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Financiamiento y Salud
Mecanismos y Medición del Financiamiento en Salud
Programa desarrollado
Sexto Semestre
31153635
Unidad 3
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA
Financiamiento y Salud
Mecanismos y Medición del Financiamiento en Salud U3
Mecanismos y
Medición del
Financiamiento en
Salud
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Financiamiento y Salud
Mecanismos y Medición del Financiamiento en Salud U3
Contenido
3. Mecanismos y medición del financiamiento en salud ..... ¡Error! Marcador no definido.
3.1 Financiamiento Público ................................................................................................ 3
3.1.1 Financiamiento de la atención en salud ............................................................... 4
3.1.2 Seguros Públicos ................................................................................................. 5
3.2. Financiamiento Privado ............................................................................................... 6
3.2.1. Seguros Privados................................................................................................ 7
3.2.2. Pago Directo ....................................................................................................... 8
3.3 Desempeño financiero de los sistemas de salud.......................................................... 8
3.3.1 Definición e indicadores del desempeño de los sistemas de salud en la
dimensión del financiamiento................................................................................. 10
3.3.2 Desempeño en la recaudación, mancomunación de recursos y las compras
.............................................................................................................................. 13
3.4 Principales Mediciones de la financiación de los sistemas de salud .......................... 13
3.4.1 Gasto Total en Salud .................................................................................... 14
3.4.2 Gasto Público en Salud ................................................................................ 17
3.4.3 Gasto Privado en Salud ................................................................................ 21
3.4.4 Gasto Per Cápita en Salud ........................................................................... 24
3.4.5 Gasto Administrativo en Salud ...................................................................... 26
3.4.6 Gasto de Bolsillo en Salud ............................................................................ 28
Cierre de la unidad .......................................................................................................... 31
Para saber más ............................................................................................................... 32
Fuentes de consulta ........................................................................................................ 32
Fuentes de imágenes y tablas ......................................................................................... 33
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3. Mecanismos y medición del financiamiento en salud
3.1 Financiamiento Público
Como se abordó en la unidad anterior, el acceso a los servicios de salud genera
certidumbre y protección financiera a la población. De ahí su importancia para el logro de
los objetivos del sistema de salud.
Los sistemas de salud de los países desarrollados en el mundo se financian con recursos
en su mayoría públicos (excepto Estados Unidos). Según la OCDE, en sus países
miembros el promedio de los recursos públicos para la salud representa más del 70% del
gasto total en salud.
Por otro lado, en el caso de México, el establecimiento de una alternativa para la
población sin seguridad social, que es la más vulnerable porque enfrenta un mayor riesgo
de gastos imprevistos de alta magnitud para el cuidado de la salud, como lo es el Sistema
de Protección Social en Salud y su brazo operativo el Seguro Popular de Salud (SPS),
que al ofrecer el acceso a servicios prepagados de un conjunto de intervenciones de
salud, busca disminuir dicho riesgo, representa una intervención coherente.
Ejemplo de ello es que, a partir de 2004, cerca de 50 millones de mexicanos están
afiliados a un esquema de aseguramiento público en salud que les brinda protección
financiera. El gasto empobrecedor en salud ha disminuido en la población, y han
mejorado los parámetros clave como la mortalidad infantil y las muertes por infartos
cardíacos o accidentes cerebrovasculares.
La inversión pública en el Sistema de Salud mexicano ha aumentado. Sin embargo, los
cuestionamientos giran alrededor de si estos recursos, se están traduciendo en beneficios
para la salud tangibles todavía el alto gasto de bolsillo en salud indica una falla del
sistema de salud en lograr una cobertura efectiva, servicios de alta calidad, o ambos.
Es así que el sistema presenta dos inconsistencias, desde el punto financiero, la primera
es la fragmentación financiera como resultado de las contar con distintas fuentes de
recursos como son: el Gobierno Federal, Estados y cuotas de recuperación; y la segunda
inconsistencia que tiene que ver con la existencia de una mayor participación de los
recursos federales en la atención de la población sin seguridad social, con montos per
cápita menores a los destinados a la población con seguridad social, así como una
tendencia en la asignación de recursos, basada en criterios de capacidad instalada o
presupuestos históricos, situaciones que refuerzan las inequidades (Gutierrez, et.al 2012).
Lo anterior limita a la estrategia implementada en México con el SPS que pretende
alcanzar mejoras en el acceso financiero al sistema de salud.
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Aunado, a que la atención de salud se proporciona a través de un conglomerado de
subsistemas desarticulados entre sí, ya que cada subsistema ofrece diferentes niveles de
atención, a precios distintos, con diferentes resultados. Derivando retos que dificultan la
continuidad de la atención, que aún es deficiente en México.
Es así que, el análisis de los mecanismos de asignación de los recursos públicos en
materia de salud se vuelven elemento vital, para mejorar la comprensión de la operación
de sistema. Por el momento se tienen dos fuentes de recursos: los recursos transferidos
por la federación y las asignaciones que se realizan en los propios estados de la
República.
Como se analizó previamente, los recursos federales para salud sirven para financiar las
entidades federales que prestan servicios de salud como son: el IMSS, el ISSSTE,
Servicios médicos de PEMEX, SEDENA y SEMAR; por otra parte los recursos se
trasladan a través del Ramo 12 Salud del presupuesto hacia las entidades federativas, y
éstos financian la operación de programas como: el del Seguro Popular; también se
transfieren recursos federales mediante el Fondo de Aportaciones para los Servicios de
Salud (FASSA), perteneciente al Ramo 33.
El objetivo estas aportaciones de recursos federales es fortalecer y la consolidar los
servicios de salud en las entidades federativas; así como pagar los servicios prestados
por el personal médico, el mantenimiento, rehabilitación y construcción de más
infraestructura para la atención de salud.
El Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) incluye a todas las
entidades federativas y su monto se determina cada año en el Presupuesto de Egresos
de la Federación (PEF), en un ejercicio que considera la infraestructura médica y las
plantillas de personal, lo que se sirve de base para determinar los recursos
presupuestarios transferidos a las entidades federativas, en el marco de los Acuerdos de
Coordinación para la Descentralización.
El análisis de las aportaciones federales para la operación de los servicios de salud,
implica conocer el gasto público en salud, el gasto per cápita en salud en la población y la
cobertura de población alcanzada con dichas aportaciones, mediciones que serán
presentadas más adelante en esta misma unidad.
3.1.1 Financiamiento de la atención en salud
Los recursos que México invierte en salud se han incrementado de manera importante en
los últimos años. Sin embargo, el gasto en salud sigue siendo bajo para el promedio de
los países de América Latina; y muy por debajo con respecto a los países miembros de la
Organización para la cooperación y Desarrollo Económico (OCDE).
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La atención en salud, se financia tanto con recursos públicos como privados. Con los
recursos públicos se financian las instituciones que atienden a la población asalariada
(IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR) y las instituciones que atienden a la
población sin seguridad social (SPS, SS, SESA e IMSSProspera).
Las instituciones de seguridad social en México se sostienen financieramente con
contribuciones del empleador, que para el caso de las instituciones federales como el
IMSS, el ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR sería el propio gobierno federal, el
empleado y el gobierno federal.
Las SS y los SESA se financian en su mayoría con recursos provenientes del gobierno
federal, recursos de los propios gobiernos estatales y las contribuciones que pagan los
usuarios al momento de recibir la atención (cuota de recuperación).
El IMSS Prospera se financia con recursos federales. El Seguro Popular, se financia con
contribuciones del gobierno federal, de los gobiernos estatales y cuotas familiares.
Cabe destacar que Existe un amplio consenso en el sentido de que los sistemas de salud
financiados con recursos predominantemente públicos son más equitativos y eficientes.
A continuación, se describen los mecanismos públicos con los que operan los recursos
arriba mencionados, así mismo más adelante se expondrán los elementos
correspondientes al financiamiento privado.
3.1.2 Seguros Públicos
En México existen tres principales seguros públicos de salud, los tres cuentan con una
estructura financiera tripartita a revisar.
Figura 1. Cuadro Seguros Públicos de Salud en México
Seguro Aportadores
Seguro de
Enfermedades y
Maternidad (IMSS)
Estado Nacional
(cuota social)
13.9% de un salarió
mínimo
Empleador
(cuota patronal)
13.9 % de un
salarió mínimo
Empleado
(cuota obrera)
13.9% de un salarió
mínimo
Seguro de Salud
ISSTE
Estado Nacional
(cuota social)
13.9% de un salarió
mínimo
Dependencias y
entidades de
gobierno
(aportación
patronal)
Empleado
(cuota del
trabajador)
2.75% del sueldo
básico
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7.37% del sueldo
básico
Seguro Popular de
Salud (SPS)
Estado Nacional
(cuota social)
13.9% de un salarió
mínimo
Gobierno Estatal /
Gobierno Federal
(cuota solidaria
federal y cuota
solidaria estatal)
Cuota federal 1.5
veces la cuota
social
Cuota estatal 0.5
veces la cota social
Familia
(cuota familiar)
Proporcional a la
condición
socioeconómica de
los hogares
Basado en Frenk Mora Julio y Gómez Dantes Octavio, (2008). Para entender el Sistema de Salud en México. Nostra Ediciones. México. p 60.
Como se puede apreciar en la Figura 1, cada seguro público implica una serie de actores
que tienen aportaciones distintas que financian diversas coberturas, entre los seguros.
Cabe desatacar que la fuente principal de información para la medición del gasto público
es la Cuenta de la Hacienda Pública que realiza la Secretaría de Hacienda y Crédito
Público.
El gerente en salud deberá conocer perfectamente la estructura de seguro público que le
apliqué a la organización para la cual laboré y con ello tener control de los recursos que
ingresan, así como los que egresan, y aquellos que se utilizan en el proceso de atención,
no solo reconociendo datos meramente financieros, ya que algunas intervenciones no
podrán ser costeadas por las instituciones de salud, porque dependen de los catálogos de
intervenciones que le apliquen a las personas y comunidades.
3.2. Financiamiento Privado
Los servicios de salud que se ofrecen en el sector privado se financian con las primas de
los seguros privados, que pagan los empleadores o los hogares. También existe el pago
directo o pago de bolsillo que las personas realizan en el momento en que hace uso de
los servicios privados de salud.
Estos gastos incluyen los pagos monetarios y en especie a los profesionales de salud y a
los proveedores de productos farmacéuticos, dispositivos terapéuticos y otros bienes y
servicios de salud.
La medición del gasto en salud es complicada porque la información es escasa,
incompleta y muchas veces de calidad cuestionable. La medición del gasto privado es a
través del Sistema de Cuentas Nacionales y las Encuestas Nacionales de Ingreso y Gasto
de los Hogares (ENIGH) que realiza el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e
Informática.
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Las cifras de gasto en seguros privados pueden obtenerse de la Asociación Mexicana de
Instituciones de Seguros (AMIS).
Es importante que el Gerente en Salud tenga claro los panoramas de la administración se
servicios de salud tanto del ámbito público como privado. Y así mismo, reconocer que
éste, tiene una ardua labor para contribuir a la equidad en salud, desde el financiamiento
en salud, independientemente del sector en el que laboré.
A pesar del panorama anterior, parece que políticas dirigidas a fortalecer el financiamiento
público y el prepago en México como el Seguro Popular de Salud, brazo operativo del
Sistema de Protección Social en Salud, inciden de manera positiva en el acceso regular a
servicios básicos de salud y en la reducción de la frecuencia de los gastos catastróficos
por motivos de salud.
3.2.1. Seguros Privados
En los últimos 20 años se desarrollaron una serie de cambios importantes en el sector de
seguros de salud. El sector asegurador en México se integra por 56 compañías que
realizan diferentes actividades de seguros (Durán, et. al. 2010).
Al sistema de salud y los seguros médicos privados se les estudia en dos dimensiones:
• Interacción con el Sistema
• Nivel de participación en el mercado de aseguramiento
En cuanto a su interacción con el Sistema de Salud Mexicano la mayoría de los casos es
la del tipo de duplicación, ya que, si se considera que un individuo cuenta con la cobertura
de servicios de atención en salud por un seguro público, al mismo tiempo paga la
cobertura de un seguro privado, que no necesariamente le extiende beneficios adicionales
a los que ya tiene acceso.
A pesar de ello, y en lo relativo al nivel de participación en el mercado de aseguramiento,
se dice que la participación de los seguros privados oscila entre el 2 y el 7%.
En México existe un marco regulatorio de las empresas aseguradoras, que ha sufrido
reformas dirigidas a eliminar barreras y fomentar la competencia a través de concesiones
y a promover eficiencia, autorizando al sector extranjero su participación en el capital
social de las aseguradoras, así como, crear grupos financieros a través de una ley
especial para ello.
Las reformas también han sido orientadas a flexibilizar las funciones de las aseguradoras
para incentivar el crecimiento de su mercado frente a las necesidades que imponía el
Tratado de Libre Comercio (TLC).
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Incluso el gobierno otorga diferentes tipos de seguro médico privado a sus trabajadores,
garantizando así un mercado dinámico para las empresas de seguros. De esta manera el
Estado no solo produce y otorga servicios de salud, además genera condiciones para el
desarrollo del libre mercado de la atención médica.
A pesar del fortalecimiento que las modificaciones legales referidas con anterioridad el
sector asegurador las considera insuficientes para lograr la meta de crecimiento al 2% del
PIB (Durán et. al. 2010).
Desde la firma del TLC la industria aseguradora mexicana ha reforzado y ajustado un
gran número de rubros de sus operaciones como: los de administración, gastos de
adquisición sobre primas directas, así como garantizar su solvencia (capacidad que tienen
las aseguradoras para hacer frente a sus compromisos), su respaldo financiero, eficientar
su capacidad de cobranza, etc., con el objeto de ser competitiva.
En general se registra un crecimiento sostenido de la industria aseguradora en México, en
los últimos años, dentro del cual destaca el crecimiento del ramo de accidentes y
enfermedades. Lo que, aunado al deterioro creciente de la calidad de los servicios de las
instituciones públicas, refuerza la preferencia de amplios sectores de la población por la
práctica médica privada, lo que constituye un importante incentivo para el incremento de
los seguros médicos privados.
3.2.2. Pago Directo
En México el gasto de bolsillo tiende ser regresivo, ya que los hogares más pobres
utilizaron casi el 10% de su ingreso total en pagos de bolsillo para adquirir bienes y
servicios de salud, comparado con menos del 5 al 10% de los hogares más ricos (Duran
et. al. 2010). Así mismo se sabe que el gasto en medicamentos ha concentrado 38% de
este tipo de gasto, la atención ambulatoria 43% y la atención hospitalaria 18% (Duran et.
al. 2010).
Las cifras nacionales indican que la composición del gasto privado en salud corresponde
en un 93% al gasto de bolsillo; los gastos en seguros privados y cuotas de recuperación
concentran el 5.4 y 1.3%, respectivamente (Durán et. al. 2010).
Como se ha analizado el financiamiento en salud tiene que ver con reconocer las fuentes
de recursos, integrar dichos recursos para generar fondos que mancomunen riesgos
poblaciones y que sirvan de protección financiera y social en salud, para luego comprar
los servicios de salud que las necesidades de la población definan. Hasta ahora se
ahondado en comprender las fuentes de financiamiento y la forma de mancomunar los
fondos a través de mecanismos públicos y privados. Para cerrar este nivel de análisis
conviene exponer cuál es el resultado integrado en el sistema de salud. A continuación,
se abordarán dichos aspectos.
3.3 Desempeño financiero de los sistemas de salud
La OMS ha definido un marco para hacer evaluaciones comparables del desempeño entre
los sistemas de salud. Los sistemas de salud entonces tienen tres metas a conocer: 1)
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mejorar la salud de la población; 2) brindar protección financiera, y 3) calidez en la
atención. Dichas metas se traducen en cinco resultados específicos:
• El nivel de salud alcanzado en una población
• La equidad en materia de salud dentro de esa población
• La capacidad de respuesta del sistema de salud
• La equidad en la capacidad de respuesta
• La equidad de la contribución financiera
Entonces para que exista un adecuado mecanismo de evaluación de desempeño se
debe contar o desarrollar los siguientes elementos:
• Indicadores para cada resultado
• Métodos para medirlos
• Estrategias para reunir datos
• Procedimientos para la síntesis
• La notificación regular de los resultados
A continuación, se mencionarán algunos indicadores de los resultados esperados por los
sistemas de salud.
• Nivel de salud
Sobre la base de 15 años de trabajo, la OMS acuñó la expresión esperanza de vida sana,
concepto basado en la esperanza de vida al nacer ajustada en función del tiempo que se
ha pasado con mala salud, como medida del nivel de salud alcanzado en una población.
• Distribución de la salud
La OMS propone que los países midan la distribución de la esperanza de vida sana en las
poblaciones utilizando los datos de los registros civiles y de estudios trasversales. Aunque
los métodos y los conjuntos de datos necesarios para realizar esa tarea se están
mejorando, hay datos sobre la supervivencia infantil procedentes de esas fuentes que
permiten medir las desigualdades en ese aspecto. Por el momento, la OMS utiliza la
desigualdad en la supervivencia infantil como indicador principal de la distribución de la
salud en una población.
• Capacidad de respuesta, nivel y distribución
Este indicador está concebido de manera que refleje la autonomía, dignidad,
confidencialidad y orientación de los usuarios que caracterizan las interacciones de los
individuos con diferentes partes del sistema. La OMS ha elaborado y ensayado sobre el
terreno un instrumento de encuesta que arroja datos sobre la capacidad de respuesta; el
instrumento se ha diseñado de manera que garantice la comparabilidad intercultural de
los datos y se ha ensayado en numerosos países.
• Equidad en la contribución financiera
Este indicador, muestra en qué grado los recursos para la atención sanitaria se generan
de manera que refleje la capacidad de pago de la población, denota la parte de los
ingresos con que cada hogar contribuye al sistema de salud después de satisfacer sus
necesidades de subsistencia (el cálculo de la contribución tiene en cuenta los impuestos,
la seguridad social, el seguro privado y los pagos directos). Los datos del indicador se
extraen de las encuestas sobre ingresos y gastos, de la información procedente de las
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planillas de impuestos y de la seguridad social, y de las cuentas sanitarias nacionales
cuando se dispone de ellas.
• Recursos aportados al sistema de salud
Las cuentas sanitarias nacionales ofrecen una evaluación sistemática de las aportaciones
de recursos de los sectores público y privado al sistema de salud. Durante el decenio
pasado, casi todos los países facilitaron agregados del gasto en salud en los sectores
público y privado, y alrededor de 60 países han finalizado las cuentas sanitarias
nacionales, incluido México.
• La eficiencia del sistema de salud
La evaluación podría hacerse mediante la agregación de todas las intervenciones
existentes en un país en las esferas de la atención clínica, la salud pública, el fomento de
la salud y la rehabilitación. La OMS, diversos organismos nacionales de evaluación de
la tecnología y numerosos investigadores están intentando construir la base de datos
científicos sobre los costos y efectos de las intervenciones. En la práctica, la eficiencia
puede estimarse mediante técnicas estadísticas, sobre la base de la experiencia real de
los sistemas de salud. El análisis tiene que tomar cuenta los determinantes de la salud
ajenos al sistema sanitario, como el nivel de educación.
• Utilidad de las evaluaciones del desempeño para medir los efectos de la
política sanitaria
Los métodos propuestos por la OMS permitirán a los países vigilar el logro y la eficiencia
de sus sistemas de salud. Los resultados proporcionarán un instrumento más preciso para
medir el éxito de las políticas destinadas a mejorar el desempeño del sistema.
El gerente en salud debe estar listo para conocer y manejar las dimensiones de
indicadores propuestos por la OMS y hasta ahora presentados, para mayo profundidad en
el siguiente apartado se presentarán breves definiciones de dichos indicadores.
3.3.1 Definición e indicadores del desempeño de los sistemas de salud en la
dimensión del financiamiento
Conocer el desempeño de un sistema de salud es un reto fundamental sin embargo su
medición aun es un tema de discusión en el mundo. Es claro que cada país tendrá una
postura sobre qué es y cómo se mide el desempeño del sistema de salud dentro del
proyecto nacional de desarrollo. Así mismo, esto contribuirá a definir aspectos como su
gestión y financiamiento; a mejorar y proteger la salud de la población; y a cómo
reconocer el desempeño de los servicios de salud como determinante de la calidad, de
valor y de la duración vida de los millones de personas a las que atienden.
En este sentido se está en un panorama que no admite respuestas simples, ya que los
resultados son difíciles de medir, así como es difícil desligar la interacción del sistema de
salud de otros sectores y factores que la determinan. De cualquier manera y sea cual sea
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la propuesta nacional sobre la medición del desempeño del sistema de salud, este debe
dar orientación apropiada para hacer una gestión más eficiente, efectiva y equitativa de
los recursos, con la capacidad de poder satisfacer a todos aquellos involucrados, es decir,
a usuarios, proveedores, gerentes y gobiernos.
En respuesta al panorama descrito con anterioridad la OMS formula, un marco de acción
institucional que se concentra en el modo de actuar de la OMS para proveer de apoyo
más efectivo a los países y otros socios en ese campo; el enfoque de este marco de
acción estratégico se basa en la definición de seis elementos fundamentales para la
construcción de los sistemas de salud. Estos elementos están basados en las funciones
de los sistemas de salud definidas en el “Informe Mundial de Salud 2000” realizado por la
OMS. Los elementos fundamentales de los sistemas de salud son:
Figura 2. Cuadro Elementos Fundamentales de los Sistemas de Salud
Elementos
Fundamentales del
Sistema
Mecanismos Metas/Resultados Finales
Prestación de Servicios
Acceso
Cobertura
Calidad
Eficiencia
Mejor Salud (nivel y
equidad)
Fuerza de Trabajo Respuesta a las
expectativas Información
Medicamentos y
tecnología
Protección de riesgo
financiero y social
Financiamiento
Liderazgo / Gobernanza Mayor eficiencia
• Prestación de servicios: Son aquellos que proveen prestaciones personales y no
personales efectivas, seguras y de calidad a la población que las necesitan, dónde
y cuándo las requieren, con un mínimo desperdicio de recursos.
• Fuerza de trabajo en salud: Aquella que trabaja de manera eficiente y distribuida
equitativamente, que responde con las competencias necesarias para lograr los
mejores resultados posibles en salud, dados los recursos y las condiciones.
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• Información: Es aquel que asegura la producción, análisis, diseminación y uso de
información confiable y oportuna sobre determinantes en salud, desempeño del
sistema y estado de salud.
• Insumos médicos, vacunas y tecnologías: Asegurar el acceso equitativo a
medicamentos, insumos médicos, vacunas y tecnologías esenciales de calidad,
seguridad, eficacia y costo efectividad comprobados; y su uso fundamentado
científicamente y por su costo-efectividad.
• Financiamiento: Recauda los fondos necesarios para salud, de tal manera que
asegure que la población pueda usar los servicios que requiera y que esté
protegida de la catástrofe financiera o del empobrecimiento asociado al pago de
servicios.
• Liderazgo y Gobernanza. Comprende asegurar la existencia de marcos
estratégicos de política que se conjugan con conducción del sistema, supervisión
efectiva, construcción de consensos, regulación, control e incentivos adecuados,
atención al diseño del sistema, y rendición de cuentas.
Es así que la medición del desempeño requiere de una propuesta nacional para la
medición tanto de los elementos del sistema como de sus mecanismos y resultados.
Por otro lado, para medir el desempeño financiero del sistema no solo es necesario contar
con un marco o modelo conceptual, también es necesario conocer y manejar
adecuadamente los indicadores clásicamente utilizados para conocer el desempeño
financiero de un sistema de salud, así es que antes de continuar, se revisarán a groso
modo las principales definiciones de los indicadores del financiamiento en salud, vale la
pena aclarar que las mismas fueron tomadas del glosario de términos del campo virtual de
salud pública de la OPS1:
• Gasto público en salud. Comprende los desembolsos del gobierno central y de
los gobiernos locales, y el gasto de los planes de seguridad social de afiliación
obligatoria, mientras que el gasto privado en salud comprende el gasto directo de
los hogares y los pagos efectuados por los diversos sectores institucionales de la
economía a través de seguros médicos y planes de salud prepagos.
• Gasto público en salud por año como porcentaje del PIB. Corresponde al
porcentaje del gasto público en salud del gobierno en relación al PIB durante un
año calendario, expresado como un porcentaje del producto interno bruto
correspondiente.
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• Gasto público en salud por año per cápita. Gasto público en salud por año per
cápita (US$ corrientes) es el valor promedio por persona del gasto público total en
los bienes y servicios de salud para una economía nacional dada, en un período
dado, generalmente un año, expresado en dólares norteamericanos actuales.
• Gasto privado en salud. Comprende la parte del gasto total en salud que no es
público; está compuesto principalmente por gasto de bolsillo y primas para el
seguro de salud voluntario (en algunos casos por el empleador a nombre del
individuo). (Observatorio Europeo en Sistemas de Salud, 2001).
• Cobertura. Proporción de la población elegible para recibir atención en salud por
medio de programas públicos. La cobertura se puede clasificar en:
o Cobertura universal: Proveer acceso a la atención en salud a toda la
población a un precio asequible.
o Cobertura nominal: Porcentaje de personas con derecho a recibir la
atención ofertada por el sistema de aseguramiento público con respecto a
la población total.
o Cobertura efectiva: se expresa como el porcentaje de personas que
teniendo derecho a recibir la Atención ofertada, normalmente la reciben si
la requieren.
Con esto claro se está en condiciones de continuar ahondando en la medición del
financiamiento.
3.3.2 Desempeño en la recaudación, mancomunación de recursos y las compras
Como se exploró en unidades anteriores, el financiamiento en salud implica más allá que
solo recaudar recursos, también se trata de mancomunar fondos y riesgo sociales, y con
tras ello comprar los servicios de salud que se requieren para atender a la población.
Para tener una idea clara de cada momento del financiamiento y de su desempeño en el
Sistema de Salud Mexicano, se deberán comprender los indicadores clásicos del mismo.
En el siguiente capítulo se expondrán.
3.4 Principales Mediciones de la financiación de los sistemas de salud
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La propuesta realizada por México para la medición del financiamiento del sistema de
salud, se basa en los elementos y resultados del sistema de salud como se revisó
anteriormente.
En la Figura 3 se puede apreciar la propuesta de indicadores para cada dimensión del
desempeño que afecta al financiamiento.
Figura 3. Cuadro Indicadores para la Medición del Desempeño Financiero del
Sistema de Salud Mexicano
Dimensión a medir Tipo de Indicador Tipo de Indicador
Eficiencia
Productividad
Eficiencia
Relación consultas/médico % del Gasto Administrativo
Relación
cirugías/quirófanos
Salud Financiera
Suficiencia
Equilibrio
Gasto en Salud como % del
PIB
Gasto Público/Gasto
Privado
Gasto Público en Salud
como % del Gasto Total en
Salud
Aportación
Federal/Aportación Estatal
Gasto per Cápita en Salud
Gasto por atención
curativa/Gasto por atención
preventiva
Es así que los gerentes en salud deberán ser conocedores amplios de los indicadores,
sus definiciones, así como la interpretación de los mismos. A continuación, se muestra
cuál es la medición para el sistema de salud en México, de cada uno.
3.4.1 Gasto Total en Salud
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El gasto en salud es un elemento esencial para cualquier país; es en gran medida un
determinante de las posibilidades de mejoramiento de las condiciones de vida de la
población a través de los sistemas de salud.
En México el gasto total en salud mostró una dinámica ascendente entre 2000 y 2010, y a
partir de 2012 se mantuvo estable (Secretaría de Salud, 2016). Sin embargo, dicho efecto
no se observa en el gasto total en salud a precios corrientes, en donde la tendencia es
siempre ascendente entre 2000 y 2014.
Figura 4. Gráfica Gasto Total en Salud a Pesos Constantes
Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.
Informe de Salud de los mexicanos 2016 en:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/239410/ISSM_2016.pdf
En su magnitud respecto al Producto Interno Bruto (PIB), el gasto en salud observó, entre
2000 y 2014, un comportamiento fluctuante. Aunque la diferencia entre el primer y último
año reportado solo fue de 0.83 puntos porcentuales, al interior de la serie existieron cuatro
descensos significativos, siendo el mayor el que se presentó entre 2009 y 2011, de 0.42
puntos (Secretaría de Salud, 2016).
Figura 5. Gráfica Gasto Total en Salud como % del PIB
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Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.
Informe de Salud de los Mexicanos 2016 en:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/239410/ISSM_2016.pdf
En lo que respecta al gasto total en salud como porcentaje del PIB por entidad federativa,
27 de ellas mostraron un incremento entre 2000 y 2014.
Figura 6. Gráfica Gasto Total en Salud como % del PIB, por Entidad Federativa
Propiedad de Secretaría de Salud de México. 2016. Informe de Salud de los Mexicanos 2016 en:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/239410/ISSM_2016.pdf
Destacan entre las de mayor crecimiento el Estado de México que incrementó el valor de
este indicador en más de 2.7 puntos porcentuales, el caso de Guerrero donde su
crecimiento fue de 2.5 puntos porcentuales, en tercer y cuarto lugar aparecen Chihuahua
y Puebla con un incremento porcentual de 1.66 puntos en ambos casos. En sentido
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contrario las entidades con menor desempeño fueron Campeche con una disminución de
1.27 puntos porcentuales y Tabasco donde disminuyó 2.91 puntos porcentuales
(Secretaría de Salud, 2016).
Es notorio que el gasto en salud como porcentaje del PIB presenta una gran variabilidad
entre entidades. Asimismo, contar con mayores recursos para la salud puede ser una
condición necesaria, pero no suficiente para impactar en la salud de las personas, ya que
para dichos recursos deben ser utilizados eficientemente.
3.4.2 Gasto Público en Salud
El gasto público en salud presentó un crecimiento prácticamente constante durante el
periodo de 2000 a 2013. Los incrementos de este indicador se situaron alrededor de 5%
promedio anual, ubicándose en 2014 en un monto cercano a los 470 mil millones de
pesos (Secretaría de Salud, 2016).
Figura 7. Gráfica Gasto Público en Salud a Pesos Constantes
Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.
Informe de Salud de los mexicanos 2016 en:
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Si se observa el comportamiento del gasto público en salud como porcentaje del PIB, se
puede ver que, aunque en términos generales el indicador mantuvo una tendencia
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ascendente, se observaron dos descensos significativos a lo largo de la serie. El primero
de ellos se dio entre 2004 y 2006, de 0.18 puntos porcentuales, y el segundo descenso
importante se presentó entre 2013 y 2014, de 0.22 puntos (Secretaría de Salud, 2016).
Figura 8. Gráfica Gasto Público en Salud como % del PIB
Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.
Informe de Salud de los mexicanos 2016 en:
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Es muy claro que entre 2000 y 2014 se llevaron a cabo esfuerzos significativos en materia
de gasto público en salud para mejorar las condiciones sanitarias de la población, tanto a
nivel nacional como estatal, además que es el período en que entra en operación el
Sistema de Protección Social en Salud.
En el análisis por entidad federativa, el 75% de las entidades federativas del país
incrementaron el monto correspondiente al gasto público en salud como porcentaje del
PIB. Seis de ella aumentaron su valor más de 1.5 puntos porcentuales respecto a su valor
inicial, destacando entre ellas el Estado de México y Guerrero, quienes incrementaron
dicho valor más de 2 puntos porcentuales (Secretaría de Salud, 2016).
En sentido contrario se puede destacar que Tabasco y Campeche fueron de las entidades
que mayor retroceso mostraron, al reducir su gasto en salud como porcentaje del PIB en
2.9 y 1.3 puntos porcentuales, respectivamente.
Figura 9. Gráfica Gasto Público en Salud como % del PIB, por Entidad Federativa
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Propiedad de Secretaría de Salud de México. 2016. Informe de Salud de los Mexicanos 2016 en:
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En los primeros lugares entre las entidades federativas respecto al desempeño en gasto
en salud como porcentaje del PIB, solo tres de ellas, Nayarit, Yucatán y Chiapas, lograron
mantenerse entre las seis mejor posicionadas en 2000 y 2014. Yucatán se mantuvo en la
quinta posición a nivel nacional, Chiapas pasó del sexto al primer lugar y Nayarit
descendió del segundo al sexto.
Si bien el gasto público en salud aumentó de manera importante en la última década,
principalmente por la creación del Seguro Popular, en los últimos años se ha observado
una tendencia a la baja. Aunque no necesariamente más recursos implican mejores
servicios, el gasto público es esencial para fortalecer las actividades del sector salud,
especialmente para garantizar el acceso efectivo de calidad a los servicios, repercutiendo
en el gasto de bolsillo de la población (Secretaría de Salud, 2016).
Si el escenario hacia el futuro es de recursos limitados, se deben realizar acciones
orientadas a hacer más eficiente el gasto y evitar el desperdicio de los recursos.
Con respecto al indicador de Gasto Público en salud respecto al Gasto Público Total se
puede inferir el grado de importancia que el gobierno le asigna al cuidado de la salud de la
población.
Figura 10. Gráfica Gasto Público en Salud como % del Gasto Público Total
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De manera general, el gasto en salud como porcentaje del gasto público total tuvo un
comportamiento fluctuante entre 2000 y 2014. Destaca el incremento ocurrido entre 2003
y 2004, en donde el indicador aumentó en casi 2 puntos porcentuales, sin embargo,
posterior a ese incremento también se da la caída más drástica y prolongada, de 2005 a
2008 la reducción del gasto en salud como porcentaje del gasto público total disminuyó
cada año en por lo menos medio punto porcentual, acumulando una pérdida de casi 2.5
puntos porcentuales. Sobresale en ese sentido el descenso de 2007 cuando el indicador
se redujo en 0.37 puntos (Secretaría de Salud, 2016).
Uno de los factores que beneficiaron el importante incremento en el gasto en salud fue la
creación del Sistema de Protección Social en Salud durante 2003, y la puesta en marcha
en 2004 del Seguro Popular. A partir de 2008 se detuvo la caída de este indicador, el cual
osciló entre 15 y 16%, para culminar en 2014 en su valor más bajo desde 2000, 15.05%
(Secretaría de Salud, 2016).
En lo que respecta a las entidades federativas, en 2000, de las cinco entidades mejor
posicionadas respecto al gasto público en salud como porcentaje del gasto público total,
cuatro de ellas, Jalisco, Quintana Roo, Nuevo León, y Colima, lograron valores superiores
al 20%. En contraste, cuatro de las cinco entidades federativas con los peores resultados,
Hidalgo, Guerrero, Chiapas y Colima, apenas superaron el 10% en el valor de este
indicador. En último lugar apareció Campeche con un gasto público de tan solo el 7%
respecto al gasto público total (Secretaría de Salud, 2016).
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Figura 11. Gráfica Gasto Público en Salud como % del Gasto Público Total, por
Entidad Federativa
.
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En términos de crecimiento entre el primer y último año del periodo, destaca que el
Estado de México y Aguascalientes fueron las únicas entidades donde el indicador
aumentó en más de 10 puntos porcentuales. En forma contraria llama la atención que la
Ciudad de México observó un descenso de 10.8 puntos porcentuales, la mayor caída
entre las entidades federativas (Secretaría de Salud, 2016).
3.4.3 Gasto Privado en Salud
El gasto privado incluye aquel incurrido por los hogares y las empresas a través del gasto
directo en servicios de salud (gasto de bolsillo) o a través del gasto en seguros médicos.
Aunque en términos absolutos el gasto privado siguió una tendencia ascendente hasta
2007, el ritmo al que creció se interrumpió a partir de 2008, cuando se presentó una
reducción de 4%, alrededor de 20 mil millones de pesos menos en gasto privado en salud
respecto a 2007(Secretaría de Salud, 2016).
El comportamiento del gasto privado en salud a partir de 2008 fue variable, destacando el
incremento mostrado entre 2011 y 2012 de 6.1%, un aumento real de poco más de 25 mil
millones de pesos.
Figura 13. Gráfica Gasto Privado en Salud
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Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.
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En cuanto al gasto privado como porcentaje del PIB, este mostró un fuerte incremento en
los primeros 4 años del periodo, llegando a un nivel de 3.48% en 2003, año a partir del
cual se redujo hasta ubicarse en un valor de 3.11% en 2008. Posteriormente, entre 2009 y
2011 descendió casi 0.5 puntos porcentuales.
Figura 14. Gráfica Gasto Privado en Salud como % del PIB
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Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.
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No fue sino hasta 2011 que el gasto privado dejó de ser el componente principal del gasto
total en salud, al pasar de 51.35% en 2010 a 49.17% en 2011. Así, en 2014 el gasto
privado en salud representó el 48% del gasto total, en términos reales alrededor de 465
mil millones de pesos (Secretaría de Salud, 2016).
Si se considera el gasto privado como porcentaje del PIB por entidad federativa,
sobresale la dinámica del indicador en la Ciudad de México. La capital del país fue una de
las tres entidades, junto con Guerrero y Guanajuato, que mostraron el mayor incremento
en el nivel de este indicador, 0.40, 0.41 y 0.43 puntos porcentuales respectivamente, entre
2000 y 2014. En términos absolutos, en la Ciudad de México se gastaron en servicios de
salud en promedio poco más de 3 pesos más que en Nuevo León (Secretaría de Salud).
Figura 14. Gráfica Gasto Privado en Salud como % del PIB, por entidad federativa
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Es importante mencionar que el gasto de bolsillo no se puede desglosar por entidad
federativa, por lo que para estas solo se contempló el gasto total atribuible a cada entidad,
que por lo general incluye solamente las primas de seguros médicos, razón por la cual el
porcentaje es inferior al nacional.
Una de las disyuntivas esenciales en lo que respecta a los recursos que se destinan al
cuidado de la salud es que el gasto público debería ser mucho mayor que el gasto
privado, especialmente para reducir el gasto de bolsillo y lograr el objetivo de tener un
sistema de salud equitativo
3.4.4 Gasto Per Cápita en Salud
El gasto público destinado a la población con seguridad social, en términos reales, creció
casi 73% entre 2000 y 2014 (Secretaría de Salud, 2016).
En términos per cápita reales, el comportamiento del gasto público en salud para la
población con seguridad social fue similar. En 2003 y 2004 el gasto público destinado a la
población con afiliación a alguna de las instituciones de salud se ubicó en poco más de
3,800 pesos y alrededor de 4,500 pesos respectivamente. Es importante decir que
aunque la tendencia fue ascendente en términos generales durante el periodo, después
de 2005 el mayor valor de este indicador se registró en 2013, cuando alcanzó un nivel
cercano a los 5,300 pesos, es decir, un incremento de 6.3% respecto al valor de 2000
(Secretaria de Salud, 2016).
Figura 15. Gráfica Gasto Público en Salud per cápita en Población con Seguridad
Social
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Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.
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En cuanto a población sin seguridad social, en términos porcentuales, resalta el
incremento de 19% del indicador en 2005, respecto al nivel mostrado el año previo, lo que
significó contar con recursos adicionales de poco más de 20 mil millones de pesos para
atender a la población sin seguridad social, impacto directo del Seguro Popular
(Secretaría de Salud, 2016). El indicador a nivel per cápita mostró un aumento de poco
más del doble de su valor inicial; mientras que en 2000 el gobierno gastaba alrededor de
mil 500 pesos para proveer servicios de salud a una persona sin seguridad social, en
2014 este monto ascendió a cerca de 3 mil 500 pesos, es decir, un aumento promedio
anual de 5.7%, es decir 133% más que en 2000 (Secretaria de Salud, 2016).
Figura 16. Gráfica Gasto Público en Salud per cápita en Población sin Seguridad
Social
Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.
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Destaca además que al medirlo en términos per cápita, el efecto fue un retroceso en el
indicador a partir de 2012, debido principalmente a que la población creció a un ritmo
mayor que el gasto en salud (Secretaria de Salud, 2016).
3.4.5 Gasto Administrativo en Salud
México ha realizado un ejercicio desde 2003 para homologar el gasto que se realiza en el
SNS con el sistema de cuentas de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE). El gasto en el sector público se orientó principalmente entre 2003 y
2014 al pago de la “atención curativa y de rehabilitación”. En términos reales dicha
categoría se ubicó en poco más de 185 mil millones de pesos en 2003, lo que implica que
el monto registrado prácticamente se duplicó en 2014, cuando alcanzó un monto superior
a los 387 mil millones de pesos. Así, este concepto pasó de representar el 67.2% del
gasto en el sector público, a 82.6% del mismo. Destaca además que en 2010 y 2012 este
tipo de gasto tuvo sus mayores aumentos en términos reales en el periodo, 12% y 11%
respectivamente (Secretaría de Salud, 2016).
En segundo lugar, en importancia aparece el gasto de “gobernanza y administración”, que
registró un descenso de más de 8 puntos porcentuales entre 2003 y 2013. Además, en
2014 este rubro experimento otra caída similar cuando se ubicó en 8.6% del gasto total en
salud. A la par de la reducción de esta función en su participación relativa en el total del
gasto público, su valor en términos reales también disminuyó en más de 30 mil millones
de pesos en el periodo (Secretaria de Salud, 2016).
Figura 17. Gráfica Distribución del Gasto Público según las funciones definidas por
la OCDE
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Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.
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En lo que respecta al gasto privado, en la categoría de artículos médicos entre los
destacan los medicamentos, fue la categoría más importante de gasto, la cual osciló,
durante el periodo 2003 y 2014, entre 60% y 65% del total. En términos reales, esta
función tuvo un aumento de poco más de 20 mil millones de pesos en el periodo
(Secretaría de Salud, 2016).
La categoría atención curativa y de rehabilitación fue la segunda función en orden de
importancia en la distribución del gasto privado, siempre ubicada en promedio en 30% del
gasto de este sector. Aunque en términos porcentuales su importancia relativa se redujo
cerca de un punto porcentual, en términos monetarios el monto destinado para esta
función se incrementó en casi 11 mil millones de pesos entre 2003 y 2014 (Secretaría de
Salud, 2016).
Figura 17. Gráfica Distribución del Gasto Público según las funciones definidas por
la OCDE
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Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.
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Los servicios auxiliares se mantuvieron por debajo del 4% a lo largo del periodo, seguido
de gobernanza y administración, cuyo valor nunca superó el 3% (Secretaría de Salud,
2016).
3.4.6 Gasto de Bolsillo en Salud
Uno de los mayores desafíos a los que se enfrenta el SNS es reducir el gasto de bolsillo
que afecta a las familias. La fragmentación del sistema de salud ha constituido un factor
estructural para que el gasto de bolsillo no se reduzca sensiblemente y de alguna manera
perpetua los efectos negativos que trae consigo dicho gasto.
Entre 2000 y 2007 el gasto de bolsillo en términos reales aumentó de manera importante;
tan solo en ese periodo se dio un incremento de poco más de 170 mil millones de pesos,
lo que implicó un crecimiento neto en el periodo de 66.3%, es decir, una tasa de
crecimiento de 3.5% anual en promedio. Posterior a 2007, la tendencia del gasto de
bolsillo fluctuó, mostrando sus niveles más bajos en 2011, cuando se ubicó en 370 mil
millones de pesos y en 2014, cuando fue de poco más de 375 mil millones de pesos
(Secretaría de Salud, 2016).
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Figura 18. Gráfica Gasto de Bolsillo aprecios constantes
Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.
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No obstante, el comportamiento ascendente en términos reales, si se hace la medición del
gasto de bolsillo como porcentaje del gasto privado, la tendencia se invierte, aunque con
pequeños estancamientos entre 2009, 2010 y 2011, 2012. La reducción del gasto de
bolsillo como porcentaje del gasto privado entre 2000 y 2014 fue importante, pues perdió
casi 10 puntos porcentuales respecto de su valor al inicio del periodo, con lo cual el gasto
de bolsillo se ubicó en 2014 en 86.08% del gasto privado (Secretaría de Salud, 2016).
Figura 19. Gráfica Gasto de Bolsillo como % del Gasto Privado en Salud
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Aún con la disminución que presenta el gasto de bolsillo como proporción del gasto
privado, un valor por encima del 80% resulta claramente deficiente para un sistema de
salud que persigue la universalidad en la prestación de sus servicios (Secretaría de Salud,
2016).
El hecho de que el acceso a servicios de salud y a los medicamentos todavía dependa en
poco más del 40% de la capacidad privada de compra de los hogares refleja los
problemas de inequidad persistentes en el acceso efectivo a la salud (Secretaría de
Salud, 2016).
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Cierre de la unidad
En esta unidad se detalló el financiamiento en Salud. Como se expuso este elemento
tiene que ver con reconocer las fuentes de recursos, integrar dichos recursos para
generar fondos que mancomunen riesgos poblaciones y que sirvan de protección
financiera y social en salud, para luego comprar los servicios de salud que las
necesidades de la población definan. Desde luego el gerente en salud es un actor
primordial en esta tarea.
Se espera que el estudiante después de estas tres unidades esté listo para utilizar los
mecanismos del financiamiento del sistema de salud, para sustentar estrategias que
contribuyan a la gestión eficiente y equitativa de los servicios de salud y así contribuir a
lograr la cobertura universal.
En este sentido, el financiamiento debe ser entendido por los futuros gerentes de los
servicios de salud como un tema clave en la administración de los servicios. No solo
porque en si mismo es un elemento que permite la operación de los servicios, sino porque
la forma de su estructuración puede influir positiva o negativamente en la salud de las
personas y los colectivos.
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OCDE (2016). Estudio de la OCDE sobre lo Sistemas de
Salud. México. Resumen ejecutivo y Diagnóstico y
Recomendaciones. 2016. Disponible en:
https://www.oecd.org/health/health-systems/OECD-Reviews-
of-Health-Systems-Mexico-2016-Assessment-and-
recommendations-Spanish.pdf
Para saber más
Para saber más sobre el financiamiento de los sistemas de salud puedes revisar los siguientes materiales:
Fuentes de consulta
• Durán, Arenas Luis, Aldaz, Rodríguez Vanessa, Hernández Ramírez Luz, García
Valladares Luis, (2010). Los Seguros Médicos Privados en México: Su
Contribución al Sistema de Salud. Disponible en:
http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2010/03_mar_2k10.pdf
• Gutiérrez, Juan. Cortés, Maricela y Olivares Cindy, (2010). Un análisis del
financiamiento público para salud: ¿complementariedad entre Federación y
Estados? Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre diciembre. Disponible en:
http://www.dgdiconamed.salud.gob.mx/ojsconamed/index.php/revconamed/article/
view/288/528
• Frenk Mora Julio y Gómez Dantes Octavio, (2008). Para entender el Sistema de
Salud en México. Nostra Ediciones. México. p 60.
• Sesma Vázquez, Pérez Rico y Martínez Monroy, (2015). Gasto privado en salud
por entidad federativa en México. Salud Pública de México, 47. Recuperado de
http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/4686/5156
• Secretaria de Salud (2016). Informe sobre la Salud de los Mexicanos 2016.
Diagnóstico General del Sistema Nacional de Salud. Disponible en:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/239410/ISSM_2016.pdf
• Tamez Silvia, Bodek Claudis, Eibenschutz Catalina (1995). Lo Público y lo Privado;
las Aseguradoras y la Atención Médica en México. Cad. Saúde Públ., Rio de
Janeiro, 11 (4): 579587, out/dez, Disponible en:
https://www.scielosp.org/pdf/csp/1995.v11n4/579587/es
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Fuentes de imágenes y tablas
• Figura 4. Gráfica Gasto Total en Salud a Pesos Constantes. Propiedad de OCDE,
2016. Publicado por Secretaría de Salud de México. Informe de Salud de los
mexicanos 2016 en:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/239410/ISSM_2016.pdf