EXPERIENCIA INICIAL DE LA UTILIDAD DE LA ULTRASECUENCIACIÓN EN EL ESTUDIO DE LAS
FAMILIAS CON MUERTE SÚBITA CON CORAZÓN ESTRUCTURALMENTE NORMAL
Pilar Molina, Diana Domingo Valero, Juan Giner Blasco, Salvador Giner, Pilar Ferrer,
Miguel Alcaide, Laurence Nunn, Petros Syrris, Pier Lambiase, Esther Zorio
Servicios de Patología. Institutos de Medicina Legal de Valencia y Alicante
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe
Cardiology Department, Heart Hospital, UCL, Londres
UVRMSF
Unidad de Valoración del Riesgo de Muerte Súbita Familiar
Hospital Universitario La Fe
Institutos de Medicina Legal de la Comunidad Valenciana
Unidad de Valoración del Riesgo de Muerte Súbita Familiar (2008)
Muerte Súbita Cardiaca
Muerte Súbita del Lactante
ENTREVISTA FAMILIAR
- Consentimiento informado-
Radiología
Histología
Toxicología
Microbiología
Bioquímica (humor vítreo)
Congelación muestras -80ªC
Autopsia Forense
Instituto de Medicina Legal
CEN,
MCA, MCH, MCD,
Disección aórtica
Estenosis aórtica supra/subvalvar
Valvula aórtica bicuspide
Cardiopatía isquémica
UVRMSF
↓ 55 años
ESTUDIO CARDIOLOGICO:
Inicialmente a los familiares de 1er grado, aunque puede
extenderse si clínica/genéticamente estuviera indicado
• Evaluación clínica según hallazgos del probando
Estudios genéticos en el probando/familiar afectado
y screening en cascada cuando sea necesario.
503 casos (Enero 2008-Mayo 2013)
Cardiaca
No cardiaca
Indeterminada Lactante SMSL
Lactante Explicada
Lactante Indeterminada Pendientes
65%
CI
CEN
MCH
MCA
diseccion aorta miocarditis
valvulopatias
MCD Diseccion coronaria
327 casos (Enero 2008-Mayo 2013)
MCA PKP2, DSP, DSG2, DSC2
MCH MBPC3, MYH7, TNNI3, TNNT2, TPM1
Si negativos: MYL2, MYL3, TNC, ACT
MCD Solo con sospecha clínica: LMNA
CEN Con sospecha clínica: KCNQ1,
KCNH2, SCN5A, RyR2
Sin sospecha clínica : todos
181 familias, 790 pacientes
24% beneficio
Modificación de
hábitos
Seguimiento
Desfibrilador
Automático
Implantable
Fármacos
contraindicados
Medicación específica
Consejo
genético
CI
CEN
MCH
MCA
diseccion aorta miocarditis
valvulopatias
MCD Diseccion coronaria
45H/20M
32a
Secuenciación masiva Next Generation Sequencing (NGS)
138 genes
327 casos (Enero 2008-Mayo 2013)
generación de datos/día:
22.000 veces más que un secuenciador convencional
Antecedentes NSG miocardiopatías estructurales
( 6 casos sin diagnóstico genético con SANGER )
* 3 casos con diagnóstico definitivo:
MCH mutación en heterocigosis ACTN2
MCA mutación DES
MCA mutación TMEM43
* 2 casos con posible diagnóstico genético
MCA variante nueva TTN
MCD variante rara DSG2
* 1 caso sin mutaciones/ variantes raras
Mayo Clin Proc. 2012;87:524–39
MATERIAL Y MÉTODOS
MÉTODOS
Autopsia judicial reglada con estudio histológico, toxicológico y biología molecular.
Estudio cardiológico en los familiares del fallecido con árbol genealógico, anamnesis, exploración física,
ecocardiograma y ECG, prueba de esfuerzo, con opcional, test de adrenalina, test de flecainida, cardio-RMN y
Holter-ECG.
Estudio genético con secuenciación masiva (plataforma Illumina HiSeq 2000, panel 138 genes relacionados con
MSC) en ADN obtenido de sangre periférica del fallecido durante la autopsia.
Cuantificación de variantes:
1) variantes raras* no-sinónimas
2) variantes que producen una pérdida de función (truncamiento de la proteína o cambios puntos de
corte y empalme)
* se entiende por raras una frecuencia <0,5% en el proyecto de los 1000 Genomas
MATERIAL
30 casos de MSC con diagnóstico de CEN, incluidos dentro del estudio multidisciplinar
prospectivo de los casos de MSC entre 1 y 55 años, autopsiados en los Institutos de Medicina
Legal de la Comunidad Valenciana entre los años 2008-2013.
RESULTADOS
Colección final de 73 variantes
Media de 3,8 variantes/paciente
19 casos
Media 23.037 variantes raras/paciente
138 genes CV
12 casos (63%) → variante rara en gen
asociado con canalopatías o miocardiopatías
→ patogénicas en modelos bioinformáticos
RYR2, SCN5A SB
*SCN1B SB-5
*MYBPC3 MCH
MYH7, SCN1B MCH, SB-5
CACNA1D, KCNQ1 SQTL
KCNE2 Y KCNA5 SQTL
*KCNH2 SQTL 2
KCNH2 SQTL 2
KCNJ5 SQTL 1-3
MYH6 y ANK2 SQTL o TVPC
ANK2, RANGRF SQTL o TVPC, SB
GJA5 (conexina 40) FIBRILACION AURICULAR
11 descartados
insuficiente cantidad o calidad de ADN
* sólo 3 de las mutaciones habían sido
previamente publicadas
2 casos de MS en epilepsia
2 casos de MS en asma bronquial
1 caso de cardiopatía isquémica
Myerburg RJ, Junttila MJ. Sudden cardiac death caused by coronary heart disease. Circulation. 2012 Feb 28;125(8):1043-52
Chugh SS, Reinier K, Singh T, Uy-Evanado A, Socoteanu C, Peters D, Mariani R, Gunson K, Jui J. Determinants of prolonged QT interval and their contribution to sudden death risk in coronary artery disease: the Oregon Sudden Unexpected Death Study. Circulation 2009 Feb 10;119(5):663-70
Newton-Cheh C et al. Common variants at ten loci influence QT interval duration in the QTGEN Study. Nat Genet. 2009;41:399–406.
Noseworthy PA et al. Common genetic variants, QT interval, and sudden cardiac death in a Finnish population-based study. Circ Cardiovasc Genet. 2011;4:305–311.
Cardiopatía isquémica
CARDIOPATIA ISQUEMICA
Cardiopatía isquémica
CARDIOPATIA ISQUEMICA
KCNE2 Y KCNA5
Síndrome de QT largo (SQTL-6)
Hermano gemelo, hermana y madre: ECG normal, no dislipemia familiar, no
diabetes.
Padre: HTA, no angina o disnea, electrocardiograma normal (no patrón
Brugada, QTc normal), ecocardiograma en los límites normalidad, test
esfuerzo submaximo normal, ectopias ventriculares frecuentes (aisladas o
agrupadas) no relacionadas con esfuerzo. En espera de estudios genéticos.
Estenosis arteria CDA > 75% , no signos de isquemia aguda o crónica,
enfermedad de pequeño vaso miocardico
Corazón: 335 g (valor medio según peso corporal: 349 g (rango 265-461 grs)
Grosor VI: 1.5 cm, TIV: 1.5 cm VD:0.4 cm
Hombre 22 años, deportista regular, no drogas, asintomático
MSC tras 15 min corriendo, no dolor toracico previo
Corazón: 486 grs de peso. valor medio según peso
corporal: 399 g (rango 302-526 grs).
VI: 1.1 cm, TIV : 1.1 cm y VD: 0.2 cm.
Focos de “disarray” en pared libre VI y especialmente
en VD. No patología pequeño vaso intramiocardico.
Carcinoma papilar de tiroides con micrometástasis
ganglionar cervical. ESTADIO I (T3 N1 M0).
Hipertrofia miocitaria con focos de desorganización
arquitectural sugestivos de miocardiopatia hipertrófica
(falta de criterios diagnósticos histológicos).
Padre: 51 años, CIC, estudio cardiológico normal, baja
tolerancia al ejercicio; test flecainida y epinefrina CI por
CIC
Madre: 48 años, estudio cardiológico normal
(pendiente test flecainida y epinefrina)
Hermana: esclerosis multiple. estudio cardiológico
normal (pendiente test flecainida y epinefrina)
Tía paterna: epilepsia con EEG and RNM normal,
exploración fisca, ECG, ecocardiograma y prueba
esfuerzo normal (pendiente test flecainida y epinefrina).
Estudios genéticos en espera de resultados de test
desenmascaramiento
SUDEP Hombre 28 años, MSC al levantarse de la siesta
Crisis epilépticas nocturnas, EEG and RMN normal
MYBPC3
Miocardiopatía hipertrófica
Brain Pathology 21 (2011) 201–208
BMJ Case Rep. 2009; 2009: bcr06.2008.0285
Mujer, 26 años, MS asociada a stress acústico
Asmatica ASMA
Corazón de 321 grs de peso (valor medio según
peso corporal: 255 g (rango 174-374 grs). VI: 1
cm, TIV: 1 cm y VD: 0.2 cm.
AE leve circunfleja y descendente posterior
Asma bronquial
Padre: 62a, diabetes mellitus, estudio
cardiológico normal. Pendiente prueba flecainida
Madre: 63a, exploración fisca, ECG y
ecocardiograma normal. Rechaza mas pruebas.
Hermana: 36a, estudio cardiológico normal
Hermano:33a, exploración fisca, ECG y
ecocardiograma normal. Rechaza mas pruebas.
No mutación en KCNH2
SCN5A Síndrome de Brugada
SQTL-3
RYR2 TVPC
CONCLUSIONES
• La autopsia molecular con ultrasecuenciación masiva identificó
mutaciones potencialmente patogénicas en el 63 % de los casos en
los que el estudio postmortem y el cardiológico familiar no habían
conseguido filiar.
• La interpretación y aplicación clínica de la ultrasecuenciación requiere
formación específica y puede ser clave en la obtención de un gran
beneficio a los pacientes desde la mesa de autopsia, la consulta de
cardiología y el laboratorio de Genética.
FIS CP 0900065 y RD12/0042/0029, Pedro Zarco SEC 2011
“Si estás tratando una cardiopatía familiar no
estás tratando un paciente, estás tratando una
familia”
WJ McKena
MUCHAS GRACIAS
UVRMSF
Unidad de Valoración del Riesgo de Muerte Súbita Familiar
Hospital Universitario La Fe
Institutos de Medicina Legal de la Comunidad Valenciana