CAMPAMENTO COLOMBO VENEZOLANO DE RECREACIÓN

FICHA MÉDICA

DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: Yoly María Ramírez Contreras Cedula Identidad: 12.486.872

Fecha de Nacimiento:

Día Mes AñoLugar Nacimiento: Edo tachira Sexo:

F F21 12 73

Estado Civil: CASADA Peso: 68 Kg

Talla: M Grupo Sanguíneo:O+

Dirección de Habitación: Urb. Altos de Cayaurima terraza 1 casa 34 Teléfono: 0285-6597081

Notificar a: Parentesco: Teléfono:0456-5940706

ANTECEDENTES MÉDICOS

Patologías SI NO Patologías SI NO

Tensión Arterial (alta o baja) X Diabetes X

Convulsiones X Epilepsia X

Hepatitis X Hemofilia (enfermedad de Sangre) X

Enfermedad Mental X Problema Visual X

Problema Auditivo X Alergias X

ETS (Transmisión Sexual) X Glicemia X

Otra:

Especificación:

Patología: Medicamento: Dosis:

Patología: Medicamento: Dosis:

Patología: Medicamento: Dosis:

Procedimiento Quirúrgico reciente ( ) Prótesis o Implantes ( ) Tatuaje ( ) Mancha o Lunar ( ) Cicatriz ( )

Especifique:

Observaciones:

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS (solo mujeres)

Menstruación Dolorosa: Si ( ) No ( X) Menstruación Irregular: Si ( ) No (X )

Embarazo actual: Si ( ) No ( X) Tiempo de Gestación:

Cesárea reciente: Si ( ) No (X ) Otros Especifique:

Indique tratamiento:

VACUNAS

Antiamarilica (X ) Antitetánica (X ) Influenza (X ) Otra:

Nota: Hago declaración jurada que la información suministrada es correctamente real y autorizo al personal de atención pre-hospitalario, medico, hospitalario a su utilización con cualquier fin médico legal que estimen conveniente; además libero de toda responsabilidad de por omisión de descriptiva de detalles detectados, asumiendo mi responsabilidad de hechos que susciten corren por mi cuenta.

Nombres y Apellidos Cedula de Identidad Firma