FICHA
MÉDICA
TELÉFONOS EN CASO DE URGENCIA
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Tipo de sangre: Kg Talla: mts.
¿Lo han operado en alguna ocasión? SI NO
¿Le han puesto sangre? SI NO
¿Tiene algún problema de salud que lo limite? SI NO
¿Se le excluye de alguna actividad física? SI NO
¿Utiliza algún aparato ortopédico? SI NO
¿Padece alguna de estas enfermedades? SI NO
SI NO
SI NO
, a de de 2014.
Autorizo utilizar la información proporcionada para los efectos que correspondan, si
ha sido imposible mi localización o en caso de urgencia para la atencion de mi hij@
¿Es alérgico a algún medicamento,
alimento o insecto? TRATAMIENTO
Lugar y fecha:
Padre o tutor:
Nombre Firma
Nombre(s)
Fecha de nacimiento
Nombre de la madre:
Nombre del padre:
Por cada participante, se deberá presentar esta FICHA MÉDICA, debidamente llenada, al momento del registro en el evento.
El presente documento se realiza con el fin de tener antecedentes clínicos de importancia de su hija (o), es necesario
que conteste todos los espacios. Esta información es confidencial y para uso exclusivo de Servicios Médicos.
Agradecemos su valiosa colaboración. Es muy importante que en caso de que su hij@ esté bajo
tratamiento médico nos envíen las recetas y los medicamentos que esté tomando.
DATOS GENERALES
Clave Única de Membresía (CUM)
Apellido paterno Apellido materno
Grupo Provincia
Colonia
DOMICILIO
NúmeroCalle
Correo electrónico:
PRIVADO
Municipio o Delegación
Contacto
SERVICIOS MÉDICOS
IMSS
OTRO
ISSTE ISEMYM
Cía.:
No. de afiliación:
No. de póliza:
Especifique
Peso:
HISTORIA CLÍNICA
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Rh
Especifique
Especifique
Especifique
Especifique
¿Está tomando actualmente algún medicamento?
Especifique nombre, dósis y horario:
AUTORIZACIÓN
Sección
Crisis convulsivas Otra:
Cardiacas Hemofilia Diabetes Asma Migraña Hipertensión