FICHA CATALOGRÁFICA PRODUÇÃO DIDÁTICO PEDAGÓGICA
PROFESSOR PDE 2010
Título TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE: um desafio para a inclusão no ensino fundamental
Autor Maria Aparecida Feracin Escola de atuação Colégio Estadual “Castro Alves”, E. Fundamental e
MédioMunicípio da escola Cornélio ProcópioNúcleo Regional de Ensino Cornélio ProcópioOrientadora Ana Rita LevandovskiInstituição de Ensino Superior UENP- Universidade Estadual Norte do Paraná Disciplina/Área PedagogiaProdução Didático Pedagógica Caderno Pedagógico Público alvo ProfessoresLocalização Av. Minas Gerais, nº 1295/ Cornélio Procópio - PR.Apresentação Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade - TDAH um assunto atual, aparece com forte incidência na escola, algumas condutas exibidas por aluno no contexto, vistas como indicativos de TDAH, gera preocupação e insegurança aos educadores, por falta de conhecimento do assunto. Como pedagoga, inserida no programa de formação continuada do Plano de Desenvolvimento Educacional - PDE, contribuirei com esta Produção Didático-Pedagógica, organizando os conteúdos pesquisados nos textos científicos sobre TDAH. No Brasil apesar dos recentes estudos do TDAH, encontra-se livros, textos e artigos, relatando resultados de experiências com crianças, adolescentes e adultos, em várias fases de desenvolvimento, em contextos diversos: social, escolar e profissional. Será implementado grupos de estudo para refletir sobre o TDAH, conceitos, causas e intervenções na escola. A meta é compartilhar com a comunidade escolar esta pesquisa, facilitar o entendimento e aceitação do TDAH, provocando um repensar das práticas educativas no âmbito escolar. Espera-se desse repensar coletivo, garantir permanência e sucesso acadêmico ao aluno TDAH, e como dever da escola, entender e reconhecer o seu direito.
Palavras-chave Hiperatividade; Ensino; Professor; Intervenção
SUMÁRIO
Unidade 1 – Conceitos................................................................................................03
Unidade 2 – Causas....................................................................................................08
Unidade 3 – Tratamento..............................................................................................13
Unidade 4 – Intervenção baseada na família..............................................................17
Unidade 5 – Intervenção com base na escola............................................................20
Unidade 6 – Intervenção em sala de aula...................................................................24
Considerações Finais..................................................................................................29
Referências.................................................................................................................30
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Unidade 1 - CONCEITOS
Na literatura científica o Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade - TDAH tem sido definido e conceituado de várias maneiras nas
últimas décadas. Este trabalho contempla alguns conceitos de forma a ampliar a
visão do assunto abordado. Abaixo alguns conceitos elencados.
Segundo Barkley, (2002, p35) o TDAH é conceituado como:
Um transtorno de desenvolvimento do autocontrole, que consiste em problemas com os períodos de atenção, com o controle do impulso e com o nível de atividade. Ao longo de cem anos a ciências clínica reconhece o TDAH, transtorno psicológico infantil, como sendo um sério problema de saúde mental.
Contudo encontramos muitas pessoas com dificuldades para
reconhecer e tolerar esse comportamento, que é apresentado constantemente pelo
portador de TDAH, seja criança, adolescente ou adulto. Essa intolerância gerada
pelo comportamento TDAH, ocorre muitas vezes naturalmente pelo fato do portador,
aparentemente normal, não apresentar nenhum sinal físico, que indique algo errado
com ele. Sabe-se que existem muitos transtornos legítimos sem qualquer evidencia
de doença ou patologia subjacente.
Para o autor supracitado, o TDAH é um transtorno comportamental
real, entretanto, faz-se necessário considerar que ele:
emerge cedo no desenvolvimento de uma criança [...]; distingue com clareza a criança de outra sem o transtorno [...]; ocorre em meio a diferentes situações [...]; afeta a capacidade da criança de responder com sucesso diante das demandas típicas solicitadas para crianças de certa idade [...]; persiste relativamente durante o período de desenvolvimento [...]; não é facilmente explicado por causas puramente ambientais ou sociais [...]; está relacionado a anormalidades no funcionamento ou desenvolvimento do cérebro, indica que existe um déficit no funcionamento da capacidade mental própria dos seres humanos normais [...]; está associado a outros fatores biológicos que podem afetar o funcionamento do cérebro ou seu desenvolvimento. (BARKLEY, 2002, p49)
De acordo com ótica de Rohde, (1999, p36) o TDAH “é um problema
de saúde mental, que tem três características básicas: a desatenção, a agitação (ou
hiperatividade) e a impulsividade”.
Sendo que a desatenção se manifesta pelos seguintes grupos de
sintomas:
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não prestar atenção a detalhes ou cometer erros por descuido; ter dificuldades para concentrar-se em tarefas e ou jogos; não prestar atenção ao que lhe é dito (estar no mundo da lua); ter dificuldades em seguir regras e instruções e ou não terminar o que começa; ser desorganizado com as tarefas e materiais; evitar as atividades que exijam um esforço mental continuado; perder coisas importantes; distrair-se facilmente com coisas que não tem nada a ver com o que está fazendo; esquecer compromissos e tarefas.
Os seguintes sintomas, enumerados a seguir, fazem parte do grupo
em que predominam a Hiperatividade e a Impulsividade (ROHDE, 1999).
1 - ficar remexendo as mãos e ou os pés quando sentado;
2 - não parar sentado por muito tempo;
3 - pular, correr excessivamente em situações inadequadas, ou ter
uma sensação interna de inquietude (ter “bicho-carpinteiro por dentro”);
4 - ser muito barulhento para jogar ou divertir-se;
5 - ser muito agitado (“ a mil por hora”, “ou um foguete”);
6 - falar demais;
7 - responder às perguntas antes de terem sido terminadas;
8 - ter dificuldade de esperar a vez;
9 - intrometer-se em conversas ou jogos dos outros.
O TDAH está associado ao desenvolvimento e os sintomas estão
presentes desde muito cedo na vida de criança. Na maioria dos casos, causando-lhe
muitas dificuldades. Em algumas crianças vai aparecer depois dos sete anos,
existem algumas tendências que estendem esse limite para o início dos sintomas
até por volta dos doze anos. Isto se deve ao fato de crianças TDAH, não
apresentarem prejuízo visível na sua vida social, pouco ou nenhuma dificuldade
escolar. Umas por aprenderem intuitivamente maneiras de contornar os sintomas,
outras por meio de um tratamento adequado conseguem melhorias significativas em
sua qualidade de vida, diminuindo a sensação interna de inquietude.
O conceito mencionado por Silva (2009, p19) sobre o TDAH consiste
num “comportamento que nasce do que se chama trio de base alterado: alteração
da atenção, impulsividade e da velocidade da atividade física e mental”.
Entre os textos da autora supracitada, encontra-se um em que ela
ressalta a importância que deve ser dada ao TDAH feminino, nas diferentes fases de
desenvolvimento. E sua classificação de forma especial e curiosa, consiste em três
tipos:
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Tipo desatento - são aquelas meninas sonhadoras, que não
chamam muito a atenção sobre si na sala de aula. Com mentes criativas, estão
sempre produzindo imagens, sons e diálogos. Sofrem com a distração e com a
desorganização, uma certa tendência a apresentar depressão e ansiedade.
Tipo intermediário - são aquelas meninas tagarelas e distraídas,
simpáticas e contadoras de histórias, em geral líderes dos grupinhos.
Tipo hiperativo e compulsivo - embora não tão numerosas, mas
encontramos as incansáveis molequinhas, bagunceiras, como exemplifica Silva
(2009, p43) a seguir:
Aparentemente não havia por que se preocupar com aquela tranquila menininha, que mal se mexia na carteira. Mas o que a professora não sabia era que por debaixo da antiga carteira escolar de madeira escura, inteiriça, um par de pezinhos balançava irrequietos, na mesma velocidade dos pensamentos de sua dona.
Analisando uma sala de aula onde essas meninas, diferentemente
dos meninos, podem passar despercebidas, pois entre elas predomina o tipo sem
hiperatividade, porém desatentas.
Em nosso contexto, na sociedade brasileira, ainda se espera muito
da mulher, ela é educada para que seja atenta, calma, dedicada, organizada e os
gestos delicados como sendo atributos indispensáveis ao seu papel de boa esposa
e mãe. Portanto, essa mulher em nosso contexto social, pode pagar muito caro caso
não venha ser diagnosticada e tratada adequadamente.
DuPaul (2007, p18) conceitua dizendo que “há um consenso
emergente de que o TDAH seja caracterizado pela exibição de frequências
inapropriadas em termos de comportamento, de desatenção e ou hiperatividade e
impulsividade”. E afirma:
[...] presume-se que o TDAH é um transtorno situado na fronteira entre a biologia (diferenças genéticas no funcionamento dos neurotransmissores) e o ambiente da criança (isto é, fatores situacionais), no qual a criança é predisposta a se envolver em frequências maiores de comportamento desinibido e altamente ativo em relação aos colegas, especialmente sob certas circunstâncias ambientais.
Os comportamentos, ou sintomas que compreendem o TDAH são os
mesmos de acordo com os critérios do DSM-IV (American Psychiatric Association,
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2000). Para serem considerados sintomas de TDAH, os comportamentos devem ter
começado nos primeiros anos da infância (isto é, antes dos 7 anos) e devem ser
exibidos cronicamente em dois ou mais contextos.
O manual de diagnóstico de saúde mental, embora tenha sido
desenvolvido num contexto de um modelo médico para problemas de
comportamentos infantis, os critérios de diagnóstico do TDAH trazem várias
vantagens para o cenário educacional. Para DuPaul (2007, p22 ), “a criança deve
exibir, de acordo com relatos, pelo menos seis dos nove sintomas de desatenção e
ou pelo menos seis dos nove comportamentos de hiperatividade e impulsividade”.
A divisão do TDAH em subtipos por critérios do DSM-IV, estrutura a
avaliação de modo padronizado aumentando o consenso quanto ao status
diagnóstico entre os profissionais. Abaixo, segundo DuPaul (2007), há três subtipos:
Tipo predominantemente desatento – é diagnosticado nas crianças
que exibem pelo menos seis dos nove sintomas de desatenção e não mais que
cinco dos hiperativos e impulsivos.
Tipo predominantemente hiperativo e impulsivo – crianças que
exibem pelo menos seis dos nove sintomas hiperativo e impulsivo. Sabe-se muito
pouco sobre esse subtipo.
Tipo predominantemente combinado – descreve crianças que
exibem pelo menos seis dos sintomas de desatenção e pelo menos seis dos
sintomas de hiperatividade e impulsividade. Esta variação tem sido amplamente
estudada na literatura e é considerado o subtipo mais problemático.
Portanto, de acordo com os estudiosos do TDAH, ele consiste num
conjunto de sintomas que se manifestam por meio de comportamentos específicos e
persistentes, durante o período de desenvolvimento, porém o controle das atividades
é que vai variar de uma pessoa para a outra. A hiperatividade infantil é considerada
muito comum, e também como uma das principais causas do fracasso escolar.
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ATIVIDADESATIVIDADES
► Leitura Complementar:
SILVA, Ana Beatriz B. Mentes Inquietas: TDAH: desatenção, hiperatividade e impulsividade. Rio de Janeiro: Objetiva, 2009. p. 19 a 39.
► Com base na leitura dos textos propostos:
Faça um comentário sobre o que você entende por TDAH.
Para refletir:
Artur, 7 anos: Artur cursava a 2ª série e foi encaminhado para a psicóloga da escola devido a problemas para completar tarefas independentes sentado na cadeira, por falar sem permissão e por desobedecer às regras da escola. A professora relatou que os trabalhos de Artur eram semelhantes aos de seus colegas quando trabalhava com o menino individualmente. Além disso, devido a inconstância do término de trabalhos solicitados e à sua frequente desatenção durante as provas, o menino obtinha um aproveitamento abaixo de seu potencial, de acordo com a professora. Apresentava comportamento oposicional desafiante.
(DUPAUL, 2007, p53).
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Unidade 2 - CAUSAS
De acordo com os autores pesquisados, não existe uma única causa
aparente para o TDAH, elas podem ser múltiplas, por outro lado alguns autores
consideram existir mais hipóteses do que certezas. O conhecimento de como elas
influenciam o cérebro tem progredido muito desde a década de 80.
Barkley (2002,p79), afirma que “é muito difícil produzir provas
científicas diretas de qualquer coisa que possa causar um problema de
comportamento humano”. Em sua concepção, por meio do método científico,
concluiu que o TDAH é “o resultado de anormalidades no desenvolvimento cerebral,
e que essas anormalidades estejam relacionadas mais a fatores hereditários do que
a fatores ambientais”.
No entanto, segundo Barkley (2002, p80), essas anormalidades no
desenvolvimento cerebral ocorrem devido:
à deficiências de químicos cerebrais (certos
neurotransmissores se encontram diminuídos nos portadores de
TDAH);
à atividade cerebral diminuída em determinadas regiões; (baixa
atividade elétrica, menor fluxo sanguíneo, medicações);
aos defeitos cerebrais estruturais. (regiões cerebrais menores
em três áreas relacionadas à inibição e à preparação para a ação).
E ainda, contribuem para tais anormalidades as causas que se
concentram em dois grupos distintos:
os agentes ambientais - como exposição fetal ao álcool e ao
tabaco, e exposição precoce a altos níveis de chumbo;
hereditariedade – genética molecular - (estudos genéticos
moleculares ofereceram apoio inicial para a associação de genes
relacionados a neurotransmissores específicos e para a expressão
fenotípica de sintomas do TDAH).
De acordo com Barkley (2002, p90),
[…] o TDAH parece determinado mais pela genética. O traço de inibição de comportamento ou autocontrole representa uma dimensão das habilidades humanas e varia de acordo com o quanto nós herdamos e com o quanto nos diferenciamos. Todos nós apresentamos um certo grau desse traço de TDAH, e as pessoas
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diagnosticadas com TDAH simplesmente representam o extremo.
Segundo DuPaul (2007, p13), o TDAH pode estar presente em
crianças, adolescentes e em alguns adultos. Tendo como causas os “múltiplos
fatores neurobiológicos que podem predispor as crianças à exibição de taxas mais
altas de impulsividade e atividade motora, juntamente com o alcance da atenção
mais curto que a média, em comparação com outras crianças”.
Enquanto que a sintomatologia do TDAH pode resultar de vários
mecanismos causais como: variáveis internas à criança – como os fatores
neurobiológicos e as influências hereditárias.
Fatores neurobiológicos consiste em diferenças importantes e
possíveis anormalidades nas redes estriatais frontais do cérebro, os
neurotransmissores (dopamina e norepinefrina) estão menos disponíveis em certas
regiões do cérebro (córtex frontal). Nessa hipótese se baseia-se a ação dos
psicoestimulantes.
Com relação á influências hereditárias, “existem evidências que o
TDAH é muito transmissível em termos genéticos, que ocorre nas famílias”
(FARAONE, 2000 apud DUPAUL, 2007). Observa-se uma incidência maior de TDAH
entre parentes biológicos em 1º grau, comparados com pai e irmãos adotivos.
As influências ambientais, como estresse familiar e fracas práticas
de disciplina pelos pais, que parecem mais modular a gravidade do transtorno, não
exercem um papel causal. Muitas toxinas ambientais têm sido envolvidas em
hipóteses para explicação dos sintomas de TDAH. Os fatores nutricionais (exercem
uma influência mínima sobre os genes do TDAH), envenenamento por chumbo,
exposição pré-natal a drogas ou álcool.
DuPaul, (2007, p13) conclui dizendo que:
[…] o que destaca as crianças TDAH de seus colegas sem diagnóstico é que elas podem estar geneticamente predispostas (por meio de diferença neurobiológica) a exibir esses comportamentos em uma taxa significativamente superior a outras da mesma idade e gênero.
A criança com TDAH não tem dificuldade de aprendizagem, ela tem
seu ritmo próprio que deve ser respeitado. A criança desenvolve habilidades
direcionadas ao objeto específico de seu interesse, e faz com muita determinação,
ficando em segundo plano outras atividades também importantes, demonstrando
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assim a necessidade de um acompanhamento especializado, onde muitas vezes se
faz necessário o uso de medicamentos.
Em relação às causas para o TDAH, Silva, (2009, p214) apresenta
como sendo fatores causais os fatores genéticos quando o TDAH possui caráter
hereditário. A autora exemplifica com estudos em gêmeos idênticos que possuem o
mesmo material genético, em que estes apresentaram concordância na faixa de
50%. Isso faz pensar que o fator hereditário (genético), é importante, mas não o
único na manifestação do comportamento TDAH.
Nas alterações estruturais e funcionais, há inúmeros estudos
realizados por meio de exames PET (tomografia por emissão de pósitrons) e SPECT
(tomografia por emissão de fóton único), ambos visualizam a estrutura e a atividade
das regiões cerebrais. Constatou um menor fluxo sanguíneo na região frontal. O
lobo frontal exerce uma série de função de caráter inibitório, nos pensamentos,
impulsos e velocidade de suas atividades físicas e mentais. Na criança TDAH, o filtro
perde a eficácia reguladora por receber menos glicose nessa região. Todas as
regiões do cérebro se interligam, formando uma rede de informações que são
repassadas para as regiões pelos neurotransmissores, no caso específico do TDAH
os mais participativos no processo de desregulagem no funcionamento do lobo
frontal, são as catecolaminas (noradrenalina e a dopamina), no caso com baixa
produção. São os neurotransmissores que movem e organizam os circuitos
cerebrais; alimentam, modulam e fazem funcionar todas as funções cerebrais. Os
sistemas neuroquímicos (da química cerebral), encontram-se alterados nas pessoas
TDAH e nisto reside a origem do problema.
Nos fatores ambientais externos, há alterações encontradas no
sistema neuroquímico, não provocadas por registros individuais herdados, mais sim
por acidentes ocorridos durante o período gestacional ou posterior a este; como
complicações na gravidez; traumatismos neonatais; hipoxia (privação de oxigênio
suficiente) pré e pós natal; traumas obstétricos; rubéola intrauterina; outras
infecções; encefalite; meningite pós natal; traumatismo cranioencefálico (TCE);
deficiência nutricional; exposição a toxinas; criança com baixo peso ao nascer tem
maior probabilidade em apresentar dificuldades atentivas e comportamentais na
idade adulta.
Concluímos quanto às possíveis causas do TDAH, que não existe
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uma causa única estabelecida, o que existem são evidências que foram acumuladas
com as descobertas científicas nas últimas décadas. Há quem afirme que há mais
hipóteses do que certezas, quanto suas causas.
Tem sido proposto para que TDAH seja considerado como um
transtorno e adaptação, e não como doença. Tendo em vista algumas
características bastante comuns apresentadas pelos portadores do transtorno,
como alta carga emocional e de energia, espontaneidade e criatividade,
representarem muitas vezes vantagem dependendo do ambiente.
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ATIVIDADESATIVIDADES
► Leitura Complementar:
DUPAUL, George J.; STONER, Gary. TDAH nas Escolas - Estratégias de Avaliação e Intervenção. São Paulo: M.Books do Brasil, 2007. p. 11 a 18.
► Com base na leitura do texto proposto:
Após análise e discussão do tema: Possíveis causas para o TDAH, faça um pequeno resumo expressando o seu conceito a respeito do transtorno.
Para Refletir:
“Sabe-se que o TDH não é causado por fatores psicológicos e nenhuma psicoterapia poderá curar o transtorno”.
(MATTOS, 2005 p44)
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Unidade 3 - TRATAMENTO
Um tratamento para o Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade se realiza de duas formas: com o uso de medicamentos ou não,
dependendo do diagnóstico clínico. Todo tratamento de TDAH tem como objetivo
permitir que o aluno desenvolva níveis adequados de autocontrole. Sendo que o
trabalho realizado em equipe constitui uma das maneiras mais eficientes, podendo
envolver abordagens individual como a medicação, o acompanhamento psicológico,
terapia específica, técnicas pedagógicas, ou estratégias para as outras pessoas que
convivem com a criança (como terapia para pais ou família, esclarecimentos sobre o
assunto para pais e professores, e treinamentos feitos por profissionais
especializados).
De um modo geral a busca por tratamento para TDAH pelos pais,
acontece atendendo às queixas do professor sobre as dificuldades encontradas, e
os comportamentos inadequados do aluno em sala de aula. Essa procura, muitas
vezes parte da iniciativa de um adolescente e ou de um adulto, que por meio de
autoavaliação, ou ao observar sua forma de viver, agir, pensar. Portanto, cientes de
seus comportamentos ou por exibi-los cronicamente em vários ambientes, optam
pelo conforto que só o tratamento pode lhes proporcionar.
Esse tratamento que se desenvolve por meio de programas de
estratégias de intervenções, implementado na escola em especial na sala de aula, é
de responsabilidade de um profissional clínico da área de saúde mental, em equipe
com os pais e os profissionais da educação.
Todo tratamento deve ser sempre exclusivo e diferente para cada
paciente, devendo abordar todas as áreas comprometidas, de acordo com o
diagnóstico clínico.
Um tratamento se constitui por várias abordagens e de acordo com
Silva, (2009, p237), é dividido em quatro etapas. Iniciando pela Informação e
conhecimento onde deixa claro que só é possível optar por uma ajuda adequada
através do saber advindo do conhecimento. Tanto mais informado, maior será a
capacidade para compreender e contribuir na elaboração de uma intervenção mais
eficaz. Traz conhecimento que auxilia na compreensão de como o transtorno afeta a
vida do portador e a todos ao seu redor. Seguida pelo apoio técnico, que é um
conjunto de pequenas medidas e atitudes que acabam por criar uma estrutura
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externa capaz de facilitar o cotidiano. Consiste em criar uma rotina pessoal capaz de
compensar, em parte, a desorganização interna.
Na sequência vem a terapêutica medicamentosa, onde podemos
encontrar grupos divergentes, pessoas contrárias ao uso de remédios por serem
materialistas, e outros que reconhecem a necessidade e eficácia do uso de
medicamentos.
O uso dos medicamentos visa melhorias no comportamento do
portador de TDAH, e estão divididos em três categorias: dependendo do caso,
muitas vezes, é necessário uma combinação deles para produzir o efeito adequado.
Entre elas temos os estimulantes – metilfenidato de ação prolongada; dexedrine;
adderal; os antidepressivos – desipramina , imipramina , e os venlafaxina , fluoxetina
atomoxetina ; e entre os antidepressivos no Brasil o mais comum é a desipramina, é
o que se revelou efeitos semelhantes ao obtido com estimulantes os sintomas alvo
do transtorno (atenção, impulsividade e hiperatividade).
Como última etapa a autora apresenta a Psicoterapia – e as pessoas
com TDAH como toda e qualquer outra, sofrem com problemas de fundo emocional.
Quando se pensa nas causas ou origens dessas dificuldades incluindo a baixa
autoestima crônica, como problemas práticos (desorganização); não se pode
esquecer que a origem é biológica, o substrato biológico que determina o
funcionamento mental TDAH e está indiretamente por trás da maioria dos problemas
emocionais das pessoas TDAH.
A psicoterapia para o TDAH precisa ser diretiva, objetiva,
estruturada e com metas orientadas. Psicoterapia cognitivo-comportamental –
conhecida e caracterizada pela busca de mudanças nos afetos e comportamentos
por meio de reestruturação cognitiva, substitui crenças, pensamentos, e formas de
interpretar as situações que sejam negativas e desfuncionais por outras formas de
pensar e perceber o mundo. Nela de modo geral o terapeuta trabalha com focos. O
treino de solução de problemas que visa minimizar os comportamentos impulsivos
que influenciam negativamente as relações sociais; com treino de habilidades
sociais para melhorar a qualidade das interações sociais; com o relaxamento, onde
procura minimizar a ansiedade e suas manifestações físicas; e estabelecimento de
agendas de atividades para a reestruturação de formas de pensar e lidar com
problemas.
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Os estudos e pesquisas sobre a relação do TDAH e o sono,
apontam uma porcentagem significativa de pessoas que sofrem com o distúrbios do
sono, causando sérias alterações na qualidade do sono e a sensação de cansaço no
dia seguinte, e também aumentando quantitativamente a desatenção e a
hiperatividade nessas pessoas. Portanto, é muito importante o diagnóstico para o
devido tratamento dos tipos de síndromes, conhecidas como síndrome das pernas
inquietas, a síndrome dos movimentos periódicos dos membros, e a apneia
obstrutiva do sono, sendo os que parecem estar mais relacionados com o TDAH.
Em relação ao uso dos medicamentos para o TDAH, em certos
casos eles são usados a vida toda, como em outras doenças e transtornos, por
exemplo: hipertensão arterial, diabetes, aumento de colesterol. Em alguns casos os
sintomas desaparecem ou se tornam muito pouco significativos (entre os 12 e os 20
anos), a hiperatividade é a primeira a desaparecer, sendo que com tratamento
ocorre melhora significativa da desatenção e da impulsividade.
Ainda constatamos em nossa realidade, alguns pais que tentam
alguma outra coisa antes do uso de medicamentos. Contudo, a maioria dos
profissionais não médicos, indicam um médico para ministrar o medicamento e
também trabalhar em equipe, e muitos profissionais só aceitam o paciente
medicado, para um tratamento psicoterápico. Há um consenso entre eles de que os
mecanismos biológicos precisam ser normalizados através da medicação.
Conclui-se que nenhuma modalidade isolada de tratamento é
suficiente para aliviar as múltiplos problemas relacionados ao TDAH, nem mesmo os
medicamentos psicoestimulantes. E que o resultado de um tratamento será variável,
dependendo de inúmeros fatores existentes, incluindo os relacionados ao contexto
familiar.
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ATIVATIV IDADESIDADES
► Leitura Complementar:
ROHDE, Luis Augusto P.; BENCZIK, Edyleine B. P. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: o que é? Como ajudar? Porto Alegre: Artmed, 1999. p.63 a 90.
► Com base na leitura do texto proposto:
Após leitura e reflexão do texto que traz informações discutindo sobre
medicamentos, escreva algumas linhas sobre a possibilidade do governo doar
esses medicamentos para as famílias.
Para Refletir
“É importante diferenciar 'dificuldades em se adaptar ao sistema educacional' de 'impossibilidade de aprendizagem'. Muitas crianças com TDAH são muito inteligentes e se lhe dermos uma chance elas poderão ser bem-sucedidas.
(MATTOS, 2005, p99).
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Unidade 4 - INTERVENÇÃO BASEADA NA FAMÍLIA
As intervenções podem e devem ser mediadas por diversos
indivíduos, sendo muito importante durante a elaboração de um programa de
tratamento. A intervenção tem como meta fortalecer os pais em sua missão de
assumir o controle, dando conta desse problema e fazendo com que a criança seja
encaminhada de maneira segura, ”pois é certo que o fato de ter uma criança TDAH
deposita grande estresse sobre os pais, particularmente sobre as mães”. (Barkley,
2002).
Uma família pode se beneficiar muito se usar os princípios
fundamentais para manejo de comportamentos, elaborados e propostos para reduzir
a teimosia, a hostilidade, ou o comportamento opositivo, enquanto aumentam a
cooperação da criança.
Barkley (2002, p157), recomenda aos pais princípios que servem
para eles projetarem um programa de condução no lar e na sala de aula:[...] como a criança não sofre de falta de habilidades ou conhecimentos, portanto mostrar a ela como fazer algo não será útil, e sim mais eficaz dar instruções claras, reorganizar o trabalho para que seja mais interessante e motivador. Redirecionar o comportamento da criança para objetivos futuros versus gratificação imediata, e proporcionar recompensa imediatas por ter completado uma tarefa ou por ter aderido a regras será mais positivo.
Um tipo de intervenção junto à família adaptado por Barkley (2002)
em 1997, conhecido como Terapia Familiar, um programa de treinamento para pais,
onde ele enfoca especificamente os problemas principais relacionados ao TDAH,
podendo ser conduzido individualmente, ou em grupos. Onde o objetivo principal, é
o treinamento dos pais para técnicas de modificação comportamental.
Para tratamento de crianças e adolescentes abordando o TDAH,
Rohde (1999, p63) apresenta tipos de possíveis intervenções que podem ser
utilizadas pelo clínico responsável. Uma delas é o esclarecimento familiar sobre o
TDAH, fundamental para que as noções erradas possam ser esclarecidas. A
intervenção psicoterápica, também usada com criança e adolescente é de
responsabilidade de um profissional de saúde mental, em geral a psicoterapia
complementa. A Intervenção psicopedagógica e ou reforço de conteúdos, no caso
do aluno TDAH, apresentar problemas de aprendizagem secundários ou associados
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ao transtorno, por ser diagnosticado tardiamente.
No entanto a orientação de manejo para a família, considerando que
não existe receita pronta, apenas dicas gerais de estratégias comportamentais
específicas, essas dicas funcionarão tanto melhor, quanto menos problemas os pais
tiverem e quanto melhor for o relacionamento familiar.
A intervenção para os professores consiste na orientação de manejo
do comportamento. Eles devem procurar o máximo de informações a respeito do
transtorno. Optar pelas dicas e estratégias que melhor se adaptem a sua realidade e
que sejam possíveis de implementação.
As dicas de manejo e as estratégias cognitivo-comportamentais
específicas são sugeridas com a intenção de aliviar os momentos desgastantes e
tensos que podem ocorrer no relacionamento de uma criança TDAH e seus
familiares, e contribuir para sanar as dúvidas sobre o tratamento mais adequado.
Um tratamento do TDAH feito com base em medicamentos, de
acordo com os relatos de Mattos (2005, p149), que diz: “feito o diagnóstico o médico
opta por iniciar o tratamento com medicamentos. Os medicamentos de primeira
escolha são os estimulantes, considerados seguros e trazem enormes benefícios em
pouco tempo”.
Pois, quando o portador de TDAH está tomando a medicação e a
sua produção de neurotransmissores está regularizada, qualquer outra intervenção
em especial a psicoterápica e a modificação do ambiente terá resultados melhores.
A psicoterapia deve ser vista como uma medida complementar especial para alguns
casos.
Nem toda a criança TDAH necessita de psicoterapia, mas toda
criança TDAH na infância exige sempre alguma orientação. Existem várias técnicas
que podem ser ensinadas por tempo predeterminado, e constituem programas
especializados (uma forma de psicoterapia). Algumas crianças necessitam de
acompanhamento com fonoaudiólogo, por apresentarem dificuldades com leitura,
escrita, ou outros transtornos de aprendizagem.
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ATIVIDADESATIVIDADES
► Leitura Complementar:
DUPAUL, George J.; STONER, Gary. TDAH nas Escolas - Estratégias de Avaliação e Intervenção. São Paulo: M.Books do Brasil, 2007. p. 212.
► Com base na leitura e análise do texto proposto:
Faça uma reflexão e comente por escrito o pensamento do autor que segue abaixo.
Para Refletir
Crianças portadoras de TDAH não existem num vácuo. Elas ocupam lugares específicos nos diversos estratos ou sistemas sociais, sendo a família o mais imediato. Perdoe-me por afirmar o óbvio mas, tradicionalmente, nossas teorias, abordagens e tratamento dessas crianças parecem enfocá-los tão severamente como indivíduos cujo comportamento é isolar-se de outros, que nos esquecemos desse importante assunto.
(BARKLEY, 2002, p121)
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Unidade 5 - INTERVENÇÃO COM BASE NA ESCOLA
As intervenções e estratégias de apoio baseadas nas escolas têm
por objetivos promover a aprendizagem e o comportamento pró-social das crianças
TDAH.
A intervenção escolar é necessária em alguns casos e pode facilitar
o convívio da criança com os colegas, como também evitar que percam o interesse
pela escola, fato comum em portadores de TDAH.
A Escola é o cenário mais problemático para a criança TDAH.
Ambiente onde se exige o cumprimento de regras, além de interagir
apropriadamente com os colegas e com adultos e que participe de atividades de
instrução dirigida. Portanto, a escola deve estar preparada e quando solicitada ter
condições de apoiar a equipe de profissionais da área da saúde no
desenvolvimento de programas de intervenções.
Sabemos como é difícil e desafiador para a escola, transmitir o
conhecimento e habilidades que contemplam o currículo, e ao mesmo tempo de
ensinar aos alunos TDAH a se comportarem de modo coerente com as expectativas
organizacionais sociais e culturais.
Contribuindo com os profissionais da escola no enfrentamento à
essas dificuldades, temos as intervenções elaboradas por Bromberg (2001, p13 )
que buscam
[…] verificar o que realmente está acontecendo em relação ao comportamento do aluno em várias atividades e situações na escola. Depois de um encontro com os pais se faz necessário que a escola transmita suas preocupações com o aluno e mostre opções para uma avaliação profissional nas áreas da saúde psicológica, descrevendo apenas os comportamentos e o rendimento do aluno. O aluno uma vez diagnosticado, determinado o problema se faz necessário o tratamento multidisciplinar; pais, professores e terapeuta é que devem fazer um planejamento quanto às estratégias e intervenções que serão implementadas para o atendimento desse aluno.
A autora citada apresenta cinco tipos de intervenções que podem
ser implementadas pela escola em seu contexto, sendo: a modificação do ambiente,
a adaptação do currículo, a flexibilidade na realização e apresentação de tarefas, a
adequação do tempo de atividades, e administrar e acompanhar a medicação se for
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necessário.
Outro desafio enfrentado pela escola é a agressividade. O aluno
TDAH está dentro do grupo de risco para apresentá-la, mas ela pode ser controlada.
E essa tendência pode ser explicada pela falta de controle interno dessa criança e
pelo baixo nível de tolerância à frustração. Com frequência nos deparamos com
comportamento agressivo no ambiente escolar, e para amenizar e esclarecer
Bromberg (2001, p36) apresenta algumas estratégias, pois a agressividade pode ser
sintoma de outros problemas, como componente de um distúrbio antisocial, portanto
ter que ser analisado por um profissional clínico.
Baseado em pesquisas que apontam uma média de 25% a 30% de
crianças e adolescentes TDAH que apresentam problemas de aprendizagem
secundários ou associados ao transtorno. Nesses casos Rohde (1999, p65), indica a
Intervenção Psicopedagógica, como sendo fundamental para a abordagem no caso
de alunos diagnosticados tardiamente, que apresentam defasagem de
aprendizagem, cujas lacunas necessitam ser revistas e trabalhadas por meio da
reconstrução das habilidades e dos conteúdos. Tal reconstrução será realizada por
um profissional especializado (psicopedagogo ou fonoaudiólogo), em conjunto ou
após esse atendimento, se faz necessário um acompanhamento pedagógico
preventivo feito pelo professor.
A escola ao implementar um programa de intervenção tem como
objetivos: fazer com que os pais e professores compreendam que devem ser
parceiros e garantir um futuro de qualidade para a criança e o adolescente; se
preocupar com o desenvolvimento global dos alunos, e desenvolver o seu potencial
específico; atender suas características únicas, e perceber seus pontos fortes e
superar os fracos; e apoiar essas intervenções acadêmicas com mais rigor.
Segundo Mattos (2005, p109) “no contexto escolar, o ambiente ideal,
próprio para acolher um aluno TDAH, deve apresentar características especiais
como: levar em conta as diferenças individuais de aprendizagem; utilizar critérios
diversificados ao avaliar o aluno, considerando seus progressos individuais; ser
inserido em classe com poucos alunos para fazer seus trabalhos em pequenos
grupos; sentar se possível longe da janela; decorar a sala de forma discreta”.
Conclui-se que um dos objetivos de estudar e de fazer tarefas em
casa, é servir como meio de reforçar o que foi ensinado na aula, e nem todos os pais
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estão preparados para dar esse apoio. Nesse caso Mattos (2005, p80), sugere dicas
de métodos a serem usados pelo pai ou responsável.
Uma escola ideal para a criança TDAH é aquela em que a direção
tem conhecimento sobre o TDAH, e reconhece o transtorno como uma incapacidade
de aprendizado. Ter uma equipe de psiquiatras, psicólogos e educadores especiais;
adotar uma atitude em relação ao uso de drogas modificadoras do comportamento,
e procedimentos formais para ações disciplinares; encorajar a comunicação casa –
escola e os membros da escola estarem abertos para receber profissionais e
especialistas de fora em visitas para discutir programas educacional. (BARKLEY,
2002)
A Intervenção precoce na pré escola é ressaltada por Rohde (1999,
p63) quando afirma “que essas intervenções representam um grande passo para
diminuir o impacto negativo que o transtorno traz para a vida do aluno, da família e
dos professores”.
O autor acrescenta que a intervenção precoce: “é a melhor
oportunidade para prevenir déficits comportamentais acadêmicos e sociais
importantes; para reduzir a necessidade de intervenção médica e para melhorar o
funcionamento acadêmico de crianças TDAH (durante o jardim da infância e
primeiras séries), envolvendo à identificação precoce e a intervenção intensiva”.
(DUPAUL, 2007, p102)
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ATIVIDADESATIVIDADES
► Leitura Complementar:
BROMBERG, Maria Cristina. TDAH Um transtorno quase desconhecido. São Paulo: Gotah, 2001.p.36.
► Com base na leitura do texto proposto:
Fazer uma reflexão a respeito com discussões em grupo.
Para refletir
Para lidar com uma criança com TDAH, antes de mais nada, o professor precisa conhecer o transtorno e saber diferenciá-lo de “má-educação”, “indolência” ou “preguiça”.
(MATTOS, 2005, p95)
24
Unidade 6 - INTERVENÇÃO EM SALA DE AULA
As pesquisas atuais na área de intervenções para criança TDAH,
tem se concentrado em questões e estratégias relativas ao manejo do
comportamento social e da conduta em sala de aula, principalmente via
medicamentos e manejo de contingências, e por outro lado a otimizar à conquista
acadêmica e o desempenho da criança TDAH.
Quanto a sala de aula deve ser estruturada para o aluno TDAH e
essa estrutura se estabelece através de comunicação clara e precisa, regras bem
definidas, expectativas bem explicadas, recompensas e consequências coerentes,
resulta num acompanhamento constante e na rotina de atividades programada.
Muitas dificuldades de relacionamento são encontradas pela criança
TDAH, no sentido de ajudá-las a interagir no ambiente escolar, o texto de Mattos
(2005, p72 ) esclarece quando aponta:
Quando as dificuldades são muitos significativas ou graves, necessitam serem abordadas por um psicoterapeuta, principalmente em se tratando de situações caóticas, que se passaram dentro de casa com pais que também têm TDAH não tratado. Um modo de reduzir essas dificuldades será por meio de um programa de Treino de Habilidades Sociais. Esse programa deve cobrir várias áreas como por exemplo: técnicas de entrosamento social, de conversação, de resolução de conflitos e de controle da raiva.
Sabemos o quanto o papel do professor é fundamental no processo
de aprendizagem e na saúde mental de crianças e adolescentes com TDAH, e que o
sucesso das estratégias de manejo depende de sua habilidade de comunicação com
os pais. No entanto o professor não deve ser o único responsável por abordar todas
as dificuldades relacionadas ao aluno TDAH.
Corroborando para realçar a importância do papel do professor:
Mattos (2005, p111) diz que: “Justiça não é dar a todo mundo a mesma coisa, mas
dar a qualquer um, o que cada um precisa”.
Para um aluno TDAH que sempre encontra dificuldades em lidar
com tarefas monótonas e repetitivas é recomendado ao professor que apresente um
material interessante, com gravuras coloridas, desenhos. E ao repassar os
conteúdos sempre que possível, fazê-los em formato de jogos, campeonatos
(usando vídeos, computador) e dar preferência à atividades que requeira
25
participação.
Recomenda-se ao professor ficar atento a fatores que podem
modificar o prognóstico desse aluno TDAH quanto as dificuldades de aprendizagem,
que podem coexistir com problemas comportamentais.
As dificuldades relacionadas aos transtornos do aprendizado como
da leitura (dislexia), da expressão escrita (disgrafia), da matemática (discalculia).
Quanto as relacionadas aos transtornos da linguagem (em geral problemas mais
graves) que podem se apresentar em dois tipos distintos: o tipo expressivo –
dificuldades de se expressar oral e por escrito; e o tipo expressivo – receptivo que
são as dificuldades em se expressar e compreender (sendo os problemas
psiquiátricos mais comuns nesses casos).
De acordo com Bromberg (2001, p42), o professor pode intervir em
vários aspectos ao fazer o seu planejamento escolar para garantir a eficácia de suas
ações metodológicas em sala de aula.
Algumas dessas intervenções incidem na estrutura da aula, como:
estabelecer uma rotina clara; definir de maneira clara as regras e expectativas para
o grupo; implementar um sistema de controle do comportamento (verbal e escrito);
modelar o comportamento e habilidades sociais que se espera do aluno; adotar
uma atitude positiva, como elogios e pequenas recompensas para comportamentos
adequados a alunos TDAH, controlar pela proximidade (sentar o aluno TDAH perto
da mesa do professor); quando o aluno ficar agitado, incomodativo, redirecionar
para outra atividade (apagar o quadro, levar um recado) sempre com voz calma e
firme; ensinar a turma a ignorar os comportamentos inadequados menos sérios.
Outras intervenções podem ocorrer em especial na maneira de
ensinar como elaborando outras opções de atividades para os alunos que
completam o trabalho mais cedo; ou evitar frustração para o aluno, tomando cuidado
para não passar trabalho que ele não consiga fazer. O professor pode intervir
também nas variáveis afetivas e individuais, isto é oferecendo incentivo, apoio
pessoal ao aluno com dificuldades de comportamento; tentar ser o mais
compreensivo possível, ser breve sem sermão, direcionar o comentário
imediatamente ao comportamento inadequado; ao criticar que seja o comportamento
e não o aluno; e discutir as situações difíceis individualmente, longe dos colegas.
Um modelo de intervenção e de estratégias de apoio para sala de
26
aula, deve ser adaptado para a aplicação prática, e para cada ambiente específico.
E ter como objetivo a promoção da aprendizagem e do comportamento pró-social da
criança TDAH, facilitando a condução tranquila do ensino na sala em que essa
criança estuda.
No entanto entre as múltiplas intervenções praticadas e necessárias
para o alívio da sintomatologia do TDAH, estão as intervenções com medicamentos
psicoestimulantes e as modificações comportamentais, que devem ser
complementadas pelo treinamento de habilidades sociais, treinamento dos pais, e ou
terapia comportamental familiar.
DuPaul (2007, p130) faz um comentário sobre as intervenções mais
eficientes para o TDAH em sala de aula, em geral elas se baseiam em dois focos
básicos que são: a manipulação das consequências na criação da intervenção; com
o uso do reforço positivo (elogios, atenção), associado as formas leves de punição
(tempo de afastamento do reforço positivo); e a prevenção e manejo dos problemas
de comportamento e de desempenho acadêmico pelo uso de manipulações dos
antecedentes e cenários ambientais.
Embora uma faixa representativa de estratégias inclui o uso de
contrato de contingência, de reforço positivo associado a penalidades ou ao
redirecionamento contingente do comportamento problemático e o uso de
contingências domésticas como influências no comportamento, podem não surtir os
efeitos desejados, podendo exigir o uso de outras técnicas como: reforço por fichas;
um sistema de manejo comportamental que incorpora reforço secundário de (fichas),
contrato de contingências; técnica de manejo comportamental que envolve a
negociação de um acordo entre professor e aluno, custo da resposta; estratégias de
manejo de contingência que consiste apenas de procedimentos de reforço positivo.
Sua eficácia é combiná-la ao uso de penalidades leves após o comportamento
inapropriado; e o afastamento do reforço positivo-estratégia do tipo punição leve,
implica na restrição do acesso da criança ao reforço positivo (afastar a criança do
local onde está, para outro sem atrativo).
Oferta de apoio ao professor frente a um problema de aprendizagem
de um aluno TDAH, em que ele não está acompanhando o demais colegas da
turma, torna-se necessário fazer intervenções e acomodações razoáveis para que
este aluno possa conquistar o sucesso acadêmico. Essas acomodações pode incluir
27
uma combinação de material didático e de habilidades acadêmicas, que consiste no
aumento de oportunidades ao professor para adquirir de forma sistematizada
programas didáticos comportamentais e apoio para planejar, implementar e avaliar
as intervenções baseadas em sala de aula. Essa implementação de sistema de
apoio ao professor exige a atuação e supervisão de profissionais da área médica,
com conhecimento sobre avaliação e o desenvolvimento de programas
educacionais.
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ATIVIDADESATIVIDADES
► Leitura Complementar:
MATTOS, Paulo. No mundo da Lua: perguntas e respostas sobre transtorno do déficit de atenção com hiperatividade em crianças, adolescentes e adultos. 4 ed. São Paulo: Lemos Editorial, 2005. p.90.
ROHDE, Luis Augusto P.; BENCZIKI, Edyleine B. P. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: o que é? Como ajudar? Porto Alegre: Artmed, 1999. p. 85.
► Com base nos textos propostos:
Dê sua sugestão baseado em sua prática profissional.
Para Refletir
Uma das metas do tratamento diferenciado é ajudar pessoas a se ajustarem às suas dificuldades, elas devem se sentir confortáveis em ser um pouco diferentes, e com a necessidade de modificações em seu estilo de vida. O professor pode ajudar a classe a entender o problema e a necessidade de ajudas especiais ou modificações de expectativas.
(MATTOS, 2005, p112)
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade consiste num
conjunto de sintomas de origem biológica, um problema de saúde mental, que se
manifesta pela exibição frequente e inapropriada de três características básicas a
desatenção, a impulsividade e a hiperatividade em forma de intensa atividade física
ou mental. Considerado muitas vezes como transtorno de adaptação e como
doença, tendo em vista algumas características comuns exibidas, como alta carga
emocional e de energia, espontaneidade e criatividade representando vantagens
dependendo do ambiente. O que vai determinar se o caso necessita de tratamento é
a intensidade como ele é exibido, e o desconforto causado ao portador.
As causas ainda são bastante discutidas, de acordo com os autores
pesquisados não existe uma única causa, mas múltiplas causas, o conhecimento de
como as causas influenciam o cérebro tem progredido muito desde 1980. No
entanto, essas anormalidades no desenvolvimento cerebral ocorrem e estão
envolvidas no seu funcionamento devido a deficiência químicos cerebrais, e pela
atividade cerebral diminuída em determinadas regiões e aos defeitos cerebrais
estruturais.
As causas estão concentradas em dois grupos: variáveis internas à
criança que são os fatores neurobiológicos e a influência hereditária; e as Influências
ambientais como toxinas ambientais e fatores nutricionais.
Um programa de tratamento para ser implementado na escola, deve
ser bem organizado na tentativa de otimizar os resultados, e para que todas as
intervenções propostas sejam direcionadas à modificação dos comportamentos
alvos, dentre eles os relacionados à conquista acadêmica e ao domínio social.
Certos que a realização de mudanças especiais na vida da criança
TDAH, a serem realizadas sempre em equipe e por meio de muita perseverança e
compreensão, inclua a atribuição de responsabilidade à criança dos seus
comportamentos, contribuindo de forma significativa para que ela cresça e se torne
um adulto equilibrado.
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REFERÊNCIAS
BARKLEY, Russell A. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH): guia completo para pais, professores e profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed, 2002.
BROMBERG, Maria Cristina. TDAH um transtorno quase desconhecido. São Paulo: Gotah, 2001.
DUPAUL,George J.; STONER, Gary. TDAH nas escolas: estratégias de avaliação e intervenção. São Paulo: M.Books do Brasil, 2007.
MATTOS, Paulo. No mundo da Lua: perguntas e respostas sobre transtorno do déficit de atenção com hiperatividade em crianças, adolescentes e adultos. 4 ed. São Paulo: Lemos Editorial, 2005.
ROHDE, Luís Augusto P.; BENCZIKI, Edyleine B. P. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: o que é? Como ajudar?. Porto Alegre: Artmed, 1999.
SILVA, Ana Beatriz B. Mentes inquietas: TDAH: desatenção, hiperatividade e impulsividade. Rio de Janeiro. Objetiva: 2009.
DESIDÉRIO, Rosimeire C.S.; MIYAZAKI, Maria Cristina de O.S. Psicol. Esc. e Educ.vol. II nº 1 Campinas 2007 Disponivel em http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1413. Acesso 23 abril 2011.
MACHADO, Lígia d F. J.; CEZAR, Marisa J.de C. Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em crianças. Disponivel em http://www.psicopedagogia.com.brartigos. Acesso 23 abril 2011.
MARQUES, Celise. Hiperatividade. Disponível em http://www.saudeinformacoes .com.br/ bebe _hiperatividade .asp . Acesso 23 set. 2010.
http://www.saudeinformacoes.com.br/bebe_hiperatividade.asphttp://www.saudeinformacoes.com.br/bebe_hiperatividadehttp://www.saudeinformacoes.com.br/bebehttp://www.saudeinformacoes.com.br/http://www.saudeinformacoes/http://www.psicopedagogia.com.brartigos/http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1413http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1413
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