FICHA DE DERIVACIÓN

Identificación del Niñ@ o Adolescente

Nombres FABIÁN MARCO ANTONIO

Apellido Paterno RAMOS

Apellido Materno VARGAS

Sexo MASCULINO

Fecha Nacimiento 29 DE NOVIEMBRE 2006

Edad 08 AÑOS / 6 MESES

RUT 22.272.392-2

Grado Discapacidad/NEE TRANSITORIO

Nacionalidad CHILENA

Escolaridad actual 2º BÁSICOEstablecimiento educacional Dº66 ESCUELA REPUBLICA DE ITALIA

Domicilio ACHAO 5117 CELULAR/ 0996142393

Comuna ANTOFAGASTA

Adulto Responsable CAROLINA VARGAS VILCHES Tipo de Relación: Madre.

Rut Adulto Responsable 15.023.464-6

Teléfono Contacto 96142393

Derecho Vulnerado AUSENTISMO ESCOLAR REITERADOQuien Deriva/Fono Contacto/Escuela y Cargo

Ámbar Barraza Norambuena – Fonoaudióloga. Leslie Moll Vera. – Psicopedagoga.

(Nombre Completo de Profesional)

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(Firma y Timbre de Profesional que deriva)

Fecha: ___21 /04/2015_________________

Informe Derivación (Asistencia, social, psicológico, médico etc.)Adjuntar informes y documentación

Descripción de Vulneración de Derechos/Opinión Profesional