EVALUACION DE LA RESERVA EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA.OVARICA.
FALLA OVARICA PREMATURAFALLA OVARICA PREMATURA
III Congreso de las Sociedades de III Congreso de las Sociedades de Obstetricia y Ginecología de la Costa Obstetricia y Ginecología de la Costa
Atlántica.Atlántica.29 de Septiembre del 2005. 29 de Septiembre del 2005.
José Ignacio Madero C.José Ignacio Madero C.Medifertil. Medifertil.
Programa de Medicina Reproductiva.Programa de Medicina Reproductiva.Bogotá, Colombia.Bogotá, Colombia.
EVALUACION DE LA RESERVA EVALUACION DE LA RESERVA OVARICAOVARICA
DEMOGRAFIADEMOGRAFIA
FERTILIDAD Y ENVEJECIMIENTOFERTILIDAD Y ENVEJECIMIENTO
FISIOPATOLOGIA DEL FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO OVARICO.ENVEJECIMIENTO OVARICO.
PREDICTORES POTENCIALES DE LA PREDICTORES POTENCIALES DE LA FUNCION OVARICA.FUNCION OVARICA.
FALLA OVARICA PREPATURA FALLA OVARICA PREPATURA
FecundabilidadFecundabilidad
ReclutamientoII Seleccion DominanciaReclutamientoI
Independiente de Gonadotropinas
Sesitivo a gonadotropinas
Ovulatorio
Primario
Secundario
Antral Pequeño
Dependiente de gonadotropinas
120 Dias 80 Dias 14 Dias
Control Paracrino Control Endocrino
Dominante
TEORIA DOS CELULASTEORIA DOS CELULASDOS GONADOTROPINASDOS GONADOTROPINAS
TESTOSTERONAAROMATIZACIONDE ANDROGENOS
ESTROGENO FOLICULAR
TECAGRANULOSA
Recept. para LHCélulas
LHFSHGonadotropinas
Activinas
FASE FOLICULAR TEMPRANAFASE FOLICULAR TEMPRANA
Aumenta ActividadAROMATIZACION
ESTROGENO FOLICULARInhibina B, AMH
Suprime sintesis de Androgenos
Rec FSH/LH Granulosas
LHFSHACTIVINA
FASE FOLICULAR TARDIAFASE FOLICULAR TARDIA
Aumenta ActividadAROMATIZACION
ESTROGENO FOLICULAR
Suprime sintesis de Androgenos
Rec FSH/LH Granulosas
LHFSHINHIBINA B
FASE FOLICULAR TARDIAFASE FOLICULAR TARDIA
TESTOSTERONAAROMATIZACIONDE ANDROGENOS
+ ESTROGENOSActivina evita Luteinización
TECASintesis Andrógenos
GRANULOSARecept. para LH
Células
LHIGF II
FSHINHIBINA BActivinas
Predictores de la funcion Predictores de la funcion ovaricaovarica
Bioquimicos:Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana,
Estradiol. Inhibina B.Estradiol. Inhibina B.Imágenes:Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen Conteo de foliculos antrales, Volumen
ovárico, FLujo arterias uterinas.ovárico, FLujo arterias uterinas.Pruebas Dinámicas:Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH:
inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), inhibina y E2),
Embarazo y EdadEmbarazo y Edad
Inseminaciones con semen de Inseminaciones con semen de Donador en el primer año la tasa de Donador en el primer año la tasa de embarazo fue:embarazo fue:
Menores de 31 -- 74%Menores de 31 -- 74%
31 a 35 ------- 62%31 a 35 ------- 62%
Mayores de 35 -- 54%Mayores de 35 -- 54%
CECOS. N.E.J.Med 306:404;1982
Fertilidad y edadFertilidad y edad
Incremento de las aneuploidias.Incremento de las aneuploidias.
POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de 40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor.40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor.
La Edad es factor crítico asociado a respuesta La Edad es factor crítico asociado a respuesta ovárica y calidad embrionaria.ovárica y calidad embrionaria.
La Edad es factor determinante en el resultado más La Edad es factor determinante en el resultado más que la FSH: ≤ 41 años.que la FSH: ≤ 41 años.
La edad esta asoc con un incremento de las La edad esta asoc con un incremento de las aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la Calidad ovocitaria que el # de ovocitos.Calidad ovocitaria que el # de ovocitos.
Munne. Fertil Steril. 64:382; 1995
Van Rooij. Fertil Steril 81:1478; 2004.
APOPTOSIS OVARICAAPOPTOSIS OVARICA
Cambios Cambios ultraestructurales ultraestructurales involucran dos involucran dos fases:fases:
Una temprana Una temprana relacioanada con la relacioanada con la oogonia y el ovocito oogonia y el ovocito (Preleptoteno)(Preleptoteno)
Tardia: ovocito Tardia: ovocito (Paquiteno)(Paquiteno)
APOPTOSIS OVARICAAPOPTOSIS OVARICA
Retraccion de las cels Retraccion de las cels de granulosa y de de granulosa y de microvilli derivados de microvilli derivados de los ovocitoslos ovocitosCondensacion de la Condensacion de la mitocondria.mitocondria.Iniciacion de la Iniciacion de la apoptosis de las cels de apoptosis de las cels de la granulosa, seguidos la granulosa, seguidos por segmentacion del por segmentacion del ovocito y vacuolizacion ovocito y vacuolizacion citoplasmaticacitoplasmatica
MEDIFERTIL 2005MEDIFERTIL 2005
Dinámica del desarrollo Dinámica del desarrollo folicularfolicular
Ovogenesis, foliculogenesis, perdida Ovogenesis, foliculogenesis, perdida ovocitaria,selección folicular y ovocitaria,selección folicular y atresia.atresia.
Control de Calidad.Control de Calidad.
Deficit en Factores de sobrevidaDeficit en Factores de sobrevida
Muerte Altruista o Sacrificio personal.Muerte Altruista o Sacrificio personal.
Dinámica del desarrollo Dinámica del desarrollo folicularfolicular
Vida fetal.Vida fetal.
Vida adultaVida adulta
Foliculogenesis Foliculogenesis
Atresia folicular.Atresia folicular.
Luteolisis.Luteolisis.
MALAS RESPONDEDORASMALAS RESPONDEDORASCALIDAD EMBRIONARIACALIDAD EMBRIONARIA
Buena calidad Ovocitaria en mujeres Buena calidad Ovocitaria en mujeres jovenes. Mala en mayores de 40 jovenes. Mala en mayores de 40 años.años.
Tasas normales de Implantación, Tasas normales de Implantación, clivage, formación de Blastocisto y de clivage, formación de Blastocisto y de aborto.aborto.
La baja tasa de embarazo se debe a La baja tasa de embarazo se debe a la poca cantidad de Ovocitos y la poca cantidad de Ovocitos y Embriones.Embriones.
MEDIFERTIL 2005MEDIFERTIL 2005
POBRES RESPONDEDORASPOBRES RESPONDEDORASFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Edad de la Edad de la PacientePaciente
Historia Familiar Historia Familiar de FOPde FOP
Historia de Historia de Cirugía Pélvica y Cirugía Pélvica y de Anexosde Anexos
ObesidadObesidad
CigarrilloCigarrillo
EndometriosisEndometriosis
IdiopáticaIdiopática
MEDIFERTIL 2005MEDIFERTIL 2005
ENVEJECIMIENTO Y ABORTOENVEJECIMIENTO Y ABORTO
RiesgoRiesgo10% menores de 3010% menores de 30
18% finales de los 3018% finales de los 30
34% inicios de los 4034% inicios de los 40
EL RIESGO TOTAL EN LAS MAYORES EL RIESGO TOTAL EN LAS MAYORES DE 40 ES DEL 75%DE 40 ES DEL 75%
Formacion y/o funcion del huso Formacion y/o funcion del huso mitotico alterada.mitotico alterada.
MEDIFERTIL 2005MEDIFERTIL 2005
PRUEBAS DE RESERVA OVARICAPRUEBAS DE RESERVA OVARICA
Se deben realizar a todas las mujeres Se deben realizar a todas las mujeres despues de los 30.despues de los 30.Cualquier edad e infertilidad Cualquier edad e infertilidad inexplicada.inexplicada.Mujeres con antecedente de una pobre Mujeres con antecedente de una pobre respuesta a Ind. Ovulacion.respuesta a Ind. Ovulacion.Mandatorio en mujeres mayores de 35.Mandatorio en mujeres mayores de 35.Ahorra tiempo y dinero. Ahorra tiempo y dinero. Donación de ovocitosDonación de ovocitos
PRUEBAS DE RESERVA OVARICAPRUEBAS DE RESERVA OVARICA
Niveles dia 3 de FSH(<10) y Niveles dia 3 de FSH(<10) y E2(<80pg).E2(<80pg).
FSH elevada a cualquier edad :pocos FSH elevada a cualquier edad :pocos ovocitos disponibles o en >40: mala ovocitos disponibles o en >40: mala calidad calidad
Estradiol >80 pg: predice poco chance Estradiol >80 pg: predice poco chance de lograr un embarazo.de lograr un embarazo.
Test de Clomifeno: 100 mgrs dia 5 al Test de Clomifeno: 100 mgrs dia 5 al 9. FSH dia 3 y 10 (menor de 26)9. FSH dia 3 y 10 (menor de 26)
MEDIFERTIL 2003MEDIFERTIL 2003
Reserva ovaricaReserva ovarica
Volumen ovaricoVolumen ovarico
Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura
Incidencia: 1% Incidencia: 1% 10-28% de las amenorreas 1° y 4 -18% de 10-28% de las amenorreas 1° y 4 -18% de
2°.2°.Definición:Definición: .- Edad igual o menos de 40 años. .- Edad igual o menos de 40 años. .- Amenorrea mayor de 4 meses..- Amenorrea mayor de 4 meses. .- FSH en 2 ocasiones mayor de 40 mUI/ml..- FSH en 2 ocasiones mayor de 40 mUI/ml.Cuadro de:Cuadro de: .- Amenorrea 1° o 2°. Infertilidad..- Amenorrea 1° o 2°. Infertilidad. .- Hipoestrogenismo. .- Hipoestrogenismo.
Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura
Ovuladoras con FSH y Estradiol Ovuladoras con FSH y Estradiol ↑, ↑, Inhibina Inhibina A y B bajos.A y B bajos.Desarrollo Folicular sin Ovulación.Desarrollo Folicular sin Ovulación.Sin desarrollo folicular con niveles Sin desarrollo folicular con niveles elevados de la FSH.elevados de la FSH.Funcionamiento ovarico intermitente Funcionamiento ovarico intermitente (50%) Reversible e intermitente.(50%) Reversible e intermitente.
DIFERENCIARLA DE LA MENOPAUSIA DIFERENCIARLA DE LA MENOPAUSIA (5-10% EMB. ESPONTANEO)(5-10% EMB. ESPONTANEO)
Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura causas causas
Idiopáticas: 90%.Idiopáticas: 90%.Genéticas: Genéticas:
Alt Cromos X o Autosómicas.Alt Cromos X o Autosómicas.Autoinmunes:Autoinmunes:
Insuf. Adrenal (2-10%).Insuf. Adrenal (2-10%). Enf. Tiroidea (20%).Enf. Tiroidea (20%). Diabetes Mellitus Insulinodepend.Diabetes Mellitus Insulinodepend.
Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura causas causas
Alteraciones del XAlteraciones del X
Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO).Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO).
Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura causas causas
Alteraciones del XAlteraciones del X Monosomia X ( Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XOSind. de Turner, 45XO).). Trisomia X: 1/900. Asoc FOP 3,8%.Trisomia X: 1/900. Asoc FOP 3,8%. Mosaicismos, Translocaciones, deleciones.Mosaicismos, Translocaciones, deleciones. Premutaciones del Premutaciones del Gen FMRIGen FMRI: RM Familiar. : RM Familiar. 16% FOP Familiar. Probabilidad de Enf 16% FOP Familiar. Probabilidad de Enf
neurodegen. neurodegen. 5-10% hijos Ret Mental.5-10% hijos Ret Mental.
Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura causas causas
Medio ambiente.Medio ambiente. .Contaminantes: quimicos industr, .Contaminantes: quimicos industr,
pesticidas, pesticidas, metales pesados, disolventes: alt DNA.metales pesados, disolventes: alt DNA. .Infecciones: 3,5%. Oforitis por paperas en .Infecciones: 3,5%. Oforitis por paperas en
3-7%. Además por VIH y CMV.3-7%. Además por VIH y CMV. .Tabaquismo.Tabaquismo
Iatrogenia:Iatrogenia: Cirugía: Cirugía: endometriosisendometriosis Radioterapia: 4 Gy (50%). Prepuber: 30 Gy.Radioterapia: 4 Gy (50%). Prepuber: 30 Gy. Quimioterapia: Ciclofosf, Cloramb,Melfalan.Quimioterapia: Ciclofosf, Cloramb,Melfalan.
Objetivos en el manejo de la F.O.PObjetivos en el manejo de la F.O.PEducación y Consejeria:Educación y Consejeria: Remisión. No existe una demostración clara de Remisión. No existe una demostración clara de
resultados luego de Ttos. resultados luego de Ttos. Ingreso a Donación de Ovocitos. AdopciónIngreso a Donación de Ovocitos. Adopción
Investigaciones:Investigaciones: Función Tiroidea. Anticuerpos contra Tiroides y Función Tiroidea. Anticuerpos contra Tiroides y
Suprarenales. Cariotipo. Premutacion del Gen Suprarenales. Cariotipo. Premutacion del Gen FRAXAFRAXA. La ecografía ni la biopsia alteran el . La ecografía ni la biopsia alteran el manejo.manejo.
Tratamiento:Tratamiento: Terapia de Reemplazo Hormonal. No hay datos Terapia de Reemplazo Hormonal. No hay datos
comparables con Ttos en mujeres mayores. comparables con Ttos en mujeres mayores. Informar las diferentes vias de administración y Informar las diferentes vias de administración y sus efectos, así como los problemas derivados de sus efectos, así como los problemas derivados de la deprivación hormonal. Considerar la deprivación hormonal. Considerar suplementación con estrógenos o testosterona por suplementación con estrógenos o testosterona por vía vaginal.vía vaginal.
ALGUNAS VECES
LA NATURALEZA
NECESITA UNA
PEQUEÑA AYUDA!
Gracias por su atención
IFFS 2007IFFS 2007IFFS 2007IFFS 2007
Predictores de la funcion Predictores de la funcion ovaricaovarica
Bioquimicos:Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana,
Estradiol. Inhibina B.Estradiol. Inhibina B.Imágenes:Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen Conteo de foliculos antrales, Volumen
ovárico, FLujo arterias uterinas.ovárico, FLujo arterias uterinas.Pruebas Dinámicas:Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH:
inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), inhibina y E2),
Predictores de la funcion Predictores de la funcion ovaricaovarica
Bioquimicos:Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana,
Estradiol. Inhibina B.Estradiol. Inhibina B.Imágenes:Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen Conteo de foliculos antrales, Volumen
ovárico, FLujo arterias uterinas.ovárico, FLujo arterias uterinas.Pruebas Dinámicas:Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH:
inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), inhibina y E2),
Fertilidad y edadFertilidad y edad
FECUNDIDAD: capacidad de tener un hijo.FECUNDIDAD: capacidad de tener un hijo.
POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de 40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor.40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor.
La Edad es factor crítico asociado a respuesta La Edad es factor crítico asociado a respuesta ovárica y calidad embrionaria.ovárica y calidad embrionaria.
La Edad es factor determinante en el resultado más La Edad es factor determinante en el resultado más que la FSH: ≤ 41 años.que la FSH: ≤ 41 años.
La edad esta asoc con un incremento de las La edad esta asoc con un incremento de las aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la Calidad ovocitaria que el # de ovocitos.Calidad ovocitaria que el # de ovocitos.
Munne. Fertil Steril. 64:382; 1995
Van Rooij. Fertil Steril 81:1478; 2004.
Riesgo de no tener hijosRiesgo de no tener hijos
Hormona Anti MullerianaHormona Anti MullerianaSustancia Inhibidora MullerianaSustancia Inhibidora Mulleriana
Glucoproteina dimericaGlucoproteina dimerica
Pertenece a la Superfamilia TGF-Pertenece a la Superfamilia TGF-ββ..
Impide el desarrollo de ductos de Impide el desarrollo de ductos de Muller.Muller.
Ovario: regula Esteroidogenesis e Ovario: regula Esteroidogenesis e influencia la Foliculogenésis.influencia la Foliculogenésis.
Regulación Neg de Genes de los Recpt Regulación Neg de Genes de los Recpt Aromatasa y LH, ↑ prod AndrogenosAromatasa y LH, ↑ prod Androgenos
Hormona Anti MullerianaHormona Anti MullerianaSustancia Inhibidora MullerianaSustancia Inhibidora Mulleriana
Receptores tipo II en Cels Granulosa: Receptores tipo II en Cels Granulosa: acción Paracrina regula función ovocito y acción Paracrina regula función ovocito y céls Granulosa.céls Granulosa.Producida por Cels Granulosa del Folículo Producida por Cels Granulosa del Folículo al iniciar crecimiento: preantral y antral al iniciar crecimiento: preantral y antral tempranotempranoAMH serica FFolic Temprana se correlac AMH serica FFolic Temprana se correlac con status folicular ovárico..con status folicular ovárico..Asociada con status Folic y # de ovocitos Asociada con status Folic y # de ovocitos aspirados en FIV.aspirados en FIV.
Miden fols enDesarrollo
No primordiales
Preovulatorio:Inhibina B Fols en desarrollo
» Inhib B , AMHEstradiol
Volumen ovarico total
Correlación con el# total Fol.Antrales
Wallace. Hum Reprod 19,1612;2004.
Van Rooij. Fertil Steril 81, 1478;2004
Reserva ovarica
Pobre RespondedoraPobre Respondedora
HIPER RESPONDEDORASHIPER RESPONDEDORASFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
S. O. PS. O. P
REL LH:FSH elev.REL LH:FSH elev.
ECO: más de 10 ECO: más de 10 fols antrales.fols antrales.
Vol OvaricoVol Ovarico
Edad Edad
MEDIFERTIL 2005MEDIFERTIL 2005
HIPER RESPONDEDORASHIPER RESPONDEDORAS
EVALUACION DE LA RESERVA EVALUACION DE LA RESERVA OVARICAOVARICA
Importante y util.Importante y util.
NO hay un test predictor del NO hay un test predictor del resultado reproductivo!resultado reproductivo!
La respuesta ovárica, implantación y La respuesta ovárica, implantación y nacimiento de un bebe son el único nacimiento de un bebe son el único TEST FINAL.TEST FINAL.
Marcadores sirven para hacer Marcadores sirven para hacer SUGERENCIAS.SUGERENCIAS.
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