EJERCICIO FÍSICO PARA LA SALUD
Evaluación de la Salud, Estratificación del Riesgo y Análisis de las Enfermedades
Crónicas No Transmisibles.
INDICE
1. Las Enfermedades Crónicas No Transmisibles• Definición• Datos• Las principales ECNTs relacionadas con el
Sedentarismo.2. Actividad Física para prevención de las ECNTs
• Fases de un programa de AF para la Salud• Contraindicaciones para realizar Ejercicio Físico
3. Estratificación del Riesgo para la Actividad Física4. Implicaciones prácticas
ECNTs (Enfermedades Crónicas No Transmisibles)
Definición :
Las enfermedades no transmisibles - o crónicas - son afecciones de larga duración con una progresión generalmente lenta. Los cuatro tipos principales de enfermedades no transmisibles son: • Las enfermedades cardiovasculares (por ejemplo,
los infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares)
• El cáncer.• Las enfermedades respiratorias crónicas (por
ejemplo, la neumopatía obstructiva crónica o el asma).• La diabetes.
Las enfermedades no transmisibles, o ENT, representan con diferencia la causa de defunción más importante en el mundo, pues acaparan un 63% del numero total de muertes anuales o la cifra de 39 millones de muertes anuales.
ECNTs (Enfermedades Crónicas No Transmisibles)
Datos :Enfermedades Cardiovascula
res
CáncerEnfermedades
respiratorias crónicasDiabetes
17,3 millones † al año
1,4 millones † al año
7,6 millones † al año
4,2 millones † al año
80% de las muertes por ECNTComparten 4 Factores de Riesgo:• Tabaquismo• Abuso del alcohol• Inactividad Física• Malos hábitos alimenticios
ECNTs (Enfermedades Crónicas No Transmisibles)
Datos :
Datos OMS (2011). Muertes por ECNTs Estado Español
ECNTs (Enfermedades Crónicas No Transmisibles)
Principales ECNTs relacionadas con la Inactividad Física:
Enfermedades Cardiovascula
res
Cáncer OsteoporosisDiabetes
30% Cardiopatías Isq.
27% Diabetes tipo II
21% Cánceres de Colon
25% Cánceres de mama
La Obesidad es otro factor de riesgo que se ve favorecido con el Sedentarismo y que suma más riesgo de padecer las patología señaladas.Obesidad relacionada con mayor probabilidad de sufrir:• Cáncer de mama• Cáncer de colon• Cáncer de hígado• Cáncer de endometrio• Cáncer de Páncreas World Cancer Research Fund “Second Expert Report”
(2007)
Factores No modificables
Edad Sexo Historial familiar Origen étnico
Factores Modificables
Tabaquismo Hipercolesterolemia Hipertensión Sedentarismo Obesidad Niveles elevados
glucosa Factores
psicosociales
ECNTs (Enfermedades Crónicas No Transmisibles)
FACTORES DE RIESGOTabaquismo:
• Efectos inmediatos:• Aumento de la FC y la PA.• Vasoespamos en las arterias coronarias.• Reducción de la capacidad de transporte de oxígeno
en sangre.• Fatiga prematura.
• Efectos a largo plazo:• Reducción del HDL (colesterol bueno).• Daños en el endotelio.• Incremento de la “pegajosidad” de las plaquetas,
aumentando así el riesgo de formación de trombos.• Incremento del riesgo de diabetes tipo II.• Aumento del riesgo de diversos tipo de cáncer.• Mayor probabilidad de Osteoporosis en mujeres.• Sequedad de la piel y el cabello.• Adelanto de la menopausia.
FACTORES DE RIESGOObesidad:
Definición:• La obesidad se define como una acumulación anormal o
excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.
• La causa fundamental : o Desequilibrio energético entre calorías consumidas y gastadas.
• Factores que benefician la prevalencia de Obesidad:o Aumento en la ingesta de alimentos hipercalóricos que son ricos en
grasa, sal y azúcares pero pobres en vitaminas, minerales y otros micronutrientes
o Sedentarismo
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO BASADOS EN EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA
RIESGOa DE ENFERMEDAD RESPECTO AL PESO NORMAL Y LA CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
IMC (kg/m2)HOMBRES ≤ 102 cmMUJERES ≤ 88 cm
HOMBRES > 102 cmMUJERES > 88 cm
Delgadez
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Tipo I
Tipo II
Tipo III
< 18,5
18,5-24,9
25,0-29,9
30,0-34,9
35,0-39,9
≥ 40
-----------
-----------
Incrementado
Alto
Muy alto
Extremadamente alto
-----------
-----------
Alto
Muy alto
Muy alto
Extremadamente altoaRiesgo de enfermedad de diabetes tipo II, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Los guiones (--) indican que no se ha asociado riesgo adicional a estos niveles de IMC. El aumento de la circunferencia de cintura puede ser también un marcador del aumento del riesgo incluso en personas de peso normal.
Modificado de Expert Panel. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med. 1998; 158:1855-67.
Obesidad
FACTORES DE RIESGOHipertensión:
Definición:• Término utilizado para referirse a niveles de presión
arterial por encima de los niveles considerados saludables.
• 90% de los casos la cusa es desconocida.• La PA aumenta con la edad y varía ante diferentes
situaciones:o Hora del díao Estado emocionalo Exposición a situaciones estresanteso Cafeínao Tabacoo Ejercicio físico
Repercusiones a nivel cardiovascular:• PAS ▲ ▲ Trabajo del corazón Hipertrofia cardiaca
▲ Requerimiento de O2 por parte del miocardio.• Daños en el revestimiento arterial.
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIÓN Y CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS
Clasificación PA
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Modificación estilo de vida
Normal < 120 Y < 80 Alentar
Pre-hipertensión 120-139 80-89 Sí
Hipertensión etapa I
140-159 90-99 Sí
Hipertensión etapa II
>160 >100 Sí
Hipertensión
Diabéticos, Enfermos crónicos o cardiópatas:< 130/80 mmHg
FACTORES DE RIESGODislipidemias :
• El colesterol es un lípido que se encuentra en los tejidos corporales y en el plasma sanguíneo.
• Sustancia esencial para crear la membrana plasmática que regula la entrada y salida de sustancias en la célula.
• Cuando la cantidad de colesterol se encuentran por encima de las necesidades del organismo hablamos de Dislipidemia.
• Colesterol es transportado en dos tipos de lipoproteínas:o Baja Intensidad (LDL): Altas concentraciones se
asocian con mayor riesgo de Enfermedad Cardiovascular.
o Alta Densidad (HDL): Altas concentraciones efecto positivo porque transportan el colesterol al hígado donde es degradado.
• Los Triglicéridos son otro tipo de lípido asociado como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
FACTORES DE RIESGOCLASIFICACIÓN DEL PTA III DE COLESTEROL TOTAL, LDL, HDL Y TRIGLICERIDOS
Colesterol total (mg/dl)
< 200200-239≥240
DeseableLimítrofe altoAlto
LDL (mg/dl)
< 100100-129130-159160-189≥190
ÓptimoCerca del óptimo/arriba del óptimoLimítrofe altoAltoMuy alto
HDL (mg/dl)
< 40≥ 60
BajoAlto
Triglicéridos (mg/dl)
< 150150-199200-499≥500
NormalLimítrofe altoAltoMuy alto
FACTORES DE RIESGONiveles elevados de glucosa en sangre:
Definición:• La intolerancia a la glucosa es una forma de
prediabetes en la que el individuo tiene valores elevados de glucosa en sangre sin llegar a los valores de una diabetes tipo II.
• Los pacientes con Diabetes tipo 2 y los de la Intolerancia a la Glucosa comparten un mismo problema denominado "resistencia a la insulina".CLASIFICACIÓN Y CONTROL DE NIVELES DE GLUCOSA EN
SANGRE
Clasificación Ayunas Post 2 horas Glucosa oral
Pre-diabetes ≥100 mg/dL , pero <126 mg/dL.
≥140 mg/dL , pero <200 mg/dL
Diabetes tipo II ≥126 mg/dL. ≥200 mg/dL
FACTORES DE RIESGOSedentarismo:
Definición:• Menos de 30 min de actividad física de intensidad
moderada (40-60%VO2máx) al menos 3 días por semana; Actividad Física < 600 METs/semana.
• Al menos un 60% de la población mundial no realiza la actividad física necesaria para obtener beneficios para la salud.
FACTORES DE RIESGOSedentarismo:
Definición:• Menos de 30 min de actividad física de intensidad
moderada (40-60%VO2máx) al menos 3 días por semana; Actividad Física < 600 METs/semana.
• Al menos un 60% de la población mundial no realiza la actividad física necesaria para obtener beneficios para la salud.
FACTORES DE RIESGO
RIESGOS ASOCIADOS AL SEDENTARISMO
Causa principal de:• 21-25% de los Cánceres de mama y
colon.• 30% Cardiopatías Isquémicas.• 27% de los casos de Diabetes tipo
II.• Aumento de la obesidad.
OMS (2010)
Sedentarismo:
FACTORES DE RIESGOTratamiento :
Actividad Física
Alimentación saludable
ACTIVIDAD FÍSICA Y ECNTsBENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR
EN LOS FACTORES DE RIESGO DE LAS PRINCIPALES ECNT CITADAS
• Reducción de la tensión sistólica y diastólica.• Aumento de los niveles séricos de HDL y descenso de
los niveles de Triglicéridos.• Reducción de la grasa corporal total, reducción de la
grasa intraabdominal.• Reducción de la necesidad de insulina, mejora de la
tolerancia a la glucosa.• Reducción de la adhesión y agregación plaquetarias.• Reducción del riesgo de sufrir cáncer de colon y
mama.• Reducción de la ansiedad y la depresión.
OMS (2010)
Adaptado de: Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the Amercian Heart Association. Med Sci Sports Exer. 2007; 39(08): 1435-45
ACTIVIDAD FÍSICA Y ECNTs
Recomendaciones OMS (2010)
30 mins x 5 días
25 mins x 3 días
10-12 reps x 2 días*
mínimo
* 8-10 ejercicios trabajando los principales grupos musculares
DosisAntes de… Modo de Aplicación
ACTIVIDAD FÍSICA Y ECNTs
Evaluación de RiesgosContraindicaciones
Proceso de Estratificación
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGORevisar antecedentes personales
fisiológicos/anamnesisEnfermedad diagnosticada,
signos/síntomas, factores de riesgo de enfermedad coronaria
¿Enfermedad pulmonar, metabólica, cardiovascular,
cáncer diagnosticada?
Contraindicación absoluta
¿Signos y/o síntomas principales de una
posible enfermedad cardiovascular,
pulmonar o metabólica?
RIESGO MUY ALTO
RIESGO ALTO
Sí
No
Sí No
Sí No
Número factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular≥2
≥2
RIESGOMODERADO
RIESGOBAJO
EdadAntecedentes familiaresTabaquismoEstilo de vida sedentarioObesidad HipertensiónDislipemiaPrediabetes
Dolor, molestias torácicas, en el cuello, mandíbula, brazos u otras áreas, que puedan deberse a isquemia.Respiración entrecortada en reposo o con un esfuerzo leve.Mareos o síncope.Ortopnea o disnea paroxística nocturna.Edema en el tobillo.Palpitaciones o taquicardia.Claudicación intermitente.Soplo cardíaco diagnosticado.Fatiga inusual o disnea en actividades habituales.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
PAR-Q
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOCUESTIONARIO AHA/ACSM
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA PRÁCTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA:
Aparato Locomotor:• Traumatismo reciente.• Inflamación.
Afecciones Neurológicas:• Accidente Cerebrovascular Agudo (ACVA)• Estupor• Focalización neurológica
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA PRÁCTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA:
Sistema Cardiovascular-Metabólico:• Angina Inestable• Insuficiencia Cardiaca Aguda• PAS > 180 y/0 PAD > 110• Hipotensión Sintomática• Fiebre• Diabetes Inestable• Taquicardia en Reposo (>100 puls/min)• Arritmias Incontroladas
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA PRÁCTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA:
Sistema Respiratorio:• Saturación O2 < 92%• Agudización por sobreinfección.• Hemoptisis.• Tuberculosis activa.• Fracturas costales.• Procesos inflamatorios.• Broncoespasmos.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA PRÁCTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA:
Cáncer:• Cáncer de mama: Complicaciones miembro superior.• Cáncer de Colon: Deportes de contacto pacientes con colonostomía.• Cáncer Ginecológico: Linfedema miembro inferior,
inflamaciones abdominales.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA PRÁCTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA:
Cánceres Hematológicos:
Schmitz, KH, et al. (2010). American College of Sports Medicine Roundtable on Exercise Guidelines for Cancer Survivors. Medicine & Science in Sport & Exercise; 1409-26
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOEnfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica
Enfermedad Cardiovascular (ECV):• Cardiopatía• Arteriopatía periférica• Enfermedad cerebrovascular o Ictus
Enfermedad Pulmonar:• Neumopatía obstructiva crónica (EPOC)• Asma• Enfermedad pulmonar intersticial o fibrosis quística
Enfermedad metabólica:• Diabetes mellitus (tipo I o tipo II)• Trastornos tiroideos• Nefropatía• Hematopatía
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOSignos y Síntomas:
Dolor posible angina
Disnea en reposo o con esfuerzo
leve
Mareos o Síncope
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOSignos y Síntomas:
Edema en el tobillo
Claudicación intermitente
Fatiga inusual o disnea con actividades habituales
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOSignos y Síntomas:
Ortopnea o Disnea nocturna
Palpitaciones o Taquicardias
Soplo cardíaco
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOCATEGORÍAS DE CLASIFICACIÓN DE RIESGOS DEL ACSM PARA LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA (ECA)
Riesgo bajo Hombres y mujeres asintomáticos con < 1 factor de riesgo de ECA.
Riesgo moderado
Hombres y mujeres asintomáticos con ≥2 factores de riesgo ECA.
Riesgo alto Personas con una enfermedad cardiovasculara, pulmonarb o metabólicac, o uno o más signos y síntomas enumerados en la tabla anexada y/o anteriores diapositivas.ACSM, American College of Sports Medicine, ECA, enfermedad cardiovascular.
aEnfermedad cerebrovascular, vascular periférica o cardíaca.bEnfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, enfermedad pulmonar intersticial o fibrosis quística.cDiabetes mellitus (tipo I, tipo II), trastornos tiroideos, nefropatía o hepatopatía.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGORevisar antecedentes personales
fisiológicos/anamnesisEnfermedad diagnosticada,
signos/síntomas, factores de riesgo de enfermedad coronaria
¿Enfermedad pulmonar, metabólica, cardiovascular,
cáncer diagnosticada?
Contraindicación absoluta
¿Signos y/o síntomas principales de una
posible enfermedad cardiovascular,
pulmonar o metabólica?
RIESGO MUY ALTO
RIESGO ALTO
Sí
No
Sí No
Sí No
Número factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular≥2
≥2
RIESGOMODERADO
RIESGOBAJO
EdadAntecedentes familiaresTabaquismoEstilo de vida sedentarioObesidad HipertensiónDislipemiaPrediabetes
Dolor, molestias torácicas, en el cuello, mandíbula, brazos u otras áreas, que puedan deberse a isquemia.Respiración entrecortada en reposo o con un esfuerzo leve.Mareos o síncope.Ortopnea o disnea paroxística nocturna.Edema en el tobillo.Palpitaciones o taquicardia.Claudicación intermitente.Soplo cardíaco diagnosticado.Fatiga inusual o disnea en actividades habituales.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
ACSM, American College of Sports Medicine. ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 2014. Paidotribo: Badalona
UMBRALES DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PARA USAR CON LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DEL ACSM/AHA
FACTORES DE RIESGO POSITIVOS
CRITERIOS EXPLÍCITOS
Edad Hombres ≥45 años; Mujeres ≥55 años
Antecedentes familiares Infarto de miocardio, revascularización coronaria o muerte súbita <55 años del padre u otros parientes varones de primer grado, o <65 años de la madre u otras parientes de primer grado.
Tabaquismo Fumador activo o que ha dejado de fumar en los últimos 6 meses, o exposición a humo de tabaco ambiental.
Estilo de vida sedentario Menos de 30 min de actividad física de intensidad moderada (40-60%VO2máx) al menos 3 días por semana.
Obesidada IMC ≥30 kg/m2 o circunferencia de la cintura hombres >102 cm y mujeres >88 cm.
Hipertensión PAS ≥140 y/o PAD ≥90 (confirmada en al menos dos mediciones)
Dislipemia Colesterol total ≥200 mg/dL ó LDL ≥130mg/dL ó HDL<40 mg/dL
Prediabetes Glucosa en ayunas ≥100 mg/dL , pero <126 mg/dL.Glucosa oral (2 horas) ≥140 mg/dL , pero <200 mg/dL
* Si HDL ≥60 mg/dL, restar un factor de riesgo
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
¿Examen médico & Prueba de Esfuerzo antes del ejercicio?
INT MOD RecomendadoINT VIGO Necesario
RIESGO MUY ALTO
RIESGO ALTO
RIESGOMODERADO
RIESGOBAJO
NO debe realizar ejercicio
¿Examen médico & Prueba de Esfuerzo antes del ejercicio?
INT MOD No necesarioINT VIGO No necesario
¿Examen médico & Prueba de Esfuerzo antes del ejercicio?
INT MOD No necesarioINT VIGO Necesario
INT MOD (Ejercicio de Intensidad Moderada): 40-60% VO2 reserva o FCreserva; 3-6 MET; “intensidad apropiada para la capacidad individual, que se pueda mantener cómodamente durante un período de tiempo prolongado (45 min apróx.)
INT VIGO (Ejercicio de Intensidad Vigorosa): >60% VO2 reserva o FCreserva; 3-6 MET; “ejercicio de suficiente intensidad como para plantear un reto cardiorrespiratorio sustancial”.
Necesario: Refleja la noción de que sin una exploración médica prevía y/o la realización de una prueba de esfuerzo supervisada médicamente la realización del ejercicio no sería seguro.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
INTENSIDAD %VO2máx %FCmáx Borg Test Habla
Moderada
40 63 11-12 CANTAR
50 6912-13 HABLAR60 74
65 77
Vigorosa70 82
14-17 JADEO80 89
Elevada 90 95 17-18-19
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
FC Reserva = VO2 Reserva
Clasificación de Intensidades para pacientes en Rehabilitación Cardiaca o con presencia de Enfermedad Cardiovascular
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOCálculo de FC máx
• 220 – edad:• Desviación estandar ± 12 latidos/min• Sobrestima la FCmáx en personas entre 30-40 años.• Subestima la Fcmáx en personas > 60 años.
• Tanaka: 208 – (0,7 * edad)• Desviación estandar ± 6-15 latidos/min
• Gellish: 207 – (0,7 * edad)• Desviación estandar ± 5-8 latidos/min
PRUEBAS DE ESFUERZO
CintaProgramada
Manguito PA
Electrodos
Monitor ECG
¿PARA QUÉ?
• Descartar patologías y ver respuesta ECG ante el ejercicio.
• Determinar la condición física de base.• Prescripción de intensidades de entrenamiento.• Detectar la presencia de Isquemia.• Seguimiento del progreso en el proceso de rehabilitación.
PRUEBAS DE ESFUERZO
INDICACIONES:• Diagnóstico de enfermedad coronaria.• Estratificación de riesgo en pacientes con enfermedad
coronaria probable o conocida.• Post revascularización miocárdica para prescripción de
actividad física o incorporación a un programa de Rehabilitación Cardíaca.
• Indicación clase IIb (probablemente no apropiada)a) pacientes asintomáticos sin enfermedad
coronaria conocida con múltiples factores de riesgo- hombres >46 años y mujeres >55 años previo
a entrenamiento físico- con alto riesgo de enfermedad coronaria por
otras patologías, ej insuficiencia renal crónica- sujetos con enfermedad laboral de riesgo
b) pacientes valvulares: para evaluar capacidad de ejercicio
PRUEBAS DE ESFUERZO
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
1. Infarto agudo miocardio (2 días)2. Angina inestable no estabilizada con terapia médica3. Estenosis aórtica severa sintomática4. Insuficiencia cardíaca descompensada5. Arritmias ventriculares graves6. Miocarditis, pericarditis7. Disección aórtica aguda
DATOS:• Presencia de Enfermedad cardíaca con el ejercicio.• Duración y nivel de ejercicio alcanzado.• FC y PA a cada nivel de Intensidad.• RPP a cada nivel• RPP máximo sin síntomas.• RPE en cada nivel de intensidad.
RPP = FC x PA(Indicador del trabajo del miocardio)
PRUEBAS DE ESFUERZO
VALORES RPP (Rate Pressure Product)
Respuesta hemodinámica
Valor
Elevada >30.000
Intermedia-Elevada 25.000-29.999
Intermedia 20.000-24.999
Baja-Intermedia 15.000-19.999
Baja 10.000-14.999
BIBLIOGRAFÍA ACSM (2014). Manual ACSM para la Valoración y Prescripción del Ejercicio. 3ª
edición. Paidotribo. WHO (2010). Informe sobre la situación mundial de las enfermedadas no
transmisibles. Disponible en: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_summary_es.pdf
WHO (2010). Recomendaciones Mundiales sobre Actividad Física para la Salud. Disponible en: http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_recommendations/es/
World Cancer Research Fund (2007). Second Expert Report. Disponible en: http://www.dietandcancerreport.org/cancer_resource_center/downloads/Second_Expert_Report_full.pdf
American Collefge of Sports Medicine. Position stand on exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 32(7): 1345-60, 2000
American College of Sports Medicine . Position stand on osteoporosis and exercise. Med Sci Sports Exerc 27(4):1-7, 1995
American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 1995 (5th ed)
BACPR Exercise for Cardiac Rehabilitation Student Workbook (2012). United Kingdom
Chiacchio, M. (2008). Fórmulas de estimación de la frecuencia cardiaca máxima. Disponible en: http://www.medicodeldeporte.es
GRACIAS POR SU ATENCIÓN