de vancomicina oral a
intravenosa para tratar
infección sistémica por gram
positivo resistente a
oxacilina.
5 Potencialmente evita la muerte del
paciente: actuación farmacéutica que
evita fallo orgánico muy grave o la
muerte del paciente
Prevención de un PRM de
gravedad 5
Capítulo VI. Anexos
231
6.9 ESCALA DE VALORACIÓN DEL RESULTADO
FARMACOTERAPÉUTICO Y/O CLÍNICO EN EL PACIENTE DE LA
ACTUACIÓN FARMACÉUTICA.
Valor Descripción Ejemplo
1 Resultado negativo documentado con
datos objetivos y/o subjetivos: el
resultado farmacoterapéutico y/o clínico
se ve afectado de forma adversa tras la
actuación farmacéutica
Aumento de las náuseas y/o
vómitos tras cambio de
tratamiento profiláctico
antiemético; empeoramiento clínico
tras terapia secuencial de
antibióticos, etc.
2 Resultado sin modificación significativa
de la evolución del problema clínico
asociado al PRM tras la actuación
farmacéutica: o bien no se documenta
mejoría ni empeoramiento objetivo o
subjetivo de los indicadores
farmacoterapéuticos o bien se trata de
actuaciones farmacéuticas con impacto
exclusivamente en la eficiencia.
Reducción de dosis a la adecuada
para el paciente e indicación de
fármacos con baja probabilidad de
efectos adversos, etc.
3 Resultado positivo por reducción del
riesgo de MFT en el paciente, por
incremento de la calidad de la
farmacoterapia, sin posibilidad de
documentación: no se pueden medir los
resultados con datos objetivos y/o
subjetivos, pero se mejora el proceso
farmacoterapéutico de acuerdo con el
estándar de práctica asistencial.
Farmacoterapia secuencial; ajuste
posológico a priori de un fármaco
de estrecho índice terapéutico en
paciente con riesgo de infra o
sobredosificación sin confirmación
posterior con Cp u otros
indicadores farmacoterapéuticos.
4 Resultado positivo por reducción del
riesgo de MFT en el paciente, por
incremento de la calidad de la
farmacoterapia, documentado con datos
objetivos y/o subjetivos, sin
prevenir/resolver completamente el
problema clínico asociado al PRM o sin
contribución directa a la
prevención/resolución del mismo.
Ajuste de Cp de vancomicina a
intervalo terapéutico aceptado con
desarrollo de nefrotoxicidad en el
paciente sin otros factores de
riesgo
5 Resultado positivo por reducción del
riesgo de MFT en el paciente, por
incremento de la calidad de la
farmacoterapia, documentado con datos
objetivos y/o subjetivos, con contribución
directa a la prevención/resolución del
problema clínico asociado al PRM
Ajuste de Cp de vancomicina
intervalo terapéutico aceptado sin
desarrollo de nefrotoxicidad en el
paciente sin otros factores de
prevención.
MFT: morbilidad farmacoterapéutica; Cp: concentración plasmática
Capítulo VI. Anexos
232
6.10 ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON.
Capítulo VI. Anexos
233
6.11 ENTREVISTA CERRADA PARA EVALUAR EL GRADO DE
CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO CRÓNICO POR PARTE DEL
PACIENTE Y/O CUIDADOR.
1. ¿Toma algún medicamento, suplemento, planta medicinal, etc.?
2. ¿Recuerda el nombre de su medicación habitual?
3. ¿Recuerda la dosis y cuando lo tiene que tomar?
4. ¿Recuerda para qué toma la medicación?
5. ¿Recuerda cómo debe tomar su medicación?
Criterio de valoración:
- Muy bien: responde correctamente entre el 100-80% de las
preguntas de todos los medicamentos o responde correctamente
todas las preguntas de entre el 80-100% de los medicamentos.
- Bien: responde correctamente entre el 60-80% de todos los
medicamentos o responde correctamente todas las preguntas del 60-
80% de los medicamentos
- Regular: responde correctamente entre el 40-60% de todos los
medicamentos o responde correctamente todas las preguntas del 40-
60% de los medicamentos.
- Mal: responde bien entre el 20-40% de las preguntas de todos los
medicamentos o responde todas bien del 20-40% de los
medicamentos
- Muy mal: responde bien menos del 20% de las preguntas de todos
los medicamentos o responde todas las preguntas del menos del 20%
de los medicamentos
Capítulo VI. Anexos
234
6.12 HOJA INDIVIDUALIZADA DE MONITORIZACIÓN
FARMACOTERAPÉUTICA.
Capítulo VI. Anexos
235
6.12 HOJA INDIVIDUALIZADA DE MONITORIZACIÓN
FARMACOTERAPÉUTICA (continuación).
6.13 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE A.
Cronología Bibliografía Ret. Med* Readmin*. Causa alternativa Resultado
AAM: Ansiedad
Error: Omisión
Medicamento: Paroxetina
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
No hay
información
Reaparición del
efecto (descrito
con omisión de 3
dosis)
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Probable
AAM: Hipertensión arterial
(grado 2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento: Nifedipino
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Posible
AAM: signos de
encefalopatía hepática
Error: omisión
Medicamento: lactulosa
No totalmente
compatible
Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Sí: patología Condicionada
AAM: Hipertensión arterial
(grado 2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento: Enalapril
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Posible
AAM: Hipopotasemia (grado
3 CTCAE)
Error: Med. Inadecuado
Medicamento: Furosemida
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
retirar
tratamiento
No hay
información
Falta de información Probable
AAM: Hiperpotasemia
(grado 2 CTCAE)
Error: Med. Inadecuado
Medicamento:
Espironolactona
No totalmente
compatible
Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
retirar
tratamiento
Positiva:
Reaparición del
efecto
Sí: Patología (Insuf. Renal
aguda;Clcr= 30 ml/min)
Posible
AAM: broncoespasmo
Error: Omisión
Medicamento:
Salmeterol/fluticasona
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Posible
AAM: Hipotensión arterial
(grado 2 CTCAE)
Error: Dosis errónea
(sobredosis)
Medicamento:
Levodopa/carbidopa
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
ajustar
tratamiento
No hay
información
Falta información Probable
6.13 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE A (continuación).
Cronología Bibliografía Ret. Med* Readmin*. Causa alternativa Resultado
AAM: Ansiedad
Error: Omisión
Medicamento: Risperidona
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Sí: patología Posible
AAM: Hipertensión arterial
(grado 2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento: Captopril
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Posible
AAM: Hipertensión arterial
(grado 2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento: Captopril
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Posible
AAM: Ansiedad
Error: Omisión
Medicamento: Alprazolam
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Probable
AAM: Hipertensión arterial
(grado 2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento: Lacidipino
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Posible
AAM: Hipertensión arterial
(grado 2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento: Quinapril
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Posible
AAM: Sedación excesiva
Error: No error. RAM
Medicamento: Amitriptilina
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
retirar el
tratamiento
No hay
información
Falta de información Probable
AAM: Hiperglucemia (grado
2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento: Repaglinida
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Probable
AAM: Hipertensión arterial
(grado 2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento: Doxazosina
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
No hay
información
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Posible
6.13 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE A (continuación)
Cronología Bibliografía Ret. Med* Readmin*. Causa alternativa Resultado
AAM: Hipertensión arterial
(grado 2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento: Ramiprilo
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al
reiniciar
tratamiento
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Probable
AAM: Hipertensión arterial
(grado 2 CTCAE)
Error: Infradosificación
Medicamento: Verapamilo
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
No hay
información
No hay
información
Verosimilitud parecida para el
medicamento y otras causas
Condicionada
*En el caso de los errores por omisión se habla de reintroducción del tratamiento y de re-interrupción; RAM: Reacción adversa a Medicamento;
Med.Inadecuado: Medicamento Inadecuado
Resultados:
Definitiva: acontecimiento clínico, incluyendo resultados bioquímicos desfavorables, temporalmente relacionados con la administración del
medicamento, no explicable por la patología actual del paciente, otros medicamentos o productos químicos
Probable: acontecimiento clínico, incluyendo resultados bioquímicos desfavorables, temporalmente relacionados con la administración del
medicamento, aunque puede ser atribuible a la patología actual del paciente, otros medicamentos o productos químicos. Se obtiene una respuesta
relativamente adecuada tras la retirada (en nuestro caso puede que tras la reintroducción) del medicamento
Posible: acontecimiento clínico, incluyendo resultados bioquímicos desfavorables, temporalmente relacionados con la administración del medicamento,
atribuible a la patología actual del paciente, otros medicamentos o productos químicos
Condicionado: acontecimiento clínico, incluyendo resultados bioquímicos desfavorables, descrito como reacción adversa donde falta información para
su adecuada valoración
Improbable: acontecimiento clínico, incluyendo resultados bioquímicos desfavorables, temporalmente relacionados con la administración del
medicamento, aunque de causalidad improbable y atribuible a la patología actual del paciente, otros medicamentos o productos químicos
Inclasificable: descripción de una reacción adversa con información escasa y contradictoria imposible de verificar
6.14 CAUSALIDAD DE LOS AAM IDENTIFICADOS EN LA FASE B.
Cronología Bibliografía Ret. Med* Readmin*. Causa alternativa Resultado
AAM: Hiperglucemia
Error: Omisión
Medicamento:
Metformina
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al reiniciar
el tratamiento
No hay
información
Falta información Probable
AAM: Hiperglucemia
(grado 2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento:
Glimepirida
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al reiniciar
tratamiento
No hay
información
No existe Probable
AAM: Hipotensión arterial
(grado 2 CTCAE)
Error: No error. RAM
Medicamento:
Furosemida
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
No hay
información
No hay
información
Falta información Condicionada
AAM: Hipertensión
arterial (grado 2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento: Losartan
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
Mejora al reiniciar
tratamiento
No hay
información
Verosimilitud parecida
para el medicamento y
otras causas
Probable
AAM: Hipertensión
arterial (grado 2 CTCAE)
Error: Omisión
Medicamento: Nebivolol
Compatible Conocida en
literatura de
referencia
No hay
información
No hay
información
Verosimilitud parecida
para el medicamento y
otras causas
Condicionada