Estudis longitudinals i determinants de salut en la
població migrada
Jornada Immigració i salut,
Barcelona 25 de febrer de 2019
Laia Ferrer
CEEISCAT, CIBERESP
Índex de la presentació
1. Antecedents
1.1. Demografia i migració
1.2. La salut de la població immigrada
1.3. Els reptes de la recerca en immigració i salut
2. Objectius
3. Els estudis longitudinals
4. Conclusions
1. Antecedents
1.1. Demografia i migracióLa singularitat d’Espanya en matèria d’immigració
Font: Eurostat
Evolució de la xifra d’immigrants als països europeus, 1998-2009
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
20
17
20
18
No
mb
re d
'efe
ctiu
s
Evolució dels estocs població amb nacionalitat estrangera a Catalunya 1998-2018. Total i per sexes
Total
Homes
Dones
Les xifres d’immigració a Catalunya
Font: Padró Continu. INE
Regularitzaciómassiva
Inici crisi econòmica.
Regularitzacions per reagrupament i arrelament
Procedència de la població immigrada de Catalunya
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
450,000
500,000
1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
No
mb
re a
bso
lut
Evolució del nombre d’estrangers segonsLLOC DE NAIXEMENTCatalunya 1998-2018
UE països europeus no UE
Àfrica América Central i Carib
Amèrica del Nord Amèrica del Sud
Àsia Oceania
Marroc (> 200.000 efectius ) és l’origen més nombrós
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
450,000
500,000
1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Evolució del nombre d’estrangers segonsNACIONALITAT
Cataluna 1998-2018
UE no UE
Àfrica Amèrica central i Carib
América del Nord Amèrica del Sud
Asia Oceania
1.2. La salut de la població immigrada
▪ En general, els immigrants tenen necessitats en salut similars a la poblacióautòctona.
▪ Existeix una relació entre el gènere, la situació socioeconòmica i la situació icondicions laborals en la salut dels immigrants.
▪ Els immigrants són més vulnerables a algunes malalties infeccioses com la tuberculosi, el VIH o l’hepatitis B i troben barreres d’accés a les proves itractaments.
▪ Empitjorament de la salut dels immigrants al llarg del temps degut al canvi de conductes i als determinants socials
2014
Evolució dels nous diagnòstic de VIH segons origen. Catalunya 2008-2017
Font: Vigilància epidemiològica del VIH i la sida de Catalunya. Informe anual 2017
El VIH en immigrants a Catalunya
El 41% de les proves del VIH en centres comunitaris(Xarxa DEVO)
HSH grup de transmissió
mésfreqüent
• A partir de 2004 hi ha un increment dels estudis en immigració i salut a Espanya.
• La recerca s’interessa
• Reconeixement de la complexitat i multifactorialitat entre la immigració i la salut
• La recerca en salut i immigració té llacunes i reptes per davant
1.3. Els reptes de la recerca en immigració i salut
Estudis longitudinals
Migració com a determinant de salut (Ingleby, 2010)
Cicle de vida(Spallek, 2011; Zimmerman, 2011).
1r. descriure l’estat de salut dels immigrants
2n . explorar l’impacte dels determinants socials
1. Descriure 4 estudis longitudinals que exploren la salut de la població
immigrada a Catalunya i Espanya
2. Identificar determinants de vulnerabilitat en la salut i al VIH/sida
2. Objectius
3. Els estudis longitudinals
3.1. Cohort PELFI: Salut percebuda i determinants socials de mala salut en
famílies immigrades.
3.2. Cohort SEXCohort : Salut sexual i determinants socials de
vulnerabilitat en dones trans i homes que exerceixen el treball sexual.
3.3. Cohort ITACA: Risc d’infecció del VIH en homes que tenen sexe amb
homes.
3.4. Cohort PISCIS: Retard diagnòstic del VIH en població immigrada.
Aquest estudi ha rebut finançament del Instituto de Salud Carlos III a través dels projectes P13/01962 i PI14/01146
1. Salut percebuda i determinants socials de mala salut en famílies immigrades
13
Descripció de la cohort
*unitat familiar: families monoparentals o biparentals (del mateix origen) amb fills vivint a la llar.
Disseny: cohort multicèntrica y prospectiva establerta a Barcelona, Alacant, Badalona/Santa Coloma de Gramenet.
Població: famílies* d’Equador, Colombia, Bolívia, Marroc, Paquistà i Xina + grup control de famílies espanyoles residents a les respectives ciutats
Període : 2015-2016 (Badalona) 2015-2017 (Barcelona i Alacant)
Seguiment: 1 seguiment a l’any (x1 Badalona, x2 Barcelona i Alacant)
Recollida de dades: Epidemiològiques (entrevista estructurada a adults i als fills); biològiques per detecció de malaltia infecciosa (pilot Badalona)
Resultats de la subcohort de Badalona
Participants i pèrdues de seguiment(2015-2016)
Pèrdues de seguiment: 25%
Famílies que entren a la cohort: 117 Famílies que tornen en seguiment: 88
41 paquistaneses
11 llatines Retenció: 71%
40 marroquís
5 xineses
20 espanyoles
50fills
205
adults
Retenció: 75%
Retenció: 73%
Retenció: 20%
Retenció: 100%
45 fills(de 26 famílies)150 adults
Font: Hernando C, et al. Gac Sanit. 33(1): 45-52
Perfil de l’immigrant a PELFI segons el sexe
Home (n=74)
Dona(n=93) p-value
Situació administrativa (Nacionalitat espanyola o residència permanent) 90.3 85.9 ns
Anys de residència (mitjana, DS) 15 (4.4) 10 (5.8) <0,001
Font: comunicació presentada al congrés mundial d’immigració, MERH, 2018
Impacte de les variables socioeconòmiques i del suport social en les
desigualtats de salut percebuda entre immigrants i autòctons*. PELFI
2.171.99
1.47 1.56
1.05
0
1
2
3
4
5
+ s
ex a
nd
ed
uca
tion
le
vel
+ o
ccup
ation
+ h
ou
sin
g c
on
ditio
ns
(ove
rcro
wded
)
+ s
ocia
l sup
port
Unadjusted model Adjusted model by
CI Min
CI Max
OR
Font: comunicació presenta al congrés mundial d’immigració, MERH, 2018
*es considera pitjor salut valors inferiors a la mediana de EQ-EVA en immigrants
* Pitjor salut valors inferiors a la mediana del conjunt d’immigrants (EQ-EVA=77); Models ajustatsper temps de reisdència
Determinants de pitjor salut en homes i dones de famíliesimmigrades. PELFI*
MEN WOMEN
8.71
4.65 5.293.91
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Low social suport unemployed Low monthly incomes (<600€) Low Spanish language skills
* *
Font: comunicació presenta al congrés mundial d’immigració, MERH, 2018
Aquest estudi ha rebut finançament del Instituto de Salud Carlos III a través del projecte PI18/01481
SEXCohort
2. Salut sexual i determinants socials de vulnerabilitat en dones trans i homes que
exerceixen el treball sexual
Descripció de la cohort
❑ Disseny: cohort oportunista prospectiva oberta
❑ Població: dones trans i homes que estan exercint el treball sexual i van a STOP SIDA per realitzar-se la prova del VIH
❑ Període d’estudi: 2014...
❑ Criteris d'inclusió: ≥18 anys, donar el consentiment informat i acceptar tornar en visita de seguiment als 12 mesos
❑ Recollida de dades: Biològiques per a la detecció de VIH/ITS; Epidemiològiques (entrevista semiestructurada)
SEXCohort
Resultats
SEXCohort
Participants i pèrdues de seguiment(2014-2017)
Pèrdues de seguiment*: 46,3 %
Persones que entren a la cohort: 216 Persones que tornen en seguiment: 53
91 homes 125 dones trans 24 homes 29 dones trans
* No en sabem res des de fa un any o més
SEXCohort
Perfil de l’immigrant a SexCohort
82% 97%No han nascut a Espanya
Permís de residència
Sí 25,7 44,3
No 72,9 50,4
L’estic tramitant 1,4 5,2
Anys de residència (mitjana, DS) 4,7 5,7
Motius pels quals vas immigrar a Espanyaª
Per feina 39,7 17,5
Per estudis 10,1 0
Reagrupacio familiar 10,3 1,8
Turisme 27,5 3,6
Amor 2,9 4,5
Per dedicar-se al treball sexual 16,2 91
Seguretat 5,9 4,5
Altreº 2,9 6,9
ª resposta multiple; º por gusto, por amigos, desamor
TSM % TST %
SEXCohort
Prevalença del VIH i altres infeccions de transmissió sexual
93,3%10,1% 25,8%Prevalença Clamidia
Prevalença gonorrea
Prevalença VPH (anal)
VIH: 7,8%
Sífilis: 6,5%
SEXCohort
Font: Sweetie, 2017-2018
Exclusión social(No tener otro trabajo a parte de
ejercer el trabajo sexual)Discriminación o violencia
(en el último año)
Migración(No disponer del permiso de
residencia)
Migración(No disponer de la tarjetasanitaria o seguro médico)
85,6% 35%
14%52,4%
Determinants socials que afecten els treballadors/es sexuals
SEXCohort
16.5
36.7
0
20
40
60
80
100
Sí No
Disponibilidad de tarjeta sanitaria oseguro médico (o en trámite)
ITS auto-declaradas(último año)*
*p < 0,05
Impacte dels determinants socials relacionats amb la condiciód’immigrant en la salut sexual
77.9
55.1
0
20
40
60
80
100
Sí No
Dispone de permiso de residencia (o entrámite)
Acceso a servicios sanitarios(último año)*
SEXCohort
*p < 0,05
52.2
69.7
0
20
40
60
80
100
Sí No
Experiencia de discriminación o violencia
Impacte dels determinants socials en l’accés al sistema sanitari*
SEXCohort
Haver patit discriminació o violència per raó d’origen, orientació sexual o gènere
3. Risc d’infecció del VIH en homes que tenen sexe amb homes (HSH)
▪ Disseny de l’estudi: Cohort oportunista oberta i prospectiva
▪Població d’estudi : homes que tenen sexe amb homes (HSH) VIH-negatius
que es visiten BCN-Checkpoint
▪Període d’estudi: 2008-2011
▪Criteris d’inclusió: >18 anys que sol·licita la prova del VIH a BCN-Checkpoint,
VIH-negatiu, acceptar tornar en visita de seguiment almenys un cop l’any,
signatura del consentiment informat.
▪Recollida d’ informació: Biològiques per a la detecció de VIH; Epidemiològiques
(entrevista semiestructurada)
Descripció de la cohort
Resultats
Participants i pèrdues de seguiment(2008-2011)
Pèrdues de seguiment*: 42,8 %
* No en sabem res des de fa un any o més
Persones que entren a la cohort: 5113
Persones que tornen en seguiment: 2261
33,4% són nascuts fora d’Espanya
Perfil de l’home que té sexe amb homes immigrant a ITACA
31.55
3.68
3.33
57.07
4.37
Regió d'origen dels immigrants
Europa Occidental
Europa de l'Est
America del Nord
Llationamèrica
Altres
Incidència de VIH en HSH segons origen (N=3544). ITACA, 2008-2011
1.22 (95%CI: (0.37-2.06)
2.22 (95%CI: 1.44-3.00)
3.05 (95% CI: 2.17-3.93)
0.46 (95% CI: (-0.18-1.11)
1.62 (95% CI: 0.80-2,44)
2.28 (95%CI: 1.35-3.21)
2.63 (95% CI: 0.53-4.74)
3.39 (95% CI: 1.73-5.05)
4.58 (95% CI: 2.71-6.45)
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
2009*(8 HIV sc)
2010(31 HIV sc)
2011(46 HIV sc)
per
10
0 p
erso
ns-
year
Global
Spanish
Foreigners
2.08
2.21
7.98
2.38 2.15
3.82
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Fo
reig
n-b
orn
Pre
vio
us H
IV te
st
at b
ase
line
Cond
om
less w
ith
ste
ad
y p
arn
ter
of
unkn
ow
n H
IVsta
tus
>1
0 c
asu
al
parn
ter
Cond
om
less w
ith
ca
sua
l p
arn
ter
Self-r
epo
rte
dg
on
orr
hea
HR
(9
5%
)
CI Min
CI Max
HR
Determinants de seroconversió al VIH en HSH. ITACA, 2008-2011*
* Ajustat per edat
4. Retard diagnòstic dels VIH i determinants en població immigrada
Aquest estudi ha rebut finançament de la Marató de TV3 (2018)
▪ Disseny de l’estudi: cohort oberta prospectiva i multicèntrica.
▪ Població d’estudi: pacients VIH+ atesos a 16 hospitals de Catalunya i Illes
Balears
▪ Període d’estudi: 1998-...
▪Criteris d’inclusió: edat ≥16 anys
▪ Recollida de dades: Epidemiològiques, clíniques, biològiques i sobre
tractament (dades retrospectives entre 1998-1999 i prospectives des de
2000 en endavant)
Descripció de la cohort
Resultats
0
10
20
30
40
50
60
Migrants Non-Migrants
Presentation withAdvanced HIV Disease
Late Presentation
n=1,638n=1,620
Diferència en el retard del diagnòstic* i diagnòstic tardà amb malaltiaavançadaº entre immigrants i autòctons. PISCIS 2004-2016
*p=0,003; º p=0,001
*Retard diagnòstic: nou diagnòstic amb <350 CD4 o sida; Malaltia avançada: <200 CD4 o sida
Proporció i probabilitat de retard del diagnòstic del VIH en immigrants per regiód’origen
0
10
20
30
40
50
60
70
Crude Adjusted
cOR 95% CI aOR 95% CI
Western Europe
1 1
Eastern Europe 1.2 (0.8-1.8) 1.6 (1.1-2.5)
SubsaharianAfrica 2.3 (1.8-2.9) 1.9 (1.4-2.5)
Northern Africa 2.2 (1.4-3.3) 1.8 (1.1-2.9)
Latin America1.3 (1.1-1.6) 1.8 (1.5-2.2)
North America0.9 (0.4-2.0) 1.3 (0.6-3.0)
Others1.5 (1.0-2.1) 1.4 (0.9-2.1)
(Adjusted for region of origin, sex, transmission group, education level, age and HCV or HBV at diagnosis)
Determinants de desenvolupar sida o mort en els immigrants que presentenretard diagnòstic
Conclusions
➢Bondat dels estudis longitudinals per estudiar la incidència del VIH o aparició de malaltia i els seus determinants, contemplant el context social i incloent la perspectiva del cicle de vida.
➢Viabilitat i acceptabilitat de les cohorts oportunistes en poblacionsvulnerables establertes en centres de base comunitària (ITACA i SexCohort) o quan s’implica a la comunitat en el procés de reclutament i durant la implementació (PELFI)
➢La família ha demostrat ser una bona unitat d’estudi alhora de reclutar i assegurar la retenció a la cohort.
SEXCohort
➢ Els immigrants són una població heterogènia amb problemes de salut i riscos diversos i afectats per diversos determinants socials.
➢Les desigualtat en salut dels immigrants despareixen quan es consideren determinants socials de salut.
➢La migració i el gènere són determinants de salut que interaccionen.
➢La condició d’immigrant, en dones trans i homes que exerceixen el treballsexual, és un eix de vulnerabilitat que s’afegeix a d’altres determinants socials.
Conclusions
SEXCohort
➢Ser immigrant és un determinant de risc a la infecció pel VIH en HSH.
➢La proporció de retard diagnòstic del VIH és més alta en immigrants.
➢ La regió d'origen determina el risc de presentar retard diagnòstic i el pronòstic de la malaltia.
Conclusions