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Exantema febril en adultos

Dra. Jeannette Dabanch P.

Unidad de Infectología

Hospital Militar de Santiago

Comité Infecciones Emergentes SOCHINF

XXXII Congreso Chileno de Infectología

Viña del Mar 2015

Contenidos

• Aproximación inicial al paciente con fiebre y exantema

• Patogenia

• Evaluación inicial

• Etiologías de exantema febril

• Ejemplos clínicos de exantema febril

• Mensajes finales

Exantema

• Erupción cutánea de aparición súbita y distribución variable:

Localizada

Generalizada

• Tipo de exantema: Macular, papular, vesicular, buloso, pustular, petequial, etc.

• Puede estar acompañado de: Fiebre, adenopatías, odinofagia, enantema, artralgias,

prurito, CEG, etc.

Fisiopatología del exantema

• Multiplicación del MO en la piel:• Virus Herpes , Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas etc.

• Acción de toxinas: • Escarlatina, Síndrome de shock tóxico .

• Mecanismos inmunológicos: Inducción de respuesta inflamatoria Depósito de inmuno-complejos

Efecto sobre vasos sanguíneos: trombosis, necrosis, vasodilatación.

Desafío clínico

• Múltiples causas:

– Infecciosas

– No infecciosas

• Evaluación clínica cuidadosa permite orientación inicial respecto a etiología:

– historia clínica

– tipo de exantema

– manifestaciones asociadas

• Evaluar condiciones del paciente:

Estado general y gravedad.

Decidir manejo ambulatorio u hospitalizado.

Frente a exantema y fiebre en adulto




• En sospecha de causa bacteriana como meningococcemia, shock tóxico estafilocócico, estreptocócico, fasceitis necrotizante, etc.:

Estudio de laboratorio que DEBE incluir HMC.

Inicio rápido de tratamiento ATB empírico.





• En sospecha de causa bacteriana como meningococcemia, shock tóxico estafilocócico, estreptocócico, fasceitis necrotizante, etc.:

Estudio de laboratorio que DEBE incluir HMC.

Inicio rápido de tratamiento ATB empírico.

• Descartar causas autoinmune como Steven Johnson, NET, DRESS.


• Determinar según presunción diagnóstica necesidad de precauciones adicionales a la estándar:

Contacto

Gotitas

Aerosoles


• Determinar según presunción diagnóstica necesidad de precauciones adicionales a la estándar:

Contacto

Gotitas

Aerosoles

• Notificar de forma inmediata frente a sospecha clínica si corresponde (ENO DS N°158):

Sarampión – rubeola

Enfermedad invasora NM

Dengue


Claves para aproximación diagnóstica

Antecedentes:

Edad

Inmunizaciones

Estatus inmunológico

Exposición a: enfermos, mascotas, drogas, actividad laboral, sexual, viajes.


Antecedentes:

Edad

Inmunizaciones



• Cronología de aparición de síntomas:

Tiempo y forma de aparición del exantema

Tipo de exantema

Relación con la fiebre

Pródromos o síntomas previos.

Otros signos o síntomas.


Antecedentes:

Edad

Inmunizaciones



• Cronología de aparición de síntomas:

Tiempo y forma de aparición del exantema

Tipo de exantema

Relación con la fiebre

Pródromos o síntomas previos.

Otros signos o síntomas.

Conocer epidemiología local….

• General: “Como se ve” Signos vitales, compromiso hemodinámico

• Piel y mucosas: Piel y cuero cabelludo, cavidad oral, conjuntivas, genitales Tipo de exantema, distribución

• Segmentario: Adenopatías Hepatomegalia, esplenomegalia Signos de compromiso neurológico Articular

Aproximación diagnóstica Examen físico

Factores para sospechar enfermedad exantemática clásica

• Mas casos o brotes en grupo familiar, trabajo, lugar de estudio

• Historia de enfermedades exantemáticas

• No vacunados

• Contacto reciente ( últimos 21 días) con otras personas enfermas

• Estatus inmunológico

• Uso de medicamentos inmunosupresores

Factores para sospechar enfermedad exantemática clásica

• Mas casos o brotes en grupo familiar, trabajo, lugar de estudio

• Historia de enfermedades exantemáticas

• No vacunados

• Contacto reciente ( últimos 21 días) con otras personas enfermas

• Estatus inmunológico

• Uso de medicamentos inmunosupresores

Tipos de exantema

• Mácular

• Pápular

• Maculo-papular

• Vesículas-bulas

• Placas

Causas de exantema y fiebre

• Virales

• Bacterianas

• Fúngicas

• protozoos

• Drogas

• Enf. autoinmunes

• Neoplásicas

• Otras

Infecciosas No infecciosas

Ann Dermatol,2012;24(4):420-425

Etiología de fiebre y exantema en 100 pacientes adultos:

– 49 causa infecciosa

- 30 de causa viral

– 41 causa no infecciosa

- 16 Reacción a drogas

- 11 Enf. Tej. Conectivo

– 10 sin diagnóstico

– 74 requirió hospitalización

– 34 lesiones maculo-papular

– 17 lesiones purpúricas

Ann Dermatol,2012;24(4):420-425



- 30 de causa viral








Ann Dermatol,2012;24(4):420-425



- 30 de causa viral








Algunos cuadros clínicos de etiología infecciosa …….

Fiebre y exantemaSíndrome Mononucleósico (MN)

• Síndrome caracterizado por:

– Fiebre de inicio reciente

– Faringitis con o sin exudado

– Adenopatías cervicales

• Causa frecuente de fiebre y

exantema.

• CMV y VIH mayor frecuencia

de exantema.

Fiebre y exantemaSíndrome Mononucleósico (MN)

• Síndrome caracterizado por:

– Fiebre de inicio reciente

– Faringitis con o sin exudado

– Adenopatías cervicales

• Causa frecuente de fiebre y

exantema.

• CMV y VIH mayor frecuencia

de exantema.

• Uso de amoxicilina en MN por VEB puede desencadenar aparición de exantema pruriginoso (90%).

• Relacionado a la circulación de anticuerpos heterófilos.

Fiebre y exantemaSíndrome retroviral agudo (VIH)

• 2 a 4 semanas luego de adquirida la infección:

Fiebre, odinofagia, exantema, mialgias, adenopatías, artralgias, diarrea, úlceras orales.

• Duración de síntomas 1 a 2 sem.

• Alta sospecha clínica

Fiebre y exantemaSarampión y Rubeola

• Sin casos autóctonos en Chile.

• RIESGO:– importación de casos

– casos secundarios en sujetos susceptibles

– Individuos susceptibles: principalmente adultos nacidos entre 1971 y 1981.

• Solicitar y enviar serología (IgM) ISP.

Fiebre y exantemaSarampión y Rubeola

• Sin casos autóctonos en Chile.

• RIESGO:– importación de casos

– casos secundarios en sujetos susceptibles

– Individuos susceptibles: principalmente adultos nacidos entre 1971 y 1981.

• Solicitar y enviar serología (IgM) ISP.

• ENO: inmediata a SEREMI frente a sospecha de caso.

Exantema vesicular por varicela

Fiebre y exantema probablemente asociado a enterovirus

• 34 años, sano antecedente contacto con lactante con fiebre.

• Fiebre, odinofagia, cefalea, exantema en manos y pies.

• Evolución grave, requerimiento de UPC.

• Estudio solo identificó enterovirus en deposiciones (PCR)

Fiebre y exantemaSífilis Secundaria

• 4 -10 semanas después de lesión primaria o chancro.

• Traduce espiroquetemia:

Fiebre

Exantema

Enantema

Adenopatías

A veces compromiso SNC

Alta sospecha clínica

VDRL

Fiebre y exantemaSífilis Secundaria

Fiebre y exantemaEnfermedad invasora N. meningitidis

• Meningococemia o meningitis.

• Fiebre inicio súbito, CEG.

• Lesiones cutáneas como púrpura o placas equimóticas.

• La presencia de exantema aumenta la probabilidad diagnóstica (89%).

• Mortalidad 10% – 20%.

Principles and Practice of Infectious Diseases. Seventh edition

NEJM 2002;343 (18)

Enfermedad invasora por NM y compromiso cutaneo

Notificación inmediata frente a sospecha (DS 158

Precauciones contacto y gotitas







Infecciones bacterianas mediadas por toxinas

Exantema febril en viajeros

• Áreas geográficas visitadas.

• Considerar períodos de incubación.

• Uso de medidas de prevención– Inmunizaciones

– Repelentes

– quimioprofilaxis

• Múltiples causas:– Virales: dengue , chikungunya, Zika

virus, sarampión, otras.

– Bacterianas: rickecttsias, salmonella, vibrio, borrelia, etc.

– otras

Chikungunya y Dengue

• Asociado a consumo de mariscos bivalvos que concentran el microorganismos (meses de verano).

• Factor de riesgo para evolución

fulminante: Daño hepático y

enfermedades

• Presentación con compromiso

sistémico grave y exantema buloso

Infección por Vibrio vulnificus en viajeros

Caso Clínico presentado por PUC Congreso SOCHINF

Algunos cuadros clínicos de etiología no infecciosa …….

Fiebre y exantema por Drogas

• Causa frecuente de E y F

• Variable en relación a uso de medicamento: Horas a días (1-3) en sensibilizados

2-3 semanas en los no sensibilizados

• Cualquier droga: ATB y anticonvulsivantes entre los más frecuentes.

Manifestaciones de leves a graves con riesgo vital (SJ, NET, DRESS): Macular, maculopapular , urticarial

Con o si compromiso de mucosas

Con o sin fiebre

Con o sin eosinofília








Con o sin fiebre









Con o sin fiebre


Exantema relacionado a uso de betalactámico

• Fiebre, calofríos, exantema, enantema, PCR elevada

Enfermedad de Still del adulto

Fiebre en 100%

Exantema en 80%

Síndrome de Sweet

• Dermatosis neutrofílica aguda febril.

• Enfermedad inflamatoria poco frecuente.

• Inicio brusco de fiebre, lesiones cutáneas (pápulas, placas o nódulos eritematosos) enantema

• Infiltrado neutrofílico de la dermis sin vasculitis.

• Asociado a neoplasias.

Hallazgos clínicos asociados Pensar en ...

Exantema maculopapular cefalocaudal, conjuntivitis y enantema en susceptible con antecedente de contacto . Dg serología

Sarampión

Exantema maculopapular cefalocaudal no confluente, adenopatías retroauriculares, occipitales y cervicales en susceptible con antecedente de contacto. Dg serología

Rubéola

Exantema macular que evoluciona a vesículas, costras. Prurito y lesiones en diferentes estadíos. Dg clínico

Varicela

Vesículas orales (labios, lengua, carrillos y paladar), cara lateral de dedos de manos y pies, palmas y plantas. También en genitales y glúteos. Dg clínico

Enf pie-mano-boca por EV (Coxsakie A 16 y Enterovirus 71)

Inicio súbito, fiebre, CEG, dolor abdominal, cambios coloración de la piel , cefalea y compromiso del sensorio . Dg HMC o cultivo LCR

Meningococcemia

Exantema, amigdalitis exudativa, linfadenopatías y esplenomegalia. Dg por serologías, CV para VIH.

Síndrome Mononucleósico (múltiples causas)

Claves clínicas exantema febril

Hallazgos clínicos asociados Pensar en ...

Fiebre, exantema, compromiso de articulaciones y compromiso hematológico.

Colagenopatías: LES

Still del adulto

Neoplasias: linfoma leucemias

Exantema con compromiso variable de mucosas , antecedente de uso de fármacos.

Reacción a drogas

Claves clínicas exantema febril

Mensajes finales

• Exantema febril en adultos: Amplio espectro de diagnósticos diferenciales. Anamnesis detallada y examen físico son fundamentales. En el enfrentamiento inicial evaluar: severidad, necesidad de

precauciones adicionales y terapias específicas inmediatas.

Mensajes finales

• Exantema febril en adultos: Amplio espectro de diagnósticos diferenciales. Anamnesis detallada y examen físico son fundamentales. En el enfrentamiento inicial evaluar: severidad, necesidad de

precauciones adicionales y terapias específicas inmediatas.

• Considerar que: Son frecuentes los exantemas febriles asociados a drogas. – Las “pestes de la infancia” como posibilidad dg en adultos susceptibles

con exposición de riesgo. Notificar la sospecha.

Son emergencias médicas patologías como meningococcemia,

enfermedad de Kawasaki y shock tóxico.