FELAEN
Directivas para el Tratamiento de
Pre Diabetes y DM2
Ruy Lyra
Reunión Directivas para el Tratamiento de Pre-Diabetes y DM2
Coordinadores Ruy Lyra y Juan Rosas
Grupo Pre-Diabetes
• Coordinador: Enrique Caballero (México)
• Arturo Yero (Cuba): ausente
• Carlos Alvayero (El Salvador)
• Isaac Sinay (Argentina)
• Saulo Cavalcanti (Brasil)
• Yulino Castillo (Republica Dominicana)
Grupo DM2 ADO
Coordinador: Marcos Tambascia (Brasil)
Carmen Gloria Aylwin (Chile)
Douglas Villareal (Bolivia)
Maria del Pilar Serra (Uruguay)
Ruy Lyra (Brasil)
Reunión Directivas para el Tratamiento de Pre-Diabetes y DM2
Coordinadores Ruy Lyra y Juan Rosas
Grupo DM2 Insulina
Coordinador: Guillermo Umpierrez (Ecuador)
• Carlos Aguilar Salinas (México): ausente
• Eric Hernandez (Colombia)
• Jose Mesa (México)
• Juan Rosas (México)
• León Litwak (Argentina)
• Segundo Séclen (Perú)
Reunión Directivas para el Tratamiento de Pre-Diabetes y DM2
Coordinadores Ruy Lyra y Juan Rosas
Guía Pre-Diabetes
• ¿ Existe el término pre-diabetes?
• Existe controversia en relación con el uso del término pre-diabetes. El
término se refiere habitualmente a la condición clínica caracterizada por
niveles de glucosa intermedios entre normo glucemia y diabetes.
• Sin embargo, consideramos que la prediabetes ya denota una función
deficiente de las células beta sumada a la presencia habitual de resistencia
a la insulina
• Utilidad práctica:
• El beneficio mayor está en la detección de personas que requieren una
intervención más oportuna y firme para retrasar la progresión a diabetes tipo
2 y posiblemente disminuir el riesgo cardiovascular
• Condición de alto riesgo para diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
Aumento de mortalidad. Asociación frecuente con obesidad e incluso con
complicaciones micro vasculares.
Guía Pre-Diabetes
• 2 - ¿ Cual es la definición y la forma de identificarla ?
• Criterios con base en la glucosa plasmática en ayuno (GPA),
prueba de tolerancia oral a la glucosa ( PTOG ) o hemoglobina
glucosilada A1c
• a) GPA - 100 -125 mg/dL - Glucosa alterada en ayuno
• b) PTOG- 75 gr glucosa anhidra o equivalente, por ejemplo,
dextrosol 82 gr. El valor a tomar en cuenta es la cifra a las 2 hrs
y se recomienda sea el único valor que se evalue. 140-199
mg/dL- Intolerancia a la glucosa. Ayuno de 8 hrs.
• c) A1c - 5.7-6.4 %
• ¿ Cuales son los grupos en riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 ?
• El grupo con mayor riesgo es el que tiene pre-diabetes de acuerdo con lo expuesto
anteriormente
• Otros grupos en riesgo: historia familiar, sobre peso y obesidad, perimetro
abdominal ( 90 a 92 cm en mujeres y 94 en hombres (referencia trabajo de Pablo
Ashner ), hipertensión, hipertrigliceridemia ( mayor de 150 mg/dL, cholesterol HDL
bajo – menor de 40 mg/dL, síndrome de ovarios poliquísticos, edad, inactividad
fisica( menos de 150 min a la semana), poblacion de alto riesgo (todos nosotros),
diabetes gestacional, hijos con peso al nacer de mas de 4.2 kg (9 lbs), peso bajo al
nacer, acantosis nigricans, historia de enfermedad cardiovascular.
• En ausencia de estos factores, establecer pruebas de escrutinio despues de los 45
años
• Recordar que existen otros factores que aumentan el riesgo de diabetes tipo 2:
nivel socio-economico bajo, nivel bajo de escolaridad, estrés crónico, procedencia
rural con urbanización reciente, trastornos del sueño, depresión, trastornos
mentales.
Guía Pre-Diabetes
• Que estrategias pueden ofrecerse a la persona con pre-diabetes ?
• Intervenciones no farmacológicas.
• Énfasis en el peso. ( meta de por lo menos una pérdida de peso corporal de
7%)
• Alimentación: varios niveles.
• Básico. Método del plato (médico)
• Intermedio/Alto. Conteo/distribución de nutrientes, horarios etc.
• (Nutricionista y/o médico entrenado)
• Ejercicio .
• Distribución durante la semana al menos 3 veces/sem.
• Duración - 150 min/semana ( investigar distribución durante la semana)
• Tipo - aeróbico, resistencia, estiramiento
• Intensidad - Moderada FC 50-70% máxima
• Individualizar de acuerdo con características personales
Guía Pre-Diabetes
• Que estrategias pueden ofrecerse a la persona con pre-diabetes ?
• Intervenciones farmacológicas de eficacia comprobada en pre-diabetes con
medicamentos anti-diabéticos existentes.
• Metformina
• TZD ( pioglitazona, rosiglitazona)
• Acarbose
• Glargina
• Recomendaciones:
• Los medicamentos deben ser siempre considerados como un complemento a un
plan adecuado de alimentación y a un programa de ejercicio
• Metformina. Medicamento de primera elección. Dosis de 1700 a 2000 mg al
día. Sin embargo, no para todas las personas con prediabetes
• Ha demostrado un mejor efecto en personas con IMC > 30 y aun mejor en > 35 así
como en personas menores de 60 a. En mujeres con historia de diabetes
gestacional también ha tenido un efecto particularmente favorable
Guía Pre-Diabetes
Meta de Hemoglobina Glicosilada
Rango de Hemoglobina Glicosilada
Nivel más intensivo
Cercano a 6%
DM de reciente diagnóstico
Larga expectativa de vida
Bajo riesgo de hipoglicemias
Sin comorbilidades
Ausencia de complicaciones
micro y/o macrovasculares
Nivel menos intensivo
Cercano a 8%
Expectativa de vida limitada
Alto riesgo de hipoglicemias
Serias comorbilidades
Complicaciones micro y/o
macrovasculares avanzadas
7%
Personalizar el objetivo de control
Meta de Hemoglobina Glicosilada
Rango de Hemoglobina Glicosilada
Nivel más intensivo
Cercano a 6%
DM de reciente diagnóstico
Larga expectativa de vida
Bajo riesgo de hipoglicemias
Sin comorbilidades
Ausencia de complicaciones
cardiovasculares
Nivel menos intensivo
Cercano a 8%
Expectativa de vida limitada
Alto riesgo de hipoglicemias
Serias comorbilidades
Complicaciones micro y/o
macrovasculares avanzadas
7%
Personalizar el objetivo de control
FELAEN
Directivas para el Tratamiento de Diabetes tipo 2 Cambios en Estilo de Vida (Incluyendo pérdida de peso asistido por médico +/- Metformina
HbA1C <8,5% +
Sin síntomas +
Sin enfermedades agudas concomitantes
Manifestationes Leves
HbA1C 8.5-9% +
Sin síntomas ó
Síntomas Leves a Moderados pero sin enfermedad aguda concomitante
Manifestationes Moderadas
HbA1C>9% ó
↓ peso importante, o síntomas severos / significativos, o cetonuria
Manifestationes Severas
Monoterapia con
Metformina *
Más Baratos Metformina -- SU
Si hay intolerancia o
contraindicaciones para el
uso de metformina
ᶲ iAG
iDPP-4
SU/GLIN
SGLT2 in **
TZD
Tratamiento Dual
Metformina u otro
Agente de 1a. línea +
Más Baratos Metformina + SU ó
Metformina + Ins. NPH
GLP-1 RA
iDPP-4
TZD
SU/GLIN
iAG
SGLT2 in
* Insulina Basal Si HbA1c > 7% en 3-6 months
(Tratamiento Dual)
Si HbA1c > 7% en 3 -6 meses
(Tratamiento Triple)
Terapia Insulinica
+ ó –
Metformina
** Opcional Tratamiento
Triple
Intensificar
Insulina
* De preferencia
** Menos evidencias científicas
Tratamiento
Oral
Controlado No Controlado
CA
MB
IOS EN
EL ESTILO D
E VID
A
Más Baratos Metformina + SU + insulina NPH
No Controlado
en 3-6 meses
ᶲ Fármacos en orden alfabético
FELAEN - Directivas para el tratamiento del Diabético tipo 2
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA (Incluyendo pérdida de peso asistida por médico) +/- Metformina
HbA1C <8.5%
HbA1C 8.5-10%
Si HbA1c > 7% en 3*-6 meses
(Terapia Dual)
Si HbA1c > 7% in 3* -6 meses
(Triple Terapia)
CA
MB
IOS D
E ESTILO D
E VID
A
Más accesible Metformina + SU + Insulina NPH
*Preferiblemente
** Menos evidencia científica
La mayoría despues de un período de
control con insulina ,pueden continuar
con terapia oral
**** Fármacos según antigüedad uso
clínico
Monoterapia con
Metformina
Más accesible Metformina -- SU
a MF ᶲ
SU/
GLIN
Acarbo
sa TZD
Contraindicación o
Intolerancia a Metformina Alternativas ****
IDPP-4 Ag/An
GLP1
In
SGLT2
HbA1C> 10 %
ó Significativa ↓ peso ó severos
y significativos síntomas o cetonuria
Insulinoterapia
+ o –
Metformina
** Triple Terapia Opcional
***En paciente de diagnóstico
reciente re evaluar necesidad de
insulina al obtener meta de control
No logra meta ir a algoritmo Insulinoterapia en DM2
Terapia Dual
Metformina y otro
fármaco de 1a línea
Más accesible Metformina + SU o
Metformina + Insulina NPH
SU/
GLIN
TZD Acarbosa
IDPP-4 Ag/An
GLP1
In
SGLT2
+ Insulina
Insulinoterapia en Pacientes Bajo Tratamiento con Anti-Diabéticos Orales (ADOs)
Insulina basal
•Dosis Inicial: 0.1- 0.2 U/kg/día o 10 -
20 U/día
•NPH en la noche (preferentemente)
•Análogo basal (glargina o detemir)
por la mañana o noche
•Ajustar dosis 2 U cada 3 – 5 días
hasta alcanzar metas de glucosa***
•En caso de hipoglucemia, disminuir 4
U o 10% de la dosis diaria
Paciente con ≥ 2 ADOs y HbA1C > 7.5-10%
Educacion diabetológica**
Continuar ADOs*
* Considerar disminuir o suspender secretagogos de insulin (sulfonilureas o glinidas)
** Programa de Educación Diabetológica (plan alimentario, actividad física, control peso, monitoreo de glucosa,
administración de insulina)
*** Metas de control glucémico:
• Para la mayoría de los pacientes, glucosa en ayunas y pre-prandiales entre 80-140 mg/dl y HbA1c < 7% en ausencia
de hipoglucemia.
• En adultos mayores o con presencia de co-morbididades, complicaciones y riesgo de hipoglucemia, glucosa en
ayunas y pre-prandiales entre 100-180 mg/dl y HbA1c < 8.5% en ausencia de hipoglucemia.
No
control***
Educación
diabetológica
Analogos de insulina
Basal Prandial
Dividir dosis: 50%
basal, 50% prandial
Insulina premezclada
70/30 o NPH + Regular
Dividir dosis: 2/3
desayuno, 1/3 cena
Paciente con hiperglucemia severa
sintomatica o con HbA1C > 10%
FELAEN
Directivas para el tratamiento del Diabético Tipo 2 Caracteristicas de agentes antidiabéticos para la elección e individualización del tto.
Clase Descenso
de HbA1c
Hipoglicemia Peso Otras consideraciones Costo
Inhibidores de las Alpha-
glucosidasas
↓ Raro Neutral a
↓
Efectos 2arios. GI $$
Incretinas
i- DPP-4
Agonistas del receptor
GLP-1
↓↓
↓↓ to ↓↓↓
Raro
Raro
Neutral
↓↓
Efectos 2arios. GI
Pancreatitis
$$$
$$$$
Insulina ↓↓↓↓ Si ↑↑↑ Sin Límite de dosis, varias
estrategias posibles para su uso
$ a $$$$
Insulino secretagogos
Meglitinida
Sulfonilureas
↓↓
↓↓↓
Si
Si
↑↑
↑↑↑
Usualmente requieren varias
dosis/día
Gliclazida and Glimepirida se
asocian con menos hipoglucemia
que glibenclamida
$$
$ a $$
Metformina ↓↓↓ Raro Neutral Efectos 2arios GI $
Inhibidores del SGLT2 ↓↓ Raro ↓ Infecciones del TU $$$
TZD ↓↓ Raro ↑↑ Insuficiencia Cardíaca, edema,
fracturas son efectos adversos que
deben ser controlados
$$$
FELAEN
Directivas para el Tratamiento de Cirugía bariátrica
En Diabetes tipo 2
Selección y priorización para Cir. Bariátrica fundamentada en la falla para la pérdida
de peso no quirúrgica*, IMC, y del control metabólico
No
* In all cases patients should have failed to lose weight and sustain significant weight loss
through non-surgical weight management programmes, and have type -2 diabetes that has not
responded adequately to lifestyle measures (+/- metformin) with a HbA1c <7%
*** HbA1c > 7.5 despite fully optimised conventional therapy, especially if weight is increasing, or
other weight responsive co-morbidities not achieving targets on conventional therapies. For
example blood pressure, dyslipidaemia and obstructive sleep apnoea.
Adpated f rom IDF Guidelines, 2011