VALORACIÓN PERIOPERATORIA
PULMONAR
QUE ES VALORACION PRE OPERATORIA
Búsqueda sistemática de enfermedades, clínicas o subclínicas que puedan afectar el pronostico del evento quirúrgico.
Anesthesiology Clin N Am 22 (200) 77-91
QUE ES EVALUACION PULMONAR PREOPERATORIA
Conjunto de exploraciones que se realizan antes de llevar a cabo una intervención quirúrgica con el objeto de identificar los pacientes de riesgo elevado de sufrir complicaciones respiratorias.
Anesthesiology Clin N Am 22 (200) 77-91
OBJETIVOS DE LA EVALUACION PREOPERATORIA
Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo
Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica.
Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base y modificar dichos fact. De riesgo.
Reducir la incidencia de complicaciones trans-postoperatorias
QUE PACIENTES DEBEN SER SOMETIDOS A EVALUACION PULMONAR
Edad mayor de 50 años.Obesidad.Habito tabaquista importante.Enfermedad respiratoria crónica.Cirugía torácicaCirugía de abdomen superior
1- PRUEBAS RUTINARIAS DE FUNCION PULMONAR 2- PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR SELECTIVAS 3- PRUEBAS HEMODINAMICAS
Pruebas Especificas Evalúan Funcionamiento Cardiorespiratorio
Historia clínica , Examen físico, Exámenes analítica
Pruebas complementarias de rutina EKG Y RX de tórax
ETAPAS DE LA EVALUACION.
HISTORIA CLÍNICA.
se debe indagar acerca de historia de intolerancia al ejercicio tos crónica, disnea no explicada.
Datos clínicos de esputo purulento, hemoptisis…
Hábitos tóxicos; tabaquismo, etilismo, toxicómano.
Ámbito laboral;….
EXAMEN FÍSICO
Hallazgo sugestivos de enfermedad pulmonar no reconocida.
1-Disminución de los ruidos respiratorio.2-Matidez a la percusión , sibilancias3- Roncus 4-Fase espiratoria prolongada.5- Uso de músculos accesorios
PRUEBAS ANALITICAS Y COMPLEMENTARIAS DE RUTINA
-EKG -Rx de tórax
PRUEBAS DIAGNOSTICA
RX DE TORAX PA.
Indicaciones:Enfermedad cardiopulmonar. 50 años. Cirugía de abdomen superior.
RADIOLOGÍA PREOPERATORIA
DESVIACIÓN DE LA TRAQUEA→dificultad para intubación o ventilación
MASA MEDIASTÍNICA→ dificultad para ventilación, síndrome de la vena cava superior, compresión de la arteria pulmonar
NIVELES AIRE-LIQUIDO→ absceso, diseminación de la infección.
DERRAMES PLEURALES→↓Capacidad Residual Funcional y Capacidad Vital
RADIOLOGÍA PREOPERATORIA
CARDIOMEGALIA: anestésicos que deprimen el corazón.
ATELECTASIAS, EDEMA, PATRÓN RETICULAR.
BULAS →peligro de rotura, compresión pulmón adyacente
Clin in Chest Medicine 2007;22 Nº4:703-14
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
1-Tabaquismo .
2-Estado General de Salud :
-clasificación del ASA
-Índice cardiaco de Goldman.
-Clase funcional
3-Condiciones Coexistentes
-Obesidad
-EPOC
-Asma
-Ancianos
HUMO DE CIGARRO
EFECTOS FISIOLOGICOS
CONTRIBUCION EN LA FISIOPATOLOGIA
EFECTOS EN LA FARMACOLOGIA
AUMENTO DE TONO SIMPATICOINFLAMACION PULMONAR DISMINUCION DE PO2 TISULAR
ATEROESCLEROSIS DISFUNCION ENDOTELIAL
INTERFIERE EL EL METABOLISMO DE DROGAS
SUSPENDER CONSUMO DE TABAQUISMO.
48h : Mejoría Función mucociliar1-2 sem: Volumen de esputo4-6 sem: Mejoría función pulmonar
Después de 8 semanas de suspender el cigarrillo declina el riesgo preoperatorio
Riesgo Relativo : 1.4- 4.3 de
complicaciones pulmonares entre fumadores y no fumadores.
Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132
ESTADO GENERAL DE SALUD
Clasificación ASA.
Índice cardiaco de Goldman.
Clase funcional.
CLASIFICACIÓN DE ESTADO FÍSICO ASA
Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.
CLASIFICACION FUNCIONAL NYHA
CLASE DESCRIPCIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL
NYHA
MORTALIDAD OPERATORIA
I Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones resultantes de la actividad física. La actividad
física ordinaria no causa síntomas cardiacos.
4.3%
II Pacientes con enfermedades cardiacas que producen cierta
Limitación en la actividad física. Están cómodos en reposo pero
de ordinario la actividad produce síntomas cardiacos.
10.6%
III Pacientes con cardiopatías que producen limitación muy
manifiesta en la actividad física. Están cómodos en reposo pero
una actividad menor que la
ordinaria produce síntomas.
25.0%
IV Pacientes cardiópatas con incapacidad para realizar
cualquier actividad física sin incomodidad. Sintomáticos en
reposo
67.0%
ESCALA DE TORNIGTON HENDERSON
VARIABLE PUNTOS1. EspirometriaCVFVEF1 CVF 65% - 75% 50% - 65% < 50%2. EDAD 65 ANOS3. OBESIDAD 15 % 4. SITIO DE CIRUGIA A. TORAXICA O ABDOMINAL SUPERIOR B. OTROS.5. TABAQUISMO6. ALTERACIONES RESPIRATORIAS A. TOS, EXPECTORACION B. NEUMOPATIA ESTABLECIDA.
112311
211
11
ESCALA DE TORNIGTON
RIESGO LEVE 1.7%RIESGO MODERADO 6.3 %
RIESGO SEVERO 11.7%
DE 0 A 3 PUNTOS
DE 4 A 6 PUNTOS
DE 7 A 12 PUNTOS
3-Condiciones Coexistentes
Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99
Obesidad.
EPOC.
ASMA.
Ancianos.
Incrementa el riesgo de Complicaciones Pulmonares (CP)
La mayoría de los estudios no encuentran una asociación directa.
No es factor de riesgo significativo para CP
3-Condiciones CoexistentesA- obesidad
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Tienen un riesgo incrementado de CP.
Riesgo R. de 2,7 hasta 4,7
Tratar agresivamente al paciente previa cirugía si existe evidencia de limitación del flujo aéreo y quienes no tienen capacidad optima para el ejercicio.
Evaluar uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios, teofilina y antibióticos
3-Condiciones CoexistentesB- EPOC
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Antes de la cirugía el asmático no tiene que tener sibilancias
Pico flujo espiratorio tiene que ser mayor del 80%.
Ciclo corto de corticoides peri operatorios no incrementa el riesgo de infección u otras complicaciones post-operatoria.
3-Condiciones CoexistentesC- ASMA
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3-Condiciones CoexistentesD- ANCIANOS
La edad no es un predictor de CP postoperatorias demostrado en dos estudios recientes en pacientes con EPOC
La edad avanzada solamente no es una razón de detener la cirugía
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ETAPAS DE LA EVALUACION
1-PRUEBAS RUTINARIAS DE FUNCION PULMONAR 2- PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR SELECTIVAS 3- PRUEBAS HEMODINAMICAS
Pruebas Especificas Evalúan Funcionamiento Cardiorespiratorio
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A- Pruebas rutinarias de función pulmonar
Deben realizarse sistemáticamente a todos los pacientes programados para cirugía de resección pulmonar.
1. La Gasometría Arterial, 2. La Espirómetria 3. La Capacidad de Difusión Pulmonar del
Monóxido de Carbono (DLCO)
Proporcionando una información sobre la función cardiopulmonar en reposo, utilizada como predictor de riesgo de morbimortalidad.
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1-LA GASOMETRIA ARTERIAL
La gasometría esta indicada en todos los pacientes con enfermedad pulmonar; el hallazgo de hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg) suele asociarse según la mayoría de los autores con un aumento del riesgo de aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias y con la necesidad de cuidados postoperatorios intensivos.
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PaO2 > 60 mmHgPaCO2 < 45 mmHg
PaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 45 mmHg
Gasometría arterial basal
Espirometria
FEV1 > 2000 mL FEV1=900 – 2000 mLCRM <50%VR>50%
FEV1 < 900 mL
Gamma-grafia
Ventilación/ perfusión
OPERABLE INOPERABLE
FEV1-ppo > 1350 mL> 60 %
FEV1-ppo 800-135030% – 60%
FEV1-ppo < 800 mL< 30 %
Valorar otras pruebas:DLCO
ejercicio(MVO2)
Valoración preoperatoriaPRUEBAS FUNCIÓN PULMONAR.
Ann Thorac Surg 2003; 76: 1767-73
2-LA ESPIROMETRIA
La espirómetria es la prueba funcional que proporciona mayor información con un mínimo coste; es de fácil realización pero presenta una importante limitación, se necesita la colaboración del paciente.
1. Detección de la presencia ó ausencia de enfermedad pulmonar en presencia de síntomas de sospecha.
2. Identificación de alteraciones pulmonares en fumadores y trabajadores de riesgo.
3. Diagnóstico de enfermedades pulmonares crónicas: asma y EPOC fundamentalmente.
4. Monitorización del tratamiento.
5. Evaluación preoperatoria.
6. Valoración de la incapacidad laboral.
7. Detección y localización de estenosis de la vía aérea superior .
¿Cuándo está indicado hacer una Espirometría ?
Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99
Es una exploración en la que a partir de una inspiración máxima le pedimos al paciente que realice una espiración lo más fuerte y mantenida posible y medimos:
1.- Volumen de aire espirado
2.- Velocidad del aire espirado
con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6 segundos.
Espirometría
Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99
El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante
toda la espiración:
F V CCapacidad Vital
Forzada
PARÁMETROS EN UNA ESPIROMETRÍA PARÁMETROS EN UNA ESPIROMETRÍA
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El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo de la espiración:
FEV1 Volumen Espiratorio
Forzado en el 1° segundo
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La relación (en porcentaje):
FEV1
FVC
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OBSTRUCCION
RESTRICCION
Interpretación de la Espirometría
Velocidad del aire: el aire sale más despacio de lo que debería salir
Volumen de aire: sale menos cantidad de lo que debería salir
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PATRON OBSTRUCTIVO
Asma , EPOC Procesos granulomatosos Neumoconiosis Edema pulmonar intersticial Laringitis, bronquitis Bronquiolitis Tumor, extraño, estenosis de laringe,
tráquea, bronquios
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PATRON RESTRICTIVO
Enf. pulmonar difusa Perdida extensa de tejido pulmonar:
resección, tumor, atelectasia Lesiones de la pleura Alt. de la pared del tórax y el abdomen:
obesidad, ascitis, trauma, cifoscoliosis Alt. hipo dinámica: enfermedad del
SNC, enf. neuromuscular
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- Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del aire de los pulmones.
- Si un adulto no es capaz de expulsar más del 70 % de su volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos hablar de obstrucción.
Indice FEV1/FVC < 70 = Obstrucción Indice FEV1/FVC < 70 = Obstrucción
VALOR OBSERVADO (PACIENTE)
VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)
%
FVC (litros)
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % ) < 70
Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99
- Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de referencia.
FVC % < 80%FEV1 % < 80%FEV1/FVC normal
VALOR OBSERVADO (PACIENTE)
VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)
%
FVC (litros) < 80
FEV1 (litros) < 80
FEV1/FVC ( % ) normal
Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99
Leve >80%
Moderada 50-80 %
Severa 30-50%
MUY SEVERA <30%
SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCION SEGÚN EL VEF 1
SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCION SEGÚN EL VEF 1
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C-Pruebas hemodinámicas
La respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo de oxigeno (VO2), durante el ejercicio, pueden proporcionar información sobre la capacidad de reserva, simulando la situación intra- postoperatoria.
En pacientes con sospecha de isquemia miocárdica o disfunción ventricular derecha esta indicado realizar cateterismo, coronariografia y ecografía
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RECOMENDACIONES PREOPERATORIA
Interrumpir el habito tabáquico, por lo menos 8 semanas antes de la cirugía.
Vacunación contra estreptococos neumonía e influenza en caso de no estar vacunado, 2 semanas previa cirugía.
Fisioterapia pulmonar tanto pasiva como activa, por lo menos 48 horas previo cirugía, cada cuatro hora por 15 minutos.
En caso de neumopatía severa, realizar apoyo ventilatorio preoperatorio.
En caso de broncoespasmo administrar broncodilatadores en aerosol.
Dosis antitrombóticas de heparina sódica de 5000u cada 12 h sc
Utilice los procedimientos laparoscópica cuando es posible.
RECOMENDACIONES TRANS OPERATORIA
Siempre que sea posible, disminuir el tiempo quirúrgico amenos de tres horas.
Oxigenación optima.
Administración de broncodilatadores.
Mantener estado de hidratación optima.
Procurar extubación temprana.Mantener oxigenación optima.Continuar medidas de fisioterapia pulmonar activa y pasiva, así como apoyo ventilatorio, si este fuera necesario.Continuar administrando antibiótico profilácticos o valorar inicio de antibióticos terapéuticos.Heparina profiláctica a dosis antitrombótica.
POSTOPERATORIO
CIRUGIA URGENTE
RECOMENDACIONES PREOPERATORIA.Mantener oxigenación adecuada.
En caso de hipercapnia con PaCO2 mayor de 45, apoyo ventilatorio intensivo e incluso valorar intubación profiláctica.
Uso de antibióticos profilácticos.
Broncodilatadores.
Flebotomía o hemodilución preoperatoria.
RECOMENDACIONES TRANSOPERATORIA.
Periodo anestésico menos de tres horas.Oxigenación optima.Uso de broncodilatadores.Hidratación optima.Hiperinflación intermitente.
RECOMENDACIONES POSTOPERATORIA
Extubación temprana.Mantener oxigenación optima.Fisioterapia pulmonar.Apoyo ventilatorio.Antibiótico terapéutico.
PREOPERATORIA TRANSOPERATORIA POSTOPERATORIA
Oxigenación optima, con PaO2 45mmhg.
Antimicrobianos profilácticos.
Broncodilatadores.
Flebotomía o hemodilución.
Oxigenación optima.
Hidratación optima.
Tiempo de anestesia corto 3 horas.
Broncodilatadores.
Hiperinflación intermitente.
Extubación temprana.
Oxigenación optima.
Fisioterapia pulmonar.
Apoyo ventilatorio.
Continuar con antimicrobianos profilácticos.
Broncodilatadores.
Cirugía urgente en pacientes con EPOC
PREOPERATORIA TRANSOPERATORIA POSTOPERATORIA
suspensión del habito tabáquico.Fisioterapia pulmonar.Antimicrobianos profilácticos.Broncodilatadores.Flebotomía o hemodilución.
Oxigenación optima.Hidratación.Tiempo de anestesia corto.Broncodilatadores.Hiperinflación intermitente.Prevención de aspiración.
Extubación temprana.Oxigenación optima.Fisioterapia pulmonar.Apoyo ventilatorio.Antimicrobianos.Broncodilatadores.
EVALUACION PREQUIRURGICA EN PACIENTE CON EPOC (CIRUGIA ELECTIVA)
COMPLICACIONES POSTOPERATORIA
Definición:
Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.
Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas.
Prevalencia variable: 6.2 – 36%.
Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14.
Current Opinion in Anesthesiology 2001,14:59-63
Complicaciones pulmonares
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
BRONCO-ESPASMO
BRONQUITIS AGUDA
EMBOLISMO PULMONAR
ASPIRACION BRONCOPULMON
ARATELECTASIA INFECCIONES
Evaluación preoperatoria pulmonar Tomo 340:937-944 25 de marzo 1999Gerald W. Smetana, M.D.
HIPOXEMIA HIPERCAPNEA
EDEMA PULMONAR NEUMONIAS
Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 513–537
Complicaciones pulmonares
Profilaxis de la TVP
Geerts WH, D Bergqvist, Pineo GF, et al. Prevención del tromboembolismo venoso: Colegio Americano de Médicos Torácicos guías de práctica clínica basadas en la evidencia (8 ª edición). Pecho . Junio 2008; 133 (6 Suppl): 381S-453S.
Deambulación precoz
DE BAJO RIESGO 3 %
Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago
Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009
La heparina no fraccionada: 5.000 U por vía subcutánea (SC) 2 h antes de la operación y cada 12 horas después de la operación
RIESGO MODERADO 29%
Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009
Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
Dalteparina, 2500 U 1-2 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día
Enoxaparina, 2000 U antes de la cirugía, a continuación, una vez al día.
Nadroparina 3100 U 2 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día.
Tinzaparina 3500 U 2 h antes de la cirugía, a
continuación, una vez al día
RIESGO MODERADO 29%
Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009
Heparina no fraccionada: 5000 U SC 2 h antes de la intervención y cada 8 horas después de la operación.
HBPM:
Dalteparina, 5000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día
Enoxaparina, 4000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día
ALTO RIESGO 39 %
Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General HospitalUpdated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009
Heparina no fraccionada en 5000 U SC dado 2 h antes de la intervención y cada 8 horas después de la operación,
Dalteparina en 2500 U 2 h antes de la operación
y la compresión con vendas elásticas intermitente aplicada durante la operación.
Dalteparina 5000 U 10-12 h antes de la cirugía, luego una vez al día
Enoxaparina 4000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación, una vez al día
Warfarina peri operatoria para mantener la relación normalizada internacional (INR) de 2-3
RIESGO MUY ALTO 80%
Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA . Oct 18 2006;296(15):1851-7.
FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES
DEFINITIVOS
SITIO DE CIRUGIA
CONDICION DEL PACIENTE
EPOC
MORBILIDAD CARDIACA
FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES
PULMONARES
PROBABLE
OBESIDADEDADTABAQUISMOHIPERCAPNIA
POSIBLES
SEXO MASCULINOTIEMPO QUIRURGICOESTANCIA
PROLONGADAHIPOALBUMINEMIA
1. Erradicar infecciones agudas y suprimir infecciones crónicas usando pruebas diagnósticas y tratamiento antibiótico adecuado.
2. Tratamiento del broncoespasmo.3. En asma considerar esteroides 48 horas
antes de la cirugía.4. Tratar falla cardiaca derecha. 5. Profilaxis para TEP.
Ann Intern Med. 2006;144:596.
MANEJO PREOPERATORIO
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual con relajantes de larga acciónBloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía y falla respiratoriaAnalgesia epidural disminuye C.P.PProcedimientos laparoscópicos VS abiertosUso selectivo de SNG en cirugía abdominal Duración de cx <de 3 horas
Ann Intern Med. 2006;144:596.
MANEJO INTRAOPERATORIO
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
Las complicaciones pulmonares perioperatorias son tan comunes como las cardíacas
Importante causa de Morbi - Mortalidad postoperatoria.
Identificar y modificar los factores de riesgo
Conclusiones
Test de función pulmonar en pacientes seleccionados
Utilizar los índices de riesgo. Utilizar las estrategias adecuadas para la
reducción del riesgo Realizar una adecuada historia clínica y
examen físico
Conclusiones