FEOCROMOCITOMA
Características
• Células cromafines del sistema simpático adrenal
Regl
a de
l 10
Extraadrenales
En la infancia
Familiares
Feocromocitoma familiar
Sx MEN 2Bilaterales
Malignos
Silentes
Manual AMIR, Endocrinología, 3a edición. Glándulas suprarrenales, FEOCROMOCITOMA
En la infancia afecta más a los varones
Mientras que en los adultosafecta más a las mujeres
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FISIOPATOLOGÍA
Catecolaminas
Extraadrenales
Asociados a MEN2
Se pueden secretar otros péptidos
• Producen• Almacenan• Secretan
• Solo secretan NE
• Son raros• Secretan Adrenalina
• Cromogranina A• Somatostatina• PTH-like
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Hipertensión
Headache
Hiperhidrosis
Hipermetabolismo
Hiperglucemia
Cuando sospecharse?
5
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Crisis HTA mantenidaArritmias• Angina o IAM
Analitica• Conteo de Hcto,
hipercalcemia
Enfermedades asociadas• MEN2A, MEN2B NF.• Hemangioblastomosis
cerebeloretiniana o Enfer VHL
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Como se presenta una crisis o paroxismo?
Triada
Cefalea
Sudoración
Taquicardia
HTA paroxística
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Que desencadena una crisis?
Presión en la vecindad del tumor
Ejercicio físico
Estrés psicológico
Micción (feocromocitoma de vejiga)
Angiografía
Intubación
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Que desencadena una crisis?
Anestesia General
Parto
Fármacos: beta bloqueadores, hidrazalazina, triciclicos, fenotiazidas, morfina, meperidina, naloxona, metoclopramida, glucagon
Alimentos: Queso
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Consecuencias de una HTA mantenida
HTA Grave
Complicaciones
• Resistente a Tx
• Hipertrofia ventricular
• Retinopatía hipertensiva
• Hemorragia Cerebral
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ArritmiasAumenta el consumo de Oxigeno• Angina de Pecho• IAM
Nerviosismo Estreñimiento Calor
Disnea ParestesiasHematuria
(feocromocitomas de vejiga)
Fénomeno de Reynaud o
livedo reticularis
Midriasis Colelitiasis (20%)
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Enfermedades asociadas
MEN
Neurofibromatosis
Hemangioblastomatosis cerebelo retiniana
Enfermedad de Von Hippel Lindau
• TIPO 2A • TIPO 2B
• Ó Enfermedad de Von Recklinghausen
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Diagnóstico
Metanefrinas en orina de 24h• Más especifica, de elección
Catecolaminas en orina de 24h• Más sensible
Ácido vanilmandélico en orina de 24h• Poca utilidad
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Diagnóstico
Metanefrinas en plasma• Alto valor predictivo negativo• Si son normales, excluye feocromocitoma, salvo casos
muy precoces y tumores secretores esclusivamente de dopamina.
Pruebas farmacológicas• Raravez indicadas• CLONIDINA• FENTOLAMINA• GLUCAGÓN
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PRUEBAS FARMACOLOGICAS
CLONIDINA• No suprime niveles de
catecolaminas en feocromocitoma y si en HTA esencial
FENTOLAMINA• Disminuye TA en
feocromocitoma
PRUEBA DE PROVOCACIÓN CON GLUCAGÓNPeligrosa
TEST
DE
SUPR
ESIÓ
NTEST DE PRO
VOCACIÓ
N
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Pueden alterar los resultados de las pruebas tratamiento con
Labetalol ATC IMAO Reserpina
Clonidina Clofibrato Carbidopa Alfa metildopa
Guanetinida Salicilato Tetraciclinas
Frutos secos, vainilla, platano,
cafeina, te, chocolate.
Suspender antes
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La cromogranina A se eleva en 80% de
los feocromocitomas,
aunque tambien en otros tumores
neuroendocrinos.
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Localización del tumor
• Identifica 9% de los feocromocitomas (no usar contraste si el paciente no lleva bloqueo alpha)
TAC o RM abdominal
• Metayodobencilguanidina, sobretodo si es extra-adrenal
Gammagrafía con MIBG-I131
• Tras bloqueo alpha; si las pruebas de imagen anteriores son negativas
Aortografía abdominal
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Localización del tumor
• Y toma de muestras venosas a distintos niveles
• En VCS y VCICateterismo
• ContraindicadaPAAF
• Si son extra-adrenales y metastásis de feocromocitoma malignoOctreoscan
y PET
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Tratamiento
Qx
De elección
Suprarrenalectomía laparoscópica
Médico
Tx posoperatorio
Feocromocitoma no operable
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Tratamiento
Qx, De elección
Suprarrenalectomía laparoscópica Previo a cirugía:
Tx con al menos 14
días de fenoxibenzam
ina
Tras la cirugía puede
aparecer hipotensión
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Tratamiento MÉDICO
TX PREOPERATORIO
BLOQUEO ALFA
15 días antes de operación
-Fentolamina IV en crisis- Fenoxibenzamina o doxazosina como tx
mantenido
BLOQUEO BETA
Darse tras bloqueo alfa para evitar crisis hipertensivas(se bloquean los rebeptores B1 y B2 [estos ultimos vasodilatadores] Indicardo si arritmias o angor
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Tratamiento MÉDICO
FEOCROMOCITOMA NO OPERABLE
METILROSINA(inhibidor de la síntesis de
catecolaminas)
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Si se diagnóstica un feocromocitoma durante el embarazo
Varia dependiendo lo avanzado de la
gestación
1er trimestre
3er trimestre
• FENOXIBENZAMINA y después se extirpa el tumor.
• Bloqueo adrenérgico• Cesárea• Extirpar tumor
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Feocromocitoma y Paraganglioma
Guía practica clínica de lo sociedad de endocrinólogos.
Test Inicial ara PPGLs
Metanefrinas
Libres en plasmay en orina
Tener en consideración factores que puedan
dar FP o FN.
Resultado positivo
Requiere seguimiento
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Técnicas de imagen
TC Recomendación para el muestreo inicial
RM
Mejor con pacientes con enfermedad metastásica
o cuando la radiación debe ser limitada
Gammagrafía con MIBG-I131
Útil en PPGLs metastásico
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Se recomienda:
Test genético
Paciente con paraganglioma
PPGLs metastásico
• en todos los pacientes• Laboratorio
acreditado
• Mutaciones SDHx
• Mutaciones SDHB
Todos los pacientes con PPGLs funcional deben someterse a bloqueo
preoperatorio para prevenir las complicaciones antes,
durante y después de la Cx.
Preparación pre-Qx
Dieta alta en sodio e Ingesta de líquidos
Evita hipotensión postQx
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RecomendacionesAdrenalectomía mínimamente invasiva• para la mayoría de los feocromocitomas con resección abierta para la
mayoría de los paragangliomas.
Adrenalectomía parcial• Opción para algunos pacientes selectos
Se sugiere• Seguimiento de por vida para detectar enfermedad recurrente ó
metastásica • Manejo personalizado con evaluación y tx en equipo
multidisciplinario y experto para asegurar un resultado favorable. J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942 jcem.endojournals.org
Resumen de recomendaciones
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1.0 Test Bioquímico para Feocromocitoma y PPGL
• Mediciones de metanefrinas libres en plasma o metanefrinas fraccionadas en orina. (1,++++)
• Cromatografía líquida con metodos de espectrografía o detección electroquímica en vez de otros métodos de laboratorio para establecer el Dx Bioquímico de PPGL. (2,++--)
• Para mediciones de metanefrinas en plasma, se sugiere drenar sangre con el paciente en posición supina y usar los intervalos de referencia establecidos en la misma posición. (2,++--)
• Todos los pacientes que tengan un test positivo deben recibir un seguimiento apropiado de acuerdo al valor obtenido y la presentación clínica. (1,++--)
Test bioquimico inicial para PPGLs debe incluir:
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2.0 Estudios de imagen• Iniciar estudios de imagen para localizar PPGL, una vez que
haya evidencia bioquímica clara de un PPGL. (1,++--)• Se sugiere TC más que la RM, como 1era elección por su
excelente resolución espacial para tórax, abdomen y pelvis. (2,+++-)
• RM en pacientes con PPGL metastásico, para detección de la base del cráneo y paragangliomas del cuello, en pacientes con grapas qx que causen errores al usar TC, en pacientes alérgicos al contraste de la TC, y pacientes en quienes la exposición a la radiación debe ser limitada (niños, embarazadas, pacientes con mutaciones de la línea germinal conocidas, y aquellos con previa exposición excesiva a la radiación. (1,+++-)
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2.0 Estudios de imagen
• Se sugiere el uso de Gammagrafía con MIBG-I131 como una
modalidad e imagen útil en pacientes con PPGL metastásico detectado por otros metodos de imagen cuando el uso de MIBG-I131 es planeado, y ocasionalmente en alguno spacientes
con riesgo aumentado de enfermedad metastásica debido al gran tamaño de un tumor primario o debido a uno extra-adrenal, multifocal (excepto aquellos con PPGL en base de cráneo y cuello) o enfermedad recurrente (2,+---)
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2.0 Estudios de imagen
• Se sugiere el uso de 18FFDG (F-flourodesoxiglucosa18) y escaneo con PET/TC es la modalidad de imagen preferida para pacientes con enfermedad metastásica. 18FFDG PET/CT es la modalidad de imagen preferida sobre la gammagrafía con MIBG-I131 en
pacientes con PPGL metastásico conocido.
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3.0 Pruebas genéticas3.1 A todos los pacientes con PPGLs deben ser comprometidos en decisión compartida para la prueba genética (1,+++-)
3.2 Uso de un algoritmo dirigido con características clínicas para establecer las prioridades para el test genético especifico en pacientes con PPGL con sospecha de mutaciones germinales (1,+++-)
3.3 Se sugiere que los pacientes con PPGL sometidos al test para mutaciones en succinato deshidrogenasa (SDH) y pacientes con enfermedad Metastásica deben someterse a test para mutaciones en SDBH. (2,+++-)
3.4 Se recomienda que el test genetico paca PPGL debe ser entregado en el marco de la atención de salud. Especificamente, consejo antes y despues del test debe ser disponible. Todos los test geneticos para PPGL deben ser realizados por laboratorios acreditados.
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4.0 Manejo perioperatorio4.1 Todos los pacientes con un PPGL
hormonalmente funcional deben someterse a bloqueo perioperativo para
prevenir complicaciones cardiovasculares. (1,++--) Se sugiere un bloqueador alfa-
adrenérgico como 1era elección (2,++--)
4.2 Se recomienda tx medico preoperatorio por 7-14 días para permitir tiempo adecuado para normalizar la PA y FC. El Tx también debe
incluir una diera alta en sodio y ingesta de líquidos para revertir la contracción
preoperatoria inducida por catecolaminas para prevenir hipotensión severa después de
remover el tumor. (1,++--)
4.3 Se recomienda monitorear TA, FC, Glucosa en sangre para ajustar las
terapias asociadas en el periodo postoperatorio inmediato. (1,++--)
4.4 Se sugiere medir concentraciones de metanefrinas en plasma y orina en seguimiento para diagnósticas la
enfermedad persistente. Se sugiere test bioquímico anual de por vida para evaluar
enfermedad recurrente o metastásica.
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5.0 Cirugía
Se recomienda adrenalectomía mínimamente invasiva (pej. Laparoscópica) para la mayoría de los feocromocitomas adrenales. (1,++--)
Resección abierta para feocromocitomas (>6cm) o invasivos para asegurar la resección tumoral, prevenir la ruptura del tumor y evitar la recurrencia local. (1,+---)
Se sugiere resección abierta para paragangliomas, pero la resección laparoscópica puede realizarse para pequeños paragangliomas o no invasivos en locaciones quirúrgicamente favorables. (2,+---)
5.1
5.1
5.1
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5.0 Cirugía
Se sugiere adrenalectomía parcial para ciertos pacientes, como aquellos con feocromocitoma hereditario, con pequeños tumores que han sido ya sometidos a adrenalectomía contralateral completa para dejar un sobrante de corteza adrenal para prevenir hipercortisolismo permanente.
5.2
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6.0 Manejo personalizado6.1 Al reconocimiento de las distintivas presentaciones genotipo-fenotipo del PPGLs hereditarios, recomendamos un abordaje personalizado para el manejo del paciente• Test bioquímicos• Imágenes• Cx• Seguimiento
6.2 Recomendamos que los pacientes con PPGLs deben ser evaluados y tratados por equipos multidisciplinarios expertos para asegurar un resultado favorable. En particular, los pacientes que deben ser referidos a estos centros son:• Embarazadas• Enfermedad Metastásica• Problemas debido a la
complejidad o dificultad del dx• Localización• Desempeño e interpretación de
las pruebas genéticas• Preparación preoperatoria• Tx Qx• Seguimiento
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