ETIOLOGÍA DE LOS
TRASTORNOS
FUNCIONALES EN EL
SISTEMA
MASTICATORIO.
Cap.7
Antecedentes.
James Costen: Síndrome de Costen (atm y oídos).
Shore (1959): Síndrome de dolor temporomandibular.
Ramfjord y Ash: Trastornos de la función temporomandibular.
Bell Trastornos temporomandibulares (TTM) (TMD por sus siglas en inglés).
ADA: todos los trastornos del sistema masticatorio:TTM´s.
Historia.
Costen (1934). Otorrinolaringólogo. Atribuye muchos problemas de dolor de oído a las ATM.
40´s y 50´s Aparatos de levantamiento de mordida porque los investigadores empiezan a poner atención en las interferencias oclusales como factor de desarrollo de TTM.
50´s inicia la investigación científica mediante el empleo de electromiogramas donde se enfocan al dolor muscular.
Historia
60´s-70´s Empiezan a correlacionar la
desarmonía oclusal y después el estrés como
causa de los TTM.
80´s los investigadores empiezan a reconocer
la complejidad de los TTM.
Estudios epidemiológicos.
Epidemiología: Estudio de factores que
determinan y que influencian la frecuencia y
distribución de una enfermedad, lesión u otro
evento relacionado a la salud y sus causas en
la población humana, para establecer
programas para prevenir y controlar su
desarrollo y diseminación.
Epidemiología.
Varios estudios hablan de la prevalencia de
los trastornos del sistema masticatorio, donde
el contacto oclusal puede influir.
Okeson señala que de 57 estudios que el
recopila, 35 si relacionan el contacto oclusal,
mientras que los restantes 22 no encuentran
relación.
Debido a esto, el autor no encuentra una
simple relación causa-efecto en los TTM.
Desarrollo de trastornos
funcionales en el sistema
masticatorio. Cuando tenemos una enfermedad y se puede
curar con un remedio, es una relación fácil,
pero cuando una enfermedad tiene muchos
remedios, o tiene muchas etiologías o la
enfermedad es resultado de muchas causas.
Para los TTM, Okeson propone la siguiente
formula:
Función normal + evento>tolerancia fisiológica Síntomas
TTM
Función normal.
Es un sistema complejo para funciones:
masticatoria, fonación, deglución, que son
reguladas por el sistema nervioso, son
funciones importantes que tienen establecidos
engramas musculares, y al ser afectados por
un estimulo nociceptivo, activan reflejos
mecánicos protectores que disminuyen la
actividad muscular.
Eventos
1. Locales: Cualquier cambio en la entrada
sensitiva o propiocepción, p.e. corona alta,
trauma a tejidos locales (p.e. inyección),
bruxismo, dolor profundo.
2. Sistémicos: Efecto en todo el cuerpo o SNC,
p.e. estrés emocional.
Tolerancia fisiológica.
Depende de cada paciente y es influenciada por factores locales y sistémicos.
a. Factores locales: Estabilidad ortopédica+ oclusión mutuamente protegida, Desplazamiento de disco, condición artrítica, no armonía en PIC y falla en posición musculoesquelética estable (PME).
b. Factores Sistémicos: Son diversos y afectan la tolerancia fisiológica del paciente y dependen de su condición única, pueden ser: sexo, genética, dieta, enfermedades crónicas, condición física, alteraciones del sistema inhibitorio descendente.
Síntomas temporomandibulares.
Cuando el cambio funcional excede un nivel
critico (tolerancia estructural) : existe
alteración de tejidos, influye: la forma
anatómica, trauma previo, condición de tejidos
locales.
La analogía de la capacidad de daño en las
diferentes estructuras del sistema masticatorio
es el de una cadena, el eslabón mas débil es
el de menor tolerancia estructural.
ATM, músculos masticadores, dientes, ligamento periodontal
Consideraciones etiológicas.
Factores predisponentes vs. Factores
iniciadores vs. Factores perpetuadores.
5 Factores mayores:
1. Condición oclusal.
2. Trauma.
3. Estrés emocional.
4. Dolor profundo.
5. Actividad parafuncional.
1. Condición oclusal. (estática)
Debate: si o no.
Pullinger, Seligman, Corbein: De 11 factores oclusales: ningún factor hace diferencia a pacientes sanos de enfermos, pero 4 características si hubo en pacientes con TTM:
1. Mordida abierta esquelética
2. Posición retruída de RC respecto a PIC de +2 mm.
3. Overjet de + 4 mm.
4. 5 o mas dientes posteriores ausentes.
1. Condición Oclusal. (estática)
La conclusión de Pullinger en su estudio es
que muchos parámetros oclusales
considerados tradicionalmente como
causales, fueron solo menores en el riesgo de
TTM, solo en pacientes con condiciones
verdaderamente graves pudo establecerse la
relación, pero no en todos, así que existe una
menor relación de los TTM y los factores
oclusales.
1.Condición oclusal (dinámica).
Relación funcional dinámica entre la oclusión y
TTM
2 formas que puede afectar la oclusión en el
desarrollo de TTM:
1. Condición oclusal afecte estabilidad
ortopédica.
2. Cambios agudos en la condición oclusal que
influyan en la función mandibular llevando a
TTM.
1.Condición oclusal afecte estabilidad ortopédica
Es necesario tener una adecuada estabilidad oclusal (PIC) y ortopédica, ya que la primera es el punto de partida para las funciones del sistema masticatorio, y la segunda es la estabilidad de los cóndilos en sus fosas.
Las maloclusiones dentales son solo importantes cuando se relacionan a la posición articular, pequeñas discrepancias de 1,2 y 3 mm., epidemiológicamente aun son consideradas normales, pero una desviación mandibular de mas de 3 mm. Es un factor de riesgo en el desarrollo de TTM.
2. Cambios agudos en la condición oclusal que
influyan en la función mandibular llevando a TTM.
Los patrones de contacto oclusal de los
dientes tienen influencia significativa en la
actividad de los músculos masticadores, si se
agrega un punto de contacto alto entre los
dientes, se puede inducir dolor muscular
masticatorio en muchos individuos.
Tipos de actividad muscular del sistema
masticatorio.
1. Funcional. (masticación, habla y deglución).
2. Parafuncional. (no funcional), incluyen
apretamiento y deslizamiento excéntrico de los
dientes (p.e. bruxismo) y varios hábitos orales.
La hiperactividad muscular dentro de la actividad
parafuncional debe de entenderse tanto para
movimientos como solo el aumento del tono
muscular (no movimiento mandibular o contacto
interdental necesariamente).
Contactos oclusales e hiperactividad
muscular.
Se ha demostrado que los contactos oclusales no influencian el bruxismo nocturno.
Agregando experimentalmente una interferencia oclusal en pacientes, no incrementa el bruxismo, como por muchos años se creyó.
Por otro lado, eliminando interferencias oclusales, no contribuyen significativamente a alterar los síntomas de los TTM, incluso en algunos estudios de largo plazo, la eliminación de las interferencias oclusales en poblaciones relativamente libres de síntomas, parecieron disminuir la incidencia de futuros síntomas TTM.
Contactos oclusales e hiperactividad
muscular.
La idea de que un contacto oclusal alto
pudiera incrementar la actividad muscular
como es el bruxismo, puede cuestionarse, ya
que con esto se activa el reflejo nociceptivo,
inhibiendo a los músculos que intervienen en
el lado afectado.
Contactos oclusales e hiperactividad
muscular.
Williamson y Lundquist estudiaron la
actividad de los músculos maseteros y
temporales en movimientos laterales de
la mandíbula, y encontraron actividad
de ambos pares de músculos si existían
contactos mediotrusivos, por el
contrario, si se eliminaban estos
contactos, solo existía actividad en los
músculos del lado de trabajo.
Contactos oclusales e hiperactividad
muscular.
Rugh estudió el hecho de que si
existían contactos prematuros, estos
podían causar bruxismo.
Al colocar coronas altas en 10
pacientes, observó una reducción del
bruxismo en las primeras 2 a 4 noches,
regresando después de este lapso a los
niveles de bruxismo original.
Conclusión: Los contactos oclusales
prematuros no incrementan la actividad
bruxista, es decir, un contacto oclusal
posterior alto, no necesariamente
incrementa la actividad muscular.
Sin embargo el incremento del tono
muscular y de una co-contracción
protectora induce dolor muscular.
Interferencias oclusales.
Cuando son crónicas alteran la actividad
muscular en 2 formas:
1. Altera los engramas musculares, para evadir
cualquier contacto dañino y restaurar la
función, esta función es controlada por el
generador de patrón central y es una
respuesta de adaptación, es la forma mas
común que tiene el sistema masticatorio de
corregir una entrada sensitiva alterada.
Interferencias oclusales.
Cuando son crónicas alteran la actividad
muscular en 2 formas:
2. La segunda forma de adaptación en el
movimiento dental para distribuir una carga,
la mayoría de los pacientes pueden
adaptarse sin mostrar prolongados signos de
disfunción.
Tipos de interferencias oclusales.
Mediotrusivas (no-trabajo), laterotrusivas
posteriores (trabajo) y contactos en protrusiva
posteriores.
Las interferencias que alteran
significativamente la función muscular son las
que impiden PIC, condiciendo a síntomas
musculares.
2. Trauma
Tiene un papel mas importante en los trastornos
intracapsulares que en los musculares.
Se divide en 2:
1. Macrotrauma: fuerza súbita que produce
alteraciones estructurales (p.e. golpe directo en
cara).
2. Microtrauma: pequeña fuerza repetida por un
periodo largo de tiempo (p.e. bruxismo y
apretamiento dental) producen daño y
sobrecarga a dientes, articulaciones y músculos.
3. Estrés emocional.
“Es la respuesta no específica del cuerpo a
cualquier demanda que se le exija” Seyle.
El hipotálamo, sistema reticular y sobretodo el
sistema límbico son los responsables.
Estos sistemas influyen en la actividad
muscular, sobretodo la vía gamma aferente.
3. Estrés emocional.
2 mecanismos de liberación:
1. externo: gritar, maldecir, golpear, ejercicio
físico.
2. interno: alteraciones físicas-fisiológicas, p.e.
síndrome de intestino irritable, aumento de
tonicidad de músculos de cabeza y cuello, etc.
El estrés interno puede conducir a un aumento
de la tonicidad muscular y a iniciar actividad
para funcional (p.e. bruxismo).
4. Dolor profundo
Puede estimular al tallo cerebral produciendo
co-contracción protectora, en el sistema
masticatorio puede inducir a una disminución
de apertura mandibular.
Ejemplos de dolor profundo: dolor dental,
dolor en senos para nasales, dolor de oído,
incluso dolores lejanos: dolor cervical.
5. Actividades parafuncionales.
Es cualquier actividad no funcional (masticar, hablar, deglutir).
Se divide en 2 tipos:
1. Actividad diurna: Hábitos posturales inusuales, morder labios, lengua, carrillos, succión de dedo, morder objetos, sostener objetos con el mentón, bruxismo y apretamiento.
2. Actividad nocturna: bruxismo y apretamiento dental (es mas frecuente que el diurno).
Bruxismo y sueño.
El sueño se divide en 4 etapas seguidas de la fase REM (rapid eye movement), esta última fase es de sueño profundo.
El bruxismo puede estimularse mediante estimulación táctil o de luz en las fases de inicio del sueño, pero en fase REM ocurre sin estimulo.
La duración promedio del bruxismo en el sueño es de 11.4 minutos por noche, en periodos de 20-40 segundos.
Bruxismo y sueño.
Intensidad: 60% de fuerza mayor en el
apretamiento que en el normal y 66% mas
fuerza en el bruxismo que en el movimiento
consciente normal.
Posición para dormir: Los pacientes bruxistas
alteran mas su postura para dormir que los
que no lo son.
Presentan mas pacientes bruxistas en fase
REM dolor que los bruxistas en no-REM.
Actividad muscular y síntomas
masticatorios.
17,200 lb= 7808.8 kg. 57,600 lb= 26,150.4 kg.
Etiología del bruxismo.
Estrés emocional. Medicamentos.(anfetaminas, levadopa,
fenfluramina).
Alcoholismo.
Predisposición genética.
Trastornos del SNC.
Bruxismo infantil.
Es un hallazgo común en los niños, raramente
existen síntomas, generalmente es
autolimitante y no está asociado con síntomas
significativos, ni aumenta el riesgo de ser un
problema que continúe de adulto.
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