INSTITUCION EDUCATIVA “LOS COMUNEROS”FORMATO ESTUDIO SOCIOECONOMICO

GC- F- / 2011/Ver (1)

FICHA SOCIO ECONÓMICA DEL ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:_________________________________ EDAD: ___________ GRADO:__________FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________ LUGAR DE ORIGEN:____________DIRECCION RESIDENCIA:________________________________ TELEFONO:________DISCAPACIDAD: visual___ auditiva___ motora__ déficit atencional___ déficit de atención asociado a hiperactividad___

COMPOSICIÓN FAMILIARNombres y apellidos Edad Parentesco Estudios

realizadosOcupación Estado

civilEstado de salud

123456789

Persona responsable: __________________________ Parentesco:____________________Dirección: _______________________________ Teléfono fijo: _____________ celular__________________

SITUACION ECONOMICAPersonas que trabajan y colaboran con ingresos en el hogar

Vinculación laboral: permanente, informal, ocasional, pensionado.

Tipo de trabajo Lugar de trabajo teléfono

VIVIENDAActualmente vive en: Casa___ Apartamento: ______ otro:______ Cual? _______________

La vivienda es: Propia:______ arrendada:_____ Prestada:_____ Invasión:_____

Posee los servicios de: ( indique si o no)Luz ____ Agua_____ teléfono fijo ____ Alcantarillado ___ internet____ Televisión por cable___

INGRESO FAMILIAR Marque con una xMenos de $200.000 De 600.00 a 800.00 De 1.300.00 a 1.600.00De 200.000 a 400.00 De 800.00 a 1.000.00 de 1.600.00 a 1.900.00De 400.00 a 600.00 De 1.000.000 a 1.300.00 Más de 2.000.000

RECREACIONY USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIARActividades familiares que practica en el fin de semana: (marque con una x)Practicar deporte ___ Ver televisión____ visitar familiares____ realizar quehaceres domésticos ____No se reúnen con la familia ____ otro___ Especificar___________

Que actividad(es) realiza su hijo(a) en las horas de la tarde y fines de semana? __________________________ __________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

Fecha de diligenciamiento: día mes año