Ficha de Contacto Dirigida a Organizaciones, Grupos y Redes juveniles que
desarrollen y/o tengan interés en temas ambientales
DE LA ORGANIZACIÓN, RED Y/O INSTITUCION:
NOMBRE:
FECHA DE FORMACIÓN:
DEPARTAMENTO: CIUDAD:
DIRECCIÓN:
TELÉFONOS:
CORREO INSTITUCIONAL:
PAGINA WEB:
CUENTAS EN REDES SOCIALES (marcar con un X y colocar link de la cuenta):
Facebook: ( ) Twitter: ( ) Blog: ( ) Página web: ( ) Otros (mencionarlos):
NÚMERO DE MIEMBROS ACTIVOS:
PRINCIPALES TEMAS QUE TRABAJAN:
DEL REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN, RED Y/O INSTITUCION:
APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: D.N.I: N°
DEPARTAMENTO: CIUDAD:
DIRECCIÓN:
TELÉFONOS:
Casa: Oficina: Celular:
CORREO ELECTRÓNICO:
OCUPACIÓN ACTUAL:
CENTRO DE ESTUDIOS (en caso de estar cursando):
FACULTAD Y/O ESPECIALIDAD (en caso de estar cursando):
ENVIAR A
Hasta el LUNES 09 DE NOVIEMBRE del 2015
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