FISIOLOGIA DE LA MDULA
Medula sea Es un tejido conectivo especializado que se encuentra llenando las cavidades que se forman dentro de los huesos, es el principal tejido hematopoytico.
Aspirado de M.O. normal; Tincin H& E.
Biopsia de M.O. normal; Tincin H& E. La celularidad supone un 40-50% y la grasa un 50-60%.
Funcin de la medula seaHematopoyesis Proceso de proliferacin y maduracin celular, cuya autorrenovacin, a partir de un grupo de cl. germinales primitivas, asegura produccin permanente de elementos maduros.
Origen y evolucin de las clulas sanguneas 3ra semana de gestacin: saco vitelino Procedencia del mesodermo: A/G/M 3er mes emigran al Hgado 4to mes emigran a la Medula sea.
Pubertad: la MO distribuida por el esqueleto es roja, hematopoyticamente activa.
Despus de los 18 aos, parte de MO se convierte en amarilla, grasa e inactiva.
Clulas que participan y factores que intervienen en la hematopoyesis
FASE DE PROLIFERACIN Y DIFERENCIACIN (I) Clulas madre pluripotentes (Stem cells) Primer compartimiento funcional de la M.O. Morfolgicamente irreconocibles. Potencial de diferenciacin mltiple (todas las clulas sanguneas proceden de ellas)
FASE DE PROLIFERACIN Y DIFERENCIACIN (II) Clulas progenitoras comprometidas Segundo compartimiento funcional de la M.O. Morfolgicamente irreconocibles. Se diferencian hacia alguna lnea celular concreta Se conocen como CFU o BFU
Citocinas que estimulan la hematopoyesisProgenitores afectados Multilneas Eritroide, mieloide, megacar. Mieloide, megacariocito Con restriccin de lneas Granulocito Monocito Eosinfilos Eritroide Megacariocito Linfoide Citosina IL-3 GM-CSF G-CSF M-CSF (CSF-1) IL-5 EPO TPO IL-2 Clulas estromticas, macrfagos activados Clulas estromticas, clulas endoteliales Linfocitos T activados, clulas cebadas Epitelio del rin Clulas estromticas hgado Linfocitos T activados Fuente principal Linfocitos T activados Clulas estromticas, macrfagos activados
Sinrgicos Todas las lneas
CSF IL-6IL-1 Ligando Fit-3
Clulas estromticas, macrfagos activados Fibroblastos, clulas endoteliales, clulas estromticas, macrfagos activados Prcticamente todos los tipos celulares Clulas estromticas
Biometra Hemtica
Biometra Hemtica
Citos = clula. Metros = medida. Hematos = sangre. Sobre el numero, caractersticas de la clula.
Es una evaluacin bsica que suele incluir Hb, Hto, recuento y frmula leucocitarios, recuento de plaquetas y una descripcin de la extensin de sangre, que comprende morfologa eritrocitaria y grado de policromatofilia, as como forma y estructura plaquetarias
Las indicaciones de una biometra hemtica comprenden la sospecha de enfermedad hematolgica, inflamatoria, neoplsica o infecciosa.Pueden detectarse anemias, eritrocitosis, leucemias, insuficiencia medular sea, infeccin, inflamacin y reacciones adversas a frmacos
HemoglobinaHemoglobina.- Parmetro utilizado paramedicin de anemia (funcional) Unidad de medicin: g/dL Vara de acuerdo a la edad, sexo, actividad fsica, alimentacin y altura sobre el nivel del mar.
Hematocrito.- Parmetro utilizado paramedicin de policitemia (funcional) Unidad de medicin: Porcentaje Porcentaje de la masa eritrocitaria con respecto a la del plasma.
Valores normales de hemoglobina a diferentes edades (g/dl)Edad Al nacimiento* 3 a 60 das 2 a 3 meses 4 meses a 3 aos 4 a 8 aos 9 a 15 aos A 2220 m de altitud Hombre adulto Mujer adulta*Sangre del cordn umbilical D.E.: Desviacin estndar Fuente: Bello A2
Promedio 18.1 15.7 12.0 13.0 14.0 15.0
+2 D.E. 24.1 19.7 14.0 15.0 15.5 17.0
-2 D.E. 12.1 11.7 10.0 12.0 12.5 13.0
17.4 14.6
19.2 16.6
15.6 12.6
Valores normales de hemoglobina y hematocrito en nios a nivel del mar y en la alturaHemoglobina (g/dl)Edad 24 horas 72 horas Nivel del mar 19.0 1.9 18.8 2.0 2,650 m SNM 20.7 1.6 21.1 1.9
Hematocrito (%)Nivel del mar 60.0 6.4 62.0 9.3 2,650 m SNM 63.2 5.1 61.5 4.7
1a semana2a semana 3a semana 4a semana 6a semana 8a semana
17.9 2.517.3 2.3 15.5 2.6 14.2 2.1 11.9 1.5 11.1 1.1
20.0 2.119.1 2.0 18.6 1.9 17.8 1.8 16.9 1.6 16.0 1.6
56.0 9.454.0 8.3 46.0 7.3 43.0 5.7 36.0 6.2 33.0 3.7
60.5 6.258.5 6.1 58.0 5.8 56.0 5.8 52.5 5.2 49.0 6.0
*Ciudad de Toluca, Mxico: 2,650 m sobre el nivel del mar (SNM) D.E.: Desviacin estndar Valores promedio desviacin estndar. Fuente: Meja PAM y col.3
Formulas para la obtencin de los ndices eritrocitarios.Concentracin media de hemoglobina Hemoglobina x 100 30-37 globular Hematocrito (CMHG) Volumen globular Hematocrito x 10 80-95 medio (VCM) fL # de eritrocitos. Hemoglobina Hemoglobina x 10 globular media (HCM) # de eritrocitos 27-34 pg
Volumen corpuscular medio VCM
78 y 100 FL Indica el tamao de los glbulos rojos. - Microcitosis Deficiencia de hierro. - Macrocitosis. Dficit de vitamina B12. - Acido flico. - Patologa heptica.
Hemoglobina corpuscular media HCM Valor normal entre 27 y 32pg Indica la cantidad de hemoglobina Hipercroma. . Est aumentado en el dficit de vitamina B12, cido flico.
Hipocroma. Est disminuido en el dficit de hierro o en la talasemia.
ADE (RDW) Anisocitosis. ADE. Es el coeficiente de variacin de la distribucin del volumen de los eritrocitos. ADE = Desviacin estndar x 100 /VCM. ADE 11.5 y 13.5%.
Clasificacin de las anemias en base a la Hb, ndices eritrocitarios y reticulocitos.Hb (g/dL)H < 13.5 M < 12.5 N < 11.5 Hipocromico 16 N >16 Hipercromico > 33pg/cel Macrocitico>80
HbCM (pg) VCM (fl) Cuenta de reticulocitos
Hiporregenerativa Normorregenerativa 15
Anemia por deficiencia de hierroGlbulos rojos Hemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G.M.
Otros estudiosBilirrubina indirecta: ligeramente Hierro srico: Saturacin de Transferrina: Ferritina srica:
C.M.H.G.Reticulocitos Leucocitos Frotis N o Ligeramente N Hipocroma, microcitosis, anisocitosis, poiquilocitosis.
Plaquetas
N
Recuento de reticulocitos:
La sustitucin diaria de hemates (40.000-50.000/m l) representa el 0,5-1,5% del recuento total de hemates. Estas clulas pueden identificarse como clulas policromatfilas en las tinciones habituales.
Clasificacin patognicaSe dividen en:
Regenerativas Arregenerativas.En base a la respuesta reticulocitaria. Valores normales varan entre 0.5 y 1.5%.
Valores normales de reticulocitosEdad Cordn. 1 semana 1 mes 3-6 meses 0.5-2 aos 2-6 aos. 6 -12 aos 12-18 aos Media % 3.2 3 0.8 0.7 1.0 1.0 1.0 1.0
Interpretacin de la cuenta de reticulocitos
Hemoglobina Hematocrito # de glbulos rojos Reticulocitos
NNNormal
NNAnemia hemoltica
Conclusin
No hay respuesta de la mdula sea
Recuperacin por tratamiento
Anemia regenerativas. Presentan una respuesta reticulocitaria elevada, incremento en la regeneracin medular. Anemias hemolticas. Anemias agudas por Hemorragia.
Anemia arregenerativas. a) b) c) d) Respuesta reticulocitaria baja, Medula sea inactiva (anemias crnicas) Alteracin en la sntesis de Hemoglobina Alteracin en la eritropoyesis Anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas Estimulo eritropoytico ajustado a un nivel mas bajo.
Anemia Hemoltica por anticuerposGlbulos rojos Hemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G.M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Frotis Plaquetas N o Ligeramente
Otros estudios
No N
Bilirrubina indirecta: Coombs directo : Positivo.
Eritroblstos No
CLASIFICACIN MORFOLGICASe base en los ndices eritrocitarios entre los que se incluye Volumen corpuscular medio (VCM), La hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin de hemoblobina corpuscular (CHbCM).
Diferencias entre patologas con anemiaINDICE ERITROCITARIO DEFICIENCIA DE HIERRO A. MEGALOBLSTICA TALASEMIA (A. HEMOLTICA) LEUCEMIA
MCH
BAJO
NORMAL
BAJO
NORMAL
MCV
BAJO
MUY ELEVADO
BAJO
NORMAL
RDW
ELEVADO
NORMAL
NORMAL
NORMAL
RETICULOCITOS
NORMAL O BAJO
NORMAL O BAJO POLISEGMENT ADOS
ELEVADOS
NORMAL O BAJO
CARACTERSTICA ESPECIAL
TROMBOCITOSIS OCASIONAL
BASOFILIA DIFUSA
BLASTOS
Utilidad de la revisin del frotis Valoramos la forma, el tamao caractersticas de las clulas sanguneas.
Valoramos el nmero de plaquetas (apreciacin). Buscamos intencionadamente formas celulares anormales. Descartamos parsitos intracelulares.
Serie blancaEDAD VALOR NORMAL DE LEUCOCITOS 4000-19500/ml 6000-17500/ml 5000-15500/ml 4500-13500/ml 4500-13500/ml PORCENTAJE DE NEUTRFILOS Nacimiento: 60% Primer mes: 40% 30% 40% 50% 60% PORCENTAJE DE LINFOCITOS Nacimiento: 30% Primer mes: 50% 60 70% 55% 40% 35%
Neonatos Lactantes Pre-escolares Escolares Adolescentes
Valores PorcentualesLinfocitos Monocitos Basfilos Eosinfilos Neutrfilos: Segmentados Banda Metamielocitos Mielocitos Promielocitos Mieloblstos = 20-50 = 0-10 = 0-2 = 0-5 = 35-70 =90-100 = 0-10 = 0 = 0 = 0 = 0
Valores AbsolutosLinfocitos = 1,000-5,000/mm3 Neutrfilos = 1,500- 8,000/mm3
Diferencial de Schilling Se les practica a los neutrfilos a partir del numero encontrado en 100 leucocitos.
Ejemplo: Leucocitos totales = 2000/mm3 (Leucopenia)
Diferencial = 80% de Linfocitos (Linfocitosis relativa) 20% de Neutrfilos (Neutropenia relativa)100 - 80
Linfocitos
2000 -
X
= 1,600
Linfocitos/mm3
Normal
100 - 20Neutrfilos 2000 X = 400 Neutrfilos/mm3
Neutropenia absoluta
Causas de leucocitosis Infecciones agudas. Localizadas:neumonas, meningitis, abscesos, amigdalitis, apendicitis. Generalizadas: fiebre reumtica, septicemia, clera, endocarditisinfecciosa. Intoxicaciones metablicas, uremia, acidosis,toxemia gravdica, gota aguda. Otras: envenenamiento por qumicos o venenos (mercurio, veneno de arcnido, adrenalina). Hemorragia aguda Hemlisis aguda. Padecimiento mielo o linfoproliferativos. Leucemia crnicas, leucemias agudas, policitemia vera mielofibrosis.
Causas de leucocitosis Necrosis tisular Infarto del miocardio, necrosis de tumores, quemaduras, gangrena, necrosis bacteriana. Condiciones fisiolgicas. Ejercicio, tensin emocional, trabajo de parto, menstruacin.
Causas de eosinofilia Enfermedades alrgicas Asma bronquial, fiebre del heno, urticaria. Infestaciones por parsitos Triquinosis, hidatidosis, larva migrans Enfermedades infecciosas, escarlatina. Pnfigo, dermatitis herpetiforme.
ANEMIA MEGALOBLSTICA# de Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G. M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas
Otros estudiosAspirado de mdula seaHIPERCELULAR
NN o lig. L= N=
bilirubina indirecta = lig. DHL =
ANEMIA APLASTICA# de Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G. M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas
Otros estudios
NN o lig. L= N=
Aspirado y biopsia de mdula sea HIPOCELULAR
Cundo sospechar cncer?Presencia de pancitopenia (disminucin en hemoglobina, plaquetas y neutrfilos) Presencia de bicitopenia (disminucin en 2 de 3 de los siguientes): hemoglobina, plaquetas o neutrfilos
Cundo sospechar cncer?Presencia de Citopenia:(Disminucin de alguna de las 3 series de la BH)
+Visceromegalias o tumor
Cundo sospechar especficamente leucemia? Alguna alteracin anteriormente mencionada. Presencia de blastos, linfocitos atpicos o formas inmaduras de la serie mieloide en sangre perifrica Predominio de linfocitos en la biometra hemtica (ms del 80%) Leucocitosis sin proceso infeccioso activo.
LEUCEMIA AGUDA# de Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G. M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas
Otros estudios
NN o lig. N o Blstos presentes N=
Aspirado de mdula seaHIPERCELULAR
Leucemia granulocticaGlbulos rojos
HemoglobinaHematocrito V.G.M. H.G.M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Diferencial Plaquetas
N o ligeramente
Otros estudiosAspirado de mdula sea: Hiperplasia granuloctica
NNMieloblstos,Promielocitos, mielocitos, metamielocitos, bandas, segmentados, eosinfilos, basfilos.
No
Plaquetas Valor normal entre 150.000 y 450.000/mL Son las clulas de la sangre encargadas de la hemostasia. Cerrar los vasos sanguneos cuando se produce una herida formando parte del cogulo.
Prpura trombocitopnica por anticuerposGlbulos rojosHemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G.M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas
N o NNo N oOtros estudios
N
Aspirado de Mdula sea: Normal.