Fallo Hepático Agudoy
Encefalopatía Hepática
Patología Medica. Noviembre 2009
Denominaciones
• INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE (IHAG)
• FALLO HEPÁTICO AGUDO (FHA)
• HEPATITIS FULMINANTE
IHAGCaracterísticas
• Desarrollo rápido de insuficiencia hepática (ictericia y coagulopatía: AP < 40%, INR >
1.5)
• Encefalopatía de cualquier grado.
• Ausencia de historia previa de hepatopatía
(afectación de un hígado previamente sano/ hepatopatía crónica previamente asintomática)
Polson & Lee. Hepatology 2005;41(5)
Hepatopatía Func. hepática Coagulación Encefalopatía
Hepatitis Aguda
Normal Normal No
Hepatitis Aguda Grave
Anormal < 50 % No
IHAG/ FHA Anormal < 50 % Sí
IHAGDefiniciones
IHAGClasificación
IHAG Hiperaguda
Aguda Subaguda Inicio tardío
Intervalo Ictericia-EH
< 7 días 8- 28 días 4-24 semanas
>3-6 meses
Etiología ParacetamolVirus A
TóxicosVirus
Indeterminada
Supervivencia
35-40%(mejor pronóstico)
10% 15%
Causa muerte
Edema cerebral
Fallo multiorgánico
Sepsis AscitisHtpo..O`Grady et al. Lancet 1993
Causa CaracterísticasVirus hepatitis B** (+ frec España); A (buen pronóstico); B+D;
C (2%); E (+ frec India, embarazadas)
Otros virus CMV, HSV, HZV, EBV, Toga like, TTV Virus, Paramixovirus
Indeterminada 1/3 de casos de IHAG. Mujeres de edad avanzadaCausa + frec de FHA en niños
Fármacos Paracetamol* ( + frec Reino Unido, fines suicidas. Dosis de riesgo: > 8 g; paracetamol + OH: tóxico a dosis terapéuticas); Isoniacida; RFM; Flutamida, Disulfiram, AINEs, ATB, estatinas,
Tóxicos Éxtasis, Cocaína, Prod herboristería, Setas(A. phalloides)..
Otras Budd-Chiari, Hep.Isquémica, Wilson, Hep. Autoinmune, Gestación, LFM, Golpe calor, SepsisFallo hepático tras Tx hepático/hepatectomía…
IHAGEtiología
IHAGClínica
IctericiaCoagulopatía (Tº protrombina prolongado, trombopenia,
descenso de factores de coagulación: Factor V)Encefalopatía (Edema cerebral/ Hipertensión intracraneal)
Fallo multiorgánico
Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticasAlteraciones C-V y respiratoriasInfecciones Disfunción renal
30 % de los enfermos con encefalopatía grado III y 70% si tienen grado IV
Edema astrocitos + Aumento flujo sanguíneo cerebral Hipertensión endocraneal enclavamiento amigdalar (causa + frec muerte de IHAG hiperagudo).
O´Grady. Clinical Hepatology 2000
IHAGEdema e HT Cerebral
Hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia
Alcalosis respiratoria (hiperventilación de origen central) Acidosis metabólica (en la intoxicación por paracetamol). Disfunción adrenal
IHAGAlteraciones metabólicas
Situación hiperdinámica:• Aumento gasto cardiaco y • Disminución RVP (VD periférica)
Hipotensión
Hipoxemia arterial
Arritmias por las alteraciones iónicas
Edema pulmonar y distrés respiratorio
IHAGAlteraciones
Cardiorrespiratorias
Muy frecuentes y gravesBacterianas ( 40-50%)// Fúngicas (25%) Más frecuente en evolución subagudaCobertura antibiótica y antifúngica Puede contraindicar el trasplante hepático
IHAGInfecciones
Muy frecuente (50 %)
Más frecuente en FHA por paracetamol
Patogenia: Hipovolemia, NTA, Sdme HR
Es reversible en fase precoz
No contraindica el trasplante, pero empeora su pronóstico
IHAGInsuficiencia Renal
DATOS CLÍNICOS: • Insuficiencia hepática grave en paciente sin antecedentes
hepáticos.• Desarrollo de ictericia-encefalopatía.
DATOS ANALÍTICOS: • Coagulopatía • HiperBilirrubinemia
ESTUDIO ETIOLÓGICO• anamnesis, EF, serologías...• Pruebas de imagen: ECO abdominal, TAC cerebral, RM, ¿medición de
PIC?• Biopsia hepática transyugular No es obligada
ESTUDIO PRONÓSTICO- INDICACIÓN DE TRASPLANTE
IHAGDiagnóstico
IHAGBiopsia Transyugular
• pH < 7.30 (independiente de EH) ó• Tº de protrombina > 100seg y
creatinina > 3.4 mg/dl (con EH grado III-IV )
• T de Protrombina >100’’ (INR >6.5) independiente del grado de EH) ó
• 3 de los siguientes (independiente del grado de EH):– edad <10 ó >40 años– causa indeterminada ó tóxica– ictericia-encefalopatía > 7d – T de Protrombina > 50 seg (INR≥3.5)– Bilirrubina > 17.5 mg/dl
IHA por Paracetamol
Otrascausas
King´s College, Londres, 1989
IHAG. INDICES PRONÓSTICOS
Criterios de Clichy:
IHA con Encefalopatía + F.V < 20 % (< 30 años) < 30 % (> 30 años)
IHAG. INDICES PRONÓSTICOS
1. TRASLADO INMEDIATO DEL PACIENTE A UNA UNIDAD DE TRASPLANTE HEPÁTICO
2. Control estricto del paciente (Unidad cuidados intermedios/UCI)3. Medidas INESPECÍFICAS:
1. Suspender fármacos, dieta (solo si no EH), evitar broncoaspiración, hidratación, control glucémico, control electrolítico y hemodinámico, gastroprotección (IBP), no corregir la coagulopatía salvo sangrado
2. Tratamiento del Edema cerebral (PIC < 20 mm Hg): Manitol, Hiperventilación, Sedación..
3. Profilaxis/tratamiento de las infecciones:ATB amplio espectro + antifúngicos
4. Insuficiencia Renal: Valorar hemodiafiltración
4. Medidas ESPECÍFICAS (si etiología conocida)6. Hígado bioartificial / sistemas depuración extracorpórea (MARS) (sólo
recomendados en el marco de estudios controlados)
7. Valoración de TOH
IHAG. Tratamiento Médico
Unidad de cuidados Intermedios / UCI
Evaluación etiológica Tratamiento específico Evaluación Gravedad y
Riesgo•IHA del embarazo (interrupción embarazo)•Wilson (D-penicilamina)•Paracetamol (N-acetilcisteina)•VHB (antivirales) •Autoimune (corticoides)•A.Phalloides (penicilina G, carbón activado)•Virus VHS, VEB, CMV (aciclovir)
Trasplante hepático
ictericia + AP < 50 % ± encefalopatía
King´s College HospitalClichyMELDContraindicaciones trasplante
IHAG. Manejo General
• En España, el 5.6 % de los trasplantes tienen como indicación la IHAG.
• Único tratamiento que puede aumentar la supervivencia en la IHAG (supervivencia sin TOH 15%; con TOH >60%)
• Trasplante por IHAG tiene prioridad nacional (código 0)• La supervivencia a corto y medio plazo es menor que
la de los trasplantados por enfermedades hepáticas crónicas ( puede ser preciso aceptar donantes de menor calidad o con incompatibilidad ABO)
• La insuficiencia renal pretrasplante es el factor pronóstico aislado más importante
IHAG. Trasplante Hepático
60 60
50
6377 70 68
54 52 505420406080
100
0 1 3 5 7 10 12 14
Global FHF-Adultos
Años postrasplanteHURS. Jul 89 / Dic-2003
Fallo Hepático AgudoSupervivencia post-TOH
Encefalopatía Hepática
EH. Definición
• Conjunto de manifestaciones neuropsiquiátricas (cognitivas, de conducta y de personalidad) de intensidad variable que van desde la alteración mental leve al coma.
• Puede acompañarse de síntomas neuromusculares.
• Reflejan la escasa reserva funcional hepática y su incapacidad para detoxificar determinadas sustancias.
EH. Tipos
FHA
Afecta principalmente a la calidad de vida
Patogenia de la EH
EH. Patogenia
NEUROTOXINAS ASTROCITO
NEUROTRANSMISIÓNSINÁPTICA
ENCEFALOPATÍAHEPÁTICA
Factores Precipitantes
EH. Neurotoxinas• AMONIO: Principal factor implicado en la EH
Favorece el EDEMA CEREBRAL (ASTROCITOS)
• Benzodiacepinas endógenas y sistema GABA• Manganeso:
– Causa la hiperintensidad de los ganglios de la base (RM).
– Responsable de los síntomas extrapiramidales• AA aromáticos ( triptófano, serotonina) • Respuesta inflamatoria
EH. Astrocitos
• Principal célula implicada en la EH
• Edema astrocitario por hiperamoniemia
• Degeneración astrocitaria de Alzheimer tipo II (por acúmulo de agua en el astrocito) en pacientes que fallecen de EH
EH. Neurotransmisión
La EH es considerada hoy como unaencefalopatía metabólica, consecuencia dealteraciones en la neurotransmisión (NT):
1. Disminución de la Neurotransmisión mediada por glutamato (excitadora)
2. Aumento de la Neurotramsmisión mediada por GABA (inhibidor)
EH. Factores precipitantes
• Hemorragia digestiva• Hipopotasemia• Deshidratación• Diuréticos• Insuf Renal• Estreñimiento• Infección
• Psicofármacos• Shunt portosistémico• TIPS• Dietas hiperproteicas• Lesión hepática aguda• Cambios de tratamiento
Mullen. Clinical Hepatology 2000
EH. Clínica
• Cambios variables de consciencia y trastorno motor generalizado.
• Inversión ritmo sueño-vigilia. Somnolencia.
• Cambios en la personalidad e intelecto.
• Irritabilidad.• Pérdida de atención.• Conducta inapropiada.
• Trastorno del lenguaje y escritura.
• Lentitud / Errores en test sencillos.
• Alucinaciones, delirio, trastornos sensitivos.
• Grado variable de coma hasta la ausencia completa de respuesta, incluso a estímulos dolorosos.
• Otras manifestaciones atípicas.
Mullen. Clinical Hepatology 2000
EH. Signos Clínicos
• Asterixis o Flapping• Lesión difusa. No hay
focalidad.
• Hiperreflexia• Babinsky positivo• Movimientos sacádicos• Parkinsonismo
• Voz monótona• Postura descerebración• Postura decorticación• Hiperventilación• Convulsiones
Mullen. Clinical Hepatology 2000
EH. Grados
Grado Clínico Signos Clínicos AsterixisGrado IPródromo
Alerta. Euforia / Depresión. Escasa concentración. Retardo mental (Bradipsiquia). Inversión del ritmo vigilia-sueño.
+ / -
Grado IIPre-Coma
Amodorramiento. Letargia. Conducta inapropiada. Desorientación.
+
Grado IIIComa temprano
Estuporoso pero “despertable”. Confusión clara. Lenguaje incoherente.
+
Grado IVComa profundo
Coma. Escasa / nula respuesta a estímulos dolorosos.
-
Encefalopatía Mínima: afectación de la calidad de vida
EH. Diagnóstico
Mullen. Clinical Hepatology 2000
• Datos de hepatopatía subyacente.• Parámetros de insuficiencia hepática avanzada• Diagnóstico clínico:
– EF ( flapping, fetor hepático)– Analítica ( aumento amonio)– EEG, pruebas de imagen cerebral (RNM cerebral)
• Test Psicométricos ( Ej: test conexión numérica, frecuencia crítica del parpadeo, CAM, CHESS,Glasgow coma score…
• Demostración del Shunt portosistémico (AngioTAC, AngioRNM)
• Diagnóstico por exclusión. Descartar causas orgánicas, metabólicas, farmacológicas
Encefalopatía Hepática y RMHiperintensidad en ganglios de la
base
Sujeto sano Cirrosis con EH
EH. Tratamiento (1)
1. Corrección de factores precipitantes.2. Descartar infecciones3. Disminución del Amoniaco Intestinal:
• Disacáridos no absorbibles. Lactulosa. Lactitol (Vía oral / Enemas) Incorporan amoniaco a la flora intestinal, efecto catártico
• Antibióticos no absorbibles. Paromomicina / Rifaximina/ Neomicina / Metronidazol.Destruyen las bacterias proteolíticas productoras de nitrógeno
• Evitar restrición proteica (por desnutrición y aumento del catabolismo)
EH. Tratamiento (2)
4. Oclusión de colaterales portosistémicas. En encefalopatía recurrente, función hepática adecuadaEncefalopatía por TIPS: colocar prótesis de menor calibre
5. Otros: • Flumazenil IV. Antagonita de Receptor de BZD• Moduladores del metabolismo del amoniaco (reducen el
amonio plasmático)• L-ornitina L-aspartato (LOLA)• Probióticos (?)
• Terapias de detoxificación: MARS…
6. Trasplante hepático.