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  • FICHA MDICA PARA EDUCACIN FSICA

    (6 a 18 aos)

    Datos Personales

    Nombre(s) y apellido(s): ..

    Sexo:.. Fecha de nacimiento:.. Grado:..

    Domicilio:. Localidad:...

    Telfono part.:.. Celular: Comercial:..

    Antecedentes personales: (subrayar) En reposo: Sncope soplo cardiopata congnita mareos cefalea asma dolor precordial palpitaciones convulsiones falta de aire alergias. Durante la actividad fsica: Sncope soplo cardiopata congnita mareos cefalea asma dolor precordial palpitaciones convulsiones falta de aire alergias. .................................................................................................................... Antecedentes familiares: (subrayar) Padre o madre con afeccin cardiaca, hipertensin arterial, obesidad antes de los 56 aos, muerte sbita en la familia.

    EXAMEN FISICO

    Fecha:.. Edad:.

    Peso:. Altura:

    Examen cardiovascular

    Pulsos:.. (4 miembros) En reposo:. Post actividad fsica:....

    P.A.:. (con manguito adecuado)* En reposo:. Post actividad fsica:....

    Auscultacin: F.C ritmo ruidos cardiacos soplo En reposo:. Post actividad fsica:.....

    Examen respiratorio: FR:.. Trastornos neurolgicos: Trastornos dermatolgicos:.... Trastornos ortopdicos:.. Trastornos metablicos:..

    Si existieren, son ellos limitantes de la actividad fsica? ....

    Modelo de certificado mdico para Educacin Fsica

    En el momento actual, certifico que.. de . Aos de edad, no tiene antecedentes patolgicos personales que le impidan realizar actividad fsica y, al examen fsico actual, su estado fsico es normal para efectuar actividades deportivas y recreativas, segn edad y nivel de aptitud fsico, en condiciones climticas favorables, bajo supervisin del profesor de Educacin Fsica.

    Mdico/a.(letra clara) Reg. Prof N:.. Fecha:..