Presentación de caso clínico
Fecha: 23 – 03 -15
Tema: Púrpura trombocitopénica
inmune.
Lugar: Auditorio del HIAP.
DATOS DE FILIACIÓN
• Paciente: V.C.E.
• Sexo: Femenino.
• Edad: 1 año y 2 meses.
• Fecha de nacimiento: 21-01-2014.
• Procedencia: Cochabamba.
• Fecha de ingreso: 19-03-2015.
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Padre: Vivo, 30 años de edad, aparentemente sano.
Grupo sanguíneo: O Rh+
• Madre: Viva, 28 años de edad, aparentemente sana.
Grupo sanguíneo: O Rh+
• Abuelo Paterno: Vivo, padece de enfermedad (no definida).
• Abuela Paterna: Viva, padece de enfermedad (no definida).
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Abuelo materno: Vivo de 50 años de edad, padece de úlcera gastroduodenal, diagnosticado hace 1 mes.
• Abuela materna: Viva, de 52 años de edad, aparentemente sana.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Antecedentes maternos obstétricos: -G:1 P:0 C:1 A: 0.
• Antecedentes perinatales: madre refiere que no realizó ningún control prenatal.
• Antecedentes natales: producto único vivo, 38 semanas, obtenido por cesárea (causa: DCP fetal). Sin complicaciones.
• Peso al nacer: 4.200 gr. Talla: 52cm.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• IRAs: al mes de edad, recibió tratamiento ambulatorio, sin complicaciones.
DESARROLLO PSICO-MOTOR
• Primera sonrisa: No recuerda
• Sostuvo la cabeza: Desde nacimiento??
• Sentado solo: 5 meses??
• Gateo: 6 meses.
• Camina solo: No corresponde.
• Primeras palabras: 7 meses.
• Control de esfínteres: No corresponde.
• Escolaridad: No corresponde.
MOTIVO DE CONSULTA
Cuadro clínico de mas o menos 2 días de
evolución
Múltiples equimosis y petequias en
miembros inferiores. Asociado con gingivorragia
Madre refiere caída de 60 cm de altura.
Sin perdida de conciencia ni
vómitos
Paciente acude a consultorio privado donde se le solicitan
hemograma: trombocitopenia
severa
Es remitida a nuestro hospital y se decide
internación
EXAMEN FISICO GENERAL
• Edad actual: 1 año y 2 meses.
• Temperatura: 38 °C.
• Talla: 76 cm .
• Peso: 9,88 Kg.
• Superficie corporal: 0.45 m².
• PA: 90/60 mmHg.
• FC: 90 lpm.
• FR: 28 rpm.
• SatO2: 95% sin oxígeno complementario.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• Paciente activa y reactiva a estímulos táctil, febril, irritable, Glasgow: 15/15.
• Piel y anexos: elasticidad y turgencia conservadas, mucosas húmedas y pálidas. Se evidencia equimosis diseminadas por todo el cuerpo, en mayor cantidad en extremidades inferiores.
• Llenado capilar: 2 segundos .
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• Cabeza: normocéfalo, se observa hematoma en región parietal derecha de aproximadamente 4 cm, doloroso a la palpación.
• Ojos: apertura ocular espontánea, párpados simétricos, conjuntivas húmedas y pálidas, pupilas isocóricas y fotorreactivas.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda y ligeramente pálida. Se evidencia equimosis diseminadas en mucosa yugal.
• Orofaringe: no congestiva.
• Cuello: simétrico, móvil, sin adenopatías palpables. No se observa ingurgitación yugular.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
TÓRAX
• Inspección: simétrico, frecuencia respiratoria conservada, presencia de escasas petequias en tórax anterior.
• Palpación: elasticidad y expansibilidad conservadas.
• Percusión: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, corazón: rítmico, sinusal, ruidos normofonéticos.
• Abdomen: plano, blando, depresible, no se palpan visceromegalias, RHA (+) normoactivos.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• Extremidades superiores: tono y trofismo conservados. Se evidencia lesiones equimóticas. Pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud y frecuencia.
• Extremidades inferiores: tono y trofismo conservados. Se evidencian lesiones petequiales y equimóticas en ambas extremidades. Pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud y frecuencia.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Disturbios de hemostasia
secundaria.
Vasculitis.
Leucemia.
SHU.
Enfermedad de Von Willebrand.
PTT.
LES.
LABORATORIOS • Hemograma: leucocitos: 4000/ mm³.
eritrocitos: 4.550.000/mm³. Hb: 11.4 g/dl Htc: 37.3% VCM: 82 Ftls Plt: 6000/mm³ Diferencial: linfocitos: 76% (3.040 mm3). neutrófilos: 20% • Coagulograma: TP: 12 segundos.
Act: 100% INR: 1,00 TPTA: 26.6 seg Tiempo de sangría: 5 minutos y 10 segundos • LDH: 924.4 U/L . • Reticulocitos: 6/1000.
DÍA 1
• Paciente estable, Glasgow 15/15, sin signos de alarma.
• Sin sangrado activos
• Se comunica con médico hematólogo quien indica: metilprednisolona 30 mg/Kp/dosis cada 24 horas y valoración con hematología en día 20-03-15.
DÍA 2
• Valoración por hematología: paciente valorada con cuadro purpúrico compatible con PTI.
• Se continúa terapia con bolos de metilprednisolona a 30 mg/Kp/dosis por 3 dosis y control de hemograma y reticulocitos.
• Glasgow 15/15.
• Sin signos de sangrado activo.
DÍA 3
• Evolución favorable.
• Tercer día de tratamiento de metilprednisolona.
• Hemograma de control: Hb: 11 g/dl, VCM: 81 Ftls
Leu: 2200/mm³ (Linf: 77%)
Plt: 22000/mm³.
Reticulocitos: 6/1000.
• Por presentar rinorrea hialina se indica humidificaciones frías cada 6 horas .
Día 4
• Se inicia tratamiento con prednisona a 30 mg/kp/día cada 12 horas.
• Paciente sin signos de sangrado.
• Glasgow 15/15.
• Se evidencia rinorrea hialina y orofaringe congestiva (se administra ibuprofeno a 10 mg/kp/día cada 8 horas).