ANEXO I

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE (Si el participante pertenece a alguna)Nombre: ________________________________________

Dirección: ______________________________________

Localidad: ______________________________________

Provincia:_____________C.P.:_____________

Teléfono:_____________ Fax:_____________

Correo electrónico: _______________________________

Nombre y apellidos del representante de la entidad: _____

DATOS DEL PARTICIPANTE Nombre y apellidos: _______________________________

D.N.I:: _________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _______________________

Domicilio: _______________________________________

Localidad: ______________________________________

Provincia:_______________C.P.:___________

Teléfono:_______________FAX:____________

Correo electrónico: _______________________________

El/la presidente/a de la Entidad

SELLO

FDO.:

Formación y experiencia relacionada con el trabajo con jóvenes y/o voluntariado

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Experiencia en el programa Juventud en Acción

___________________________________________________________________________________________

_________________________________

Interés y motivación por el curso:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

____

¿Cómo aprovecharás este curso para proyectos futuros?:

___________________________________________________________________________________________

___________________________

______________________________________________________________

¿Tienes ya en mente algún proyecto que quieras desarrollar en el marco de la Acción tratada? Explícalo

brevemente.

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___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

______________________________________________

Firma del participante

SOL

ICIT

UD

DE

INSC

RIP

CIÓ

N