FICHA MDICA PARA EDUCACIN FSICA
(6 a 18 aos)
Datos Personales
Nombre(s) y apellido(s): ..
Sexo:.. Fecha de nacimiento:.. Grado:..
Domicilio:. Localidad:...
Telfono part.:.. Celular: Comercial:..
Antecedentes personales: (subrayar) En reposo: Sncope soplo cardiopata congnita mareos cefalea asma dolor precordial palpitaciones convulsiones falta de aire alergias. Durante la actividad fsica: Sncope soplo cardiopata congnita mareos cefalea asma dolor precordial palpitaciones convulsiones falta de aire alergias. .................................................................................................................... Antecedentes familiares: (subrayar) Padre o madre con afeccin cardiaca, hipertensin arterial, obesidad antes de los 56 aos, muerte sbita en la familia.
EXAMEN FISICO
Fecha:.. Edad:.
Peso:. Altura:
Examen cardiovascular
Pulsos:.. (4 miembros) En reposo:. Post actividad fsica:....
P.A.:. (con manguito adecuado)* En reposo:. Post actividad fsica:....
Auscultacin: F.C ritmo ruidos cardiacos soplo En reposo:. Post actividad fsica:.....
Examen respiratorio: FR:.. Trastornos neurolgicos: Trastornos dermatolgicos:.... Trastornos ortopdicos:.. Trastornos metablicos:..
Si existieren, son ellos limitantes de la actividad fsica? ....
Modelo de certificado mdico para Educacin Fsica
En el momento actual, certifico que.. de . Aos de edad, no tiene antecedentes patolgicos personales que le impidan realizar actividad fsica y, al examen fsico actual, su estado fsico es normal para efectuar actividades deportivas y recreativas, segn edad y nivel de aptitud fsico, en condiciones climticas favorables, bajo supervisin del profesor de Educacin Fsica.
Mdico/a.(letra clara) Reg. Prof N:.. Fecha:..