Eventos adversos y Eventos adversos y Análisis Causa RaízAnálisis Causa Raíz
Dra Liliana BekermanComité Seguridad Hospital de
Niños
Segunda Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del Paciente“MANOS LIMPIAS, ATENCION SEGURA”
14 de Octubre de 2011
Hospital de NiñosHospital de NiñosÁreas de trabajoÁreas de trabajo
Área Cultura
Área Vigilancia
Área Seguridad
EvaluaciónTalleres
- Epidemiología de EAen la institución
- Sistema de Reporte de Error y EA
PriorizaciónImplementación de
estrategias
¿Qué consideraremos evento adverso?
“Presencia de una injuria o lesión NO intencional debida o atribuible más al manejo médico que a la enfermedad subyacente y que provoca una prolongación de la internación, una discapacidad al alta o incluso la muerte del paciente”
Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004).
OMS-OPS
áreas de acción
Objetivos de la prevención de los eventos Objetivos de la prevención de los eventos adversosadversosPrevención primaria
◦Disminuir la incidencia.◦Incrementar factores que mejoran la
seguridad del paciente.◦Reducir aquellos factores de riesgo
de aparición de errores y fallos latentes del sistema.
Objetivos de la prevención de los Objetivos de la prevención de los eventos adversoseventos adversos
Prevención secundaria◦Detección y abordaje precoz.◦Mitigar consecuencias para el
paciente y los servicios sanitarios.
Objetivos de la prevención de los Objetivos de la prevención de los eventos adversoseventos adversosPrevención terciaria
◦Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del evento adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas (iatrogénesis en cascada), litigios.
◦Evitar su reaparición.
Herramientas para el análisis de erroresHerramientas para el análisis de errores(causa raíz o causa efecto)(causa raíz o causa efecto)
ACR AMFE
proceso
Técnica cualitativa, usada “en forma reactiva”
Ayuda a priorizar cambios necesarios
Busca entender la raíz del problema, qué está fallando, cómo funcionar mejor y prevenir la ocurrencia de errores.
Genera acciones correctivas inmediatas
“estudios de casos no controlados”
Consume mucho tiempo
Evento centinela
Ejemplos EAEjemplos EAComplicaciones EV Equipo Medicación Otras
Necrosis por infiltración vía
Desconexión paciente de ARM (3)
Uso de medicación en paciente alérgico
conocido
Caída de cama
Inutilización de un lumen de vía central
No funcionamiento humidificador, sin
agua o apagado (7)
Dosis mal indicada (3) Decanulación o extubación (7)
Vía central extravascular(2)
Interfaz VNI mal colocada
Goteo incorrecto Traslado incorrecto de paciente a TAC
Vía central venosa colocada en arteria (se verifica 4 hs después)
Mal posición tubo Incorrecto marcado medicación realizada
No se cuidan medidas seguridad
paciente inmunodeprimido
Salida cerrada CO2 en VNI
Medicación mal rotulada
Puertas de UTI y UCO siempre
abiertasUso de medicación (sedo-analgesia) sin prescripción médica
Quemadura por sueros calientes para aumento temperatura
Indicación con letra ilegible
Paciente en apnea que no se constata
Dosis incorrecta de administración de medicamento (3)
Corte energía eléctrica
Pasa push de medicamento por
accidente (2)
Paciente despierto que se arranca vía
central
Procedimiento laboratorio cirugía medicación Equipo otros
Retraso diagnóstico en
atención primaria
Resultado erróneo de laboratorio
Falta de vestimenta
adecuada en procedimiento
invasivo
Prescripción poco clara
Corte de luz, paciente con
VNI
Triage inadecuado en guardia central
(2)
Necesidad NBZ en sala sin O2
Cambio de resultado cultivo
2 veces. (2)
Cirugía programada mal
preparada
Cambio dosis de prescripción
Falta de insumos para el lavado de
manos
Demora en la realización estudios
diagnósticos (5)
Mala comunicación en
resultados laboratorio.
Mal diagnóstico pre quirúrgico. HC incompleta
Dudas en dosis medicación (insulina)
Falta de aislamientos necesarios
Paciente sin O2 por bocas
insuficientes
Vía central mal posicionada e
infiltrada
No indicación médica por 12 hs.
No evolución de HC por
especialista
Demora colocación
acceso venoso en paciente en
shock
Cirugía lado equivocado
Incumplimiento prescripción médica
(2)
Accidente en anestesia en paciente con
anemia
No se administra medicación
(gammaglobulina) por falta insumo en
hospital
Vía periférica infiltrada (sind.
Compartimental)
Análisis de Causa RaízAnálisis de Causa RaízEventos Centinelas
Muerte Secuela permanente Paciente que necesita maniobras de soporte vital Necesidad no planificada de pasar a UTI Infección asociada a catéter excluyendo UTI y SIP
200 Cirugía lado equivocado/paciente equivocado Evento adverso grave relacionado con
equipamiento Aplicación de droga incorrecta/vía administración
incorrecta Infección asociada a cirugía
La seguridad del paciente no se termina con el reporte.
Es importante preguntarse : como y porque ocurrió y que medidas poder implementar la minimizar la ocurrencia.
Análisis de Causa Raíz
Análisis de Causa RaízAnálisis de Causa Raíz
Metodología sistemática y comprensiva para identificar fallas en los procesos de atención y sistemas hospitalarios.
Análisis de Causa Análisis de Causa RaízRaíz
Causa Raíz : es la razón fundamental por la cual ha ocurrido un evento.
Factores Contribuyentes: son razones adicionales, no necesariamente la mas básicas por la cual ha ocurrido el evento.
Objetivos:Establecer:1. ¿Qué sucedió?2. ¿Porque sucedió?3. ¿Qué puede hacerse para
prevenir que suceda de nuevo?
Análisis de Causa Raíz
Enfoque ACREnfoque ACR SISTEMICO
1. Mejorar los procedimientos y el sistema en su conjunto.
2. El foco de análisis esta puesto en los procesos y sistemas.
3. Examina las causas que se originan en las fallas del procedimiento clínico y aquella que son comunes a todos el sistema.
4. Identifica factores contribuyentes.
ACR Debe serACR Debe serMultidisciplinariaIncluir a la mayoría de los
involucrados en el procesoProfundo (Porque ? Varias veces)Identificar cambiosImparcial (aclarar posibles
conflictos de interés)
ACR Debe incluirACR Debe incluirInteracción humanos-medioIdentificar potenciales problemasAnalizar las causas y efectos
subyacentes de los sistemas.Identificar los riesgos y su
contribuciónDesarrollar accionesImplementar y EvaluarDocumentar todos los pasos.
Pasos de ACRPasos de ACR1. Estratificación de evento adverso2. Formación del equipo3. Búsqueda de información4. Investigar5. Proponer causas y factores e
Identificar causas7. Analizar los datos
Búsqueda de Búsqueda de informacióninformación
Historia clínicaEntrevistas
Contexto-ambienteEquipos utilizados
Procedimientos vigentes
InvestigarInvestigar
Diagrama de flujoLínea de tiempo
Cronología narrativaTabla cronológica: historia de los
hechospor fecha y tiempoTabla persona-tiempo
Espina de pescadoEspina de pescado
Para identificar de una forma más estructurada los procesos de riesgo y los riesgos individuales, puede ser útil emplear esta herramienta que los clasifica y agrupa.
Factores del paciente Factores de comunicación
Factores organizativos y estratégicos
Factores sociales y de equipo
Factores individuales
Factores de condiciones de trabajo
Factores de tarea
Factores formación y competencia
Desarrollar soluciones eDesarrollar soluciones eimplementarlasimplementarlas
Formato de Gestión de cambios
1. Cambio propuesto2. Proceso afectado3. Responsable Modo de introducir el cambio4. Objetivo e indicador de medida5. Fecha de cambio6. Fecha de Revisión7. ¿Aplicable a algún otro proceso?8. ¿Introduce algún nuevo?
Gracias por su atención