Fecha: / / Nº de matrícula:Nº de identificación:
Antecedentes familiares
Hay antecedentes familiares de:⋅ Diabetes⋅ Cardiopatías⋅ Hipertensión Arterial⋅ Tumores⋅ Enfermedades Infecto Contagiosas⋅ Enfermedades Neurológicas⋅ Enfermedades Mentales⋅ Enfermedades Reumáticas⋅ Otros Especificar
No SiNo SiNo SiNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si Cuáles
Antecedentes personales
⋅ Enfermedades Comunes de la Infancia ⋅ Intervenciones Quirúrgicas⋅ Enfermedades Infecciosas ⋅ Asma Bronquial ⋅ Úlcera Gastroduodenal Gastritis⋅ Epilepsia⋅ Accidentes Traumáticos⋅ Trat. Psicológicos⋅ Alergias:
⋅ Ingiere Alcohol:⋅ Fuma:⋅ Toma o tomó drogas:⋅ Hace Deportes:⋅ Peso Actual:⋅ Grupo Sanguíneo: RH:⋅ Tensión Arterial:⋅ Observaciones:
CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si Cuáles
No Si No Si
Datos personales
Apellidos:Nombres:Calle: Nº: Piso: Dpto: Barrio:Localidad: CP: Provincia:Teléfono:Nº de documento y tipo:Fecha de nacimiento: / / Nacionalidad:Sexo:Estado civil: S. C. D. V. Sep.
Firma y Sello del Médico